ESIMED ATENCION PRIMARIA GUIA DE HIPOTIRODISMO

VERSION No. 1. ENERO 2014

GUIA DE
HIPOTIROIDISM
O
ATENCION PRIMARIA-ESIMED

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Contenido
1. ¿De qué hablamos?....................................................................................................................2
2. ¿Por qué se produce?.................................................................................................................2
3. ¿Qué prueba Diagnostica Hipotiroidismo?...............................................................................3
4. ¿ En quienes se solicita la prueba de TSH ?...............................................................................4
5. ¿Cuándo tratar el hipotiroidismo?..............................................................................................6
6. ¿Cómo tratar el hipotiroidismo primario?..................................................................................8
7. ¿Cuándo consultar con endocrinología?...................................................................................9
8. Referencias.................................................................................................................................9

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1. ¿De qué hablamos?

El hipotiroidismo es un trastorno producido por una inadecuada acción de las hormonas
tiroideas en el organismo, cuya principal causa es su falta de producción por la glándula
tiroides. Afecta al 1-3% de la población general, siendo más frecuente en mujeres que en
hombres.5

Colombia tiene una prevalencia de hipotiroidismo en mujeres postmenopausicas entre el 2

- 4% (con hipotiroidismo subclínico llega al 19%) 8. En la EPS Cafesalud en el área
ambulatoria de consulta externa de medicina general el hipotiroidismo se encuentro en las
diez primeras causas de consulta para el año 2013. 6 En el 2013 el examen de TSH presentó
solicitudes por los médicos generales de ESIMED en proporciones desmesuradas siendo
unos de los exámenes más solicitados.6 Lo que nos lleva también a esta guía, no solo por
políticas de ESIMED si no además por políticas de estado como lo dice la Corte
Constitucional en su sentencia T-760 de 2008 en la cual es clara en que se deben asignar
de manera eficiente los recursos escasos disponibles basados en la racionalidad. 7 Por lo
anterior surge la necesidad de abordar este tema en atención primaria, además como
herramienta de resolutividad con nuestros usuarios, por lo que se plantean a la luz de la
evidencia actual y dejar claros la fuerza de recomendación como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Grados de recomendación.

Fuerza de
recomendación Definición
Recomendación basada en evidencia de
A buena calidad para orientar el paciente.
Recomendación basada en evidencia de
B limitada calidad para orientar el paciente.
Recomendación basada en opinión de
expertos, estudios de casos.
C

2. ¿Por qué se produce?

a. Hipotiroidismo primario: Es la forma más frecuente de hipotiroidismo. Se debe a

un daño primario de la glándula tiroidea. Representa el 95% de todos los casos de
hipotiroidismo. La causa más común en el mundo de hipotiroidismo es la

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deficiencia de yodo. En las zonas donde hay suficiencia de yodo, como es la

mayor parte de nuestro territorio, la causa más frecuente de
hipotiroidismo es la tiroiditis crónica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto).
La tiroiditis crónica autoinmune es de 5 a 10 veces más frecuenté en
mujeres que en hombres. La aparición de la enfermedad tiroidea
autoinmune (ETA) aumenta con la edad y está relacionada con otras
enfermedades autoinmunes. El bocio puede estar o no presente. 2-5

La ETA se caracteriza por la infiltración de los linfocitos T sensibilizados a la

glándula, y serológicamente por auto anticuerpos circulantes tiroideos.
Muchos pacientes con ETA son bioquímicamente eutiroideos. Una de las
claves para diagnosticar ETA es la medición de anticuerpos antiperoxidasa
(anti-TPO) antes llamados microsomales, que predicen el progreso a
hipotiroidismo manifiesto.2

Otras causas menos frecuentes de hipotiroidismo primario pueden ocurrir

como resultado de cirugía o yodoradioactivo para el tratamiento de
hipertiroidismo, cáncer de tiroides o enfermedad nodular benigna o
después de amplia radiación externa por cáncer de cabeza y cuello
diferente de tiroides como los linfomas.2

b. Hipotiroidismo central: Representan el 5% restante de las causas de

hipotiroidismo. Puede ser debido a una alteración hipofisaria que provoca
disminución de la secreción de TSH (hipotiroidismo secundario) o a una
alteración hipotalámica que provoca una disminución de la secreción de
TRH (hipotiroidismo terciario). EL hipotiroidismo central ocurre cuando hay
una insuficiente producción de la TSH bioactiva dado por tumores tanto en
hipotálamo como en la hipófisis (incluyendo craneofaringomas),
inflamación (linfocitosis o granulomatosis de la hipófisis) o enfermedades
infiltrativas, necrosis hemorrágicas (síndrome Sheehan), o cirugías y
tratamientos radioactivos para el hipotálamo y la hipófisis.Estos dos se
pueden reunir bajo el concepto de hipotiroidismo central. La mayoría de los
pacientes tienen una TSH normal o baja (pero inapropiada para el nivel bajo
de T4).2-5

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El hipotiroidismo puede ser subclínico o manifiesto. El hipotiroidismo subclínico se

caracteriza por una TSH en suero en los límites superiores de referencia en combinación
con T4 libre normal. Esta designación es solo aplicable cuando la función tiroidea ha
permanecido estable por semanas, el eje hipotalámico-hipofisis-tiroides es normal, y no
hay una enfermedad severa reciente o en curso. Una elevada TSH, usualmente sobre
10UI/L, en combinación con una T4 libre subnormal es característica de un hipotiroidismo
manifiesto.4

La forma más común de falla tiroidea es la patología autoinmune, por eso no sorprende el
incremento en la frecuencia de desórdenes autoinmunes asociados a hipotiroidismo,
como la diabetes tipo 1, la anemia perniciosa, la falla adrenal primaria (enfermedad de
Adisson), miastenia gravis, enfermedad celiaca, artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico y raramente linfoma tiroideo.2

3. ¿Qué prueba Diagnóstica Hipotiroidismo?

La medición de TSH en suero es la prueba estándar para detectar la disfunción tiroidea

(recomendación C).2

La T4 se une específicamente a proteínas del suero, como la globulina y en menos

proporción a la albumina y la prealbumina. De la T4 total sanguínea el 99.97% se
encuentra ligada a proteínas. Estas uniones a proteínas se pueden ver afectadas por otras
patologías o situaciones diferentes a la patología tiroidea, por lo que actualmente no se
usa la medición de la T4 total para saber el estado tiroideo.2

La T4 libre se utiliza para la confirmación del diagnóstico de hipotiroidismo subclínico e

hipotiroidismo secundario a medicamentos antitiroideos con previo hipertiroidismo en
quienes la TSH puede permanecer baja de semanas a meses. La toma de la muestra para
T4 libre debe realizarse en ayunas sin la toma de levotiroxina, ya que la toma del mismo
puede alterar el resultado y aumentar en hasta un 20% los niveles de T4 libre. 2

La medición de la T3 libre y T3 total no tiene utilidad en hipotiroidismo. 2

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4. ¿En quienes se solicita la prueba de TSH ?

No está recomendado el realizar tamizaje en poblaciones asintomáticas adultas, 1 el único

tamizaje actual es el tamizaje neonatal según norma nacional resolución 412 .

A pesar de no haber consenso sobre el tamizaje en población asintomática para

hipotiroidismo si hay una completa evidencia que soporta la búsqueda de hipotiroidismo
en los siguientes casos verificando que no presente TSH previas:2

 Pacientes con enfermedad autoinmune, como diabetes tipo 1

 Pacientes con diagnostico anemia perniciosa.
 Pacientes con historia de radiación en cuello para la glándula tiroides incluyendo
terapia con yodo radioactivo para hipertiroidismo y radiación externa para
tratamiento de enfermedad maligna de cabeza y cuello.
 Pacientes con antecedente de cirugía tiroidea.
 Pacientes menores de 65 años con depresión confirmada y en mayores de 65 años
con sospecha de depresión o trastorno cognitivo.
 Pacientes en tratamiento con amiodarona o litio.
 Síndromen de Down.
 Hipertrigliceridemia persistente (2 tomas con 3 meses de diferencia), mayor a 400
mg/dl o con triglicéridos iniciales mayor a 600 mg/dl.

 Pacientes cuya sintomatología sugiere descartar el diagnóstico de hipotiroidismo y

el resultado de la escala de Zulewski es mayor a 5 o de la escala de Billewicz
mayor a 30.
Si la puntuación en la escala de Zulewski está entre 2 y 5 con persistencia de
sintomatología por 3 meses.

ESCALA DE ZULEWSKI

Síntomas 1 0

Disminución de la sudoración En lugares calientes o en días muy calientes 1 0

Ronquera Al Hablar o cantar 1 0

Parestesias Sensación Subjetiva 1 0

Piel seca De aparición espontánea, que requiere tratamiento 1 0

Estreñimiento Habito intestinal , uso de Laxantes 1 0

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Pérdida de audición Alteración Auditiva Progresiva 1 0

Aumento de peso Aumento registrado de Peso, Estrechez de la ropa 1 0

Signos 1 0

Movimientos lentos Observar al paciente al desvestirse. 1 0

Reflejo tobillo lento Observar relajación del reflejo 1 0

Piel gruesa Examinar Manos, Antebrazos, codos y edemas en piel 1 0

Hinchazón periorbitaria Puede oscurecer la piel en región Malar 1 0

Piel fría Comparar temperatura de piel con el examinador 1 0

TOTAL 12 0

Rango Hipotiroideo >5 (Valor Predictivo Positivo 96.9%)

Para el juicio clínico se añade un punto a los signos y síntomas si se trata de una mujer
menor de 55 años. Hipotiroidismo: más de 5 puntos; eutiroidismo menos de 3 puntos;
intermedio entre 3 y 5 puntos.
Tomado: REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 2, 2006, 7-12

Aunque la obesidad y el sobre peso están en la conciencia popular que se relacionan con
hipotiroidismo, a la luz de los estudios recientes el hipotiroidismo manifiesto no es más
frecuente en los obesos que en la población general, por lo tanto no es único criterio para
solicitar TSH.2

NO son indicaciones para solicitar TSH:

1. Solicitud de TSH como examen de tamizaje a la población general
2. Solicitud de TSH en pacientes con síntomas aislados (sobrepeso, obesidad, somnolencia,
alteraciones en piel y/o faneras) que no alcancen el puntaje en las escalas de Billewicz o de
Zuwleski para justificar el examen.
3. Solicitud de TSH como examen de rutina en el paciente con Hipertensión arterial y/o
diabetes TIPO 2.

5. ¿Cuándo tratar el hipotiroidismo?

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Aunque hay un acuerdo general en tratar los pacientes con hipotiroidismo primario con
valores TSH mayores a 10mUI/L, debido al mayor riesgo de Falla Cardiaca y mortalidad
cardiovascular (Recomendación B).en los pacientes con niveles de TSH entre 4.2-10 mUI/L
el beneficio del tratamiento es menos claro. 4 Ver figura No. 1.

Figura No. 1. Abordaje de Hipotiroidismo.

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El hipotiroidismo subclínico es un estado en el cual la TSH se encuentra en valor

aumentado (4.2-10mui) y la T4 libre es normal. La incidencia en la población es de un 10%
dependiendo de la edad y el género. La gran mayoría de las causas de un hipotiroidismo
subclínico persistente es la Tiroiditis Autoinmune. El marcador principal para determinar
la presencia de este tipo tiroiditis es por medio de los anticuerpos antiperoxidasa, los
cuales son altamente sensibles y proveen información acerca de la progresión a
hipotiroidismo el cual es más rápido cuando los anticuerpos están presentes.

Las siguientes son indicaciones para tratar el hipotiroidismo subclínico:

- Personas menores de 65 años, con síntomas sugestivos de hipotiroidismo.

- En el seguimiento de pacientes con hemitiroidectomia para normalizar los valores de

TSH.

- Pacientes con valores persistentes compatibles con hipotiroidismo subclínico y presentan

bocio nodular o difuso.

Una vez iniciado el tratamiento en estos pacientes el seguimiento será como en el

hipotiroidismo clínico.

Un 5 a 8% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico progresaran a hipotiroidismo

franco, mientras que entre un 6 a un 35% su función se normalizara.

En los pacientes en quienes no se presenta indicación alguna para iniciar tratamiento se

puede hacer seguimiento con TSH cada 6 meses en el primer año y posteriormente anual
como seguimiento.

6. ¿Cómo tratar el hipotiroidismo primario?

La levotiroxina sódica cuya presentación en el Plan Obligatorio de Salud era de 50mcg y

de 100 mcg, fue modificada por el nuevo POS según la resolución 5521 de diciembre del
2013 del Ministerio de Protección Social en la cual se cubren todas las presentaciones, es
el tratamiento de elección (Recomendación A). Debe ser tomada con el estómago vacío,
con agua, de 30 a 60 minutos antes del desayuno, para mejorar su biodisponibilidad
según su farmacocinética. 2

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La dosis de la levotiroxina depende de la edad, género y masa corporal. El peso ideal es el

mejor predictor para calcular la dosis de requerimiento diario. Pacientes con algunas
reservas glandulares de tiroides requieren 1.6 mcg x kg de levotiroxina al día, los que
presentan cirugía y ablación total requieren más dosis, mientras que los pacientes con
hipotiroidismo subclínico requerirán menos dosis. Se recomienda en hipotiroidismo
subclínico iniciar 50 mcg día y aumentar 25mcg cada 8 semanas (no partir la tableta tomar
50mcg interdiario), hasta lograr límites normalesde TSH, ya que los pacientes con
hipotiroidismo subclínico no requieren dosis plenas de reemplazo, dosis entre 25 a 75mcg
usualmente son suficientes para alcanzar el estado eutiroideo en la mayoría de los
pacientes. En adultos saludables se prefiere iniciar dosis plenas, el iniciar con dosis plenas
versus dosis graduadas permite que los primeros lleguen más rápido a la normalización de
la TSH, pero la resolución de los síntomas se demora igual. Grandes dosis de levotiroxina
son requeridos cuando los niveles de TSH son muy altas. 2

Los ajustes de la dosis de levotiroxina se deben hacer a las 8 semanas (Recomendaciòn B)

de iniciado el tratamiento con ajustes entre 12.5 a 25mcg hasta alcanzar las metas . Una
vez se logre la meta de TSH la mayoría de autores están de acuerdo en que el seguimiento
se realice cada 12 meses. (Recomendación B). Cuando la dosis de levotiroxina está por
encima de 200 y no se logran las metas de TSH se puede pensar en que el paciente no
cumple las tomas o no se absorbe la dosis por interacción medicamentosa o por la ingesta
con alimentos.2-3

Realizar los pasos anteriores permite evitar la sobredosificación, que en los pacientes
adultos mayores que se traduce en riesgo cardiovascular y fibrilación auricular
(Recomendación C), y en las mujeres menopáusicas aumento de la reabsorción ósea. Ver
figura 2.

La meta de la TSH debe estar dentro de los rangos de referencia entre 0.4 a 4.12.
(Recomendación B). No modificar medicación, excepto seguimiento de cáncer tiroideo
que debe esta suprimida la TSH niveles menores de 0,01.

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 HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
PRIMARIO

<60 AÑOS SIN

<60 AÑOS SIN
SOSPECHA NI
SOSPECHA NI >60 AÑOS O
>60 AÑOS O CON
CON
EMBARAZADA
EMBARAZADA CONOCIDA
CONOCIDA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD CARDIACA
CARDIACA
CARDIACA
CARDIACA

INICIAR 9 DOSIS
INICIAR 9 DOSIS
INICIAR
INICIAR 1.6 MCG X
1.6 MCG X
SEMANALES DE
SEMANALES DE T4
T4 Y
Y INICIAR 25-50MCG
INICIAR 25-50MCG
KILO X DIA
KILO X DIA
REFERIR
REFERIR G/O
G/O

INCREMENTAR
INCREMENTAR 25MCG
25MCG
NUEVA
NUEVA TSH 8 SEM.
TSH 8 SEM. CADA
CADA 4
4 SEM.
SEM. HASTA
HASTA
LOGRAR
LOGRAR META
META

NO
NO META
META AUMENTAR
AUMENTAR
METAS SEGUIMIENTO
METAS SEGUIMIENTO DE 12,5 A
DE 12,5 A 25 MCG
25 MCG
ANUAL
ANUAL CONTROL CADA 8
CONTROL CADA 8
SEM.
SEM. HASTA METAS
HASTA METAS

7. ¿Cuándo consultar con endocrinología?

Aun cuando la gran mayoría de médicos de atención primaria pueden manejar

hipotiroidismo se recomienda la consulta con endocrinología en las siguientes situaciones.

Hipotiroidismo con variaciones de TSH elevadas persistentes con dosis de levotiroxina

mayores de 200 mcg.

Hipotiroidismo en menores de 18 años sospecha de otras enfermedades endocrinas.

Presencia de otras alteraciones endocrinas tanto adrenales como alteración hipofisiarias.

Sospecha de hipotiroidimo de origen central.

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8. Referencias.

1. Helfand M; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for subclinicalthyroid

dysfunction in nonpregnant adults: a summary of theevidence for the U.S.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.2004;140(2):128-141
2. Jeffrey R Garber, Clinical Practice Guidelines For Hypothyroidism in adults:
cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists an the
American Thyroid Association. Endocrine Practice Vol 18 No 6
November/December 2012.
3. Wiersinga WM. Thyroid disease manager. Adult hypothyroidism.http: /
/www.thyroidmanager.org/chapter/adult-hypothyroidism.Accessed January 12,
2012.9
4. Simon HS. 2013 ETA Guidelines Managment of subclinical Hypothyroidism. Eur
Thyroid J 2013;2:215-228.

5. Paula Álvarez Castro Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Mª Luisa

Isidro San Juan Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Fernando
CordidoCarballido Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de
Endocrinología Hospital Universitario LucusAugusti, Lugo.GuiasFisterra. Abril 2013.

6. DWH (Datawearhouse) sistema informático HEON grupo Salud Coop.

7. Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008, numeral 3.5.1.

8. Asociación Colombiana de Menopausia. Declaración de consenso sobre

menopausia y climaterio. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo durante
el climaterio. Rev Col Menop 1995; 1: 8-15