Está en la página 1de 43

Revista Argentina de

Año 21 • Nº2 • 2010


REUMATOLOGÍA

Año 21 • Nº2 • 2010


Sociedad Argentina de Reumatología

SOCIEDAD ARGENTINA DE
REUMATOLOGÍA

MVC_SAR21(2)tapa.indd 1 6/11/10 3:34 PM


Revista Argentina de

REUMATOLOGÍA
Fundada por el Dr. Armando Maccagno

SOCIEDAD Presidente Directores Comité Científico Nacional


ARGENTINA DE Dr. Horacio O. Venarotti José Maldonado Cocco Alfredo Arturi
REUMATOLOGÍA Julio Hofman Alberto Berman
Vicepresidente Luis J. Catoggio
Dr. Bernardo Pons Estel Comité de Revisión Gustavo Citera
Daniela Battaglia Diana Dubinsky
Presidente anterior inmediato Rafael Chaparro del Moral Ernesto Gutfraind
Dr. Alfredo S. Arturi Susana Metta Juan Carlos Marcos
Virginia Ortíz Silvia Martins
Secretario Mariano Rivero Osvaldo D. Messina
Dr. Osvaldo D. Messina Sergio Paira
Comité de Honor Adriana Pérez Dávila
Tesorero Roberto Arana Oscar Rillo
Dr. Gustavo C. Casado Carlos Battagliotti Horacio Venarotti
María L. Sormani de Fonseca Diana Zoruba
Vocales titulares Carlos Onetti
Dra. Eleonora Lucero Simón Palatnik Comité Científico Internacional
Dr. Alejandro Nitsche Ana A. Porrini Graciela S. Alarcón
Dr. Gustavo Citera Luis Seijo Mary Carmen Amigo
Dr. Enrique Soriano Alberto Strusberg Roberto Arinoviche
Dr. Rodolfo Pardo Hidalgo Juan Canoso
Dra. María Gallo de Sprazzato Ricardo Cervera
Luis R. Espinoza
Vocales suplentes Emilio Martín Mola
Dr. Eduardo Scheines Yehuda Shoenfeld
Dr. Alejandro Alvarellos María E. Suárez Almazor
Dra. Silvia Larroude

Revisores de cuentas
Dr. Miguel Plaza
Dra. Mercedes García

Foto de tapa: Publicación trimestral La Revista Argentina de Editada por


Estatua de mármol © MV Comunicación & Reumatología se distribuye MV Comunicación & Marketing®
de Sir Robert Clayton, Marketing® 2010 exclusivamente entre los
presidente del hospital profesionales de la medicina. Director: Máximo Oberländer
de 1692-1707, que fue Reservado todos los derechos. Carlos Pellegrini 1327 - 2do “C”
hecho por Grinling Ninguna parte de esta publicación La Revista Argentina de Ciudad Autónoma de Buenos AIres.
Gibbons en el 1700 puede ser reproducida en ninguna Reumatología es una publicación Tel.: (54.11) 4393-8223
forma o medio alguno, electrónico de la Sociedad Argentina de E-mail: info@mvcomunicacion.com
o mecánico, incluyendo las fotoco- Reumatología (SAR).
pias, grabaciones u otro sistema de Av. Callao 384, piso 2, dpto. 6, www.mvcomunicacion.com
información sin la autorización por (C1022AAQ) Buenos Aires.
escrito del titular del copyright ISSN 0327-4411

MVC_SAR21(2)_interior.indd 1 6/11/10 3:28 PM


[ sumario ]

07 Editorial
Ten Topics

09 Resumen Conferencia Ten Topics


Artritis temprana: ¿cómo sospechamos
y hacemos el diagnóstico?

21 Resumen Conferencia Ten Topics


Anticoagulación en el síndrome antifosfolípido

24
Resumen Conferencia Ten Topics
Ultrasonografía en el diagnóstico
de la artritis inflamatoria

30 Artículo original
Impacto socioeconómico en pacientes
con espondilitis anquilosante en Argentina

40 Artículo original
Incapacidad laboral en pacientes con espondilitis
anquilosante: puntos de corte y capacidad
de discriminación de los principales cuestionarios
de autoevaluación

46 Artículo original
Ciclofosfamida (CIC) en lupus eritematoso sistémico
(LES): dosis acumulada y eventos adversos.
Estudio multicéntrico

MVC_SAR21(2)_interior.indd 2 6/11/10 3:28 PM


[ contents ]

07 Editorial
Ten Topics

09 Abstract of Ten Topics Conference


Early arthritis: how suspecting and making the
diagnosis?

21 Abstract of Ten Topics Conference


Anticoagulation in the antiphospholipid syndrome

Abstract of Ten Topics Conference


24 Ultrasonography in the diagnosis
of inflammatory arthritis

30 Article
Costs of taking care of ankylosing spondylitis
patients in Argentina

40 Article
Work disability in ankylosing spondylitis patients:
cut-off points and discrimination capacity of the
main auto-administrated questionnaires

46 Article
Cyclophosphamide (CYC) in systemic lupus
erythematosus accumulated dose and adverse
events. Multicentric study

MVC_SAR21(2)_interior.indd 4 6/11/10 3:28 PM


[ editorial ]

Ten Topics
Prof. Dr. Alfredo S. Arturi
Comité organizador del 1º Ten Topics en Argentina.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología.

Transcurriendo el año 1985, el Prof. Graham Hughes unión similar en esta ciudad de España. La misma tuvo
propuso a su equipo de la Unidad de Lupus del Hospital muchísimo éxito y fue dirigida por el Dr. Josep Font,
Saint Thomas en Londres, la realización del “Ten Topics quien tristemente falleciera el 26 de julio de 2006. Actual-
in Autoimmune and Rheumatic Diseases”. Fue entonces mente, el curso se sigue dictando en la ciudad de Barcelo-
cuando, bajo su dirección, se diseñaron los cuatro obje- na “in memoriam” del Dr. Josep Font, bajo la dirección
tivos primordiales que perseguiría el curso. En primer del Dr. Munther Khamashta.
lugar, invitar a participar a los expertos más reconocidos En los últimos 5 años se incorporó un tercer evento
en el campo de las enfermedades autoinmunes. En segun- anual que se lleva a cabo en el Hospital La Sapienza, de la
do lugar, focalizar el temario en las novedades referidas ciudad de Roma, organizado por el Prof. Guido Valesini y
a epidemiología, etiopatogenia, diagnóstico y terapéutica a partir de 2007, pero en forma bianual, se agregó un cuar-
del Lupus en especial y de otras enfermedades del tejido to evento sumamente exitoso en la Academia Nacional de
conectivo en general, dado que se hallaban pobremen- Medicina de la ciudad de Buenos Aires, a través de un con-
te representadas en la mayoría de las reuniones científi- venio firmado con la Sociedad Argentina de Reumatolo-
cas europeas. En tercer lugar, sería intención del grupo gía en oportunidad de mi presidencia. De tal manera, en el
mantener activo el interés de la audiencia alternando casos año 2009 se realizó la segunda edición del evento en la ciu-
clínicos selectos, en cortas presentaciones, con actualiza- dad de Buenos Aires, con muchísimo éxito nuevamente
ciones importantes conocidas como Tópicos Ardientes o y con una concurrencia que superó los 500 participantes.
“Hot Topics”. En cuarto lugar se planteó, como otro de Resaltando el éxito obtenido hasta la fecha y augu-
los objetivos principales, destinar el desarrollo de estos rando un futuro pleno de grandes logros en las diferentes
cursos fundamentalmente a una audiencia de médicos en ciudades donde se lleve a cabo, la Sociedad Argentina de
formación. Reumatología quiere rendir, a través de este editorial, un
Sin soñar con el éxito que acompañaría a este curso, caluroso homenaje al Dr. Graham Hughes, al Dr. Mun-
fueron sucediéndose las reuniones hasta que en el año ther Khamashta y al Dr. Josep Font (†), y un muy since-
1987, a través de un acuerdo celebrado con las autoridades ro agradecimiento a quienes hicieron posible la excelente
del Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Hospital idea de proyectar hacia Latinoamérica el Ten Topics in
Clinic de Barcelona, se realizó por primera vez una re- Autoimmune and Rheumatic Diseases.

Correspondencia
arturias@fibertel.com.ar

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 7

MVC_SAR21(2)_interior.indd 7 6/11/10 3:28 PM


[ Resumen Conferencia Ten Topics ]

Artritis temprana: ¿cómo sospechamos


y hacemos el diagnóstico?
C. Waimann
Instituto de Rehabilitación Psicofísica. Capital Federal.

Introducción Dentro de estos 2 diagnósticos, la artritis indiferencia-


da es la que ha cobrado más auge en años recientes, debido
El concepto y manejo de la Artritis Reumatoidea (AR)
a trabajos como el PROMPT, que demostró que un trata-
ha sufrido un gran cambio en las últimas décadas, siendo
miento precoz de la misma podría demorar la progresión
considerada en la actualidad una enfermedad agresiva que
a AR y disminuir su daño estructural30. Sin embargo, el
puede llevar al paciente a un rápido deterioro de su capa-
manejo de estos pacientes es dificultoso, debido princi-
cidad funcional, discapacidad laboral y disminución de la
palmente a su evolución variable. Ésta abarca desde un
calidad de vida1-3. Es así que a tan sólo 5 años del comienzo
cuadro de buen pronóstico en aquéllos que permanecen
de la enfermedad, un 30% de los pacientes presentan li-
como AI, con un índice de remisión del 40-50%, hasta la
mitación funcional moderada a severa, 30% se encuentran
evolución a una AR clásica con el pronóstico funcional y
desocupados, 20% requirieron cirugía ortopédica y entre
estructural que esto implica 31,32.
un 10% y 20% utilizan adaptaciones3-6. Pero el impacto de
Los criterios propuestos por el colegio americano
la AR no sólo influye en el paciente, sino que también tiene
(ACR) en el año 1987 han demostrado ser de poca utilidad
consecuencias sobre el sistema de salud y la economía de
en este grupo de artritis de reciente comienzo, siendo su
los países7.
sensibilidad en artritis de menos de 3 meses de evolución
A su vez, numerosos estudios han corroborado que
de tan sólo el 50%. Más importante aún, tampoco fueron
existiría un corto período donde el tratamiento precoz e
capaces de predecir sinovitis persistente, limitación fun-
intensivo de la enfermedad podría modificar su curso natu-
cional, o necesidad de drogas modificadoras de la Artritis
ral8-19. La duración del mismo no ha sido bien definido, pu-
Reumatoidea (DMARs) al año 21,33-35. Por lo tanto, el obje-
diendo variar desde 3 meses (“artritis muy temprana”) a 2
tivo de esta revisión es analizar variables clínicas, radioló-
años (“artritis temprana”) del comienzo de los síntomas, y
gicas y de laboratorio que permitan reconocer a aquellos
se lo ha denominado ventana de oportunidad 20 (Figura 1).
pacientes con AI que evolucionarán a AR.
Fue en base a esto que surgen las “Clínicas de artritis
temprana”, como una estrategia para reclutar pacientes lo
más precozmente posible21-27. Estas cohortes han permi-
tido un mejor conocimiento de la AR, sus consecuencias
clínicas, funcionales y fármaco-económicas28,29 (Tabla 1).
Como su nombre lo indica, están integrados por pacien-
tes con artritis de reciente comienzo de diferente etiología,
siendo los dos diagnósticos más frecuentes AR y artritis
indiferenciada (AI), variando su porcentaje entre 19-50%
y 23-54%, respectivamente21-29. Los datos extraídos del
CONAART (Consorcio Argentino de Artritis Temprana)
muestran que la Argentina no es una excepción. De un to-
tal de 413 pacientes, 44,3% presentaban AR y 40,4% AI27.

Figura 1. Historia natural de la Artritis Reumatoidea. Clasificación en


Correspondencia base al tiempo de evolución20. AR: Artritis Reumatoidea.
E-mail: christianwaimann@gmail.com

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 9

MVC_SAR21(2)_interior.indd 9 6/11/10 3:28 PM


Evaluación clínica del paciente Otras variables de laboratorio, inicialmente promete-
doras como herramienta para el diagnóstico diferencial,
Las variables clínicas tradicionalmente asociadas a AR es-
son los autoanticuerpos. Los dos que han demostrado más
tablecida, utilizadas para el desarrollo de los criterios del
utilidad para ello fueron los anticuerpos contra el factor
colegio americano36, no se encuentran en igual frecuencia
reumatoideo (FR) y aquéllos contra los péptidos sintéti-
en pacientes de reciente diagnóstico. Esto se ve reflejado
cos de filagrina citrulinados (Anti-CCP)41-43. Estos últi-
especialmente en la frecuencia de nódulos, siendo en AR
mos han demostrado ser los más sensibles y específicos
temprana del 7%, versus 33% en establecida; y en la presen-
para detectar AR en forma temprana 31,44,45. Incluso se ha
cia de erosiones, 13% versus 87%, respectivamente27,37. En
evidenciado la presencia de los mismos, varios años antes
cuanto al resto de las variables clínicas como rigidez mati-
que los pacientes desarrollen artritis clínicamente eviden-
nal mayor de una hora, afectación simétrica, articulaciones
te46. Sin embargo, a pesar del descubrimiento de nuevos
dolorosas e inflamadas, si bien se presentan más frecuente-
péptidos sintéticos (Anti-CCP segunda y tercera gene-
mente en pacientes con AR, por sí solos no son útiles para
ración), su sensibilidad depende del momento en que se
diferenciar ambas patologías, no superando en el mejor de
los aplique, siendo en pacientes con artritis temprana no
los casos su sensibilidad y especificidad el 70%27,38.
superior al 60% en la mayoría de las series31,44,45 (Figura 2).
En la población argentina, la sensibilidad y especificidad
Laboratorio: autoanticuerpos y reactantes del Anti-CCP para diferenciar AR de AI fue del 77,3%
de fase aguda y 78,5%, respectivamente (Punto de corte: 15 UI. Kit:
Genesis Diagnostics, Inglaterra). En cambio, la seropo-
Los reactantes de fase aguda (eritrosedimentación y pro-
sitividad para FR presentó una sensibilidad de 85,4% y
teína C reactiva) clásicamente utilizados para diferenciar a
especificidad de 72,3%. La combinación de los mismos, si
aquellos pacientes que presentan inflamación articular, no se
bien aumentó la especificidad al 95%, bajó la sensibilidad
hallan en igual frecuencia en pacientes con artritis tempra-
al 62%27.
na, siendo normales hasta en el 45% de los casos39. Esto se
Otro autoanticuerpo propuesto para identificar aque-
debe probablemente a que, en los comienzos de la enferme-
llos pacientes que progresarán a AR, es el anticuerpo
dad, la poca masa sinovial no produciría niveles sistémicos
Anti-vimentina47. Éste ha demostrado tener igual sensibi-
suficientes de citocinas, como para activar al hepatocito40.
lidad que los Anti-CCP de segunda y tercera generación,
pero con menor especificidad: 83% versus 90-93%45.

Cohorte País Año de inicio Criterios de inclusión

ERAS (Early Rheumatoid Arthritis Study)3 Inglaterra 1987 AR (criterios ACR) <2 años de evolución
NOAR (The Norfolk Arthritis Register) 24
Inglaterra 1989 Artritis ≥2 articulaciones, >de 4 semanas
y <1 año de evolución
LEAC (Leiden Early Arthritis Clinic)22 Holanda 1993 Artritis ≥1 articulación, <2 años de evolución
NIH (National Institute of Health)25
USA 1994 Artritis de ≥1 articulación, >3 meses y <1 año
de evolución
EAA (Austrian Early Arthritis Action, EAA)21 Austria 1995 Criterios clínicos y de laboratorio. Artritis
<3 meses de evolución
LEAC (Leeds Early Arthritis Clinic)23 Inglaterra 1996 Artritis indiferenciada, <1 año de evolución
ESPOIR (“Study and Follow-up Francia 2002 Artritis de ≥2 articulaciones, >6 semanas
of Undifferentiated Early Arthritis”)26 y <6 meses de evolución
CONAART (Consorcio Argentino Argentina 2008 Artritis de ≥1 articulación y menos
de Artritis Temprana)27 de 2 años de evolución

Tabla 1. Ejemplos de diferentes cohortes de seguimiento de pacientes con artritis de reciente comienzo. AR: Artritis Reumatoidea; DMARs: Drogas
modificadoras de la Artritis Reumatoidea; ACR: Colegio Americano de Reumatología.

10

MVC_SAR21(2)_interior.indd 10 6/11/10 3:28 PM


Histopatología y análisis de líquido sinovial cientes con artritis temprana es pobre, evidenciando ero-
siones en sólo el 13 a 26% de los pacientes con menos de 3
Al comparar la histopatología de los pacientes con AR
meses de evolución21,26,27. Es debido a esto que han surgido
versus artritis de otras causas, los primeros presentaron
métodos alternativos, más sensibles, como la resonancia
mayor hipertrofia de la membrana sinovial, más agrega-
magnética (RM) y la ecografía articular64-69.
dos linfocitarios y menor vascularización48-50. Al analizar
En el caso de la resonancia magnética, el edema óseo
el líquido sinovial de pacientes con AI también se encon-
es la característica que mejor nos permite identificar qué
traron diferencias, presentando aquellos pacientes que
pacientes evolucionarán a AR. Éste presenta una sensibi-
evolucionan a AR, mayores niveles interleuquina (IL) 13,
lidad y especificidad de 41% y 90,7%, respectivamente, y
IL-2, IL-15, Factor de crecimiento fibroblástico básico
un valor predictivo positivo de hasta el 100% en aquellos
(bFGF), IL-4, Factor de crecimiento epidérmico (EGF) y
pacientes anti-CCP positivo70. Basados en estos hallazgos,
metaloproteinasas (MMP). Pero, al igual que la histopato-
los mismos autores diseñaron un score de predicción de
logía, su análisis resulta costoso y poco práctico51-53.
AR, donde 2 de 3 manifestaciones que incluían anti-CCP
y/o FR positivo, sinovitis simétrica por RM, y edema óseo
Genética y/o erosiones por RM, podían predecir la evolución a AR
con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 76%71.
La heredabilidad de la AR ha sido estimada en un 60%,
La ecografía articular, en cambio, no ha logrado defi-
siendo la chance de desarrollar AR en un familiar de pri-
nir un parámetro que permita diferenciar la AR de otras
mer grado 2 a 10 veces superior a la población general54,55.
Diversos genes han sido asociados con el desarrollo de formas de artritis. Sin embargo, ha resultado de utilidad
AR, siendo los más conocidos los alelos del antígeno leu- para predecir artritis inflamatoria persistente. Esto fue
cocitario humano (HLA)-DRβ1 y la mutación r620w de la demostrado por el grupo de Leeds, quienes combinando
tirosina fosfatasa PTPN22 (proteína tirosina fosfatasa del el hallazgo de hipertrofia sinovial, erosiones ecográficas y
receptor 22). Si bien en estudios previos se observó que es- doppler positivo, desarrollaron un algoritmo diagnóstico.
tos genes conferían susceptibilidad para esta enfermedad, Éste se aplica a pacientes con artritis anti-CCP y FR ne-
nuevos estudios evidenciaron que los mismos se asociaban gativos y permite detectar qué pacientes evolucionarán a
al desarrollo de anti-CCP y no de AR56-63. una artritis crónica 22.
Estos nuevos métodos de imágenes, si bien resultan de
utilidad para el diagnóstico diferencial, insumen costos y
Rol de las imágenes en artritis temprana
tiempo médico. Por lo cual, su aplicación actual se reserva
El estudio imagenológico clásicamente utilizado ha sido a aquellos pacientes con dudas diagnósticas, especialmen-
siempre la placa radiográfica. Sin embargo, su valor en pa- te aquellos seronegativos para anti-CCP y FR 22.

Figura 2. Sensibilidad y especificidad de Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos contra péptido citrulinado (Anti-CCP) en los diferentes estadios
de la AR. (Esquemático)32,44-46.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 11

MVC_SAR21(2)_interior.indd 11 6/11/10 3:28 PM


Scores de predicción 20 puntos, y aquellos pacientes con score ≥9 tienen una
probabilidad del 82% de desarrollar AR, con una sensi-
Como hemos observado, si bien las variables clínicas, de
bilidad y especificidad de 80 y 81%, respectivamente77.
laboratorio y métodos por imágenes ayudan al diagnós-
Tanto la Universidad de Leiden como el CONAART uti-
tico y pronóstico en pacientes con artritis indiferencia-
lizan como estándar de oro el diagnóstico de AR en base
da, por sí solas no son suficientes. Es por esto que surge
a criterios ACR 87’. Es conocido que éste es un estándar
la idea de los scores de predicción72-77. El índice más co-
de oro imperfecto que puede redundar en un sesgo de cir-
nocido es el desarrollado por la Universidad de Leiden.
cularidad. Sin embargo, es el más utilizado en la actuali-
Éste posee un rango de 0 a 14. Y aquellos pacientes con
dad (Tabla 2).
un valor ≥8 tienen un 84% de probabilidad de desarrollar
AR al año, y aquéllos con un valor ≤6 tienen una pro-
babilidad del 91% de no desarrollarla75. Este score ya ha Nuevos criterios diagnósticos de Artritis
sido validado en varios países, difiriendo su precisión se- Reumatoidea
gún la población evaluada70,76. Por lo cual, utilizando una
Como ya hemos mencionado, los criterios ACR 87’ pre-
metodología similar, desarrollamos en base a los datos de
sentan limitaciones para detectar pacientes con enferme-
CONAART, un modelo de predicción de AR adecuado
dad temprana. Debido a ello, el ACR y la liga Europea
a la población argentina. En este caso, el rango es de 0 a
(EULAR) aunaron esfuerzos para el desarrollo de nuevos
criterios. Para dicho fin, analizaron los datos de 9 cohor-
tes de artritis temprana, con el fin de identificar aquellas
A. Score de Predicción de Artritis Reumatoidea de Leiden, Holanda
variables asociadas al desarrollo de AR y necesidad de
1) ¿Cuál es la edad? x 0,02 tratamiento con DMARs. Estos nuevos criterios pun-
2) ¿Cuál es el sexo? Femenino 0,5 puntos túan al paciente en una escala de 0 a 10, en base al valor
3) ¿Cuál es el tipo de afectación articular? obtenido de 4 dominios: afectación articular, serología,
Pequeñas art. de manos y pies 0,5 puntos duración de síntomas y reactantes de fase aguda (Tabla
Simétrica 0,5 puntos 3). Los pacientes con una puntuación mayor o igual a 6
Extremidades superiores 1 punto
son clasificados como AR definitiva, quedando aún por
Extremidades sup. e inf. 1,5 puntos
4) ¿Cuál es el score de rigidez matinal? establecer el punto de corte para AR probable. Previo a
26 a 90 mm 1 punto la aplicación de dicho índice, se debe seguir un algoritmo
>90 mm 2 puntos
5) ¿Cuál es el Nº de art. dolorosas?
4 a 10 0,5 puntos
≥11 1 punto
6) ¿Cuál es el Nº de art. tumefactas?
4 a 10 0,5 puntos
≥11 1 punto
7) ¿Cuál es el nivel de PCR?
5 a 50 mg/l 0,5 puntos
≥51 mg/l 1 punto
8) Si es FR positivo 1 punto
9) Si es Anti-CCP positivo 2 puntos

B. Score CONAART
• Factor Reumatoideo positivo 4
• Anticuerpos Anti-CCP >15 U 4
• ≥5 articulaciones dolorosas 3
• ≥4 articulaciones inflamadas 3
• Proteína C reactiva mayor a 8,5 mg/l 3
• Inflamación articular simétrica 2
• Eritrosedimentación mayor a 22,5 mm/h 1

Tabla 2. Modelos de predicción: A) Score de predicción de AR de Figura 3. Algoritmo de diagnóstico de Artritis Reumatoidea (AR). ACR/
Leiden75, B) Score de predicción de AR de CONAART77. EULAR 2009.

12

MVC_SAR21(2)_interior.indd 12 6/11/10 3:28 PM


diagnóstico en el cual ingresa todo aquel paciente con al tratamiento de la artritis reumatoidea “cuanto más tem-
menos una articulación inflamada (excluyendo interfa- prano, mejor” (“As earlier, as better”)78. Es por esto que
lángicas distales de la mano, 1ra metatarsofalángica y 1ra surgen las clínicas de artritis temprana, como una estrate-
carpometacarpiana) detectada por examen clínico, reso- gia para reclutar pacientes en forma precoz. Éste es el caso
nancia magnética o ecografía articular (Figura 3). de CONAART en la Argentina, fundada en septiembre
El objetivo de estos criterios es lograr el tratamiento de 2008, la cual nos permitirá aumentar el conocimiento
precoz con DMARs en todo paciente con artritis inflama- acerca de nuestra población, tomando conductas y deci-
toria temprana. Sin embargo, aún no han sido validados. siones acordes a la misma. Habiendo ya demostrado, en
los pocos meses desde su implementación, una disminu-
ción en la demora a la consulta al reumatólogo e inicio de
Conclusión
drogas modificadoras de la enfermedad a tan sólo 6 me-
En los últimos años, el conocimiento sobre el diagnóstico ses. Evidenciando la importancia de las clínicas de artritis
y manejo de los pacientes con artritis temprana ha cobra- temprana como un método precoz para la pesquisa y tra-
do auge. Principalmente basado en el nuevo paradigma de tamiento de estos pacientes27.

Artritis Reumatoidea: Criterios de clasificación. ACR/EULAR 2009

Dominio afectación articular: incluye articulaciones dolorosas o inflamadas al momento del examen.
-Pequeñas articulaciones: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales de la mano, 2-5ta metatarsofalángicas, 1ra interfalángica
proximal del pie y carpos.
-Medianas y grandes articulaciones: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

• 1 articulación grande-mediana (0 puntos).


• 2-10 articulaciones grandes-medianas (1 punto).
• 1-3 articulaciones pequeñas (2 puntos).
• 4-10 articulaciones pequeñas (3 puntos).
• >10 articulaciones pequeñas (5 puntos).

Dominio de serología: el rango normal aplicado es el informado por el laboratorio.

• Factor Reumatoideo y anti-CCP negativos (0 puntos).


• Al menos uno de las pruebas positivas en bajos títulos, no superando tres veces el límite normal (2 puntos).
• Al menos uno de las pruebas positivas en altos títulos, definido como más de tres veces el límite normal (3 puntos).

Dominio de duración de sinovitis: reportada por el paciente desde el comienzo de los síntomas en la articulación afectada en el
momento del examen.

• Menos de 6 semanas (0 puntos).


• 6 semanas o más (1 punto).

Dominio de reactantes de fase aguda: el rango normal aplicado es el informado por el laboratorio.

• Proteína C reactiva y eritrosedimentación normales (0 puntos).


• Proteína C reactiva y/o eritrosedimentación elevados (1 punto).

Se toma en cuenta la puntuación más alta de cada dominio. El resultado final es la suma directa de los dominios. Pacientes con ≥6
puntos presentan diagnóstico de AR definitiva.

Tabla 3. Criterios ACR/EULAR para diagnóstico de Artritis Reumatoidea.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 13

MVC_SAR21(2)_interior.indd 13 6/11/10 3:28 PM


Bibliografía 14. Van Aken J, Lard LR, le Cessie S, et al: Radiological outcome
after four years of early versus delayed treatment strategy in
1. Hogrefe JF, Marengo MF, Schneeberger EE, Rosemffet MG, patients with recent onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Maldonado Cocco J.A, Citera G: Valores de corte de HAQ Dis 2004; 63: 274-279.
para predecir discapacidad laboral en pacientes con artritis 15. Landewé RB, Boers M, Verhoeven AC, et al: COBRA com-
Reumatoidea. Rev Arg Reumatol 2009; 20(2):23-27. bination therapy in patients with early rheumatoid arthritis:
2. Uhlig T, Loge JH, Kristiansen IS, et al: Quantification of re- long-term structural benefits of a brief intervention. Arthritis
duced health-related quality of life in patients with rheuma- Rheum 2002; 46(2):347-56.
toid arthritis compared to the general population. J Rheuma- 16. Nell VPK, Machold KP, Eberl G, et al: Benefit of early re-
tol. 2007; 34:1241-7. ferral and very early theraphy with disease-modifying ant-
3. Young A, Dixey J, Cox N, et al: How does functional disabili- rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis.
ty in early rheumatoid arthritis (RA) affects patients and their Rheumatology 2004; 43:906-914.
lives? Results of 5 years of follow up in 732 patients from the 17. Anderson JJ, Wells G, Arco C, et al: Factors predicting re-
Early RA Study (ERAS). Rheumatology 2000; 39:603-611. sponse to treatment in Rheumatoid Arthritis: the importance
4. Bansback N, Young A, Brennan A, et al: A prognostic model of disease duration. Arthritis Rheum. 2000; 43(1):22-9.
for functional outcome in early rheumatoid arthritis. J Rheu- 18. Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, et al., FIN-RA-
matol 2006; 33:1503-10. Co trial group. Comparison of combination therapy with sin-
5. Young A, Dixey J, Kulinskaya E, et al: Which patients stop gle-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised
working because of rheumatoid arthritis? Results of five trial. Lancet 1999; 353:1568-1573.
years’ follow up in 732 patients from the Early RA Study 19. Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, et al: Early suppres-
(ERAS). Ann Rheum Dis 2002; 61:335-340. sion of disease activity is essential for maintenance of work
6. James D, Young A, Kulinskaya E, et al: Orthopaedic interven- capacity in patients with recent-onset rheumatoid arthritis:
tion in early rheumatoid arthritis. Occurrence and predictive five-year experience from the FIN-RACo trial. Arthritis
factors in an inception cohort of 1064 patients followed for 5 Rheum 2005; 52(1):36-41.
years. Rheumatol 2004; 4:369-376. 20. Cush JJ: Early rheumatoid arthritis — is there a window of
7. Kavanaugh A. Economic consequences of established rheu- opportunity? J Rheumatol Suppl. 2007; 80:1-7.
matoid arthritis and its treatment. Best Pract Res Clin Rheu- 21. Klaus PM, Tanja AS, Gabriele JM, et al: Very Recent Onset
matol 2007; 21(5):929-42. Arthritis — Clinical, Laboratory, and Radiological Findings
8. Klarenbeeka NB, Allaarta CF, Kerstensb PJSM, et al: The BeSt During the First Year of Disease. J Rheumatol 2002; 29:11.
story: on strategy trials in rheumatoid arthritis. Curr Opin 22. Freeston JE, Wakefield RJ, Conaghan PG, et al: A diagnostic
Rheumatol 21:291-298. algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis:
9. Finckh A, Liang MH, Van Herckenrode CM, De Pablo P. the utility of power doppler ultrasound when added to con-
Long-term impact of early treatment on radiographic pro- ventional assessment tools. Ann Rheum Dis published online
gression in rheumatoid arthritis: a metaanalysis. Arthritis 8 Apr 2009.
Rheum 2006; 55:864-872. 23. van Aken J, van Bilsen JHM, Allaart CF, et al: The Leiden
10. Lard LR, Visser H, Speyer I, et al. Early versus delayed treat- Early Arthritis Clinic. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl.
ment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: com- 31):S100-S105.
parison of two cohorts who received different treatment strat- 24. Symmons DPM, Silman AJ: What determines the evolution
egies. Am J Med 2001; 111:446-451. of early undifferentiated arthritis and rheumatoid arthritis?
11. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al. Randomised An update from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Res
comparison of combined step-down prednisolone, metho- Therapy 2006, 8:214.
trexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early 25. El-Gabalawy HS, Goldbach-Mansky R, Smith D, et al: As-
rheumatoid arthritis. Lancet 1997; 350:309-318. sociation Of Hla Alleles And Clinical Features In Patients
12. Emery P, Breedveld FC, Hall S, et al. Comparison of metho- With Synovitis Of Recent Onset. Arthritis Rheumatism 1999;
trexate monotherapy with a combination of methotrexate and 42:1696-1705.
etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid ar- 26. Funck-Brentano T, Etchepare F, Joulin SJ, et al: Benefits of
thritis (COMET): a randomised, doubleblind, parallel treat- ultrasonography in the management of early arthritis: a cross-
ment trial. Lancet 2008; 372:375-382. sectional study of baseline data from the ESPOIR cohort.
13. Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment Rheumatology Advance Access publicado septiembre 15, 2009.
strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICO- 27. Marcos J, Waimann C, Dal Pra F, Hogrefe J, Retamozo S,
RA study): a single-blind randomized controlled trial. Lancet Caeiro F, Casalla L, Benegas M, Rillo O, Berman H, Spindler
2004; 364:263-269. A, Berman A, Secco A, García Salinas R, Catalán Pellet A, Ce-

14

MVC_SAR21(2)_interior.indd 14 6/11/10 3:28 PM


ccato F, Paira S, Marcos JC, Maldonado Cocco JA, Citera G. 39. Sokka T, Pincus T: Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive
En representación de CONAART (Consorcio Argentino de protein, or rheumatoid factor are normal at presentation in
Artritis Temprana).Caracteristicas generales de una cohorte 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between
de pacientes con artritis temprana en argentina. Rev Arg Reu- 1980 and 2004: analyses from Finland and the United States. J
matol 2009; 20 (Suppl1):28(6). Rheumatol. 2009; 36:1387-90.
28. Sokka T, Pincus T: A historical perspective concerning pop- 40. Young A, Cox N, Davis P, et al: Treatment patterns over 2
ulation-based and clinical studies of early arthritis and early years in 577 patients with rheumatoid arthritis of recent onset.
rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl. Arthritis Rheum 1994; 37 (suppl 9):S258.
31):S5-S14. 41. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al: Meta-analysis: Di-
29. Young A: What have we learnt from early rheumatoid arthritis agnostic Accuracy of Anti-Cyclic Citrullinated Peptide Anti-
cohorts? Best Prac Res Clin Rheum 2009; 23:3-12. body and Rheumatoid Factor for Rheumatoid Arthritis. Ann
30. van Dongen H, van Aken J, Lard LR, et al: Efficacy of metho- Intern Med. 2007; 146:797-808.
trexate treatment in patients with probable rheumatoid ar- 42. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, et al: Ci-
thritis: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. trulline is an essential constituent of antigenic determinants
Arthritis Rheum 2007; 56:1424-1432. recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J
31. van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, van Venrooij WJ, et al: Au- Clin Invest 1998; 101:273-81.
toantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progres- 43. Sebbag M, Simon M, Vincent C, et al: The antiperinuclear fac-
sion to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated tor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheu-
arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004; matoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995;
50(3):709-15. 95:2672-9.
32. van Aken J, van Dongen H, Cessie S, et al: Comparison of 44. van Gaalen FA, Visser H, Huizinga TW. A comparison of
long term outcome of patients with rheumatoid arthritis pre- the diagnostic accuracy and prognostic value of the first and
senting with undifferentiated arthritis or with rheumatoid ar- second anti-cyclic citrullinated peptides (CCP1 and CCP2)
thritis: an observational cohort study. Ann Rheum Dis 2006; autoantibody tests for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
65:20-25. 2005; 64:1510-1512.
33. Quinn MA, Green MJ, Helena Marzo-Ortega H, et al: Prog- 45. Damjanovska L, Thabet MM, Levarht EW, et al: The diagnostic
nostic Factors in a Large Cohort of Patients with Early Un- value of anti-MCV antibodies in differentiating early inflam-
differentiated Inflammatory Arthritis after Application of matory arthritis. Rheum Dis published online 17 May 2009.
a Structured Management Protocol. Arthritis Rheumatism 46. Nielen MMJ, van Schaardenburg D, Reesink HW, et al: Spe-
2003; 48:3039-3045. cific Autoantibodies Precede the Symptoms of Rheumatoid
34. Gerber LH, Furst G, Yarboro C, et al: Number of active Arthritis: A Study of Serial Measurements in Blood Donors.
joints, not diagnosis, is the primary determinant of function Arthritis Rheum 2004; 50:380-386.
and performance in early synovitis. Clin Exp Rheumatol 47. Vossenaar ER, Després N, Lapointe E, et al: Rheumatoid ar-
2003; 21 (Suppl. 31):S65-S70. thritis specific anti-Sa antibodies target citrullinated vimentin.
35. Green M, Marzo-Ortega H, McGonagle D, et al: Persistence Arthritis Res Ther. 2004; 6(2):R142-50.
of mild, early inflammatory arthritis: the importance of dis- 48. Schumacher HR, Kitridou RC: Synovitis of recent onset. A
ease duration, rheumatoid factor, and the shared epitope. Ar- clinicopathologic study during the first month of disease. Ar-
thritis Rheum 1999; 42(10):2184-8. thritis Rheum 1972; 15:465-85.
36. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American 49. Goldbach-Mansky R, Duray P, Hoxwort HJ, et al: The his-
Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classifica- topathological spectrum of early synovitis. Arthritis Rheum
tion of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-24. 2000; 43 (Suppl. 9):S156.
37. Scheneeberger EE, Citera G, Maldonado Cocco JA, Salcedo 50. Reece RJ, Canete JD, Parsons WJ, et al: Distinct vascular pat-
M, Chiardola F, Arriola MS, et al: Factores asociadosa dis- terns of early synovitis in psoriatic, reactive, and rheumatoid
capacidad en pacientes con artritis Reumatoidea. Rev Arg arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42:1481-4.
Reumatol 2005; 16 (suppl 1):34(14). 51. Raza K, Falciani F, Curnow SJ, et al: Early rheumatoid arthri-
38. Waimann C, Marcos J, Dal Pra F, Hogrefe J, Retamozo S, tis is characterized by a distinct and transient synovial fluid
Caeiro F, Casalla L, Benegas M, Rillo O, Berman H, Spindler cytokine profile of T cell and stromal cell origin. Arthritis Res
A, Berman A, Secco A, García Salinas R, Catalán Pellet A, The 2005; 7:R784-R795.
Ceccato F, Paira S, Marcos JC, Maldonado Cocco JA, Citera 52. Goldbach-Mansky R, Lee JM, Hoxworth JM, et al: Active
G. En representación de CONAART (Consorcio Argentino synovial matrix metalloproteinase-2 is associated with radio-
de Artritis Temprana). Validación de un score de predicción graphic erosions in patients with early synovitis. Arthritis Res
de AR. Rev Arg Reumatol 2009; 20 (Suppl1): 16(5). 2000; 2: 145-53.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 15

MVC_SAR21(2)_interior.indd 15 6/11/10 3:28 PM


53. Fraser A, Fearon U, Reece R, Emery P, et al: Matrix metal- sions using x rays and magnetic resonance imaging over the
loproteinase 9, apoptosis, and vascular morphology in early first two years of disease. Ann Rheum Dis 2001; 60:859-868.
arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44: 2024-8. 67. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, et al: An Explanation for
54. MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, et al. Characterizing the the Apparent Dissociation Between Clinical Remission and
quantitative genetic contribution to rheumatoid arthritis us- Continued Structural Deterioration in Rheumatoid Arthritis.
ing data from twins. Arthritis Rheum 2000; 43:30-7. Arthritis Rheum 2008; 58:2958-67.
55. John S, Myerscough A, Marlow A, et al. Linkage of cytokine 68. Klarlund M, Østergaard M, Jensen KE, et al: Magnetic reso-
genes to rheumatoid arthritis. Evidence of genetic heteroge- nance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger
neity. Ann Rheum Dis 1998; 57:361-5. joints: one year follow up of patients with early arthritis. Ann
56. Harrison B, Thomson W, Symmons D, et al: The influence Rheum Dis 2000; 59:521-528.
of HLA-DRB1 alleles and rheumatoid factor on disease out- 69. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al: The value of
come in an inception cohort of patients with early inflamma- sonography in the detection of bone erosions in patients with
tory arthritis. Arthritis Rheum 1999, 42:2174-2183. rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiog-
57. Gough A, Faint J, Salmon M, et al: Genetic typing of patients raphy. Arthritis Rheum 2000; 43(12):2762-70.
with inflammatory arthritis at presentation can be used to 70. Tamai M, Kawakami A, Uetani M, et al: A Prediction Rule for
predict outcome. Arthritis Rheum 1994; 37:1166-70. Disease Outcome in Patients With Undifferentiated Arthritis
58. van der Helm-van Mil AH, Verpoort KN, Breedveld FC, et Using Magnetic Resonance Imaging of the Wrists and Finger
al: The HLA-DRB1 shared epitope alleles are primarily a risk Joints and Serologic Autoantibodies. Arthritis Res Ther 2009:
factor for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and are 772-78.
not an independent risk factor for development of rheuma- 71. Tamai M, Kawakami A, Uetani M, et al: The presence of anti-
toid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54:1117-1121. cyclic citrullinated peptide antibody is associated with mag-
59. Kallberg H, Padyukov L, Plenge RM, et al: Gene-gene and netic resonance imaging detection of bone marrow edema
gene-environment interactions involving HLA-DRB1, in early stage rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;
PTPN22, and smoking in two subsets of rheumatoid arthritis. 65;133-134.
Am J Hum Genet 2007; 80:867-75 72. Visser H, le Cessie S, Vos K, et al: How to Diagnose Rheuma-
60. van der Helm-van Mil AHM, Huizinga TWJ: Advances in the toid Arthritis Early: A Prediction Model for Persistent (Ero-
genetics of rheumatoid arthritis point to subclassification into sive) Arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46:357-65.
distinct disease subsets. Arthritis Res Ther 2008, 10:205. 73. Vastesaeger N, Xu S, Aletaha D, et al: A pilot risk model for
61. Cha S, Choi CB, Han TU, et al: Association of anti-cyclic the prediction of rapid radiographic progression in rheuma-
citrullinated peptide antibody levels with PADI4 haplotypes toid arthritis. Rheumatology 2009; 48:1114-1121.
in early rheumatoid arthritis and with shared epitope alleles 74. Saleem B, Mackie S, Quinn M, et al: Does the use of tumour
in very late rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007; necrosis factor antagonist therapy in poor prognosis, undif-
56(5):1454-63. ferentiated arthritis prevent progression to rheumatoid arthri-
62. van der Linden MP, Feitsma AL, le Cessie S, et al: Association tis? Ann Rheum Dis 2008; 67:1178-1180.
of a single-nucleotide polymorphism in CD40 with the rate 75. van der Helm-van Mil AHM, le Cessie S, van Dongen H, et al:
of joint destruction in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum A Prediction Rule for Disease Outcome in Patients With Re-
2009; 60(8):2242-47. cent-Onset Undifferentiated Arthritis: How to Guide Individ-
63. van Gaalen FA, van Aken J, Huizinga TW, et al: Association ual Treatment Decisions. Ann Rheum Dis 2008; 67:1178-1180.
between HLA class II genes and autoantibodies to cyclic 76. van der Helm-van Mil AHM, Detert J, le Cessie S, et al: Vali-
citrullinated peptides (CCPs) influences the severity of rheu- dation of a Prediction Rule for Disease Outcome in Patients
matoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50(7):2113-21. With Recent-Onset Undifferentiated Arthritis: Moving To-
64. Perez Alamino R, Waimann C; Rossemfelt MG; Maldonado ward Individualized Treatment Decision-Making. Arthritis
Cocco JA; Citera G: Remisión clínica en artritis Reumatoidea Rheum 2008; 58(8):2241-2247.
¿Realmente existe? Correlación con ecografía articular. Rev 77. Waimann C, Marcos J, Dal Pra F, Hogrefe J, Retamozo S,
Arg Reumatol 2009; 20 (Suppl1):16(7). Caeiro F, Casalla L, Benegas M, Rillo O, Berman H, Spindler
65. Brown AK, Quinn MA, Karim Z, et al: Presence of Significant A, Berman A, Secco A, García Salinas R, Catalán Pellet A,
Synovitis in Rheumatoid Arthritis Patients With Disease- Ceccato F, Paira S, Marcos JC, Maldonado Cocco JA, Citera
Modifying Antirheumatic Drug-Induced Clinical Remission: G. En representación de CONAART (Consorcio Argentino
Evidence From an Imaging Study May Explain Structural de Artritis Temprana). Validación de un score de predicción
Progression. Arthritis Rheum 2006; 54:3761-73. de AR. Rev Arg Reumatol 2009; 20 (Suppl1):16(5).
66. McQueen FM, Benton N, Crabbe J, et al: What is the fate of 78. Sokka T,Mäkinen H: Drug management of early rheumatoid
erosions in early rheumatoid arthritis? Tracking individual le- arthritis - 2008. Best Prac Res Clin Rheum 2009; 23:93-102.

16

MVC_SAR21(2)_interior.indd 16 6/11/10 3:28 PM


[ Resumen Conferencia Ten Topics ]

Anticoagulación en el síndrome antifosfolípido


Guillermo Ruiz-Irastorza
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cruces. Departamento de Medicina, Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea.
Barakaldo, Bizkaia.

Las trombosis constituyen, en conjunto, las manifesta- analizó una población con una media de edad superior
ciones de mayor gravedad en el síndrome antifosfolípido a los 60 años, con accidente cerebrovascular reciente, en
(SAF), particularmente las que se dan en el territorio arte- la que los anticuerpos antifosfolípido (aFL), que sólo se
rial cerebral. Desde el punto de vista terapéutico, las pre- determinaron en una ocasión, eran en su mayoría aCL a
guntas cruciales son si todas las trombosis deben tratarse títulos medio-bajos sin AL asociado5. Por lo tanto, inde-
de igual modo y si existen diferencias de manejo con la pendientemente de sus resultados, la población de este es-
población general. Adelanto que las respuestas no son, en tudio no representa a los pacientes con SAF.
absoluto, unánimes. Considerando inasumibles las anteriores recomenda-
Algunos autores defienden que el manejo de pacientes ciones en pacientes con formas graves de SAF (trombosis
con SAF y trombosis es idéntico independientemente del arteriales o recidivantes), se llevó a cabo una segunda re-
territorio afecto, y similar al de la población general: an- visión sistemática, con la diferencia sustancial de incluir
ticoagulación indefinida a una intensidad estándar (ratio también estudios observacionales6. Lo que se podía per-
internacional normalizado, o INR, entre 2,0-3,0) o aspi- der en calidad de los estudios se ganaba en diversidad y
rina a dosis bajas en pacientes con ictus isquémico1. Estas número de pacientes analizados.
recomendaciones están basadas en una revisión sistemáti- Se revisaron un total de 16 artículos, con una amplia
ca publicada en JAMA en 20062. representación de pacientes con trombosis arteriales, ve-
Esta revisión se limitó, por criterios de calidad meto- nosas y recidivantes. Las principales conclusiones fueron
dológica, a ensayos clínicos, por lo que únicamente se- las siguientes:
leccionó 3 trabajos. Los pacientes con SAF y trombosis • Existen 3 grupos diferenciados de pacientes con
arteriales se encuentran escasamente representados, ya aFL y trombosis:
que dos de los estudios incluyeron una mayoría de pa- 1. Los que no cumplen criterios de Sapporo: bajo riesgo
cientes con trombosis venosas, excluyéndose, además, las de trombosis recidivantes, similar a la población ge-
trombosis recidivantes3,4. Estos dos estudios compararon neral.
la eficacia de la anticoagulación de intensidad estándar 2. Los pacientes con SAF definido y primera trombosis
(INR 2,0-3,0) y alta (INR 3,0-4,0), pero tuvieron proble- venosa: bajo riesgo de recidivas trombóticas con anti-
mas para mantener el rango terapéutico en los pacientes coagulación a un INR 2,0-3,0.
incluidos en el grupo de alta intensidad3,4. De hecho, la 3. Los pacientes con un SAF definido y trombosis arte-
mayoría de las trombosis en ese grupo se produjeron en riales y/o recidivantes: alto riesgo de retrombosis con
pacientes cuyo INR estaba, en ese momento, por debajo anticoagulación a un INR 2,0-3,0.
de 3,0, independientemente del grupo al que habían sido • El riesgo de trombosis es mayor que el de sangrado
asignados3. y con mayor significado pronóstico (18 muertes por trom-
El tercer estudio incluido en la revisión sistemática bosis frente a 1 por sangrado).

Correspondencia
Dr. Guillermo Ruiz-Irastorza
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Cruces 48903 - Bizkaia, España
Tel.: 94 600 63 48; Fax: 94 600 66 17
E-Mail: r.irastorza@euskalnet.net

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 21

MVC_SAR21(2)_interior.indd 21 6/11/10 3:28 PM


• Las recurrencias con un INR efectivo superior a Bibliografía
3,0 son muy raras.
En consecuencia, las recomendaciones de esta revisión 1. Giannakopoulos B, Krilis SA. How I treat the antiphospho-
difieren parcialmente de las previas (Tabla). El mensaje es lipid syndrome. Blood 2009;114:2020-30.
que los pacientes con SAF y trombosis de mayor riesgo 2. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of an-
(arteriales y/o recidivantes) deben recibir un tratamiento tiphospholipid antibody syndrome: a systematic review.
JAMA 2006;295:1050-7.
más intenso que aquellos que debutan con una trombo-
3. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A comparison of
sis venosa profunda. La intensidad de la anticoagulación
two intensities of warfarin for the prevention of recurrent
debe ajustarse a la situación clínica concreta de cada pa-
thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome.
ciente, teniendo en cuenta sobre todo el riesgo de san- N Engl J Med 2003;349:1133-8.
grado. Sin embargo, hay que tener presente que, en este 4. Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, et al. A randomized
grupo de pacientes habitualmente jóvenes, la frecuencia de clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventional anti-
hemorragias graves no es significativamente superior al de thrombotic therapy for the prevention of recurrent thrombo-
otros grupos poblacionales tratados con intensidades de sis in patients with the antiphospholipid syndrome (WAPS). J
anticoagulación inferiores7. Es decir, no hay que arries- Thromb Haemost 2005;3:848-53.
garse a una nueva trombosis por miedo a una hemorragia. 5. Levine SR, Brey RL, Tilley BC, et al APASS Investigators. An-
Destacar por último el papel que puede jugar la hi- tiphospholipid antibodies and subsequent thrombo-occlusive
droxicloroquina como tratamiento adyuvante en pacien- events in patients with ischemic stroke. JAMA 2004;291:576-
84.
tes con trombosis recidivantes o con dificultad para man-
6. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic
tener el INR en el rango terapéutico deseado8.
review of secondary thromboprophylaxis in patients with
antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum (Arthritis Care
Research) 2007;57:1487-95.
• Los pacientes con trombosis a cualquier nivel y aFL que no 7. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hunt BJ, Escudero A,
cumplen criterios de Sapporo/Sidney, tratamiento como la pobla- Cuadrado MJ, Hughes GRV. Bleeding and recurrent throm-
bosis in definite antiphospholipid syndrome: analysis of a se-
ción general: anticoagulación indefinida con INR diana 2,0-3,0 en
ries of 66 patients treated with oral anticoagulation to a target
pacientes con trombosis venosa y antiagregación en pacientes con
INR of 3.5. Arch Intern Med 2002;162:1164-9.
trombosis arteriales. 8. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, Moutsopou-
los HM.Risk factors for thrombosis and primary thrombo-
• Los pacientes con SAF definido y primera trombosis: anticoa- sis prevention in patients with systemic lupus erythemato-
gulación indefinida con un INR diana 2,0-3,0. sus with or without antiphospholipid antibodies. Arthritis
Rheum (Arthritis Care Research) 2009;61:29-36.
• Los pacientes con SAF definido y trombosis arteriales y/o
recurrentes: anticoagulación indefinida con un INR superior a 3,0.

• Trombosis recidivantes con INR superior a 3,0: asociar aspiri-


na y/o hidroxicloroquina.

Tabla. Profilaxis secundaria de trombosis en pacientes portadores de an-


ticuerpos antifosfolípido (aFL).

22

MVC_SAR21(2)_interior.indd 22 6/11/10 3:28 PM


[ Resumen Conferencia Ten Topics ]

Ultrasonografía en el diagnóstico
de la artritis inflamatoria
Santiago Ruta
Servicio de Reumatología, Hospital “Gral. San Martín” de La Plata. Buenos Aires, Argentina.

Resumen Summary
Durante los últimos años, la ultrasonografía (US) ha ido generando Over the last few years ultrasound has earned interest in rheumato-
cada vez mayor interés entre los reumatólogos, cobrando gran im- logy field, especially in the evaluation of inflammatory arthropathies.
portancia principalmente en la evaluación de pacientes con artro- The detection of subclinical synovitis and early-stage erosions that
can not be observed by conventional radiography are between its
patías inflamatorias.
main contributions.
La detección por US de sinovitis subclínica y pequeñas erosiones On the other hand, early arthritis and treatment evaluations have
en estadios tempranos, inclusive no observables por radiología con- been studied in large cohorts of patients, increasing the interest in
vencional, han sido dos de los aspectos más relevantes. this technique.
Por otro lado, el papel de la US en la evaluación de pacientes con ar- This review will focus on US utiliy in management of patients with
tritis temprana y el rol de la US en el monitoreo terapéutico han sido inflammatory arthropaties.
también motivo de estudio, acrecentado el campo de aplicación de
esta técnica en la práctica diaria del reumatólogo. Key words: rheumatoid arthritis, spondylarthropathies, microcrys-
tals arthropathy, ultrasonography.
La presente revisión tiene como objetivo principal describir los
principales tópicos estudiados durante los últimos años acerca de
la utilidad de la US en la evaluación de pacientes con artropatías
inflamatorias.

Palabras clave: artritis reumatoidea, espondiloartropatías, artropa-


tías microcristalinas, ultrasonografía.

Correspondencia
Dr. Santiago Ruta
Servicio de Reumatología, Hospital “Gral. San Martín” de La Plata.
(Pabellón Rossi). Calle 1 y 69, La Plata
(Buenos Aires-Argentina). C.P.: 1900
Tel.: ++ 54 221 4275061 Fax: ++ 54 221 4275061
E-mail: santiagoruta@yahoo.com.ar

24

MVC_SAR21(2)_interior.indd 24 6/11/10 3:28 PM


Introducción temprana en completa remisión clínica por DAS 28 y cri-
terios ACR, demostrando por US signos de hipertrofia
Durante los últimos años, la ultrasonografía (US) ha ido
sinovial en el 73,3% de los casos y señal power Doppler en
generando cada vez mayor interés entre los reumatólogos
el 43% de los mismos. Los autores destacan que esta dis-
debido a su potencial de aplicación en el campo de estudio
crepancia entre el examen clínico y la US podría explicar
de las artropatías inflamatorias, principalmente en pacien-
la progresión radiológica en pacientes considerados en re-
tes con artritis reumatoidea (AR)1-7.
misión clínica9. Dados estos hallazgos, se proponen seguir
La introducción en el mercado de equipos ecográficos
estos pacientes a un año y demuestran que la persistencia
dotados de sondas de alta frecuencia (15-18 MHz) ha per-
de señal power Doppler se asoció con una probabilidad 12
mitido una detallada y excelente evaluación de las peque-
veces mayor de progresión del daño radiológico10.
ñas articulaciones periféricas y los tejidos superficiales,
hecho de inestimable valor en la evaluación de pacientes
con artropatías inflamatorias. ¿Es posible detectar el daño estructural?
La presente revisión tiene como objetivo principal des-
La US ha demostrado ser particularmente útil en la detec-
cribir los principales tópicos estudiados durante los últi-
ción de procesos erosivos en una fase de la enfermedad, en
mos años acerca de la utilidad de la US en la evaluación de
la cual el examen radiológico convencional puede resultar
pacientes con artropatías inflamatorias.
negativo11,12. Las erosiones óseas por US se definen como
una discontinuidad del perfil óseo que debe ser observada
Sinovitis subclínica: en dos planos perpendiculares13. En muchas ocasiones, en
¿progresión del daño radiológico? su interior, se puede observar la presencia de proliferación
La US ha demostrado una gran sensibilidad en la detec- sinovial y un incremento importante de la perfusión de-
ción de sinovitis, inclusive respecto al examen clínico, tectada mediante la técnica power Doppler (Figura 1).
dando lugar al concepto de sinovitis subclínica. Ya en el año 2000, se publica un trabajo clave para la
Al respecto, en un trabajo publicado en el año 2004, US demostrando mayor sensibilidad que la radiología
Wakefield y cols. evalúan una serie de 80 pacientes con
convencional en la detección de erosiones, aumentando su
diagnóstico clínico de oligoartritis temprana. En ellos, la
evaluación por US demostró que un 36% presentaba una poder de detección en 6,5 veces en pacientes con artritis
verdadera poliartritis, remarcando el concepto de sino- temprana y en 3,4 veces en pacientes con artritis estable-
vitis subclínica con sus implicancias tanto diagnósticas cida. En la misma publicación muestran que la radiología
como para la toma de decisiones terapéuticas8. Posterior- convencional sólo pudo detectar 8 de las 90 erosiones pe-
mente, Brown y cols. estudian 107 pacientes con artritis queñas (menores a 2 mm) detectadas por US11.

Figura 1. Articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal. Figura 2. Articulación metacarpofalángica. A. Nótese la punta de la
Nótese la distensión de la cápsula articular (línea punteada) con un aguja (flecha) ingresando en la distensión capsular con áreas en su in-
área anecógena central (rombo) que se correlaciona con la presencia terior de líquido sinovial (cuadrado) y proliferación sinovial (asterisco).
de líquido sinovial y áreas de mayor ecogenicidad (asteriscos) corres- B. Obsérvese el depósito del corticoide a nivel intraarticular (punta de
pondientes a proliferación sinovial. Es de remarcar la distribución de flecha). cm = cabeza metacarpiana.
la señal power Doppler en las áreas de proliferación sinovial. La flecha
indica la señal power Doppler entrando a nivel del proceso erosivo. f =
falange; cm = cabeza metacarpiana.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 25

MVC_SAR21(2)_interior.indd 25 6/11/10 3:28 PM


Tiempo de evaluación Por otro lado, y al igual que en pacientes con AR es-
tablecida, la persistencia de señal power Doppler podría
El tiempo de evaluación de los pacientes está directamente
indicar una mayor evolución hacia el daño radiológico26.
relacionado con el número de articulaciones exploradas.
El grupo de trabajo de Esperanza Naredo nos enseña que
en la práctica diaria se pueden evaluar 12 articulaciones (II ¿Intervencionismo guiado?
MCF, III MCF, II IFP, III IFP, muñeca y rodilla en forma
En pacientes con artropatías inflamatorias es frecuente
bilateral) con una muy buena correlación en comparación
encontrarse en la práctica diaria con derrames articulares
con la evaluación de 60 articulaciones14,15. Se necesitan
persistentes y refractarios al tratamiento sistémico, que
aproximadamente 20-30 minutos para esta evaluación lle-
inclusive pueden afectar pequeñas articulaciones. La US
vada a cabo por un operador con experiencia en US. Re-
proporciona un alto grado de eficacia y un adecuado perfil
cientemente, un grupo alemán describe un score de 7 ar-
de seguridad como guía, con la capacidad de ver en vivo la
ticulaciones con evaluación del compromiso inflamatorio
aguja dentro del derrame articular pudiendo realizar una
articular, afectación tendinosa y erosiones, demostrando
artocentesis con gran precisión tanto para diagnóstico
su utilidad para el seguimiento de pacientes con artritis
como para terapéutica local (Figura 2)27-30.
reumatoidea16.

Espondiloartropatías
Monitoreo terapéutico en artritis
reumatoidea Es en este campo donde la US permite no sólo la evalua-
ción de articulaciones periféricas, sino que agrega la posi-
Varios estudios se han avocado a evaluar el potencial de la
bilidad de una adecuada evaluación de las entesis, teniendo
US para el monitoreo tanto de la terapéutica local como la
en cuenta que el compromiso inflamatorio de las mismas
sistémica en pacientes con artritis reumatoidea17-23.
o entesitis es uno de los hallazgos característicos en este
Al respecto, Naredo y cols. demuestran una alta co-
grupo de pacientes. Son varios los trabajos al respecto, en
rrelación entre los scores de actividad clínicos y los scores
donde se demuestra la gran sensibilidad de la US en la de-
ultrasonográficos en el seguimiento de los pacientes con
tección de entesitis inclusive asintomáticas31-33. También
AR tratados con terapias anti TNF24.
en los últimos años se han desarrollado algunos trabajos
Por otro lado, se debe tener en cuenta la gran sensibi-
acerca del rol de la US en la evaluación de articulaciones
lidad de la US en la detección de sinovitis y principalmen-
sacroilíacas, siendo un campo bastante prometedor para la
te la posibilidad de estatificar en grados la señal power
aplicación del ultrasonido.
Doppler y el tamaño de las erosiones, lo que permitiría
un adecuado y objetivo seguimiento del tratamiento en
pacientes con artritis reumatoidea y otras artropatías in- Artropatías microcristalinas
flamatorias. Son varias las publicaciones que demuestran la utilidad
de la US en la evaluación de pacientes con artropatías mi-
Artritis temprana y ultrasonografía crocristalinas, principalmente debido a la posibilidad de
valorar adecuadamente el cartílago articular, tanto el car-
Desde hace ya bastante tiempo, los reumatólogos están
muy interesados en detectar en forma temprana a aque- tílago hialino como el fibrocartílago, en donde se pueden
llos pacientes que se presentan a la consulta con artritis y encontrar depósitos microcristalinos a través de hallazgos
que tienen altas probabilidades de evolucionar hacia una ultrasonográficos característicos. Los depósitos de urato
artritis persistente y erosiva (artritis reumatoidea). Si bien monosódico se observan a nivel del margen superficial del
el factor reumatoideo y el anticuerpo anti CCP muestran cartílago hialino y los depósitos de pirofosfato en el in-
un gran poder de predicción hacia este tipo de enferme- terior del mismo y a nivel del fibrocartílago articular (li-
dad inflamatoria articular, en aquellos pacientes FR y anti gamento triangular del carpo, meniscos en la rodilla)34-38.
CCP negativos la US jugaría un importante rol predictivo, Por otro lado, también permite evaluar el compromiso
ya que la detección de cambios inflamatorios y/o erosio- inflamatorio en ataques agudos y la posibilidad de reali-
nes por US aumenta hasta un 94% las chances de evolu- zar artrocentesis guiada con alto rédito para el posterior
ción a artritis reumatoidea 25. estudio de cristales en líquido sinovial.

26

MVC_SAR21(2)_interior.indd 26 6/11/10 3:28 PM


Conclusiones tologist VII. Ultrasound imaging in rheumatoid arthritis. Clin
Exp Rheumatol 2007;25:5-10.
La US se ha transformado en una herramienta de inesti-
8. Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, Conaghan PG,
mable valor para la práctica diaria del reumatólogo, ya que Gibbon WW, McGonagle D et al. Should oligoarthritis be re-
permite una rápida y objetiva evaluación de pacientes con classified? Ultrasound reveals a high prevalence of sub-clini-
artropatías inflamatorias en su propio consultorio. cal disease. Ann Rheum Dis 2004;63:382-5.
Esta técnica dinámica y muy bien aceptada por los pa- 9. Brown AK, Quinn MA, Karim Z, Conaghan PG, Peterfy
cientes permite, en muchas ocasiones, la detección de si- CG, Hensor E, et al. Presence of significant synovitis in rheu-
novitis subclínica y erosiones preradiológicas con sus im- matoid arthritis patients with disease-modifying antirheumat-
plicancias tanto desde el punto de vista diagnóstico como ic drug-induced clinical remission: evidence from an imaging
del enfoque terapéutico. study may explain structural progression. Arthritis Rheum
Además brinda la posibilidad de realizar artrocentesis 2006;54:3761-73.
10. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, Quinn MA, Ikeda K, Pe-
guiada con alto rédito y un adecuado seguimiento tera-
terfy CG, et al. An explanation for the apparent dissociation
péutico.
between clinical remission and continued structural deterio-
Se espera en un futuro la validación de muchos de es-
ration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2958-
tos aspectos y dado el carácter operador dependiente de 67.
esta técnica, también será de suma importancia la estanda- 11. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O’Connor P, Mc-
rización a nivel mundial de la enseñanza de la ultrasono- Gonagle D, Pease C, et al. The value of sonography in the
grafía musculoesquelética en el campo de la reumatología. detection of bone erosions in patients with rheumatoid ar-
thritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis
Rheum 2000;43:2762–70.
Bibliografía
12. Hoving JL, Buchbinder R, Hall S, Lawler G, Coombs P, Mc-
1. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini C. Ultra- Nealy S, et al. A comparison of magnetic resonance imaging,
sonography for the evaluation of bone erosions. Ann Rheum sonography, and radiography of the hand in patients with
Dis 2001;60:98-103. early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:663–75.
2. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, Klarlund M, 13. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Back-
Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler ultrasonogra- haus M, D’Agostino M, et al. Proceedings from the OMER-
phy forassessment of synovitis in the metacarpophalangeal ACT Special Interest Group for Musculoskeletal Ultrasound
joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheu-
with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum matol 2005;32:2485–7.
2001;44:2018–23. 14. Naredo E, Gamero F, Bonilla G, Uson J, Carmona L, Laffon
3. Schmidt WA. Value of sonography in diagnosis of rheumatoid A. Ultrasonographic assessment of inflammatory activity in
arthritis. Lancet 2001;357:1056-7. rheumatoid arthritis:comparison of extended versus reduced
4. Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M, joint evaluation. Clin Exp Rheumatol 2005;23:881-4.
Thomsen HS, Ostergaard M. Ultrasonography of the meta- 15. Naredo E, Rodríguez M, Campos C, Rodríguez-Heredia JM,
tarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison Medina JA, Giner E, et al; Ultrasound Group of The Span-
with magnetic resonance imaging, conventional radiography, ish Society of Rheumatology. Validity, reproducibility, and
and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103–12. responsiveness of a twelve-joint simplified power doppler
5. Naredo E, Bonilla G, Gamero F, Uson J, Carmona L, Laf- ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheu-
fon A. Assessment of inflammatory activity in rheumatoid matoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:515-22.
arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey 16. Backhaus M, Ohrndorf S, Kellner H, Strunk J, Backhaus TM,
scale and power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis Hartung W et al. Evaluation of a novel 7-joint ultrasound
2005;64:375-81. score in daily rheumatologic practice: a pilot project. Arthritis
6. Szkudlarek M, Klarlund M, Narvestad E, Court-Payen Care & Research 2009;61(9):1194-1201.
M, Strandberg C, Jensen KE, et al. Ultrasonography of the 17. Ribbens C, Andre B, Marcelis S, Kaye O, Mathy L, Bonnet V,
metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in et al. Rheumatoid hand joint synovitis: gray-scale and power
rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance Doppler US quantifications following anti–tumor necrosis
imaging, conventional radiography and clinical examination. factor-α treatment: pilot study. Radiology 2003;229:562–9.
Arthritis Res Ther 2006;8:R52. 18. Terslev L, Torp-Pedersen S, Qvistgaard E, Danneskiold-Sam-
7. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, Riente L, Delle Sedie soe B, Bliddal H. Estimation of inflammation by Doppler ul-
A, Bombardieri S, et al. Ultrasound imaging for the rheuma- trasound: quantitative changes after intra-articular treatment

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 27

MVC_SAR21(2)_interior.indd 27 6/11/10 3:28 PM


in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:1049–53. 28. Lohman M, Vasenius J, Nieminen O. Ultrasound guidance
19. Teh J, Stevens K, Williamson L, Leung J, McNally EG. Power for puncture and injection in the radiocarpal joint. Acta Ra-
Doppler ultrasound of rheumatoid synovitis: quantification diol 2007;48:744-7.
of therapeutic response. Br J Radiol 2003;76:875-9. 29. Koski JM. Ultrasound guided injections in rheumatology. J
20. Filippucci E, Farina A, Carotti M, Salaffi F, Grassi W. Grey Rheumatol 2000;27:2131-8.
scale and power Doppler sonographic changes induced by 30. Balint PV, Kane D, Hunter J, McInnes IB et al. Ultrasound
intra-articular steroid injection treatment. Ann Rheum Dis guided versus conventional joint and soft tissue fluid aspi-
2004;63:740–3. ration in rheumatology practice: a pilot study. J Rheumatol.
21. Iagnocco A, Perella C, Naredo E, Meenagh G, Ceccarelli F, 2002;29:2209-13.
Tripodo E, et al. Etanercept in the treatment of rheumatoid 31. Balint P V, Kane D, Wilson H, McInnes I B, Sturrock R D.
arthritis: clinical follow-up over one year by ultrasonography. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in
Clin Rheumatol. 2008;27:491-6. spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:905–910.
22. Meenagh G, Filippucci E, Abbattista T, Busilacchi P, Grassi 32. D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Bras-
W. Three-dimensional power Doppler sonography in short- seur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral
term therapy monitoring of rheumatoid synovitis. Rheuma- enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography
tology 2007;46:1736. combined with power Doppler. A cross-sectional study. Ar-
23. Filippucci E, Iagnocco A, Salaffi F, Cerioni A, Valesini G, thritis Rheum 2003; 48:523-533.
Grassi W. Power Doppler sonography monitoring of sy- 33. de Miguel E, Cobo T, Muñoz-Fernández S, Naredo E, Usón
novial perfusion at the wrist joints in patients with rheu- J, Acebes JC, Andréu JL, Martín-Mola E. Validity of enthesis
matoid arthritis treated with adalimumab. Ann Rheum Dis ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum
2006;65:1433-7. Dis. 2009;68(2):169-74.
24. Naredo E, Möller I, Cruz A, Carmona L, Garrido J. Power 34. Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound.
Doppler ultrasonographic monitoring of response to anti- Rheumatology 2007;46:1116-21.
tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid 35. Grassi W, Meenagh G, Pascual E, Filippucci E. “Crystal
arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2248-56. clear”-sonographic assessment of gout and calcium py-
25. Freeston JE, Wakefield RJ, Conaghan PG, Hensor E, Stew- rophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum
art SP, Emery P. A diagnostic algorithm for persistence of 2006;36:197-202.
very early inflammatory arthritis: the utility of power Dop- 36. Filippou G, Frediani B, Lorenzini S, Galeazzi M, Marcolongo
pler ultrasound added to conventional assessment tools. Ann R. A “new” technique for the diagnosis of chondrocalcinosis
Rheum Dis published online 27 Apr 2009. of the knee: sensitivity and specificity of high-frequency ul-
26. Naredo E, Collado P, Cruz A, Palop MJ, Cabero F, Richi P, et trasonography. Ann Rheum Dis 2007;66:1126-8.
al. Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment 37. Filippucci E, Gutierrez Riveros M., Georgescu D, Salaffi F,
of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: Grassi W. Hyaline cartilage involvement in patients with gout
predictive value in disease activity and radiologic progression. and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultra-
Arthritis Rheum 2007;57:116-24. sound study. Osteoarthritis and Cartilage 2009;17:178-181.
27. Koski JM, Hermunen HS, Kilponen VM, Saarakkala SJ et al. 38. Ciapetti A, Filippucci E, Gutierrez M, Grassi W. Calcium
Verification of palpation-guided intra-articular injections us- pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: sono-
ing glucocorticoid-air-saline mixture and ultrasound imaging graphic findings. Clin Rheumatol 2009;28:271–276.
(GAS-graphy). Clin Exp Rheumatol 2006;24:247-52.

28

MVC_SAR21(2)_interior.indd 28 6/11/10 3:28 PM


[ artículo original ]

Impacto socioeconómico en pacientes con


espondilitis anquilosante en Argentina
María Florencia Marengo, Emilce Edith Schneeberger, Yamila Chichotky, José Antonio Maldonado Cocco,
Gustavo Citera
Sección Reumatología, IREP (Instituto de Rehabilitación Psicofísica), Capital Federal.

Resumen Summary
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria Ankylosing Spondylitis (AS) is a chronic inflammatory joint disease
crónica, con compromiso axial predominante que genera severa involving predominantly the axial skeleton, leading to a loose in
discapacidad. Las medidas destinadas a controlar la actividad de la functional capacity. The chronic nature of AS and the disability re-
enfermedad generan costos directos, y a su vez la incapacidad labo- sulting from it generates direct and indirect costs. The objective of
ral y la alteración de la calidad de vida producen importantes cos- our study was to evaluate the socioeconomic impact in AS patients
tos indirectos. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar el impacto and to identify potentially associated socio-demographic and clini-
socioeconómico en pacientes con EA e identificar posibles factores cal factors.
sociodemográficos y/o clínicos asociados. Material and methods: We designed a cross-sectional study, in-
Material y métodos: Se incluyeron pacientes con EA (criterios NY cluding consecutive AS patients (modified NYcriteria) 16 years and
modificados) mayores de 16 años. Se recolectaron datos demográ- older. Demographic and clinical data were collected. Functional
ficos y clínicos, se determinó la actividad de la enfermedad, capaci- capacity, disease activity and quality of life were assessed using
dad funcional y calidad de vida a través de los cuestionarios, BASDAI, BASFI, BASDAI and ASQoL, respectively. We consigned annual costs,
BASFI y ASQol, respectivamente. Se evaluaron los costos anuales, direct costs (medications, medical care, alternative therapies, com-
tanto directos (medicación, terapias alternativas, atención profe- plementary studies, hospitalizations, orthotic devices, rehabilitation
sional, estudios complementarios, internación, uso de ortesis, acti- activities, transportation costs and paid household help) as indirect
vidades recreativas, transporte, ayuda de terceros) como indirectos costs (work absenteeism, temporary sick leave, reduction in work-
(costos generados por desocupación, ausentismo laboral, subsidio ing hours, receipt of a sickness allowance, early retirement and
por discapacidad). Análisis estadístico: Análisis univariado (OR IC unemployment due to disability). Statistical analysis: Univariate
95%) y regresión logística y lineal múltiple. analysis (OR CI 95%) and multiple logistic and linear regressions.
Resultados: Se incluyeron 68 pacientes consecutivos, el 83,8% eran Results: Sixty-eight AS patients were included, 83.8% of the pa-
de sexo masculino. La edad de inicio y el tiempo de evolución tu- tients were male, mean age 44.5 years. Median age of onset
vieron una mediana de 20 años. El compromiso articular periférico and median disease duration were 20 years. Most of the patients
se observó en 41 pacientes (60,3%), de los cuales sólo un paciente (63.2%) had some type of health insurance. 44 patients (64.7%)
requirió prótesis en el último año. El 64,7% de los pacientes pre- had comorbidities. Peripheral joint involvement was observed in
sentaba enfermedades concomitantes y el 63,2% contaba con algún 60.3%. Median BASFI, BASDAI and ASQoL were 4.58 (IQR: 2.57-
tipo de cobertura social. Las medianas de BASFI, BASDAI y ASQoL 6.8), 4.55 (IQR: 2.35-6.7) and 7.5 (IQR: 3.5-13.5), respectively. To-
fueron 4,58 (RIC: 2,57-6,8), 4,55 (RIC: 2,35- 6,7) y 7,5 (RIC: 3,5-13,5), tal mean annual cost for each patients was $7255.89 (± 9310.98)
respectivamente. La media del costo total anual por paciente fue de (Argentinean pesos) [equivalent=U$ 2547]. Direct costs account
$7255,89 (± 9310,98) (pesos argentinos), el 52,88% correspondió 47%, mean $3479.61 (± 7346.44) [equivalent=U$ 1200] and in-
a costos indirectos con una media de $3905,26% (± 4706,03) y el direct costs for 53% of total costs, mean $3905.26 (± 4706.03)
47,12% restante a costos directos con una media de $3479,61 (± [equivalent=U$1347]. AS specific medications including biological
7346,44). Dentro de los costos directos, el costo total de la medica- agents accounted for the largest proportion of direct costs (56%)

Correspondencia
Dr. Gustavo Citera, IREP, Echeverría 955, Capital Federal.

30

MVC_SAR21(2)_interior.indd 30 6/11/10 3:28 PM


ción fue de $1953,92 (± 7133,98), representando el 56,15%, segui- followed in decreasing order by other medications, travel expenses,
do de los costos por transporte, estudios complementarios, interna- complementary studies, hospitalizations, and others. In the multi-
ciones, asistencia médica, terapias alternativas y, por último, ayuda variate analysis, biological agents and x-rays were significantly as-
de terceros. Del costo de la medicación, el 57,64% correspondió a sociated with direct costs and biologic therapy, work absenteeism
biológicos, 19,98% a otras medicaciones no relacionadas a EA, el and reduction of working hours were the variables that remained
16,6% a AINEs y, finalmente, DMARs y pamidronato. En el análisis associated to indirect costs. Finally, in the multivariate analysis of
multivariado, la utilización de tratamientos biológicos y el control ra- total costs, main associated factors were the biologic therapy, hos-
diológico anual se asoció con mayores costos directos y el uso de pitalizations, use of orthotic devices and work disability.
terapia biológica, el ausentismo laboral y la disminución de horas Conclusion: The annual total costs in AS patients were positive as-
laborales se asociaron a mayores costos indirectos. Por último, los sociated to the use of biological agents, hospitalizations and pros-
costos totales se relacionaron con la terapia biológica, la internación, thetic surgery and negative associated to continue working.
el uso de prótesis y la desocupación.
Conclusión: Los costos totales elevados en los pacientes con EA se Key words: ankylosing spondylitis, socioeconomic impact, total,
asociaron positivamente con el uso de agentes biológicos, necesidad direct and indirect costs.
de internación y de cirugía protésica y negativamente con la actividad
laboral.

Palabras clave: espondilitis anquilosante, impacto socioeconómi-


co, costos.

Introducción salud produciendo un impacto socioeconómico negativo5.


Un estudio previo estimó los costos totales atribuibles
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad os-
a la EA en u$6.720 anuales. Los costos indirectos repre-
teoarticular inflamatoria crónica con compromiso axial pre-
sentaron alrededor del 70%, siendo la discapacidad funcio-
dominante. La prevalencia es de 0,2%, afectando con mayor
nal el principal factor asociado a mayor costo6.
frecuencia a varones jóvenes, en edad laboral productiva.
En nuestro país, no existen datos de costos en EA,
El dolor, la rigidez y el daño estructural generan limi-
por lo cual nuestro estudio tiene como objetivos evaluar
taciones funcionales progresivas, deteriorando la calidad
los costos directos e indirectos anuales en una cohorte de
de vida y la productividad de los pacientes1,2,3,4. Sin duda, la
pacientes con EA e identificar posibles factores sociode-
economía individual del paciente y su entorno se ve afec-
mográficos y clínicos asociados a costos elevados en esta
tada progresivamente con repercusión sobre la sociedad.
enfermedad.
La economía de la salud considera tres variables en el
costo real de una enfermedad:
- costos directos: son aquellos gastos que se realizan Material y métodos
para la asistencia del paciente. Son fáciles de calcular e in-
Se diseñó un estudio de corte transversal, en el cual se in-
cluyen honorarios médicos, medicación, exámenes com-
cluyeron pacientes mayores de 16 años con espondilitis an-
plementarios, transporte, internación, ortesis, entre otros.
quilosante (criterios de New York modificados)7, durante el
- costos indirectos: son aquellos generados por la falta
período comprendido entre agosto de 2003 y julio de 2004.
de producción de la persona debido a la enfermedad: des-
La recolección de los datos fue realizada a través de
empleo, ausentismo laboral, subsidio por discapacidad.
Son más difíciles de calcular. una entrevista personal con el paciente, a cargo de dos reu-
- costos intangibles: depende de lo que el médico y el matólogas del servicio de Reumatología del Instituto de
paciente acuerden sobre una conducta médica, asumiendo Rehabilitación Psicofísica, Capital Federal, Buenos Aires.
ambos el riesgo que implique una determinada decisión. Los mismos incluyeron:
Los gastos generados por la asistencia médica directa - Datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil,
al paciente sumados a los indirectos generados por la dis- cobertura social, años efectivos de educación).
minución de productividad determinan costos elevados en - Datos relacionados con la enfermedad (tiempo de

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 31

MVC_SAR21(2)_interior.indd 31 6/11/10 3:28 PM


evolución, edad de inicio, artritis periférica, reemplazo lo (RIC), excepto los costos que fueron expresados como
articular). Además los pacientes completaron autocues- medias, con su correspondiente desvío standard (±). Aque-
tionarios para evaluar capacidad funcional mediante Bath llas variables que presentaban una distribución no normal
Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), acti- fueron transformadas a logaritmo y/o raíz cuadrada. Las
vidad de la enfermedad por Bath Ankylosing Spondylitis variables continuas se compararon con la prueba de T, con
Disease Activity Index (BASDAI)8, calidad de vida por test de Levene para homogeneidad de varianzas, o Test de
medio de Ankylosing Spondylitis Quality of Life (AS- Mann Whitney. Las variables categóricas se compararon
QoL)9. Todos los índices fueron traducidos, validados al por test de Chi 2 o test exacto de Fisher. Se utilizó corre-
español y testeados previamente en Argentina. lación de Spearman. Aquellas variables asociadas a costos
- Para el cálculo de costos directos en el último año se elevados fueron incorporadas en un análisis de regresión
realizó la sumatoria de los gastos generados por la compra lineal múltiple, usando como variables dependientes cos-
de medicación (tanto para control de la EA y enfermeda- tos directos, indirectos y totales. Un nivel de p menor a
des comórbidas, como terapias alternativas), adquisición 0,05 fue considerado significativo. Para el análisis se utili-
de ortesis. La estimación de los gastos en atención profe- zó el paquete estadístico SPSS versión 11.5.
sional (médicos, kinesiólogos y terapistas ocupacionales)
resultó del producto del número de visitas por honorarios
Resultados
correspondientes. Además se contabilizaron los costos en
estudios complementarios realizados (de baja, intermedia Se incluyeron 68 pacientes consecutivos con EA, con una
y alta complejidad), internaciones, actividades recreativas edad mediana de 44,5 años (RIC 34-55,5), el 83,8% eran
realizadas (natación, gimnasia, entre otras), y necesidad de sexo masculino. El 64,7% de los pacientes presentaba
de ayuda de terceros (pago a otras personas para llevar a enfermedades concomitantes. La hipertensión arterial,
cabo tareas no realizadas por secuelas funcionales). Los gastritis y trastornos emocionales, como ansiedad y de-
viáticos representados por cada traslado relacionado con presión fueron las comorbilidades más frecuentes. Los pa-
la enfermedad fueron estimados según el costo total del cientes tenían una mediana de 13,5 años (RIC 10,25-16) de
boleto (ida y vuelta), ya sea transporte público, taxi o re- educación efectiva y el 63,2% contaba con algún tipo de
mis utilizado por el paciente. En caso de vehículo privado, cobertura social, ya sea del sistema de medicina prepaga
el cálculo resultó del producto de la distancia recorrida u obra social, pero el 36,8% restante carecía de la misma
(en kilómetros) por el precio de la unidad del combustible (Tabla 1).
(nafta, gasoil o gas) en nuestro país durante el período del En cuanto a las características de la enfermedad, la
estudio. edad de inicio y el tiempo de evolución tuvieron una me-
Los valores de los honorarios profesionales, exámenes diana de 20 años. El compromiso articular periférico se
complementarios (laboratorio, estudios por imágenes) e observó en 41 pacientes (60,3%), de los cuales 15 habían
internaciones se obtuvieron del nomenclador municipal requerido reemplazo articular previo y sólo un paciente
correspondiente al período de estudio. El resto de los va- en el último año.
lores se obtuvieron a través del interrogatorio directo con Las medianas de BASFI, BASDAI y ASQol fueron de
el paciente. 4,58 (RIC: 2,57-6,8), 4,55 (RIC: 2,35-6,7) y 7,5 (RIC: 3,5-
Para el cálculo de costos indirectos se tuvo en cuenta 13,5), respectivamente (Tabla 2).
la jubilación y subsidio por discapacidad y/o desocupa- Con respecto a los costos de la enfermedad, la me-
ción. El ausentismo laboral a causa de la espondilitis, tan- dia del costo total anual por paciente fue de $7255,89 (±
to del paciente como de familiares, resultó del producto 9310,98) (pesos argentinos), el 52,88% correspondió a cos-
del número de días perdidos por la pérdida de ganancia tos indirectos con una media de $3905,26% (± 4706,03)
por día de ausentismo. y el 47,12% restante a costos directos con una media de
Finalmente se realizó la sumatoria de los costos direc- $3479,61 (± 7346,44) (Figura 1).
tos e indirectos para estimar el costo total anual atribui- Los costos correspondientes a la medicación fueron
ble a la EA en cada paciente. los más elevados, con una media de $1953,92 (± 7133,98)
Para el análisis estadístico se realizó un estudio des- (Figura 2). Proporcionalmente, los agentes biológicos re-
criptivo, donde las variables continuas fueron expresadas presentaron el 57,64% del costo total de la medicación,
como medianas, con el correspondiente rango intercuarti- mientras que otras medicaciones no relacionadas con la

32

MVC_SAR21(2)_interior.indd 32 6/11/10 3:28 PM


EA el 19,98%, AINEs el 16,6% y, por último, el uso de Sin embargo, cuando los costos indirectos fueron in-
DMARs y pamidronato (Figura 3). El resto de los gastos cluidos al análisis, estos resultaron ser mayores en EA, in-
en orden decreciente de frecuencia fueron el transporte, crementándose los mismos, al igual que los directos, con
estudios complementarios, internaciones, asistencia mé- el tiempo de evolución de la enfermedad y el deterioro en
dica, terapias alternativas y, por último, ayuda de terceros la capacidad funcional18,19.
(Figura 3). Esto fue confirmado por Michael Ward, quien evaluó
Al correlacionar los costos con las distintas variables, 241 pacientes con EA, con una media de 20 años de evolu-
encontramos una buena correlación positiva tanto de los ción de la enfermedad. Los costos totales estimados fue-
costos directos, indirectos y totales con el tiempo de evo- ron de u$6.720, el 73,6% atribuibles a costos indirectos y
lución, la actividad de la enfermedad, peor capacidad fun- el 26,4% a los directos6.
cional y peor calidad de vida (Tabla 3). En nuestro estudio, los costos indirectos superaron li-
En el análisis univariado, los costos directos elevados geramente a los directos (52,88% vs. 47,12%). A diferencia
se asociaron significativamente con el uso de agentes bio- de los trabajos mencionados. Sin embargo, cabe destacar
lógicos, internaciones, radiografías y empleo de pamidro- que éste es el primer estudio que consideró a los agentes
nato (Tabla 4). En cuanto a los costos indirectos se rela- biológicos en el análisis. Aunque sólo el 4,41% recibió
cionaron con el desempleo, la disminución de las horas de terapia biológica, la misma representó el 58% del costo
trabajo, el ausentismo laboral, el subsidio por discapaci- total en medicación, explicando el aumento en los costos
dad y el uso de agentes biológicos (Tabla 5). directos.
Estas mismas variables persistieron asociadas en for- En la actualidad, el porcentaje de pacientes tratados
ma significativa en relación a costos totales. con anti-TNF es mucho mayor comparado con el perío-
Finalmente en el análisis de regresión lineal múltiple, do en que fue realizado este estudio (2003-2004) (30% en
utilizando los costos directos como variable dependiente, nuestro centro, datos no publicados), lo cual encarecería
el uso de terapia biológica y el control radiológico se aso- aún más los costos directos. Sin embargo, su uso en forma
ciaron en forma significativa (Tabla 7). Cuando utiliza- oportuna ha demostrado ser costo-efectiva en los pacien-
mos los costos indirectos como variable dependiente, las tes con EA 20-26.
principales variables asociadas fueron los agentes bioló- Por otro lado, las principales variables que influyen en
gicos, el ausentismo laboral y la disminución de las horas el costo indirecto de estos pacientes son la desocupación,
laborales (Tabla 8). Por último, los costos totales se rela- el ausentismo laboral y la disminución en la carga horaria.
cionaron con la terapia biológica, la internación, el uso de La frecuencia de desocupación en nuestros pacientes con
prótesis y la desocupación (Tabla 9). espondilitis fue estimada en 26%, con una media de 7 días
en ausentismo laboral y 29% de trabajos con carga horaria
reducida 27.
Discusión
La escasa información existente referente a los costos
Los costos financieros de una enfermedad pueden ser ca- de diferentes enfermedades crónicas constituye un pro-
tegorizados en costos directos, que representan el valor de blema prioritario para la organización de los sistemas de
los servicios en cuidados de salud, y los costos indirectos, salud. Éste es el primer estudio de costos en EA en Argen-
atribuibles a la alteración en la productividad tanto por el tina. El conocimiento de los costos directos, indirectos,
paciente como en su entorno inmediato10. como así también sus principales determinantes, permi-
Clásicamente, las enfermedades reumáticas asociadas tirá una primera aproximación para el diseño de nuevas
a mayores costos directos en salud han sido la Artritis políticas de salud.
Reumatoidea, el Lupus Eritematoso Sistémico y la Fibro- En conclusión, la media estimada de costo total anual
mialgia11,12,13,14,15, siendo el principal determinante de estos por paciente con EA en la Argentina fue de $7255,89
costos la discapacidad funcional11,14,15. (u$2420), el 53% atribuible a costos indirectos y el 47% a
Bakker y col. fueron unos de los primeros en evaluar costos directos. Los índices de capacidad funcional, acti-
costos directos en EA. El valor estimado fue de u$800/ vidad de la enfermedad y calidad de vida correlacionaron
pacientes/año: 31% atribuible a medicación, 27% a hospi- positivamente tanto con los costos totales, como indirec-
talizaciones, 8% a visitas médicas y 27% restante a otros tos y directos. Estos últimos se asociaron significativa-
servicios17. mente con el uso de AINEs, agentes biológicos, prótesis,

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 33

MVC_SAR21(2)_interior.indd 33 6/11/10 3:28 PM


internación y radiografías. En cambio, la desocupación y el mayor deterioro en la calidad de vida se asociaron a
laboral, el ausentismo, la disminución de horas laborales mayores costos indirectos.

Figura 1. Distribución de los costos totales.

Figura 2. Distribución de los costos directos relacionados con la enfermedad durante el año de evaluación (2003-2004).

34

MVC_SAR21(2)_interior.indd 34 6/11/10 3:28 PM


Figura 3. Distribución específica de los gastos por medicación.

Variables EA (n = 68) Categoría EA (n = 68)

Edad inicio m (RIC) 20 (16-27)


Edad m (RIC) (años) 44,5 (34,2-55,5)
Tiempo evolución años m (RIC) 20 (12-29)
Sexo masculino n (%) 57 (83,8) Tipo EASN n (%) Pura 61 (89,7)
Estado civil n (%) Soltero 19 (27,9) Psoriática 4 (5,9)
Casado 34 (50) EII 2 (2,9)
Viudo 6 (8,8) Indiferenciada 1 (1,5)
Compromiso periférico n (%) 41 (60,3)
Separado 9 (13,2) Prótesis n (%) 15 (22,1)
Educación (años efectivos) m (RIC) 13,5 (10,25-16) BASFI m (RIC) 4,58 (2,6-6,6)
Cobertura social n (%) Obra social 29 (42,6) BASDAI m (RIC) 4,55 (2,2-6,7)
Prepaga 14 (20,6) ASQoL m (RIC) 7,5 (3-12)
Ninguna 25 (36,8)
Tabla 2. Características clínicas de la EA. (EII: Enfermedad inflamatoria
Comorbilidades n (%) 44 (64,7) intestinal).

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes.

Variables Costo Directo Costo Indirecto Costo Total

Edad r -0,07 0,23 0,14


p 0,55 0,059 0,22
Tiempo de evolución r 0,17 0,39 0,32
p 0,89 0,001 0,006
BASFI r 0,39 0,37 0,43
p 0,001 0,001 0,0001
BASDAI r 0,37 0,31 0,32
p 0,002 0,008 0,008
ASQoL r 0,38 0,43 0,44
p 0,001 0,0001 0,0001

Tabla 3. Correlación no paramétrica de costos con diferentes variables (Rho Spearman).

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 35

MVC_SAR21(2)_interior.indd 35 6/11/10 3:28 PM


Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p
B β
error típico

(Constante) 2,033 5,304 0,0001


0,383
Edad -0,005 -0,117 -0,88 0,245
0,006
Sexo 0,093 0,052 0,596 0,553
0,156
Tiempo de evolución 0,009 0,179 1,325 0,190
0,007
AINEs 0,341 0,205 2,212 0,031
0,154
Radiografías 0,366 0,252 2,753 0,008
0,133
Biológicos 1,222 0,384 4,300 0,0001
0,284
BASFI 0,033 0,140 1,146 0,257
0,029
BASDAI 0,035 0,151 1,341 0,185
0,026
Pamidronato 0,187 0,092 0,895 0,375
0,209
Internación 0,301 0,186 1,781 0,08
0,169

Tabla 4. Regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente costos directos.

Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p IC 95%


B β
error típico

(Constante) 1,060 0,923 1,148 0,260 -0823 - 2,943


Edad -0,034 0,016 -0,258 -2,17 0,038 -0,066 - -0,02
Sexo 0,119 0,374 0,025 0,319 0,752 -0,643 - 0,882
Tiempo de evolución 0,028 0,016 0,203 1,755 0,089 -0,005 - 0,061
Biológicos 1,155 0,509 0,178 2,268 0,030 0,116 - 2,194
Licencia transitoria 1,788 0,393 0,482 4,546 0,0001 0,986 - 2,591
Disminución horas laborales 2,402 0,338 0,648 7,103 0,0001 1,712 - 3,092
Subsidio por discapacidad 0,470 0,909 0,043 0,517 0,609 -1,383 - 2,324
Licencia familiar transitoria 0,313 0,482 0,061 0,650 0,521 -0,670 - 1,297
BASFI 0,015 0,072 0,024 0,210 0,835 -0,131 - 0,161
BASDAI -0,031 0,066 0,048 -0,461 0,648 -0,166 - 0,105

Tabla 5. Regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente costos indirectos.

36

MVC_SAR21(2)_interior.indd 36 6/11/10 3:28 PM


Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p IC 95%
B β
error típico

(Constante) 2,691 0,504 5,340 0,0001 1,660 - 3,721


Edad -0,013 0,007 -0,299 -1,974 0,058 -0,027 - 0,0001
Sexo 0,025 0,193 0,014 0,129 0,898 -0,369 - 0,419
Tiempo de evolución 0,010 0,007 0,211 1,425 0,165 -0,004 - 0,025
Biológicos 1,157 0,234 0,526 4,945 0,0001 0,678 - 1,635
Pamidronato 0,305 0,226 0,139 1,349 0,188 -0,157 - 0,768
AINEs 0,322 0,155 0,233 2,072 0,047 0,004 - 0,640
Radiografías 0,291 0,142 0,225 2,049 0,050 0,001 - 0,582
Licencia transitoria 0,017 0,161 0,014 0,106 0,917 -0,313 - 0,347
Disminución horas laborales 0,122 0,142 0,097 0,855 0,399 -0,169 - 0,413
BASFI 0,047 0,032 0,212 1,463 0,154 -0,018 - 0,112
BASDAI 0,007 0,030 0,030 0,224 0,824 -0,054 - 0,067

Tabla 6. Regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente costos totales.

Bibliografía spondylitis. Ann Rheum Dis. 2003;62:20-6.


10. Ward M.M. Quality of life in patients with ankylosing spondy-
1. Gran JT, Skomsvoll JF. The outcome of ankylosing spondyli- litis. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:815-27
tis: a study of 100 patients. Br J Rheumatol 1997;24:908-11. 11. Gironimi G, Clarke AE, Hamilton VH, et al. Why health care
2. van der Linden S, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis. costs more in the U.S. Comparing health care expenditures be-
Clinical features. Rheum Dis Clin North Am1998;24:663-73. tween systemic lupus erythematosus patients in Stanford and
3. Brophy S, Mackay K, Al-Saidi A, Taylor G, Calin A. The Montreal. Arthritis Rheum 1996;39:979-87.
natural history of ankylosing spondylitis as defined by radio- 12. Lubeck DP, Spitz PW, Fries JF, et al. A multicenter study of
logical progression. J Rheumatol 2002, 29:1236-43. annual health services utilization and costs in rheumatoid ar-
4. Gestión de la Salud. Portal de Gerencia y Marketing de Servi- thritis. Arthritis Rheum 1986;29:488-93.
cios de Salud. www.gerenciasalud.com. 13. Wolfe F, Anderson J, Harkness D, et al. A prospective longitu-
5. Boonen A, Mau W. The economic burden of disease: compar- dinal multicenter study of service utilization and costs in fibro-
ison between rheumatoid arthritis and ankylosing spondyli- myalgia. Arthritis Rheum 1997;40:1560-70.
tis. Clin Exp Rheumatol. 2009 Jul-Aug;27(4 Suppl 55):S112-7. 14. Clarke AE, Esdaile JM, Bloch DA, et al. A Canadian study
6. Ward MM. Functional Disability Predicts Total Costs in of the total medical costs for patients with systemic lupus
Patients With Ankylosing Spondylitis. Arthritis Rheum erythematosus and the predictors of costs. Arthritis Rheum
2002;46:223-31. 1993;36:1548-59.
7. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Modified New 15. Verstappen SM, Jacobs JW, van der Heijde DM, et al. Utility
York Criteria for AS: Evaluation of diagnostic criteria for an- and direct costs: ankylosing spondylitis compared with rheu-
kylosing spondylitis: a proposal for modification of the New matoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007 Jun;66(6):727-31.
York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8. 16. Boonen A. A review of work-participation, cost-of-illness and
8. Citera G, Maldonado Cocco JA, Moroldo M, et al. Validación cost-effectiveness studies in ankylosing spondylitis. Nat Clin
de la versión en español de los cuestionarios de capacidad Pract Rheumatol. 2006 Oct;2(10):546-53.
funcional BASFI y actividad de la enfermedad BASDAI en 17. Bakker C, Hidding A, van der Linden S, et al. Cost effective-
pacientes con Espondilitis Anquilosante en cuatro países Lati- ness of group physical therapy compared to individualized
noamericanos. Revista Argentina de Reumatología, abstract. therapy for ankylosing spondylitis. A randomized controlled
CONAR1999. trial. J Rheumatol 1994;21:264-8.
9. Gonzalez VM, Stewart A, Ritter PL, et al. Translation Doward 18. Zhu TY, Tam LS, Lee VW, et al. Costs and quality of life of
LC, Spoorenberg A, Cook SA, et al. Development of the patients with ankylosing spondylitis in Hong Kong. Rheuma-
ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing tology (Oxford). 2008 Sep;47(9):1422-5. Epub 2008 Jul 17.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 37

MVC_SAR21(2)_interior.indd 37 6/11/10 3:28 PM


19. Kobelt G, Sobocki P, Mulero J, et al. The burden of ankylosing systematic review and economic evaluation. Health Technol
spondylitis in Spain. Value Health. 2008 May-Jun;11(3):408-15. Assess. 2007 Aug;11(28):1-158.
20. Barra L, Pope JE, Payne M. Real-world anti-tumor necrosis 24. Ara RM, Reynolds AV, Conway P. The cost-effectiveness of
factor treatment in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and etanercept in patients with severe ankylosing spondylitis in the
ankylosing spondylitis: cost-effectiveness based on number UK. Rheumatology (Oxford). 2007 Aug;46(8):1338-44.
needed to treat to improve health assessment questionnaire. J 25. Kobelt G, Sobocki P, Sieper J, et al. Comparison of the cost-
Rheumatol. 2009 Jul;36(7):1421-8. effectiveness of infliximab in the treatment of ankylosing
21. Wailoo A, Bansback N, Chilcott J. Infliximab, etanercept and spondylitis in the United Kingdom based on two different
adalimumab for the treatment of ankylosing spondylitis: cost- clinical trials. Int J Technol Assess Health Care. 2007 Sum-
effectiveness evidence and NICE guidance. Rheumatology mer;23(3):368-75.
(Oxford). 2008 Feb;47(2):119-20. 26. Botteman MF, Hay JW, Luo MP, et al. Cost effectiveness
22. Kobelt G, Sobocki P, Mulero J, et al. The cost-effectiveness of of adalimumab for the treatment of ankylosing spondyli-
infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis in Spain. tis in the United Kingdom. Rheumatology (Oxford). 2007
Comparison of clinical trial and clinical practice data. Scand J Aug;46(8):1320-8.
Rheumatol. 2008 Jan-Feb;37(1):62-71. 27. Marengo MF, Citera G, Schneeberger EE, Maldonado Cocco
23. McLeod C, Bagust A, Boland A, et al. Adalimumab, etanercept JA. Work status among patients with ankylosing spondylitis
and infliximab for the treatment of ankylosing spondylitis: a in Argentina. J Clin Rheumatol 2008;14:273-7.

38

MVC_SAR21(2)_interior.indd 38 6/11/10 3:28 PM


[ artículo original ]

Incapacidad laboral en pacientes con espondilitis


anquilosante: puntos de corte y capacidad
de discriminación de los principales cuestionarios
de autoevaluación
María Florencia Marengo, Emilce Edith Schneeberger, María Victoria Collado, José Antonio Maldonado Cocco,
Gustavo Citera
Sección Reumatología, IREP (Instituto de Rehabilitación Psicofísica), Capital Federal.

Resumen Summary
Nuestro grupo demostró que la frecuencia de incapacidad laboral Our group previously reported that work disability is significantly
en Espondilitis Anquilosante (EA) es significativamente mayor que greater in ankylosing spondylitis patients compared to controls from
la de los controles sin esta enfermedad apareados por sexo, edad the general population matched for sex, age and social class. The
y clase social (J Clin Rheumatol 2008;14: 273–277). Los cuestio- auto-administrated questionnaires in AS (BASDAI, BASFI, HAQ-S) are
narios de autoevaluación en EA (BASDAI, BASFI, HAQ-S) son instru- useful instruments to evaluate disease activity and functional capaci-
mentos útiles para evaluar actividad y capacidad funcional. ty. The objective of the present study was to determine the ability and
El objetivo del presente estudio fue determinar la capacidad de the cut-off points of these questionnaires to discriminate between
discriminación y los puntos de corte de estos cuestionarios para patients able and not able to work.
evaluar incapacidad laboral en pacientes con EA. Material y methods: AS patients older than 16 years (according to
Material y métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con EA NY modified criteria) were included. Demographic and clinical cha-
según criterios de NY modificados. Se consignaron características racteristics were consigned. Disease activity, functional capacity,
demográficas y clínicas de la enfermedad. Se evaluó la actividad quality of life, depression and fatigue were assessed by validated
de la enfermedad, capacidad funcional, calidad de vida, depresión questionnaires: BASDAI, BASFI and HAQ-S, ASQoL, CES-D, FSS, res-
y fatiga por cuestionarios validados: BASDAI, BASFI, HAQ-S, ASQoL, pectively. We determined through a personal interview to the patient
CES-D, FSS, respectivamente. Se determinó a través de una en- about occupational status. We excluded those patients who were re-
trevista personal el status laboral y las características del trabajo, tired because of age and the housewives. Work disability was defined
excluyéndose a aquellos pacientes jubilados por edad y las amas de as impossibility to work related exclusively with AS. For statistical
casa. Incapacidad laboral fue definida como la imposibilidad para analysis, the categorical variables were compared by Chi square test
trabajar relacionada exclusivamente con la enfermedad. Análisis and the continuous by Mann Whitney test. The discrimination and cut-
estadístico: Las variables categóricas fueron comparadas por Chi off points of the questionnaires were evaluated by ROC curves.
cuadrado y las continuas por prueba de Mann Whitney. La discrimi- Results: Fifty three patients were included, 49 male, the median age
nación y los puntos de corte de los cuestionarios fueron evaluados was 45 years (IQR: 37-56) and a median disease duration of 15 years
por curvas COR. (IQR: 11-21). Eleven patients (20.8%) were unemployed because of
Resultados: Se incluyeron 53 pacientes, 49 varones con una edad AS. We did not observed differences between employed vs. unem-
mediana de 45 años (RIQ: 37-56) y una duración mediana de la ployed patients concerning age, sex, disease duration, comorbidities
enfermedad de 15 años (RIQ: 11-21). Once pacientes (20,8%) es- or others categorical variables. Disease activity, functional capacity,
taban desocupados por la enfermedad. No observamos diferencias depression and quality of life measures evaluated through specifics
entre los pacientes ocupados vs. desocupados en cuanto a edad, questionnaires were significantly worse in unemployed patients vs.
sexo, duración de la enfermedad, comorbilidades u otras variables employed ones (p <0.001). The BASDAI, BASFI and HAQ-S showed

Correspondencia
Dr. Gustavo Citera, IREP, Echeverría 955, Capital Federal.

40

MVC_SAR21(2)_interior.indd 40 6/11/10 3:28 PM


categóricas. La actividad de la enfermedad, la capacidad funcio- discrimination capacity to evaluate work disability with areas under
nal, la depresión y la calidad de vida medidas por cuestionarios the curve (AUC) of 0.78, 0.73 and 0.72, respectively. The cut-off points,
específicos fueron significativamente peores en los pacientes des- sensibility, and specificity of the questionnaires to discriminate bet-
ocupados vs. pacientes ocupados (p <0,001). El BASDAI, BASFI y ween employed vs. unemployed patients were: BASDAI: 4.5 S:82%,
HAQ-S mostraron capacidad de discriminación para evaluar inca- E:67%, BASFI: 4.9 S:73%, E: 62%, HAQ-S: 1.05, E:73%, E:76%.
pacidad laboral con áreas bajo la curva (ABC) de 0,78, 0,73 y 0,72 Conclusions: This is the first study in our country demonstrating
respectivamente. Los valores de corte, sensibilidad y especificidad cut-off points of the main auto-administrated questionnaires in AS
de los cuestionarios para discriminar entre pacientes ocupados vs. patients to evaluate work disability, and could be a useful tool for
desocupados fue la siguiente: BASDAI: 4,5 S:82%, E:67%, BASFI: entities responsible to determine disability in patients with rheumatic
4,9 S:73%, E:62%, HAQ-S: 1,05, E:73%, E:76%. diseases.
Conclusiones: Éste es el primer estudio en nuestro país que de-
muestra puntos de corte de los principales cuestionarios de au- Key words: ankylosing spondylitis, occupational incapacity, auto-
toevaluación en pacientes con EA para evaluar capacidad laboral, administrated questionnaires.
con una sensibilidad y especificidad aceptables.

Palabras clave: espondilitis anquilosante, discapacidad laboral,


autocuestionarios.

Introducción terios de Nueva York modificados13, mayores de 16 años.


Se consignaron datos sociodemográficos (sexo, edad, años
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad
de educación), características clínicas (edad de comienzo
inflamatoria sistémica crónica que se caracteriza por el
y duración de la enfermedad, compromiso periférico, en-
compromiso progresivo del esqueleto axial y periférico.
fermedades comórbidas y reemplazo articular). Actividad
Compromete más frecuentemente a hombres jóvenes, en
laboral fue evaluada a través de una entrevista personal
edad laboral productiva. La actividad persistente de la en-
e incapacidad laboral fue definida como la imposibilidad
fermedad genera limitaciones funcionales que repercuten
para trabajar relacionada exclusivamente con la enferme-
negativamente en la actividad laboral de los pacientes. Es-
dad. Los pacientes jubilados por edad y las amas de casa
tudios previos demostraron que los espondilíticos presen-
fueron excluidos del estudio.
tan menor sobrevida laboral y mayor frecuencia de ausen-
Los pacientes completaron cuestionarios específicos
tismos y de trabajos part-time comparados con controles
de actividad de la enfermedad (BASDAI: 0-100 mm)9, ca-
sanos. Además se observó que los pacientes desocupados
pacidad funcional (BASFI: 0-100mm)9 y (HAQ-S: 0-3)10-11
tienen una enfermedad más activa con peores índices de
y calidad de vida (ASQoL)12. Además completaron cues-
calidad de vida y depresión1-8.
tionarios genéricos para valorar fatiga (FSS)14 y depresión
Clásicamente, los autocuestionarios específicos nos
(CES-D)15-16. Todos los índices fueron validados al espa-
permiten cuantificar objetivamente la actividad de la en-
ñol y testeados previamente.
fermedad a través de BASDAI9, capacidad funcional por
Análisis estadístico:
BASFI9 y HAQ-S10-11, y el impacto en la calidad de vida
Las variables continuas fueron expresadas en media-
mediante ASQoL12. Sin embargo, se desconoce la utilidad
nas y analizadas por Mann Whitney y las categóricas
de los mismos para cuantificar el impacto de la EA a nivel
socioeconómico, por lo cual el objetivo de este estudio es por Chi 2. La capacidad de discriminación y los diferentes
determinar la capacidad de discriminación y los puntos puntos de corte de los autocuestionarios fueron estableci-
de corte de estos cuestionarios para evaluar incapacidad dos mediante curvas ROC (Receiving Operating Curves).
laboral en pacientes con EA.
Resultados
Material y métodos
Se incluyeron 53 pacientes con EA, con una edad mediana
Para esto se diseñó un estudio de corte transversal, donde de 45 años (RIQ: 37-56), el 92,5% eran de sexo masculi-
se incluyeron pacientes consecutivos con EA según cri- no, con una duración mediana de la enfermedad de 15 años

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 41

MVC_SAR21(2)_interior.indd 41 6/11/10 3:28 PM


(RIQ: 11-21) y con una mediana de educación efectiva de 13 pacto socioeconómico, con incremento de desocupación,
años (RIQ: 10-27) (Tabla 1). ausentismo y la disminución de las horas laborales. En es-
En este grupo de pacientes con EA, la frecuencia de des- tudios previos se reportó una prevalencia de desocupación
ocupación fue del 20,8% (Figura 1). del 3-36% en pacientes con EA. Los principales factores
Al analizar las principales variables sociodemográficas y asociados a la misma fueron la edad, la actividad de la en-
clínicas entre pacientes ocupados y desocupados no se halla- fermedad y el tipo de trabajo realizado por los pacientes1-8.
ron diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 2). Clásicamente, estos parámetros son evaluados a través
Al comparar los autocuestionarios entre ambos grupos, de autocuestionarios específicos, siendo los más utiliza-
observamos que los pacientes desocupados tenían signifi- dos el BASFI, BASDAI9 y HAQ-S10-11. En este estudio,
cativamente índices más elevados de actividad de la enfer- nuestro objetivo fue evaluar la asociación de la capacidad
medad, capacidad funcional, de depresión y peor calidad de funcional y actividad de la enfermedad con la presencia de
vida (Tabla 3). desocupación debida a la enfermedad; y a su vez determi-
Con el objeto de identificar el mejor valor de corte de los nar puntos de cortes que nos permitan detectar a aquella
cuestionarios específicos para pesquisar a aquellos pacien- población en riesgo de desempleo.
tes en riesgo de desocupación, se realizaron curvas ROC. La frecuencia de desocupación hallada fue del 20%,
BASDAI mostró un valor de corte de 45 mm (0-100 mm) presentando dichos pacientes valores significativamente
para discriminar entre pacientes ocupados y desocupados peores de capacidad funcional, actividad de la enferme-
con un área bajo la curva de 0,78, con un sensibilidad del
dad, depresión y calidad de vida. Tanto el BASDAI, como
82% y especificidad del 67% (Figura 2); BASFI mostró un
el BASFI y el HAQ-S, permitieron detectar la población
valor de corte de 49 mm (0-100) con un área bajo la curva de
en riesgo de desempleo, con una sensibilidad y especifi-
0,73, con un sensibilidad del 73% y especificidad del 62%
cidad del 73-82% y 62-76%, respectivamente. El punto
(Figura 3), y por último HAQ-S mostró un valor de corte
de corte para cada autocuestionario fue de 45 mm para
de 1,05 con un área bajo la curva de 0,72, con un sensibili-
el BASDAI, 49 mm para el BASFI y 1,05 para el HAQ-S.
dad del 73% y especificidad del 76% (Figura 4).
En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio en
determinar el mejor valor de corte de BASDAI, BASFI y
Discusión HAQ-S asociado a discapacidad laboral en EA.
La EA produce limitaciones funcionales y deformidades Además de los factores predisponentes ya conocidos,
características. La actividad de la enfermedad ha demos- creemos importante considerar estos puntos de corte, ca-
trado ser la principal responsable del deterioro funcional paces de detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de
progresivo de estos pacientes17. Éste conlleva un gran im- desocupación.

Datos sociodemográficos y clínicos (n = 53)

Variables EA
Edad (años) m (RIQ) 45 (37-56)
Sexo masculino n (%) 49 (92,5)
Edad de inicio enf. (años) m (RIQ) 20 (17,5-32)
Duración de la enf. (años) m (RIQ) 15 (11-21)
Nivel educativo (años) m (RIQ) 13 (10-17)

Tabla 1. Características generales de los pacientes. Figura 1. Estado laboral de los pacientes con EA.

42

MVC_SAR21(2)_interior.indd 42 6/11/10 3:28 PM


Diferencias clínicas y sociodemográficas entre pacientes ocupados y desocupados

Variable Ocupados Desocupados p


(n = 42) (n = 11)

Edad (años) x (DS) 41 (±13 ) 45 (±11,5) ns


Nivel educativo (años) x (DS) 14 (±4 ) 12 (±4) ns
Edad de inicio x (DS) 24 (±11) 29 (±11) ns
Duración de la enf. x (DS) 17 (±11,5) 16 (±7) ns
Comorbilidades n (%) 31 (73,8) 11 (100) ns
Artritis periférica n (%) 25 (59,5) 6 (54,5) ns
Reemplazo articular n (%) 8 (19) 1 (9,1) ns

Tabla 2. Diferencias clínicas y sociodemográficas entre pacientes ocupados y desocupados.

Diferencias entre pacientes ocupados y desocupados

Variable Ocupados Desocupados p


(n = 42) (n = 11)
BASDAI m (RIQ) 28 (15-63) 71.5 (46-82) 0,004
BASFI m (RIQ) 40 (15-62) 63 (34-88) 0,019
HAQ-S m (RIQ) 0,60 (0,30-1,02) 1,2 (0,5-1,6) 0,023
Fatiga m (RIQ) 3,7 (2,5-4,7) 3,6 (3,2-5,7) 0,32
Depresión m (RIQ) 0,63 (0,38-0,89) 1,22 (1-1,61) 0,0001
ASQoL m (RIQ) 5,5 (1-10) 12 (4-15) 0,01

Tabla 3. Diferencias entre pacientes ocupados y desocupados.

Figura 2. BASDAI: punto de corte capaz Figura 3. BASFI: punto de corte capaz Figura 4. HAQ-S: punto de corte
de discriminar entre pacientes ocupados de discriminar entre pacientes ocupados capaz de discriminar entre pacientes
y desocupados. y desocupados. ocupados y desocupados.
*ABC: Área bajo la curva. *ABC: Área bajo la curva. *ABC: Área bajo la curva.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 43

MVC_SAR21(2)_interior.indd 43 6/11/10 3:28 PM


Bibliografía BASFI y actividad de la enfermedad BASDAI en pacientes con
Espondilitis Anquilosante en cuatro países Latinoamericanos.
1. Boonen A, Chorus A, Miedema H, et al. Employment, work Revista Argentina de Reumatología abstract, CONAR1999.
disability,and workdays lost in patients with ankylosing 10. Citera G, Arriola MS, Maldonado Cocco JA, et al. Validation
spondylitis: a cross sectional study of Dutch patients. Ann and cross cultural adaptation of an Argentine Spanish version
Rheum Dis 2001;60:353-8. of the health assessment questionnaire disability index. J Clin
2. Ward M. Functional disability in patients with ankylosing Rheumatol 2004;10:110-5.
spondylitis. J Rheumatol 2001;28:315-21. 11. Daltroy LH, Larson MG, Roberts NW, et al. A modification of
3. Ward MM, Weisman MH, Davis JC, et al. Risk factors for the health assessment questionnaire for the spondyloarthropa-
functional limitations in patients with long standing ankylosing thies. J Rheumatol 1990;17:946-50.
spondylitis. Arthritis Rheum 2005;53:710-7. 12. Doward LC, Spoorenberg A, Cook SA, et al. Development of
4. Barlow JH, Wright CC, Williams B, et al. Work disability the ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing
among people with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum spondylitis. Ann Rheum Dis. 2003;62:20-6.
2001;45:424-9. 13. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diag-
5. Boonen A, van der Heijde D, Landewé R, et al. Work status and nostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modifi-
productivity costs due to ankylosing spondylitis: comparison of cation of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8.
three European countries. Ann Rheum Dis 2002;61:429-37. 14. Krupp L, La Rocca NG, Muir-Nash J, et al. The fatigue severity
6. Ramos-Remus C, Macıas MA, Suarez-Almazor ME, et al. scale. Application to patients with multiple sclerosis and lupus
Labor status and working days lost in a consecutive sample erythematosus. Arch Neurol 1989;46:1121-3.
of 103 patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 15. Blalock SJ, De Vellis RF, Brown GK, et al. Validity of the center
1997;40:S263; abstract. for epidemiological studies depression scale in arthritis popula-
7. Boonen A, de Vet H, van der Heijde D, et al. Work status and tions. Arthritis Rheum 1989;32:991-7.
its determinants among patients with ankylosing spondylitis. J 16. González VM, Stewart A, Ritter PL, et al. Translation and
Rheumatol 2001;28:1056-62. validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis
8. Marengo MF, Schneeberger EE, Citera G, Maldonado Cocco Rheum 1995;38:429-46.
JA. Work Status Among Patients With Ankylosing Spondylitis 17. Marengo MF, Schneeberger EE, Gagliardi S, Maldonado Cocco
in Argentina. J Clin Rheumatol 2008;14: 273-7. JA, Citera G. Determinantes de discapacidad funcional en paci-
9. Citera G, Maldonado Cocco JA, Moroldo M, et al. Validación de entes con espondilitis anquilosante en Argentina. Rev Arg Reu-
la versión en español de los cuestionarios de capacidad funcional matol 2009;20(3): 20-5.

44

MVC_SAR21(2)_interior.indd 44 6/11/10 3:28 PM


[ artículo original ]

Ciclofosfamida (CIC) en lupus eritematoso


sistémico (LES): dosis acumulada y eventos
adversos. Estudio multicéntrico
V. Bellomio1, A. Berman1, A. Spindler1, E. Lucero1, A. Peñalba1, M. Santana1, J. A. Maldonado Cocco2, G. Citera2, G.
Gomez2, R. Fernández Sosa3, S. Paira4, S. Roverano4, C. Graf5, E. Rivero6, G. Ravazzano6, H. Venarotti6, L. Cayetti6,
G. Espada7, S. Meiorin7
1
Posgrado de Reumatología, Facultad de Medicina, Hospital Padilla, Tucumán. 2 IREP, Buenos Aires. 3 Hospital R. Madariaga, Misiones.
4
Hospital Cullen, Santa Fe. 5 Hospital San Martín, Paraná. 6 Hospital Cosme Argerich, Buenos Aires. 7 Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez,
Buenos Aires.

Resumen Summary
Objetivo: Describir los eventos adversos (EA) asociados a ciclofos- Objetive: To describe the adverse events (AE) associated to cyclo-
famida y su relación con la dosis acumulada. phosphamide (CYC) and its relation with the accumulated dose.
Material y método: Se revisaron las historias clínicas de pacientes Patients and Methods: Clinical histories of 81 patients with SLE
con LES (Criterios ACR) de 6 centros de Reumatología de la Argentina. (ACR criteria) of 6 Rheumatology centers from Argentina were re-
Se incluyeron 81 pacientes (72 mujeres y 9 hombres) que habían viewed; 72 women and 9 men, who had received treatment with
recibido tratamiento con pulsos mensuales de CIC (0,5-1g/m2). Se monthly pulses of CYC (0.5-1g/m2). The associated AE to CYC, ac-
estudiaron los EA asociados a CIC, dosis acumulada, dosis de corti- cumulated doses, corticosteroids doses and SLE disease activity at
costeroides y actividad de la enfermedad al momento del evento. Se the time of the event were studied. The patients with another immu-
excluyeron los pacientes con otro tratamiento inmunosupresor. nosupresor treatment were excluded.
Resultados: La edad de diagnóstico del LES fue x¯ 26 años (DS Results: The mean age at diagnosis of SLE was 26 ± 11.3 years;
11,3); tiempo de evolución de la enfermedad x¯ 6,2 años (DS 5,9). time of SLE evolution of 6.2 ± 5.9 years. The mean age at the be-
La edad al inicio de CIC fue x¯ 30 años (DS 12,4). Se encontraron ginning of CYC was 30 ± 12.4 years. They were 105 adverse events
105 eventos adversos asociados a CIC en 53 pacientes (65,4%). associated to CYC in 53 patients (65.4%). Infection (45%) was the
Infección (45%) fue el efecto más frecuente, fatal en 6 pacientes; most frequent AE, fatal in 6 patients; gastric intolerance (nausea
intolerancia gástrica (náuseas y vómitos) en 21% y las citopenias and vomiting) in 21% and cytopenias 14.3%. Three patients (2.8%)
14,3%. Tres pacientes (2,8%) presentaron amenorrea y sólo una presented amenorrhoea and 1 patient hemorragic cystitis. We did
cistitis hemorrágica. No se detectaron neoplasias. La mediana de not detect tumors. The median accumulated dose of CYC at the time
dosis acumulada al momento del EA fue 2600 mg. Al comparar los of the AE was 2600 mg. When comparing the patients with and
pacientes con y sin EA, no se encontraron diferencias significativas without AE, were not significant differences in the SLEDAI nor in
en el SLEDAI ni en la dosis de prednisona recibida. No se encontró the dose of prednisone received. There was not association bet-
asociación entre dosis acumulada de CIC y náuseas, vómitos, con- ween accumulated dose of CYC and nauseas, vomiting, seizures,
vulsiones y citopenias (p NS). Al aplicar el modelo de riesgo propor- and cytopenias (p NS). When applying the proportional risk model
cional para eventos múltiples, el riesgo de infecciones aumentaba a for multiple events, the risk of infections increased to greater dose
mayor dosis de CIC. Los pacientes que fallecieron por sepsis recibieron of CYC. The patients who died by sepsis received a median dose of
una dosis mediana de CIC de 4000 mg. CYC of 4000 mg.

Correspondencia
Dra. Verónica I. Bellomio, Mendoza 931, San Miguel de Tucumán
(4000). E-mail: vbellomio@arnet.com.ar

46

MVC_SAR21(2)_interior.indd 46 6/11/10 3:28 PM


Conclusiones: 1) La dosis acumulada de CIC se asoció a infeccio- Conclusions: 1) The accumulated dose of CYC was associated to
nes: mayor dosis, mayor número de infecciones. 2) Náuseas, vómitos, infections: to greater dose, greater number of infections. 2) Nau-
convulsiones y citopenias fueron eventos independientes de la dosis seas, vomiting, seizures, and cytopenias were independent adverse
de CIC. events of the dose of CYC.

Palabras clave: ciclofosfamida; lupus eritematoso sistémico; Key words: cyclophosphamide, systemic lupus erythematosus, ad-
eventos adversos. verse events.

Introducción de los 81 pacientes por centro fue la siguiente: 35 pacien-


tes (43%) de Tucumán, 10 (12%) del Hospital C. Argerich
El uso de CIC en el tratamiento del LES1-4 y otras enfer-
(Bs. As.), 10 (12%) de Misiones, 10 (12%) del Hospital de
medades reumáticas5,6 ha mejorado el pronóstico de estos
Niños R. Gutiérrez (Bs. As.), 9 pacientes (11%) del IREP
pacientes en los últimos años. Sin embargo, se han des-
(Bs. As.), 4 (5%) de Santa Fe y 3 (4%) de Paraná.
cripto serias complicaciones infecciosas asociadas al efec-
CIC fue administrada a 63 pacientes por glomerulone-
to inmunosupresor7 de CIC, sobre todo en pacientes que
fritis lúpica, 5 compromiso del SNC, 5 glomerulonefritis
recibían concomitantemente altas dosis de prednisona8,9.
asociada a otro daño mayor (SNC, anemia hemolítica y
La dosis acumulada de CIC oral se ha presentado como
vasculitis), 4 vasculitis, y por compromiso de SNP y he-
un fuerte predictor de daño gonadal10-12 y neoplasias13-16.
morragia pulmonar a 1 paciente en cada caso (en 2 pacien-
Esto, sumado a la toxicidad vesical y a la similar efica-
tes la causa no fue determinada). Las variables estudiadas
cia demostrada, ha convertido el uso de CIC en pulsos
fueron: tiempo de evolución de la enfermedad, evento ad-
endovenosos (EV) mensuales en una de las principales
verso asociado a CIC (inmediato o no), dosis acumulada
elecciones terapéuticas en LES con compromiso de órga-
de CIC, actividad del LES según puntaje de SLEDAI, do-
nos mayores2,17. Dado que el efecto de la dosis de CIC se
sis de meprednisona/día (o equivalente), muerte y causa
ha evaluado en los tratamientos por vía oral fundamen-
de muerte. Todas estas variables fueron consideradas con
talmente, el objetivo de nuestro estudio fue describir los
cada dosis de CIC recibida. Las causas de muerte fueron
eventos adversos asociados a CIC EV en LES y su relación
tomadas de las historias clínicas.
con la dosis acumulada.
Análisis estadístico: Se calculó Odds Ratio para
cuantificar el grado de asociación; test t, Mann-Whitney
Material y método y Kruskall-Wallis para comparar la distribución de las
variables cuantitativas. El riesgo de tener complicaciones
Se incluyeron pacientes con LES (criterios ACR18) que ha-
infecciosas con el aumento de la dosis acumulada se eva-
bían recibido o se encontraban en tratamiento con CIC
luó usando el modelo de riesgo proporcional de Cox19. El
en pulsos EV mensuales y/o trimestrales a una dosis 0,5-
nivel de significancia establecido fue p <0,05.
1 g/m 2 superficie corporal, de 7 centros de Reumatología
de la Argentina. Fueron revisadas sus historias clínicas,
las cuales tuvieron un similar esquema de seguimiento Resultados
en estos centros, y se excluyeron aquellos pacientes que Se incluyeron 81 pacientes, 72 mujeres, con edad media de
habían sido tratados con otras drogas inmunosupresoras inicio de CIC de 30 ± 12,4 años. El resto de las caracterís-
(metotrexato, azatioprina) o CIC oral dentro de los 3 me- ticas de estos pacientes se presentan en la Tabla 1. Todos
ses previos al inicio de CIC EV y aquellos cuyos registros los pacientes iniciaron CIC con meprednisona asociada, y
estuvieron incompletos. No todos los pacientes habían la mediana de dosis diaria al momento de recibir los pul-
completado el esquema terapéutico, ya sea por haber pre- sos fue 40 mg (IC 95%: 30-40). Se registraron 105 eventos
sentado eventos adversos serios o muerte. Por ello, las do- adversos (Tabla 2) en 53 pacientes (65%). Infección fue la
sis acumuladas totales de CIC oscilaron entre los 250 mg complicación más frecuente con 47 eventos en 30 pacien-
y 18000 mg. Los niños recibieron Mesna según protocolo tes (53%). De éstos, 24 fueron infecciones severas (6 sepsis,
pediátrico de administración de CIC, mientras que no fue 5 herpes zoster, 4 abscesos, 4 neumonías, 2 TBC, 2 osteo-
administrado en ninguno de los adultos. La distribución mielitis, 1 candidiasis sistémica) y 23 banales. No hubo

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 47

MVC_SAR21(2)_interior.indd 47 6/11/10 3:28 PM


diferencias significativas en las dosis acumuladas de CIC CIC en ratas reduce el número de células de la granulosa
según severidad de la infección (mediana 4000 mg vs. 3000 y de folículos ováricos, con una importante disminución
mg, p=0,36). del estradiol sérico. Esto activa el feedback negativo con las
Los eventos adversos que le siguieron en frecuencia gonadotropinas hipofisarias: la FSH acelera el reclutamien-
fueron náuseas y vómitos como efecto inmediato a la ad- to de más folículos que también son agredidos por CIC,
ministración de la droga (41,5%), con una dosis acumula- sufren atresia y depleción prematura, en un círculo vicioso
da de CIC de 1050 mg (IC 95%: 1000-3000). Dentro de las que se perpetúa. Este mecanismo, también aplicado al hu-
15 citopenias, 12 fueron leucopenias (sin neutropenia) y 3 mano, podría explicar la mayor resistencia de las mujeres
de ellas cursaron esta complicación junto a una infección jóvenes a la falla ovárica, por su mayor reserva de folículos.
(celulitis, TBC extrapulmonar y neumonía). Sin embargo, En nuestras pacientes, la edad media de inicio de CIC fue
la dosis acumulada de CIC no fue mayor en estos pacien- de 30 años, mientras que el riesgo de amenorrea ya descrip-
tes (p=0,1). Los 3 episodios convulsivos se presentaron to es mayor en pacientes mayores de 35 años12,11. Quizás la
en 2 pacientes pediátricos, inmediato a la administración causa de la baja frecuencia de amenorrea en nuestra serie
de CIC, habiéndose descartado otras causas responsables (6%) comparada con lo descripto por Boumpas y col. (CIC
de convulsiones en LES (compromiso del SNC del LES,
EV)12, Wang y col.11 y Mok y col. (CIC oral)10,17, se deba más
uremia, infección SNC o alteraciones metabólicas). Tres
que a la edad de las pacientes, a dosis inferiores de CIC o a
mujeres desarrollaron amenorrea precoz (6%) a una dosis
la metodología de estudio utilizada.
acumulada de 6000 mg (IC 95%: 3000-9000) y sólo una
A pesar de no haber recibido premedicación con Mesna,
paciente tuvo cistitis hemorrágica. No se registraron tu-
se registró sólo un caso de cistitis hemorrágica, complica-
mores durante el seguimiento.
ción más frecuentemente descripta en pacientes con vascu-
Fallecieron 10 pacientes (12%), 6 por sepsis y 4 por
litis de Wegener5,13 y pacientes oncológicos con CIC oral22.
actividad del LES, siendo las dosis acumuladas de CIC
Dos niños desarrollaron convulsiones durante la admi-
similares entre ellos (p=0,9).
nistración de CIC, no habiéndose descripto previamente en
La dosis de meprednisona recibida al momento del
pacientes con LES. Uno de ellos presentó un segundo episo-
evento infeccioso y el SLEDAI no fueron diferentes en-
dio con crisis oculógiras que cedió al disminuir el ritmo de
tre infectados y no infectados (Tabla 3). Se observó que el
la infusión de CIC y con anticonvulsivantes. Existen pocos
riesgo de infección aumentaba en la medida que se incre-
casos en la literatura de neurotoxicidad por CIC, éstos se
mentaba la dosis acumulada de CIC, pero fue indepen-
presentan en pacientes pediátricos en tratamiento oncoló-
diente este riesgo de la dosis de meprednisona recibida,
gico23. Un grupo español24 describió un cuadro encefalopá-
mayor o menor a 40 mg/día (p=0,3) (Figura 1). Los pa-
tico en 3 niños tratados con asociación de quimioterápicos,
cientes infectados presentaron entre 1 y 4 eventos infec-
entre ellos CIC, y propusieron como mecanismo causal
ciosos durante el tratamiento, y a mayor dosis acumulada la hipomagnesemia que pueden inducir estas drogas. Más
de CIC, mayor fue el número de infecciones desarrolladas extensamente se han estudiado los efectos sobre SNC de
(Figura 2) aunque con un bajo nivel de significancia. Sin Ifosfamida, un alquilante antitumoral y análogo sintético
embargo, el riesgo de infección en relación a la dosis acu- de CIC, con el cual los pacientes pueden presentar efectos
mulada de CIC fue significativamente mayor (p=0,006) en adversos de tipo encefalopático, cerebeloso, convulsiones y
los pacientes que tuvieron una infección previa, compara- mioclonías25-29. Si bien la fisiopatología no está totalmen-
do con quienes no presentaron eventos infecciosos ante- te aclarada, su metabolito hepático cloroacetaldehído sería
riores (Figura 3). el responsable de la neurotoxicidad a nivel mitocondrial al
atravesar la barrera hematoencefálica. Probablemente, este
Discusión mismo mecanismo estaría implicado en la toxicidad del
SNC de la CIC, aunque estudios con mayor número de pa-
Éste es el primer estudio multicéntrico que evaluó los cientes serán necesarios para confirmarlo.
eventos adversos en relación a dosis acumulada de CIC Las infecciones se han constituido, en los últimos años,
EV en pacientes con LES. en las complicaciones más comunes asociadas al uso de
La toxicidad ovárica en pacientes tratados con CIC fue CIC7,9,30,31. CIC interfiere con el ADN, produce muerte ce-
extensamente estudiada y su mecanismo analizado prima- lular, y además altera la función macrofágica y la respuesta
riamente en modelos animales20, 21. Una única inyección de de los linfocitos T y B1.

48

MVC_SAR21(2)_interior.indd 48 6/11/10 3:28 PM


El estudio de Mok y col.17, que compara CIC oral y
Sexo 72 mujeres - 9 hombres
EV, encuentra mayor frecuencia de herpes zoster en este
último grupo. En un análisis multifactorial sobre mortali- Tiempo evolución LES (años) x¯ 6,2 ± 5,8
dad en LES, nosotros describimos previamente que el uso
Tiempo de seguimiento (años) x¯ 5,1 ± 4,6
de CIC estaba asociado a muerte de causa infecciosa 32,
mientras que Martin y col.33 encontraron un 28% de in- Edad al diagnóstico LES (años) x¯ 26 ± 11,3
fecciones en pacientes tratados con CIC EV. Coincidien-
Edad de inicio CIC (años) x¯ 30 ± 12,4
do, las infecciones fueron el evento adverso más frecuente
en nuestra serie (53% de los complicados, IC 95%: 42- SLEDAI al inicio CIC (puntos) x¯ 19 ± 8,6
70%), algunas de ellas fatales, pero no se asociaron a la do-
Dosis acumulada de CIC (mg) Mediana 3000 (2500-4000)
sis acumulada de CIC en el momento de infectarse ni a la
actividad del LES por SLEDAI. Tampoco se asociaron las Dosis de meprednisona (mg/día) Mediana 40 ( 30-40)
infecciones a la dosis de meprednisona recibida, a diferen-
cia de lo expuesto por Pryor y col.34, Noel y col.35 y Bad-
sha y col. 36. No pudimos determinar para ninguno de los Tabla 1. Características de los pacientes estudiados (n=81).
eventos adversos descriptos un punto de corte en la dosis
acumulada de CIC a partir de la cual decir que el riesgo de
presentar dicho evento se incrementa. Sin embargo, y éste
es quizás el hallazgo más interesante de nuestro estudio, el
hecho de haber presentado una infección previa aumentó
significativamente el riesgo de infectarse nuevamente en Con Infecciones Sin Infecciones p
las dosis sucesivas de CIC, aunque independientemente SLEDAI (puntos) x¯ 14,5 ± 6,9 x¯ 14,6 ± 9,08 0,9
del valor de dicha dosis. Si bien aún no está aclarado, con-
diciones del huésped podrían interferir en estas compli- Dosis de meprednisona x¯ 29 ± 17,9 x¯ 34 ± 21 0,15
caciones, como la alteración de la relación entre linfocitos
Tabla 3. Relación entre infecciones, SLEDAI y dosis de meprednisona.
CD4/CD8 circulantes9. También se han intentado expli-
car las infecciones a partir de la hipogammaglobulinemia
con depleción de linfocitos B que acompaña a algunos pa-
cientes con LES37, o también secundaria al uso de CIC38.

Nº pacientes Nº eventos Dosis acumulada CIC mg (mediana) IC 95%

Infecciones 30 47 3300 2800-4000


Náuseas/vómitos 16 22 1050 1000-3000
Citopenia 14 15 2800 1000-5000
Alopecia 7 7 1000 250-3000
Astenia 3 3 1000 1000-6000
Convulsiones 2 3 1750 1600-2400
Amenorrea 3 3 6000 3000-9000
Cefalea 2 2 750 500-1000
Elevación de transaminasas 1 1 500 -
Alergia 1 1 3000 -
Cistitis hemorrágica 1 1 7000 -

TOTAL 53* 105


*Algunos pacientes tuvieron más de 1 EA.

Tabla 2. Eventos adversos asociados a CIC EV.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 49

MVC_SAR21(2)_interior.indd 49 6/11/10 3:28 PM


Dado que las infecciones se han constituido en la pri- pacientes que necesiten recibir tratamiento con CIC, una
mera causa de muerte en LES39,40 en la última década, y mayor predisposición a complicaciones infecciosas, per-
CIC EV sigue utilizándose con frecuencia41,42, estudios mitiendo prevenirlas o modificar la terapéutica inmuno-
prospectivos serían necesarios para identificar en aquellos supresora a implementar.

Figura 1. Dosis acumulada de CIC y riesgo de infección: relación con dosis de meprednisona (PDN).

50

MVC_SAR21(2)_interior.indd 50 6/11/10 3:28 PM


Figura 2. Dosis acumulada de CIC y n° de infecciones (n = 81).

Figura 3. Dosis acumulada de CIC y riesgo de infección: relación con infecciones previas.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 51

MVC_SAR21(2)_interior.indd 51 6/11/10 3:28 PM


Bibliografía occurrence of malignancies in patients with rheumatoid arthri-
tis treated with cyclophosphamide: a controlled retrospective
1. Fox DA, McCune WJ. Immunosuppressive drug therapy of follow-up. Ann Rheum Dis 1983; 42:368-373.
systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 15. Ginzler E, Feldman D, Giovaniello G, Fruchter R, Schorn K,
1994; 20:265-299. Singer J. The association of cervical neoplasia (CN) and SLE.
2. Sessoms SL, Kovarsky J. Monthly intravenous cyclophospha- Arthritis Rheum 1989; 32(Suppl):S30.
mide in the treatment of severe systemic lupus erythematosus. 16. Nyberg G, Eriksson O, Westberg NG. Increase incidence of
Clin Exp Rheumatol 1984; 2:247-251. cervical atypia in women with systemic lupus erythematosus
3. Boumpas DT, Austin HA, Vaughn EM, Klippel JH, Steimberg treated with chemotherapy. Arthritis Rheum 1981; 24:648-650.
AD, Yarboro CH, Balow JE. Controlled trial pulse methyl- 17. Mok CC, Tsz Kwan Ho C, Siu YP, Chan KW, et al. Treatment
prednisolone versus two regimens of pulse CYC in severe lu- of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis: a comparison
pus nephritis. Lancet 1992; 340:741-745. of two cyclophosphamide- containing regimens. Am J Kidney
4. Neuwelt CM, Lacks S, Kaye BR, Ellman JB, Borenstein DG. Dis 2001; 38(2):256-64.
Role of intravenous cyclophosphamide in the treatment of 18. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria
severe neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Am J for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Med 1995; 98:32-41. Rheum 1982; 25:1271-1277.
5. Reinhold-Keller E, Beuge N, Latza U, de Groot K, Rudert H, 19. Cox DR. Regression models and life tables. J R Stat Soc 1972;
Nölle B, Heller M, Gross W. An interdisciplinary approach 34:187-202.
to the care of patients with Wegener’s Granulomatosis. Long 20. Ataya KM, Moohissi K. Chemotherapy-induced premature
term outcome in 155 patients. Arthritis Rheum 2000 May; ovarian failure: mechanism and prevention. Steroids 1989;
43(5):1021-1032. 54:607-626.
6. Fox DA, McCune WJ. Immunologic and clinical effects of 21. Ataya KM, Valerote FA, Ramachi-Ataya AJ. Effects of cy-
cytotoxic drugs used in treatment of rheumatoid arthritis and clophosphamide on immature rat ovary. Cancer Res 1989;
lupus erythematosus. Concepts Immunopatol 1989; 7:20-78. 49:1660-4.
7. Segal BH, Sneller MC. Infectious complications of immu- 22. Stillwell TJ, Benson RC Jr. Cyclophosphamide-induced hem-
nosuppressive therapy in patients with rheumatic diseases. orrhagic cystitis. A review of 100 patients. Cancer 1988; 61:451-
Rheum Dis Clin North Am 1997; 23(2):219-237. 457.
8. McCune WJ, Golbus J, Zeldes W, Bohlke P, Dunne R, Fox DA. 23. Nagarajan R, Peters C, Orchard P, Rydholm N. Report of se-
Clinical and immunologic effects of monthly administration of vere neurotoxicity with cyclophosphamide. J Pediatr Hematol
intravenous cyclophosphamide in severe systemic lupus ery- Oncol 2000; 22(6):544-546 (letter).
thematosus. N Engl J Med 1988; 318:1423-1431. 24. Sanchez-Carpintero R, Narbona J, Lopez de Mesa R, Arbizu
9. Morgan MC, Matteson E, Dunne R, Brown M, Fox DA, Mc- J, Sierrasesumaga L. Transient posterior encephalopathy in-
Cune WJ. Complications of intravenous cyclophosphamide: duced by chemotherapy in children. Pediatr Neurol 2001 Feb;
association of infections with high daily doses of prednisone 24(2):145-148.
in lupus patients. Arthritis Rheum 1990; 33 (Suppl 5) R27 (ab- 25. Dourthe LM, Coutant G, Desrame J, Merrer J, Daly JP. Ifos-
stract). famide-related encephalopathy. Report of two cases. Rev Med
10. Mok CC, Lau CS, Wong RW. Risk factors for ovarian failure Interne 1999; 20(3):264-266.
in patients with systemic lupus erythematosus receiving cyclo- 26. McVay JI, Wood AM. Suspected ifosfamide-induced neurotox-
phosphamide therapy. Arthritis Rheum 1998 May; 41 (5):831- icity. Pharmacotherapy 1999; 19(12):1450-1455.
837. 27. Pratt CB, Green AA, Horowitz ME, Meyer WH, et al. Central
11. Wang CL, Wang F, Bosco JJ: Ovarian failure in oral cyclophos- nervous system toxicity following the treatment of pediatrics pa-
phamide treatment for systemic lupus erythematosus. Lupus tients with ifosfamide/mesna. J Clin Oncol 1986; 4(8):1253-1261.
1995, 4:11-14. 28. Meyer T, Ludolph AC, Munch C. Ifosfamide encephalopathy
12. Boumpas DT, Austin HA, Vaughan EM, Yarboro CH, Klip- presenting with asterixis. J Neurol Sci 2002 Jul15; 199(1-2):85-88.
pel JH, Balow JE. Risk of sustained amenorrhoea in patients 29. Primavera A, Audenino D, Cocito L. Ifosfamide encepha-
with systemic lupus erythematosus receiving intermittent cy- lopaty and nonconvulsive status epilepticus. Can J Neurol Sci
clophosphamide therapy. Ann Intern Med 1993; 119:366-369. 2002 may; 29(2):180-183 (abstract).
13. Talar-Williams C, Hijazi PYM, Walther MM, Linehan WM, 30. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP. Infectious Complications of
et al. Cyclophosphamide-induced cystitis and bladder cancer cyclophosphamide treatment for vasculitis. Arthritis Rheum
in patients with Wegener´s Granulomatosis. Ann Intern Med 1989; 32:45-53.
1996; 124:477-484. 31. Clark W. treatment of lupus nephritis: immunosuppression,
14. Baltus JA, Boersma JW, Hartman AP, Vandenbroucke JP. The general therapy, dyalisis and transplantation. Clin Invest Med

52

MVC_SAR21(2)_interior.indd 52 6/11/10 3:28 PM


1994; 17:588-601. maglobulinemia in a patient with systemic lupus erythematosus.
32. Bellomio V, Spindler AJ, Lucero E, Berman A, et al. Systemic Am J Med 1986; 81:1081-84.
lupus erythematosus: mortality and survival in Argentina. A 38. Song J, Park YB, Suh CH, Lee SK. Transient panhypogamma-
multicenter study. Lupus 2000; 9:377-81. globulinaemia and B-lymphocyte deficiency in a patient with
33. Martin F, Lawerys B, Lefebvre C, Devogelaer JP, Houssiau FA. neuropsychiatric systemic lupus erythematosus after immuno-
Side-effects of intravenous cyclophosphamide pulse therapy. supresive therapy. Clin Rheumatol 2003 Feb; 22 (1):62-66.
Lupus 1997; (3):254-257. 39. Abu-Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD, Gough J. Mortali-
34. Pryor BD, Bologna SG, Kahl LE. Risk factors for serious infec- ty studies in systemic lupus erythematosus. Results from a single
tion during treatment with cyclophosphamide and high-dose center I. Causes of death. J Rheumatol 1995 Jul; 22(7):1259-64.
corticosteroids for systemic lupus erythematosus. Arthritis 40. Ward MM, Pyun E, Studensky S. Causes of death in systemic
Rheum 1996; 39(9):1474-1482. lupus erythematosus. Long-term follow-up of an inception co-
35. Noel V, Lortholary O, Casassus P, Cohen P, et al. Risk factors hort. Arthritis Rheum 1995; 38:1492-1499.
and prognostic influence of infection in a single cohort of 87 41. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY, et al. Myco-
adults with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis phenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus
2001; 60(12):1141-1144. nephritis. N Engl J Med 2005; 353:2219-28.
36. Badsha H, Kong KO, Lian TY, Chan SP, Edwards CJ, Chng 42. Grootscholten C, Snoek FJ, Bijl M, van Houwelingen HC, et al.
HH. Low-dose pulse methylprednisolone for systemic lupus Health-related quality of life and treatment burden in patients
erythematosus flares is efficacious and has a decreased risk of with proliferative lupus nephritis treated with cyclophospha-
infectious complications. Lupus 2002; 11(8):508-513. mide or azathioprine/ methylprednisolone in a randomized
37. Tsokos GC, Smith PL, Balow JE. Development of hypogam- controlled trial. J Rheumatol. 2007;34:1699-707.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 53

MVC_SAR21(2)_interior.indd 53 6/11/10 3:28 PM


[ información ]

Reglamento de Publicaciones RAR

Los artículos deberán remitirse en forma- realizados para llegar al diagnóstico defi- drán igual sistema de numeración que los
to electrónico (diskette de 3 ½ o CD) y 2 nitivo. Se aceptarán hasta 6 figuras. gráficos. Es muy importante que las co-
copias en papel a: Cartas de lectores: comentarios acerca pias fotográficas papel sean de calidad in-
Av. Callao 384, piso 2, dpto. 6, de los artículos publicados previamente. mejorable para poder obtener así buenas
(C1022AAQ) Buenos Aires No deberán superar las 4 páginas, pu- reproducciones; se presentarán de modo
Argentina diendo incluir una sola tabla o figura y que los cuerpos opacos (huesos, sustan-
hasta 6 citas bibliográficas. cias de contraste) aparezcan en blanco.
En la primera página de las distintas cola- Las fotografías irán numeradas al dorso,
boraciones deberá constar: título en cas- Material ilustrativo con números arábigos, siguiendo la se-
tellano y en inglés, apellidos y nombres • Tablas: debe presentarse un sola tabla cuencia que tienen en el texto, mediante
completos de los autores, centro donde por página. Se enviará en formato elec- una etiqueta adhesiva, indicando además
se realizó el trabajo, dirección del mismo, trónico en archivo Excel o tabla inserta en el nombre del primer autor, con una fle-
y para la correspondencia y petición de Word en archivo aparte del texto. Cada ta- cha que señalará la parte superior. Debe
separatas. bla debe ir numerada con números arábi- procurarse no escribir en el dorso, ya que
gos y encabezada por el enunciado o títu- se producen surcos en la fotografía. Si las
Secciones de la revista: lo. Las tablas deberán ir citadas en el tex- fotos se envían en formato digital, éstas
Editorial: contribución solicitada por el deberán encontrarse por lo menos a 250
to por orden consecutivo. Todas las siglas
Comité a un experto, quien desde el pun- dpi al tamaño solicitado anteriormente y
y abreviaturas se acompañaran siempre
to de vista personal escribirá sobre temas guardadas en los formatos tiff, eps o Ado-
de una nota explicativa al pie de la tabla.
de interés actual. Su extensión máxima be Photoshop. No utilizar formatos bmp,
será de 5 páginas. Asimismo, se identificarán de forma pre-
cisa las medidas estadísticas empleadas. pict, jpeg, pdf o swf, tampoco fotos o grá-
Artículos originales: presentación de una ficos tomados de páginas web o cds inte-
experiencia científica original, personal o Cuando se haya efectuado un estudio
estadístico se indicará al pie de tabla el ractivos. No se aceptarán fotos ni gráficos
grupal, que contribuya al progreso de la
nivel de significación, si no se hubiera in- incluidos dentro de Power Point o Word
Especialidad. El texto tendrá una exten-
cluido en el texto de la tabla. El orden de debiendo ser enviados como archivos ex-
sión máxima de 20 páginas. Los distintos
los signos de llamada será el siguiente: *si ternos. El archivo deberá estar nombrado
ítems figurarán en el siguiente orden: re-
con el número de foto (en números arábi-
sumen en castellano e inglés de hasta 200 hay una única llamada; letras minúsculas
gos) seguido del nombre del primer autor,
palabras, palabras clave (3 a 10), intro- en orden alfabético (a, b, c...) si hay dos o
enviando un archivo por foto.
ducción, material y métodos, resultados, más llamadas. Para su envío deberán es-
• Pies de figuras: deberán ir en el archi-
discusión, conclusiones y bibliografía. Se tar realizadas en Microsoft Word o Excel
admitirán hasta 6 figuras y 6 tablas. vo aparte, numeradas según su secuen-
no aceptándose tablas escaneadas.
Actualizaciones: puesta al día sobre de- cia correspondiente y a doble espacio.
• Gráficos (figuras): podrán ser elabo-
terminados temas de interés, expuestos En ellas se explicará el contenido de la
rados con computadora únicamente en ilustración, así como el significado de los
en forma sintética. No deberá exceder las programa vectorial (Corel Draw, Freehand,
10 páginas, pudiendo incluir 2 tablas y 2 signos, flechas, números y abreviaturas
Adobe Illustrator) o en programa de plani- que pueda haber. En las reproducciones
figuras. Se deberán agregar “Lecturas re- lla de cálculos (Excel). El tamaño será de
comendadas” en número no mayor a 10 histológicas se especificará el aumento y
9 x 12 cm o 12 x 18 cm. Se enviarán como el método de tinción.
citas.
archivos externos al archivo principal de • Citas bibliográficas: se redactarán se-
Casos clínicos: descripción de un caso
textos; deberán estar nombrados con el gún normas del International Committee
de rara observación que suponga un apor-
te importante al conocimiento del tema. número de figura, enviando un archivo por of Medical Journal Editor. Las mismas
Su extensión máxima será de 10 páginas. gráfico. Si se envían escaneados, modali- pueden consultarse en:
Constará de resumen en castellano y en dad poco conveniente, se deberán seguir http://www.nlm.nih.gov.bsd/uniform_re-
inglés, descripción y discusión del caso y las pautas indicadas para fotografías. Si quirements.htlm
bibliografía (no más de 15 citas). Se admi- se incluyen dibujos especiales a mano
tirán hasta 4 figuras y 4 tablas. alzada en papel, deberán estar dibujados El Comité de Redacción se reserva el de-
Diagnóstico por imágenes: presenta- en tinta negra sobre papel blanco que ga- recho de rechazar aquellos artículos que
ción de un caso problema en base al diag- rantice un buen contraste. juzgue inapropiados, así como de propo-
nóstico por imágenes, con datos clínicos • Fotografías: se seleccionarán procu- ner o realizar modificaciones cuando lo
imprescindibles y secuencia de estudios rando que sean de buena calidad. Ten- considere necesario.

56

MVC_SAR21(2)_interior.indd 56 6/11/10 3:29 PM