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El Metabolismo Óseo Mineral en la

diálisis:
de la teoría a la práctica clínica

Melani Custódio
Laboratorio de DMO-DRC de FMUSP
melrcustodio@yahoo.com.br
Conflictos de Interés

Consultora y conferencista:

AbbVie
Amgen
Paciente en diálisis: Tratamiento
1- Historia Clínica: etiología, tiempo en diálisis, quejas...
Alteraciones Calcificación Enfermedad ósea
de laboratorio
Calcio, Fósforo, Vascular De alto remodelado
Fosfatasa Alcalina, o de tejidos blandos De bajo remodelado
PTH, vitamina D
Enfermedad ósea
mixta

Consecuencias clínicas

• Dolor óseo • Fracturas


• Ruptura de tendones • Eventos cardiovasculares
• Tumor pardo • Deformidades óseas
• Mialgia • Paratiroidectomia

Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.


Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
El PTH sérico es un indicador clínico de la
remodelación ósea

Baja Alta remodelación


remodelación
Bajo PTH Elevado
PTH < 150 pg/mL) PTH 150-300 pg/mL PTH >300 pg/mL
Osteomalacia/ Osteítis fibrosa
Adinámica (Hiperparatiroidismo
secundario)

Lesión mixta
(KDOQI)
HPTS
Leve: PTH >300- 500 pg/mL
Moderado: >500- 800 pg/mL
Adaptado de: Moe SM, Drüeke T, Cunningham J et al. . Kidney Int.
2006:69;1945-1953. Grave: >800- 1500 pg/mL
Muy Grave: > 1500 pg/mL
Medidas no farmacológicas
(HPTS)

1- Adecuación de la diálisis
• alto
CA Concentración de Ca en el baño:
• normal 3,0 mEq/mL= balance neutro (ideal)
3,5 mEq/mL = balance positivo de 900mg/Ca/HD
 2,5 mEq/mL = balance negativo

• alto  Tiempo de HD y Fósforo (P):


P • normal
• HD: en las primeras 2 horas, se reduce 40%
del P
• 2 horas restantes: se retira el P intracelular
• Prescripción de diálisis más frecuentes (extra)
• Diálisis más prolongadas
Medidas no farmacológicas
(HPTS)

1- Adecuación de la diálisis
• alto
CA Concentración de Ca en el N= 493
baño:
• normal Diana= P ≤ 5,5 mg/dL
3,0 mEq/mL= balance neutro Tiempo=
(ideal)3 e 6 m
3,5 mEq/mL = balance positivo
p= 0,04
de 900mg/Ca/HD
 2,5 mEq/mL = balance negativo

• alto  Tempo de HD e o Fósforo (P):


P • normal
• HD: nas primeiras 2h reduz 40% do P
• 2h restantes: retira P intracelular
• Prescrição de diálises mais frequentes (extra)
• Diálises mais prolongadas
Medidas no farmacológicas
(HPTS)
CA • Alto
• normal 2- Dieta (Ca)

< 800 mg/día: Balance negativo


>1500 mg/día: Balance positivo

•Recordatorio:
Ca sérico no refleja: sobrecarga de Ca
Exceso: se deposita en los tejidos

Recomendación:
Dieta 800 –1200 mg Ca/día
1-Dialysis. Blood Purif 2010; 29:137–144.
2-Adendo das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na
Doença Renal Crônica. JBN 2012; 34(2): 199-205.
Medidas no farmacológicas
(HPTS)
2- Dieta (P)
• alto • Planeamiento individualizado
P • normal
• Balance proteínas x fósforo
P= 800 - 1000 mg/ día
Proteína= 1g/kg/día

•Es importante consultar a un


nutricionista para ajustar quelantes

•EL FÓSFORO proviene de la dieta y del


hueso
1 Dialysis. Blood Purif 2010; 29:137–144.
2-Adendo das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na
Doença Renal Crônica. JBN 2012; 34(2): 199-205.
Tratamiento farmacológico
(HPTS)
• alto
CA • normal P alto

Quelantes de Fósforo:

1- Sales de Calcio: efectivas y baratas


•Uso: 1- Ca sérico por debajo de 9,5 mg/dl
2- Ausencia de calcificación vascular

 Carbonato de Ca: 40% Ca elemento


Bajo costo, puede llevar a la obstipación intestinal
 Acetato de Ca: 25 % Ca elemento
Tiene menos Ca, puede llevar a náuseas y obstipación
intestinal
J Ren Nutr. 2007;17:416–22. Semin Dial. 2009;22:37–44.
Tratamiento farmacológico
(HPTS)
• alto
CA • normal P alto

Quelantes de Fósforo:

Riesgo de hiperkalcemia

Supresión de las paratiroides: D. Adinámica


Calcificación vascular y partes blandas
No usar más que 1500 – 2000 mg (500 mg de la dieta)
de Ca elemento/día
Drugs (2013) 73:673-688

J Ren Nutr. 2007;17:416–22. Semin Dial. 2009;22:37–44.


Quelantes de fósforo

2- Sevelamer (Hidrocloruro y Carbonato)


Efectivo, sin Ca o metal, no se absorbe
Sevelamer x CaCO3: < Progresión de la calcificación
coronariana
Probablemente, no altera la histología ósea

 Otros efectos pleiotrópicos:


- Reduce LDL colesterol
- Reduce inflamación: PCR, IL-6, Fetuína A, FGF23

Drugs (2013) 73:673-688


J Ren Nutr. 2007;17:416–22.
Semin Dial. 2009;22:37–44.
Quelantes de fósforo

2- Sevelamer (Hidrocloruro y Carbonato)


Efetivo,
3 – Salessem Ca ou metal, não é absorvido
de Magnesio:
SevelamerHidróxido
x CaCO3: de
< Progressão
Mg da calcificação
coronariana
• Efectos secundarios con dosis de 2-3 g/día: diarrea e
Provavelmente
hiperkalemia não altera a histologia óssea

 Outros Carbonato
efeitos pleiotrópicos:
de Mg
•Se -tolera
Reduz LDL faltan
mejor, colesterol
estudios de eficacia y seguridad para
- Reduz
su uso inflamação:
crónico: PCR,
¿HiperMg? IL-6, Fetuína
¿HiperK ? A, FGF23
r
4- Hidróxido de Aluminio

Drugs (2013) 73:673-688


J Ren Nutr. 2007;17:416–22.
Semin Dial. 2009;22:37–44.
Control del PTH
Activadores del VDR

1- alto
PTH (> ?? pg/mL)

Ca 2- normal
( < 9,5 mg/dL)
3- normal
P
< 5,5 mg/dL

Vitamina D actuando vía VDR:


Inhibe la expresión génica y la síntesis del PTH

Am J Nephrol. 2010;31(2):165-70.
Brown EM. In The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd Ed. 2001.
¿Cómo hacer la titulación del
Paricalcitol?
Paricalcitol 0,07mcg/Kg/sesión HD
(de 0,04-0,1MCG/KG/SESIÓN/ HD)

PTH con PTH con PTH con


Reducción Reducción Reducción
30-60% <30% >60%

Aumentar Reducir la dosis


Mantener la
la dosis: 2-4 mcg/ HD
dosis
2-4 mcg PTH<150 pg/mL
Interrumpir y
reintroducir en
2-4 semanas
1 ampolla= 5 mcg (50% dosis)
Control del PTH
Activadores selectivos y no selectivos del VDR
Calcitriol Paricalcitol
AIB-1 VDR AIB-1
TIF2 Activador selectivo TIF2
1,25(OH)2D3 de VDR
SRC1 SRC1

RNA Pol II RNA Pol II


RXR VDR RXR

Diferentes co-activadores, con respuestas transcripcionales distintas


RXR = receptor retinoide X; SRC1 = co-activador del receptor esteroide 1;
TIF2 = factor intermediario transcripcional 2; VDR = receptor de vitamina D

Am J Nephrol. 2010;31(2):165-70.
Efectos diferentes entre paricalcitol y calcitriol

Efecto biológico Potencia

Supresión del PTH 1/3

Aumento del Calcio sérico 1/10

Aumento del Fósforo sérico 1/10


Paricalcitol tiene ≈ 3 X mayor selectividad para el PTH

Am J Nephrol. 2010;31(2):165-70.
Control del PTH
Calcimiméticos: Cinacalcet

PTH • alto

Ca •normal o alto
(≥ 8,4 mg/dL)

Ca señalando vía CaR:


P • normal
reduce la secreción y
< o > 5,5 mg/dL síntesis de PTH

Brown EM. In The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd Ed. 2001.
Dosificación y administración del Cinacalcet

Vía oral, 1 x día, preferentemente, después de la comida


principal

1. Amgen. Mimpara® (cinacalcet) SmPC. Bredea, Netherland; 2010; 2. Ureña et al, Nephrol Dial Transplant 2009; 3. Messa et al. ASN,
2005
Dosificación y administración del Cinacalcet

Vía oral, 1 x día, preferentemente, después de la comida


principal

Siempre iniciar el Mimpara con dosis bajas


PTH debe ser dosado 4 semanas después del inicio del tratamiento
para ajustar la dosis y a cada 2-3 meses en el período de manutención

1. Amgen. Mimpara® (cinacalcet) SmPC. Bredea, Netherland; 2010; 2. Ureña et al, Nephrol Dial Transplant 2009; 3. Messa et al. ASN
Efectos indeseables del Cinacalcet

 Cambiar la hora para


1- Gastrointestinales
tomar la medicación
Náuseas, vómitos, diarrea  ¿Fraccionar la dosis?

1- Usar quelantes de fósforo a base de Ca

2- Asociar activadores del VDR


2- Hipocalcemia 3- Disminuir la dosis del cinacalcet

4- Si persiste la hipocalcemia, suspender

la medicación y reintroducir una dosis


menor
Hiperparatiroidismo secundario:
Tratamiento Quirúrgico: PTx

Indicaciones

•HPTS grave: PTH > 800 pg/mL


•Paciente no controlado con tratamiento clínico
• Complicaciones como:
1- Tumor pardo
2- Fracturas
3- Calcificaciones vasculares Técnicas:
4- Prurito intratable •Total con autoimplante
•Subtotal
Conductas:

Introducción de los activadores del VDR


1- Como primera opción, principalmente, en los casos leves y
moderados con Ca y P controlados (Pulsoterapia).
2- Asociado al cinacalcet, en la corrección de la hipocalcemia y
aumentando la inhibición del PTH.

Introducción del Cinacalcet


1- Como primera opción, principalmente, en los casos de HPTS
graves.
2- En la imposibilidad de usar los activadores de la VDR
(hiperCa e/o hiperP).
Reposición de 25OH VD:
Efectos pleiotrópicos

Síntesis autocrina-paracrina:

•Regulación de citocinas, vías inflamatorias


•Sistema renina-angiotensina
•Sistema cardiovascular
•Modulación de la respuesta inmune
•Crecimiento y diferenciación celular
Reposición de 25OH VD:
Efectos pleiotrópicos

Síntesis autocrina-paracrina:

•Regulación de citocinas, vías inflamatorias


•Sistema renina-angiotensina
•Sistema cardiovascular
•Modulación de la respuesta inmune
•Crecimiento y diferenciación celular
EX: VD= 20 μg/mL

Prescripción: Vitamina D3:


1 gota = 1000 UI
Tomar 50 gotas/ semana, 3 meses
Enfermedad ósea de baja
remodelación

Tratamiento:
CA, P Alto 1- Concentración de Ca en el dialisado: 2,5 mEq/ mL
FA Normal
2- Quelantes de fósforo sin Ca: SEVELAMER
3- Restricción al uso de activadores selectivos de
PTH Bajo VDR y Cinacalcet
4- Posible reposición de 25(OH)VD
5- Corrección de los factores que colaboran para la
resistencia ósea del PTH: inflamación, malnutrición,
hipotiroidismo, diabetes mellitus.
6- Evitar intoxicación por aluminio
Conclusión

El éxito del tratamiento del DMO-DRC requiere:


 uso de todo arsenal terapéutico disponible
 una pizca de SUEÑO
MAGIA
AMOR !!!

Gracias!!!!