ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT INAP DENGAN KASUS PERSALINAN DI RUMAH

SAKIT SLAMET RIYADI SURAKARTA
TRIWULAN II TAHUN 2011

Fitri Hastuti1, Sri Sugiarsi2, Riyoko2

Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar2, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2

ABSTRAK
Latar Belakang: Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan
penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
Berdasarkan survei pendahuluan dari 14 dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 10 dokumen
rekam medis yang tidak lengkap atau 71,4% ketidaklengkapan pada formulir asuhan keperawatan,
resume keperawatan, perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan. Tujuan penelitian
adalah untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis dengan kasus persalinan di RS
Slamet Riyadi Surakarta.
Metode: Jenis penelitian diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Sampel dalam
penelitian adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus persalinan pada triwulan
II Tahun 2011 sebesar 14 Dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik sampling jenuh.
Pengumpulan data dengan menggunakan Chek List
Hasil dan pembahasan: kelengkapan identifikasi pasien (nama dan nomor rekam medis) pada
kasus persalinan lengkap 100% pada setiap formulirnya, kelengkapan pelaporan penting (diagnosis
utama) terendah pada formulir pengkajian keperawatan (RM 4) sebesar 57% (8 formulir),
kelengkapan pelaporan penting (Tindakan) pada formulir status present (RM 12) sebesar 33% (1
formulir), kelengkapan otentikasi (nama penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan
penyakit, perintah dokter dan pengobatan (RM 5) sebesar 50% (7 formulir), kelengkapan
Otentikasi (tanda tangan penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan penyakit, perintah
dokter dan pengobatan (RM 5), rekam asuhan keperawatan (RM 9) sebesar 50% (7 formulir),
selain itu formulirnya lengkap 100% dan pendokumentasian yang benar terendah terdapat pada
pencatatan penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6 formulir), selain itu pada pembetulan
kesalahan lengkap 100%.
Simpulan dan Saran: Ketidaklengkapan terdapat pada pelaporan penting (Tindakan) yaitu
formulir status present (RM 12) sebesar 33% (1 formulir). Dalam Pengisian formulir untuk item
penulisan diagnosis dokter harus mudah terbaca, jelas dan diisi secara lengkap agar memudahkan
dalam pelayanan berikutnya. Sebaiknya pada setiap unit pelayanan mengadakan sosialisai agar
timbulnya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab, sehingga
semua item dokumen rekam medis terisi dengan lengkap.

LATAR BELAKANG dan pengobatan baik yang dirawat inap,

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan rawat jalan maupun yang mendapatkan

yang baik ditunjang dengan pelayanan gawat darurat. (Depkes RI,2006).

penyelenggaraan rekam medis yang baik Menurut Peraturan Menteri Kesehatan

pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Republik Indonesia

Sakit. Rekam medis adalah keterangan baik No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang

yang ditulis maupun yang terekam tentang rekam medis bab V pasal 13 rekam medis

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, harus segera dilengkapi setelah pasien

tindakan dan pelayanan lain kepada pasien, mendapatkan pelayanan dari Rumah Sakit
karena berkas rekam medis memiliki banyak

90 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96

manfaat. Salah satu manfaat tersebut adalah dengan pendekatan retrospektif. Sedangkan
sebagai bukti tertulis atas segala tindakan sampel penelitian adalah seluruh dokumen
pelayanan, perkembangan penyakit, dan rekam medis pasien bersalin triwulan II
pengobatan selama pasien perawatan di tahun 2011 sebanyak 14 dokumen rekam
Rumah Sakit. medis. Analisis penelitian menggunakan
Analisis kuantitatif adalah review yang analisis diskriptif untuk memaparkan atau
memuat komponen pada bagian tertentu dari menggambarkan hasil penelitian secara apa
isi rekam medis. Penilaian kelengkapan dari adanya selanjutnya diambil kesimpulan
rekam medis dalam pencatatan perlu tanpa melakukan uji statistik untuk
dilakukan dalam pengisian dari pasien pengambilan keputusan.
pertama datang sampai dengan pasien
tersebut nyatakan pulang. Analisis HASIL PENELITIAN DAN
kuantitatif terdiri dari 4 komponen yaitu
PEMBAHASAN
review identifikasi, review pelaporan
Tabel 1. Kelengkapan Dokumen Rekam
penting, review autentifikasi dan review Medis dengan kasus persalinan
pendokumentasian. Berdasarkan Identifikasi Pasien (Nama
dan No. RM)
Pada formulir dokumen rekam medis
pasien rawat inap masih terdapat Kelengkapan Pengisian
Nama dan No. RM
ketidaklengkapan dalam pengisian item No
Jenis
Tidak
Formulir Lengkap
datanya, hal ini menyebabkan pelaporan data Lengkap
n % n %
untuk pasien kasus persalinan kurang sesuai 1 Ringkasan
Masuk
dengan kubutuhan yang diharapkan dari
dan 14 100 - -
Rumah Sakit. Berdasarkan survei Keluar
(RM 1)
pendahuluan dari 14 dokumen rekam medis 2 Status
yang diteliti terdapat 10 dokumen rekam Present 14 100 - -
(RM 2)
medis yang tidak lengkap atau 71,4% 3 Pengkajia
n
ketidaklengkapan pada formulir asuahan 14 100 - -
Keperawat
keperawatan, resume keluar, ringkasan an (RM3)
4 Pengkajia
masuk dan keluar. n
Keperawat 14 100 - -
an (RM L
3)
METODE PENELITIAN 5 Pengkajia
Rancangan penelitian adalah deskriptif n
Keperawat 14 100 - -
dengan melakukan pengamatan langsung an bangsal
(RM 4)
terhadap dokumen rekam medis dan 6 Perjalanan
wawancara kepada petugas rekam medis. Penyakit,
Perintah
Populasi penelitian adalah dokumen rekam 14 100 - -
Dokter
dan
medis pasien bersalin triwulan II tahun 2011 Pengobata

Analisis Kuantitatif Dokumen ...(Fitri Hastuti, Dkk) 91

 Kelengkapan Pengisian prosedur tetap Rumah Sakit Slamet Riyadi
Nama dan No. RM
Jenis Surakarta karena pada setiap formulir harus
No Tidak
Formulir Lengkap
Lengkap ada nama dan nomor rekam medis yang
n % n %
n (RM L terisi untuk memudahkan dalam
5)
7
mengidentifikasi pasien.
Perjalanan
Penyakit, Tabel 2. Kelengkapan Dokumen Rekam
Perintah Medis dengan kasus persalinan
Dokter 14 100 - - Berdasarkan Pelaporan Penting
dan
Pengobata
(Diagnosis Utama)
n (RM 5)
8 Grafik
vital sign 14 100 - - Kelengkapan Diagnosis
(RM 6) Utama
9 Penempel
an Salinan No Jenis Formulir
14 100 - - Tidak
Resep Lengkap
Lengkap
(RM 7)
1 Pemeriksa n % n %
0 an
14 100 - - 1 Ringkasan 13 93 1 7
Penunjang
(RM 8) Masuk dan
1 Rekam Keluar (RM 1)
1 Asuhan
14 100 - -
Keperawat
an (RM 9) 2 Status present 14 100 - -
Catatan (RM 2)
Keperawat 3 Pengkajian 8 57 6 43
an dan keperawatan
1 bangsal (RM
2
Catatan 14 100 - -
Perkemba 4)
ngan (RM
4 Rekam 12 86 2 14
10)
Asuhan
1 Ringkasan
Keperawatan (
3 Pasien
14 100 - - RM 9)
Pulang
(RM 11)
1 Resume 5 Catatan 13 93 1 7
4 Keperawat Keperawatan
14 100 - - dan Catatan
an
(RM12) Perkembangan
(RM 10)
6 Ringkasan 14 100 - -
Tabel 1 menunjukkan bahwa Pasien Pulang
(RM 11)
kelengkapan dokumen rekam medis dengan 7 Resume 14 100 - -
kasus persalinan berdasarkan identifikasi Keperawatan
(RM12)
(nama dan nomor rekam medis) sudah
lengkap 100% dari 14 formulir. Tabel 2 menunjukkan bahwa
Kelengkapan pada dokumen rekam medis kelengkapan dokumen rekam medis pada
ini didukung oleh petugas yang mengerjakan kasus persalinan berdasarkan laporan
pekerjaanya secara teliti pada setiap item- penting (diagnosis utama) dengan persentase
item formulir juga sudah ada patokan pada kelengkapan tertinggi terdapat pada formulir

92 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96

resume (RM 2), status present, Ringkasan 6 Resume 1 33 2 67
keperawatan
Pasien Pulang/Resume (RM 11) dan Resume (RM12)
Keperawatan (RM12) sebesar 100% (14
formulir). Sedangkan kelengkapan terendah
terdapat pada formulir pengkajian Tabel 3 menunjukkan bahwa
keperawatan bangsal (RM 4) sebesar 57% (8 kelengkapan dokumen rekam medis pada
formulir). Ketidak lengkapan ini kasus persalinan yang diteliti terdapat 3
dikarenakan petugas dibagian Assembling dokumen rekam medis yang ada tindakanya
kurang disiplin dan teliti dalam melengkapi sehingga ke 11 dokumen tidak dilakukan
item pada formulir tersebut sehingga tindakan. Persentase tindakan medis tertulis
membuat proses pelayanan kesehatan lengkap terdapat pada formulir ringkasan
berjalan kurang optimal. masuk dan keluar (RM1), perjalanan
Tabel 3. Kelengkapan Dokumen Rekam penyakit perintah dokter dan pengobatan
Medis dengan kasus persalinan
(RM 5), catatan keperawatan dan catatan
Berdasarkan Pelaporan Penting
(Tindakan) perkembangan (RM 10) sebesar 100% (3
formulir). Kelengkapan ini didukung oleh
petugas yang teliti dalam mengisi item
Kelengkapan Pengisian
Tindakan tindakan. Sedangkan kelengkapan terendah
Jenis
No
Formulir
terdapat pada resume keperawatan (RM 12)
Tidak
Lengkap
Lengkap sebesar 33% (1 formulir). Ketidaklengkapan
n % n % pada formulir ini disebabkan karena petugas
1 Ringkasan 3 100 - - assembling kurang disiplin dan teliti dalam
Masuk dan
Keluar (RM mencatat identitas pada formulir status
1) present.
2 Status present 2 67 1 33 Tabel 4. Kelengkapan Dokumen Rekam
(RM 2) Medis dengan kasus persalinan
3 Perjalanan 3 100 - - Berdasarkan Otentikasi (Nama
Penyakit, Penanggungjawab)
Perintah
Dokter dan
Pengobatan Kelengkapan Pengisian
(RM 5) Nama Penanggungjawab
Jenis
4 Catatan 3 100 - - No Tidak
Formulir Lengkap
Keperawatan Lengkap
dan Catatan n % n %
Perkembanga 1 Ringkasan 14 100 - -
n (RM 10) Masuk dan
5 Rekaman 2 67 1 33 Keluar (RM
Asuhan 1)
Keperawatan 2 Status present 10 71 4 29
(RM11) (RM 2)
3 Pengkajian 9 64 5 36
keperawatan
bangsal(RM
4)

Analisis Kuantitatif Dokumen ...(Fitri Hastuti, Dkk) 93

 4 Perjalanan 7 50 7 50 Tabel 5. Kelengkapan Dokumen Rekam
Penyakit, Medis dengan kasus persalinan
Perintah Berdasarkan Otentikasi (Tanda Tangan
Dokter dan Penanggungjawab)
Pengobatan
(RM 5)
5 Rekam 14 100 - - No Jenis Formulir Kelengkapan
Asuhan
Keperawatan pengisian tanda
( RM 9) tangan
6 Catatan 14 100 - -
penanggungjawab
Keperawatan
dan Catatan Tidak
Perkembanga
Lengkap Lengkap
n (RM 10)
7 Rekaman 12 86 2 14 n % n %
Asuhan
Keperawatan 1 Ringkasan 14 100 - -
(RM11) Masuk dan
8 Resume 10 71 4 29
keperawatan Keluar (RM 1)
(RM12) 2 Status present 13 93 1 7
(RM 2)
Tabel 4 menunjukkan bahwa 3 Pengkajian 8 57 6 43
kelengkapan dokumen rekam medis pada keperawatan
kasus persalinan berdasarkan kelengkapan bangsal (RM 4)
otentikasi (nama penanggungjawab) dengan 4 Perjalanan 7 50 7 50
persentase kelengkapan tertinggi terdapat Penyakit,

pada formulir ringkasan masuk dan keluar Perintah Dokter

dan Pengobatan
(RM 1), formulir rekaman asuhan
(RM 5)
keperawatan (RM 9), formulir Catatan
5 Rekam Asuhan 7 50 7 50
Keperawatan dan Catatan Perkembangan
Keperawatan
(RM 10) sebesar 100% (14 formulir).
(RM 9)
Persentase kelengkapan terendah didapatkan 6 Catatan 14 100 - -
pada formulir Pengkajian keperawatan (RM Keperawatan
3) sebesar 50% (7 formulir). dan Catatan
Ketidaklengkapan ini terjadi karena pada Perkembangan

formulir pengkajian keperawatan dokter (RM 10)

hanya tanda tangan saja tanpa 7 Rekaman 14 100 - -

Asuhan
mencantumkan nama terang dokter yang
Keperawatan
bertanggungjawab atas pasien tersebut.
(RM11)

Tabel 5 menunjukkan bahwa

kelengkapan dokumen rekam medis pada
kasus persalinan berdasarkan kelengkapan

94 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96

otentikasi (tanda tangan dokter) dengan 2 Pembetulan 14 100 - -
persentase kelengkapan tertinggi terdapat Kesalahan
pada ringkasan masuk dan keluar (RM 1),
Pengkajian keperawatan (RM 3), Catatan
Keperawatan dan Catatan Perkembangan Tabel 6 menunjukkan bahwa
(RM 10), Rekaman Asuhan Keperawatan pendokumentasian yang benar diketahui
(RM11), Resume keperawatan (RM12) bahwa presentase tertinggi
sebesar 100% (14 formulir). Kelengkapan pendokumentasian yang benar pada
ini didukung oleh dokter yang teliti dan dokumen rekam medis pada kasus
disiplin dalam mencantumkan tanda tangan persalinan adalah pembetulan kesalahan
dokter yang bertanggungjawab. Sedangkan sebesar 100% (14 formulir) sedangkan
persentase kelengkapan terendah terdapat presentase terendah terdapat pada pencatatan
pada formulir Perjalanan Penyakit, Perintah penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6
Dokter dan Pengobatan (RM 5), Rekam formulir). Pendokumentasian yang benar di
Asuhan Keperawatan (RM 9) sebesar 50% RS Slamet Riyadi Surakarta terdapat
(7 formulir). Ketidaklengkapan ini prosedur mengenai pencataan penulisan jelas
dikarenakan sebagian dokter yang datang ke dan terbaca tersebut yang digunakan sebagai
Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta rata- penulisan diagnosis penyakit presentase
rata dokter luar/dokter tamu, sehingga terendah, sedangkan pembetulan kesalahan
terburu-buru untuk menandatangani yang tidak benar pada penggunaan cairan
mengakibatkan keterlambatan dalam penghapus dan coret tanpa keterangan
kelengkapan dokumen rekam medis. penanggungjawab. Hal ini disesuaikan
dengan prosedur untuk pembetulan
Tabel 6. Kualitas Dokumen Rekam Medis
dengan kasus persalinan Berdasarkan kesalahan penulisan yang benar.
Pendokumentasian yang Benar

No Komponen Benar Tidak

SIMPULAN DAN SARAN
analisis Benar Ketidaklengkapan tertinggi terdapat
pada review pendokumentasian yang benar
berdasarkan penulisan jelas dan terbaca
n % n %
yaitu 8 dokumen rekam medis (57%).
1 Penulisan 6 43 8 57
Disarankan sebaiknya pada setiap unit
Jelas dan
pelayanan mengadakan sosialisasi agar
Terbaca
timbulnya peningkatan kesadaran dan
kedisiplinan petugas yang bertanggung
jawab, sehingga semua item dokumen rekam
medis terisi dengan lengkap.

Analisis Kuantitatif Dokumen ...(Fitri Hastuti, Dkk) 95

KEPUSTAKAAN
Arief TQ. 2009. Pengantar Metodologi
Penelitian untuk Ilmu Kesehatan.
Klaten Selatan : CSGF (the
community of self Help Gruop
Forum).
Notoatmodjo S. 2005. Metodologi Penelitian
Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.
Notoatmodjo S. 2010. Metodologi
penelitian kesehatan. Jakarta :
Rineka Cipta.

Deboal J grider. 2002. Medical Record Prawiroharjo. 2001.

Chart Analyzer, America, Medical http://sutisna.com/artikel/psikologi/
Association: (Psician Dedicated To pengertianpersalinan/. Diunduh 6
The Healt Of America). hal.27 Maret 2011.

DepKes RI. 2006. Pedoman Pengelolan Rustan Mochtar. 1998.

Rekam Medis Rumah Sakit di http://sutisna.com/artikel/psikologi/
Indonesia. Jakarta pengertianpersalinan/. Diunduh 6
Maret 2011.

Erkadius. 1999. Pengantar Manajemen

Informasi Kesehatan. Perpustakaan Sarwono. 2001.
Mitra Husada. http://sutisna.com/artikel/psikologi/
pengertianpersalinan/. Diunduh 6
Maret 2011.
FK UI. 2002. Quality Assurance Program,
Pengertian Quality Assurance.
Jakarta. Shofari B. 1999. Pengelolaan Sistem Rekam
Medis. Depkes RI Pusat Pendidikan
dan Pelatihan Pegawai Balai
Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Pelatihan Kesehatan Gombong.
Manajemen Informasi Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta : UI-PRESS. Hal 68-7. Shofari B. 2002. PSRK 01 Buku 1 Modul
Pembelajaran Rekam Medis Dan
Dokumentasi Rekam Medis,
Huffman Ek. 1994. HIM “Health PORMIKI, Semarang.
Information Management Physician
Record Company Berwin
Illonionis”, USA. Sugiono. 2010. Metode penelitian
pendidikan.Bandung Alfabeta
hal.124
Manuaba. 2001. Ida Bagus Gde, Kapita
Selekta Penatalaksanaan Rutin
Obstetric Ginekologi Dan KB, Wijaya L. 2006. Audit Isi Rekam Medis
Jakarta: EGC.hal 209-13 Dengan Analisis Kuantitatif Dan
Kualitatif. Bandung.

Menkes. 2008. RI No.

269/Menkes/PER/III/2008. Tentang Wiyono D. 1999. Manajemen Mutu
Rekam Medis Menteri Kesehatan Pelayanan Kesehatan Vol.2
Indonesia. Jakarta. Airlangga University Press,
Surabaya. Hal 1265

96 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96