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¶ E – 18-160-A-10

Lesiones quirúrgicas del uréter


T. Culty, T. Lebret, H. Botto

Las lesiones quirúrgicas del uréter se producen sobre todo durante la cirugía ginecológica
o pélvica. La incidencia de los traumatismos iatrogénicos del uréter ha disminuido de
forma considerable desde la década de 1960. Desde finales de los años ochenta, con la
expansión de la endourología y la laparoscopia, se observa un recrudecimiento de estos
traumatismos. Al mismo tiempo, la proporción de las lesiones ureterales causadas por la
cirugía urológica ha aumentado claramente. Para invertir esta tendencia habrá que
poner mayor atención en la práctica quirúrgica. Las lesiones quirúrgicas del uréter suelen
pasar inadvertidas durante la intervención y afectan al uréter pélvico en el 80% de los
casos. Un diagnóstico demasiado tardío o las lesiones del uréter proximal, pueden
producir un aumento considerable de la morbilidad.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Uréter; Enfermedades ureterales; Complicaciones intraoperatorias;


Intervención quirúrgica reconstructiva; Trasplante renal; Autotrasplante

Plan ¶ Estrategia terapéutica 19


Lesiones del uréter advertidas durante la intervención 19
¶ Introducción 1 Lesiones del uréter descubiertas después
de la intervención 19
¶ Epidemiología 1
¶ Factores de riesgo y prevención 19
¶ Patogenia 3
Factores de riesgo 19
Mecanismos lesionales 3
Prevención 20
Tipos de lesiones ureterales 3
¶ Anatomía 4
Relaciones anatómicas del uréter 4
Vascularización del uréter 5 ■ Introducción
¶ Lesiones quirúrgicas del uréter según el tipo de cirugía 7 Aunque infrecuentes, las lesiones quirúrgicas del
Lesiones ureterales en la cirugía ginecológica 7 uréter son temibles. A menudo pasan inadvertidas
Lesiones ureterales en cirugía obstétrica 8 durante la intervención y son potencialmente graves. El
Lesiones ureterales en la cirugía urológica 8 retraso en el diagnóstico puede ser responsable de una
Lesiones ureterales en cirugía laparoscópica 9 morbilidad considerable. Los métodos de prevención y
Lesiones ureterales en la cirugía visceral 10 diagnóstico de estas lesiones deben ser bien conocidos
Lesiones ureterales en cirugía vascular 11 por el urólogo, ya que no son patrimonio exclusivo de
Lesiones ureterales en la cirugía ortopédica 11 la cirugía ginecológica o visceral, sino que también se
¶ Diagnóstico de lesión del uréter 11 observan en cirugía urológica, sobre todo desde los
Diagnóstico intraoperatorio 11 inicios de la laparoscopia y la endourología. El trata-
Diagnóstico clínico postoperatorio 12 miento es en general simple en el caso de las lesiones
Pruebas de imagen 12 ureterales distales, que son las más frecuentes. En una
¶ Tratamiento 13 lesión más proximal, el tratamiento suele ser más difícil
Tratamiento endourológico y percutáneo 13 y el urólogo se enfrenta a opciones terapéuticas comple-
Ureterólisis 14 jas. El deseo de tratar una complicación iatrogénica del
Anastomosis ureteroureteral 14 modo menos invasivo posible y las implicaciones
Reimplantación ureterovesical 15 medicolegales no deben alterar el criterio del urólogo
Sustitución ureteral 16 cuando se trata de escoger la indicación correcta.
Movilización renal y autotrasplante 17
Nefrectomía
Derivación urinaria definitiva
18
19
■ Epidemiología
Lesiones ureterales bilaterales 19 Los traumatismos externos del uréter no son frecuen-
tes. El uréter está bien protegido de los traumatismos

Urología 1
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

Cuadro I.
Lesiones quirúrgicas del uréter según el tipo de cirugía, a partir de 10 series de lesiones quirúrgicas del uréter entre 1967-2001.
Ginecología Urología Visceral Vascular Ortopedia Total
Higgins (1967) [7] 50 (83%) 1 (2%) 8 (13%) - 1 (2%) 60
Gangai (1976) [8] 9 (38%) 10 (42%) 3 (13%) - 2 (8%) 24
Flynn (19796) [9] 26 (50%) 14 (37%) 8 (15%) 2 2 (4%) 52
Dowling (1986) [10] 14 (52%) 8 (30%) 3 (11%) 1 1 (4%) 27
Witters (1986) [11] 19 (70%) 2 (7%) 4 (15%) 2 - 27
Cormio (1993) [2] 28 (68%) 8 (20%) 5 (12%) - - 41
Lask (1995) [12] 36 (82%) 2 (5%) 6 (14%) - - 44
Selzman (1996) [4] 56 (34%) 70 (42%) 29 (18%) 10 - 165
Aslan (1999) [13] 17 (77%) 5 (23%) - - - 22
Karmouni (2001) [14] 14 (47%) 6 (20%) 7 (23%) 3 - 30
Total 269 (55%) 126 (26%) 73 (15%) 18 (4%) 6 (1%) 492

debido a su movilidad y profundidad, y por las estruc- Cuadro II.


turas viscerales, conjuntivas y musculoesqueléticas que Incidencia de las lesiones quirúrgicas del uréter tras cirugía
lo rodean [1]. Lo más común es que el uréter se lesione ginecológica en las principales series recientes.
durante una intervención quirúrgica. Como está sumer-
Número Lesiones del uréter
gido en los tejidos conjuntivos retro y subperitoneales,
y a raíz de su diámetro reducido, el uréter no siempre Nawaz (2007) [17] 5.966 37 (0,62%)
se identifica con facilidad. Un conocimiento limitado de Bai (2006) [18] 8.824 6 (0,07%)
la anatomía, de las variaciones anatómicas, alguna Dandolu (2003) [19] 2.681 9 (0,3%)
distorsión adquirida de las relaciones anatómicas, las Liapis (2000) [20] 5.240 18 (0,34%)
hemorragias quirúrgicas, la obesidad y las adherencias Yeong (1998) [21] 2.495 8 (0,32%)
postoperatorias o tumorales, son algunos de los factores
Goodno (1995) [3] 4.665 19 (0,41%)
determinantes de una lesión ureteral por inadvertencia.
Más del 80% de las lesiones afecta al uréter pélvico, el Stanhope (1991) [22] 5.379 18 (0,33%)
13% al uréter ilíaco y el 6% al uréter lumbar [2-5]. La Daly (1988) [23] 1.093 16 (1,46%)
convergencia entre el uréter y los vasos pélvicos en la Total 36.343 131 (0,36%)
pelvis menor, ante la falta de planos anatómicos fácil-
mente identificables entre las fascias pélvicas, es la
explicación de que la cirugía pélvica sea la principal Cuadro III.
promotora de lesiones quirúrgicas del uréter, sobre todo Incidencia de las lesiones quirúrgicas del uréter tras histerectomía
en la mujer. Durante mucho tiempo, la cirugía gineco- en las principales series recientes.
lógica fue responsable del 75% de las lesiones iatrogéni- Número Lesiones del uréter
cas del uréter [6]. La proporción de las lesiones [17]
Nawaz (2007) 4.391 16 (0,36%)
quirúrgicas del uréter relacionadas con las intervencio-
nes urológicas aumentó en la década de 1980 con el Kafy (2006) [24] 1.792 1 (0,06%)
desarrollo de la endourología [4]. Hoy día, las lesiones Vakili (2005) [25] 471 8 (1,70%)
quirúrgicas del uréter son causadas por las intervencio- Dorairajan (2004) [26] 5.982 6 (0,10%)
nes ginecológicas en poco más del 50% de los casos, por Dandolu (2003) [19] 1.823 5 (0,27%)
la cirugía urológica en poco menos del 30% de los Carley (2002) [27] 2.429 8 (0,33%)
casos, por la cirugía visceral en el 15%, por la cirugía Makinen (2001) [28] 10.110 39 (0,39%)
vascular en el 4% y por la cirugía ortopédica en el 1%
Lambaudie (2000) [29] 1.604 1 (0,06%)
(Cuadro I) [2, 4, 7-14]. La incidencia de las lesiones tras
cirugía pélvica empezó a disminuir de forma constante Aslan (1999) [13] 2.298 10 (0,44%)
en la década de 1960 debido a un mayor cuidado por Harkki-Siren (1998) [30] 62.379 58 (0,09%)
parte de los cirujanos y a los progresos de las técnicas Goodno (1995) [3] 3.525 15 (0,43%)
quirúrgicas [15]. Sin embargo, desde finales de los años Stanhope (1991) [22] 5.379 15 (0,28%)
ochenta se produjo un recrudecimiento de las lesiones Total 102.183 182 (0,18%)
quirúrgicas del uréter junto con el desarrollo de la
laparoscopia y la ureteroscopia [4, 16]. La mayor expe-
riencia de los cirujanos laparoscopistas, así como los series retrospectivas [31]. Se calcula que la incidencia de
grandes progresos relativos al material de endourología, lesiones ureterales detectadas por cromocistoscopia es
parecen ser la causa de un nuevo descenso de la inci- del 1,7% tras una histerectomía [25, 31]. La detección de
dencia de las lesiones quirúrgicas del uréter desde lesiones ureterales por cromocistoscopia aumenta la
principios de la década de 2000 [5]. incidencia de la lesión ureteral, pues incluye un buen
El cálculo de la incidencia de las lesiones del uréter número de obstrucciones ureterales que podrían rever-
varía mucho entre las series, pues la mayoría de las tirse de forma espontánea. Sin embargo, estos estudios
veces resulta de series retrospectivas extendidas por llevan a pensar que la incidencia de las lesiones quirúr-
largos períodos o derivan de grandes estudios epidemio- gicas del uréter está subestimada.
lógicos de Europa del Norte que podrían ser imprecisos. Algunas series permiten comparar la incidencia de las
Las series más recientes indican que la incidencia de las lesiones iatrogénicas del uréter con las lesiones vesicales.
lesiones ureterales en cirugía ginecológica y en histerec- En cirugía ginecológica, las lesiones vesicales son el
tomía está por debajo del 0,5% (Cuadros II y III) [3, 13, doble o el triple de frecuentes que las lesiones ureterales
17-30] . Sin embargo, algunos estudios prospectivos (Cuadro IV) [17, 18, 24-27, 29, 30, 32, 33].
basados en la detección de lesiones ureterales por la La mayoría de las lesiones quirúrgicas son unilatera-
cistoscopia intraoperatoria tras la inyección de carmín les. Sin embargo, el 10% de las lesiones bilaterales
de índigo (cromocistoscopia) revelan un índice de corresponde a la cirugía ginecológica (Cuadro V) [4, 13,
lesiones ureterales cinco veces más elevado que el de las 14, 17, 30, 34-40].

2 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

Cuadro IV. Ligadura y clips hemostáticos


Frecuencia de las lesiones quirúrgicas del uréter respecto a las
El uréter puede ser atrapado por una ligadura o un
lesiones iatrogénicas de la vejiga en la cirugía ginecológica.
clip hemostático. La ligadura puede ser completa, en
Lesiones Lesiones Uréter/ cuyo caso obstruye el uréter totalmente, o bien parcial
vesicales ureterales Vejiga por transfixión. En el sitio de la ligadura puede produ-
Nawaz (2007) [17] 71 39 1,8 cirse también una fistulización secundaria por necrosis
Kafy (2006) [24] 4 1 4,0 isquémica. Puede tratarse también de la presencia de
[25]
hilos cerca del uréter, que producen un efecto de
Vakili (2005) 17 8 2,1
tracción con acodadura (por ejemplo, una sutura conti-
Bai (2006) [18] 55 14 3,9 nua de peritonización). Junto con la sección, la ligadura
Dorairajan (2004) [26] 17 6 2,8 es el mecanismo más frecuente [41]. Sin embargo, el
Carley (2002) [27] 27 8 3,4 empleo creciente de nuevas técnicas de hemostasia,
Makinen (2001) [28] 65 39 1,7 incluso en cirugía abierta, debería conducir a una
Mathevet (2001) [32] 52 1 52,0 disminución de este tipo de lesión y a un aumento de
Lambaudie (2000) [29] 15 1 15,0 lesiones por coagulación.
Harkki-Siren 82 60 1,4 Sección
(1998) [30]
Polat (1997) [33] 41 16 2,6
La sección del uréter es accidental y puede ser com-
pleta o parcial (herida lateral).
Total 446 193 2,3
Aplastamiento
El uréter es comprimido por una pinza, lo cual
Cuadro V. expone a un riesgo de necrosis secundaria y luego a una
Lesiones ureterales diagnosticadas durante la intervención y fístula ureteral.
lesiones quirúrgicas bilaterales según 12 series de lesiones
iatrogénicas del uréter tras cirugía ginecológica. Resección
Número Diagnóstico Bilateral El uréter puede resecarse de forma deliberada por
de lesiones intraoperatorio motivos oncológicos o por ser patológico (endometrio-
del uréter sis, estenosis).
Nawaz (2007) [17] 39 11 (28%) 1 (3%)
[34]
Avulsión
Mteta (2006) 19 3 (16%) 1 (5%)
Karmouni (2001) [14] 30 8 (27%) 4 (13%) La avulsión se produce durante la exéresis de una
[35]
masa adherida al uréter, o puede ser la complicación de
Sakellariou (2002) 76 29 (38%) 12 (16%)
[13]
una ureteroscopia. Al retirar el instrumento, el uréter es
Aslan (1999) 22 6 (27%) 2 (9%)
arrastrado por un cálculo contenido en una canastilla de
Harkki-Siren 58 3 (5%) 2 (3%) extracción o por el propio ureteroscopio, lo que produce
(1998) [30] una desinserción (stripping) más o menos completa del
Kostakopoulos 40 8 (20%) 6 (15%) uréter. La avulsión del uréter afecta con preferencia al
(1998) [36] tercio superior del uréter y a personas mayores de
Elabd (1997) [37] 24 7 (29%) 0 (0%) 50 años. Esto se debe a que la capa muscular y la
Selzman (1996) [4] 56 9 (16%) 8 (14%) mucosa son más finas en el tercio superior del uréter,
Giberti (1996) [38] 63 9 (14%) 7 (11%) sobre todo en las personas de edad avanzada [42].
Sharfi (1994) [39] 32 8 (25%) 3 (9%)
Desnudación
Blandy (1991) [40] 43 0 (0%) 3 (7%)
Una disección extensa y demasiado cercana al uréter
Total 502 101 (20%) 49 (10%)
expone a un riesgo de esfacelación y fistulización
secundaria por alteración de la vascularización.

Coagulación
“ Puntos importantes La coagulación cerca del uréter puede alterar la
vascularización local por difusión y causar una necrosis
segmentaria o una estenosis isquémica. Éste es el meca-
El 80% de las lesiones quirúrgicas del uréter afecta nismo lesional más frecuente en cirugía
el uréter pélvico. laparoscópica [43-45].
Las lesiones quirúrgicas del uréter pélvico son
causadas por la cirugía ginecológica (50%), la Perforación
cirugía urológica (30%), la cirugía visceral (15%), Este tipo de lesión es específico de la endourología. La
la cirugía vascular (4%) y la cirugía ortopédica perforación puede ser causada por una guía de alambre,
(1%). una sonda ureteral, un ureteroscopio, una sonda de
La incidencia de las lesiones quirúrgicas del uréter, litotritor neumático o una fibra láser. En general,
evoluciona de forma favorable gracias a la colocación de
en disminución en la década de 1960, volvió a
una endoprótesis ureteral que se retira al cabo de
aumentar a fines de los años ochenta a raíz del 3-6 semanas. Sin embargo, al cicatrizar, la perforación
desarrollo de la laparoscopia y la endourología. puede conducir a una estenosis [46].

Tipos de lesiones ureterales


■ Patogenia El cuadro clínico y las consecuencias dependen del
mecanismo de la lesión ureteral [41].
Mecanismos lesionales Obstrucción ureteral
La lesión del uréter depende del tipo de cirugía y del Es el tipo de lesión que se observa en más del 66% de
instrumental utilizado [41]. los casos [4, 12-14, 30, 33, 35, 36, 38]. Puede ser parcial o total,

Urología 3
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

causando una ureterohidronefrosis de grado variable.


Por lo general, es producto de una lesión por ligadura,
torsión o aplastamiento. Puede manifestarse de forma
tardía como complicación de una lesión isquémica, una
perforación o una maniobra endourológica.

Fistulización ureteral inmediata


La salida de orina fuera del uréter es producto de una
lesión por sección, resección o avulsión. La orina se
evacúa por la vagina (fístula ureterovaginal), por el
útero (fístula ureterouterina tras cesárea), por los dispo-
sitivos de drenaje (dren aspirativo de redón, lámina,
etc.), por la cicatriz, hacia el peritoneo (uroperitoneo) o Figura 1. Vista superior del segmento inferior del corte que
pasa por el polo inferior de los riñones (9) (disco de la 2.a-3.a
puede acumularse en el espacio subperitoneal
vértebras lumbares), que muestra bien las relaciones del uréter
(urinoma).
(2, 7) con la columna vertebral y los discos, el simpático (8), la
aorta (4) y la vena cava (6), los ganglios lateroaórticos (3, 5),
Fistulización secundaria el mesocolon izquierdo y sus vasos. 1. Colon izquierdo.
Por lo general, aparece algunos días o semanas tras la
intervención. Es el resultado de una lesión por aplasta-
miento, ligadura, denudación o coagulación. El uréter lumbar puede afectarse entonces durante la
cirugía aórtica y de la vena cava, en las linfadenecto-
mías lumboaórticas, las simpatectomías lumbares, la
cirugía cólica y la cirugía de la columna lumbar.

“ Puntos importantes Uréter ilíaco


El uréter ilíaco está cubierto por el peritoneo parietal.
Mecanismos lesionales: Cruza por delante los vasos ilíacos primitivos o su
• ligadura, clips; bifurcación en el estrecho superior. Se encuentra enton-
• sección; ces a 2 cm por fuera del ángulo del promontorio. Hacia
• aplastamiento; fuera, el uréter se mantiene cerca de los vasos genitales,
• resección; que discurren en sentido paralelo a él y que, en la
mujer, están incluidos en los ligamentos lumboováricos.
• avulsión;
A la derecha se relaciona por delante con la raíz inferior
• desnudación; del mesenterio y la terminación de la arteria ileocólica.
• coagulación; A la izquierda se relaciona por delante con la raíz
• perforación. secundaria del meso sigmoide y después camina por la
Tipos de lesiones ureterales: fosa intersigmoidea, por detrás del meso sigmoide,
• obstrucción; donde se encuentran las arterias sigmoideas.
• fistulización primaria; El uréter ilíaco puede lesionarse en caso de disección
• fistulización secundaria. de los vasos ilíacos, vaciamiento linfonodal pélvico
extenso, colectomía sigmoidea, apendicectomía o pro-
montofijación. La sección del ligamento lumboovárico
en la cirugía de los anexos o en una histerectomía total
es una causa frecuente de lesión ureteral. El uréter puede
■ Anatomía comprimirse o erosionarse al entrar en contacto con
una prótesis vascular. El cruce de los vasos ilíacos es una
Relaciones anatómicas del uréter [47, 48] zona difícil de atravesar con el ureteroscopio.

El uréter es relativamente móvil. En su parte superior Uréter pélvico (Figs. 2-5)


se mantiene unido al borde interno del riñón por la
En la mujer (Figs. 2 y 3): el uréter pélvico presenta
grasa perirrenal, y más abajo por sus adherencias al
una porción parietal en la que está pegado al peritoneo
peritoneo parietal posterior.
parietal y camina por detrás del ovario y delante de los
vasos hipogástricos, y después discurre por dentro de la
Uréter lumbar (Fig. 1)
arteria uterina y por delante de la arteria vaginal larga.
El uréter lumbar corre por delante del músculo psoas- Luego sigue una dirección oblicua hacia dentro y
ilíaco, que lo separa de las apófisis transversas de la penetra bajo el ligamento ancho para formar su porción
columna lumbar. A la derecha se relaciona por dentro visceral. Cruza entonces a la arteria uterina por delante.
con la vena cava inferior, las cadenas ganglionares Más abajo, el uréter sigue un trayecto oblicuo hacia
precavas y las cadenas simpáticas lumbares derechas; a dentro y adelante para atravesar el ligamento cardinal.
la izquierda lo hace con los ganglios lateroaórticos, la El uréter se localiza a este nivel a unos 2,3 cm por fuera
aorta y las cadenas simpáticas lumbares izquierdas. Por y por delante del cuello uterino. Sin embargo, esta
delante, el uréter se relaciona a la derecha con la fascia distancia se reduce a menos de 0,5 cm en el 12% de los
de Treitz y la segunda porción del duodeno, y luego con casos [49] . El uréter se relaciona por dentro con el
la fascia de Toldt y el mesocolon derecho, por donde tabique vesicovaginal y por detrás con el fondo de saco
discurren los vasos cólicos derechos, que lo atraviesan. anterior de la vagina. Las ramas vesicales inferiores
El pedículo genital derecho cruza anteriormente el nacidas de las arterias uterina y vaginal larga pasan a
uréter derecho a la altura de la tercera vértebra lumbar. modo de puente por arriba del uréter en la base vesical.
A la izquierda, el uréter pasa por detrás de la fascia de En el varón (Figs. 4 y 5): el uréter presenta una
Toldt pegado al mesocolon izquierdo, donde discurren porción parietal en la que está pegado al peritoneo
los vasos cólicos izquierdos que cruzan el uréter. Los parietal de la pelvis menor, algo por fuera y por arriba
vasos genitales también cruzan anteriormente el uréter del fondo de saco pararrectal. Camina por encima de la
izquierdo. arteria hipogástrica a la derecha y por dentro de ésta a

4 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

Figura 4. Segmento pélvico del uréter derecho en el varón.


Espacio pelvirrectal superior. Trayecto del plexo nervioso hipo-
gástrico. (Las venas, muy numerosas, no figuran aquí.) Vista
posterior e izquierda. 1. Arterias umbilicales; 2. conducto defe-
rente derecho; 3. vejiga; 4. uréter izquierdo; 5. arteria deferen-
cial; 6. vesícula seminal izquierda; 7. próstata; 8. fondo de saco
Figura 2. Segmento pélvico retro y preligamentoso del uréter de Douglas; 9. arteria deferencial; 10. arteria vesicoprostática;
en la mujer. Vasos y linfáticos (lado izquierdo) en la vaina hipo- 11. plexo nervioso hipogástrico; 12. arteria hemorroidal media.
gástrica. 1. Ligamento lumboovárico; 2. uréter izquierdo;
3. linfáticos uterinos; 4. arteria uterina.

Figura 5. Vista quirúrgica de la pelvis menor. Uréter pélvico en


el varón. 1. Vejiga; 2. conducto deferente; 3. vesículas seminales;
Figura 3. Vista quirúrgica de la pelvis menor. Uréter pélvico en 4. arteria hipogástrica izquierda; 5. uréter izquierdo; 6. arteria
la mujer. 1. Peritoneo vesical; 2. fosa paravesical; 3. ligamento vesical inferior; 7. arteria umbilical; 8. arteria obturatriz; 9. uréter
redondo; 4. fondo uterino; 5. trompa izquierda; 6. ovario iz- derecho; 10. arteria ilíaca externa; 11. arteria deferencial;
quierdo; 7. ligamento uterosacro izquierdo; 8. pabellón; 9. fondo 12. arteria prostática; 13. arteria hemorroidal media; 14. recto.
de saco de Douglas; 10. trayecto del uréter izquierdo; 11. arteria
umbilical; 12. arteria vesical inferior; 13. arteria uterina;
14. arteria vaginal larga; 15. venas uterinas; 16. arteria hemorroi-
dal media; 17. uréter derecho; 18. arteria ilíaca primitiva. Vascularización del uréter

la izquierda, y luego se dispone por dentro de las


Arterias del uréter [50] (Fig. 6)
arterias vesicales inferiores. Por delante y por fuera del En el 98% de los casos, el uréter recibe su vasculari-
uréter se desprenden las arterias umbilicales y zación de tres pedículos ureterales: superior, medio e
obturatrices. inferior, mientras que en el 2% restante lo hace de
Después presenta una porción visceral oblicua hacia forma exclusiva del pedículo medio por 1-3 ramas
dentro y cruza por delante el conducto deferente. Las arteriales de la hipogástrica.
arterias deferentes y vesicoprostáticas que caminan por
el alerón vesical, pasan a modo de puente por arriba del Pedículo ureteral superior
uréter. Por detrás está en relación con la base de las
vesículas seminales. La arteria ureteral superior nace del tronco o de una
El uréter pélvico puede lesionarse en cualquier tipo de rama de la arteria renal. Es la arteria más constante y
cirugía pélvica, ginecológica (histerectomía, cirugía fuente principal de vascularización del uréter. Se obser-
vaginal, cirugía de los prolapsos), urológica (tratamiento van así mismo ramas ureterales nacidas de los vasos
de la incontinencia, prostatectomía) y visceral (cirugía piélicos, capsulares, suprarrenales y genitales, de menor
rectal, amputación abdominoperineal). relevancia y más variables.

Urología 5
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

Tipo I Tipo II

Figura 7. El sistema longitudinal adventicial del uréter. En la


mayoría de los casos, está constituido por 1-3 vasos longitudina-
les (tipo I). En el 12-24% de los casos, el sistema longitudinal es
sustituido por un sistema plexiforme compuesto por vasos finos y
Figura 6. Vascularización del uréter. 1, 2. Pedículo ureteral dispuestos en red (tipo II).
superior procedente del tronco de la arteria renal (1). También se
observan ramas ureterales procedentes de los vasos piélicos,
capsulares, suprarrenales y genitales (2) de menor relevancia;
3-5. pedículo ureteral medio (arteria de Freitel) que habitual-
mente proviene del tercio inferior de la aorta (1), pero que
también puede venir del tercio medio de la aorta, de la arteria
ilíaca primitiva (4) o de la arteria hipogástrica (5); 6-10. pedículo
ureteral inferior: está compuesto por múltiples ramas proceden-
tes de las arterias genitovesicales (7) (uterinas y vesicovaginales
en la mujer, y vesicoprostáticas en el varón). Las anastomosis con
las otras ramas de la hipogástrica son frecuentes: umbilical (6),
obturatriz, vaginal larga en la mujer y deferencial en el varón (8),
hemorroidal media (9) y pudenda (10).

Pedículo ureteral medio


La arteria ureteral media o arteria de Freitel nace por Figura 8. Vascularización yuxta e intramural del uréter.
lo general del tercio inferior de la aorta. Sin embargo, su 1. Sistema longitudinal adventicial; 2. sistema arterial yuxtaure-
origen es variable y puede venir del tercio medio de la teral; 3. sistema yuxtamuscular (capilares de Frommolt) en la cara
aorta, de la arteria ilíaca primitiva o de la arteria externa de la capa muscular; 4. perforantes musculares de Engel-
hipogástrica. El tercio medio del uréter está a menudo man distribuidas en las capas musculares y en el corion.
menos vascularizado y es más vulnerable.

Pedículo inferior Vascularización yuxta e intramural


del uréter [50] (Figs. 7 y 8)
Es muy variable y está compuesto por numerosas
ramas procedentes de las arterias uterinas y vesicova- Sistema longitudinal
ginales en la mujer, y de la arteria vesical inferior en Las arterias nutricias del uréter se dirigen por la
el varón. Con frecuencia se observan anastomosis con adventicia periureteral, formando un sistema longitudi-
las otras ramas de la hipogástrica (hemorroidal media, nal de 1-3 vasos. Este sistema conecta de modo eficaz
deferente, vaginales largas, glútea, obturatriz, las distintas fuentes de vascularización del uréter y
pudenda). asegura su irrigación en caso de lesión de uno o más
Cabe señalar que todas las ramas que riegan los dos pedículos ureterales, siempre que persista por lo menos
tercios superiores del uréter lo alcanzan por su borde un pedículo ureteral y que el sistema longitudinal no se
interno, mientras que por debajo del cruzamiento de los haya lesionado por coagulaciones o por una disección
vasos los pedículos ureterales inferiores alcanzan al demasiado cercana al uréter.
uréter por su borde externo. En los dos tercios superio- En el 12-24% de los casos, el sistema longitudinal es
res se evitará, en la medida de lo posible, una disección sustituido por un sistema plexiforme compuesto por
del borde interno del uréter. Para preservar lo mejor vasos delgados dispuestos en red (Fig. 7). En esta confi-
posible la vascularización ureteral, se llega al uréter guración, el sistema de anastomosis vascular entre los
pélvico cortando el peritoneo por dentro del uréter y pedículos ureterales es menos eficaz. Al lesionarse un
evitando disecar por detrás y por fuera del mismo. En la pedículo ureteral o llevarse a cabo una liberación
amplia, el uréter es más sensible a la isquemia.
histerectomía, la ligadura de la arteria uterina por
dentro del uréter permite cuidar el pedículo inferior Sistema arterial yuxtaureteral
nacido de la uterina. Así mismo, en el caso de un Desde los vasos longitudinales de la adventicia se
vaciamiento linfonodal hipogástrico, el pedículo medio desprenden arterias perforantes de pequeño calibre y
(arteria de Freitel) puede encontrarse por dentro del dirección transversal, que se introducen en la pared
uréter y lesionarse cuando proviene de la hipogástrica. ureteral.
Además, hay numerosas anastomosis entre la vascu-
larización ureteral y la del peritoneo, que pueden verse Sistema yuxtamuscular (capilares de Frommolt)
afectadas en el transcurso de una liberación amplia del Los vasos yuxtaarteriales desembocan en 7-10 ramas
uréter de su hoja peritoneal. longitudinales finas que pasan por la pared del uréter en

6 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

la cara externa de la capa muscular. Este segundo Cuadro VI.


sistema longitudinal conforma una red anastomótica Causas de lesiones quirúrgicas tras cirugía ginecológica y
entre las fuentes de vascularización del uréter, mucho obstétrica según 28 series publicadas entre 1967-2007 [2-5, 7-15,
17, 19-23, 33-35, 37, 38, 51, 52].
menos eficaz que el sistema longitudinal de la adventi-
cia. Por tanto, no alcanza a vascularizar todo el uréter Tipo de intervención Número de lesiones
en caso de lesionarse un pedículo ureteral cuando el del uréter
sistema longitudinal adventicial está dañado. La preser-
vación del sistema adventicial por una disección a Histerectomía laparotomía 327 (48,4%)
distancia del uréter, siempre que la coagulación no se Histerectomía radical 101 (15,2%)
efectúe demasiado cerca del uréter, es un elemento clave Histerectomía por vía baja 67 (9,7%)
para evitar las lesiones isquémicas del uréter. Histerectomía laparoscópica 5 (0,7%)
Perforantes musculares de Engelman Anexectomía, extirpación de quiste 65 (9,7%)
Reparación de prolapso 10 (1,4%)
Desde los vasos yuxtamusculares salen perforantes
Cirugía vaginal 8 (1,2%)
que irrigan la capa muscular y el corion.
Laparoscopia a causa de endometriosis 8 (1,2%)
Miomectomía 10 (1,4%)
Laparotomía 1 (0,1%)

“ Puntos importantes
Cesárea
Histerectomía hemostática
Histerorrafia
41 (6,2%)
20 (2,9%)
4 (0,6%)
El uréter está vascularizado por tres pedículos Fórceps 5 (0,9%)
arteriales en el 98% de los casos y por un pedículo Otra 3 (0,4%)
medio en el 2% restante. Total 675
Los pedículos que irrigan el uréter provienen de su
borde interno en los dos tercios proximales y de su
borde externo y posterior en el tercio distal.
El uréter puede disecarse de forma amplia siempre
que se preserven el sistema longitudinal “ Puntos importantes
periadventicial y uno o dos pedículos arteriales.
En el 12-24% de los casos, el sistema longitudinal Las lesiones quirúrgicas del uréter en ginecología
periadventicial es sustituido por un sistema se reconocen en la fase intraoperatoria en
plexiforme, y el uréter es más sensible a la alrededor de un 33% de los casos.
isquemia en caso de lesión de un pedículo ureteral El 75% de las lesiones quirúrgicas del uréter en
o de disección amplia. ginecología corresponde a la histerectomía.
Durante una histerectomía, el uréter puede
lesionarse en el estrecho superior (ligamento
lumboovárico), en la intersección con la arteria
■ Lesiones quirúrgicas uterina y en el ligamento cardinal.
La colpohisterectomía ampliada (Wertheim) es
del uréter según el tipo una intervención especialmente arriesgada para el
uréter.
de cirugía La cirugía de los anexos representa la 2.a causa de
lesión quirúrgica del uréter en ginecología.
Lesiones ureterales en la cirugía
ginecológica
La cirugía ginecológica es la primera causa de lesión Los estudios comparativos sobre la incidencia de la
quirúrgica del uréter. El traumatismo ureteral se advierte lesión ureteral entre la histerectomía por laparotomía y
durante la intervención en alrededor de un 33% de los la histerectomía por vía baja arrojan resultados contra-
casos (Cuadro V). Se ha hecho una lista de las causas de dictorios, por lo que el tema es motivo de controversia.
las lesiones quirúrgicas del uréter a partir de 26 series Un metaanálisis de la Biblioteca Cochrane, efectuado
publicadas entre 1967-2007 (Cuadro VI) [2-5, 7-15, 17, 19-23, con estudios aleatorizados comparativos entre ambas
33-35, 37, 38, 51, 52]. vías de acceso, indicaría que las lesiones ureterales son
más frecuentes en laparotomía pero, debido a la infre-
cuencia de las lesiones del uréter y del número reducido
Histerectomía
de efectivos de los estudios aleatorizados, las diferencias
La histerectomía causa el 75% de las lesiones quirúr- no son significativas [53]. Entre los estudios no aleatori-
gicas del uréter en ginecología. En alrededor del 50% de zados con una muestra más amplia, la mayoría encuen-
los casos, el traumatismo del uréter se produce en su tra una incidencia más alta de lesiones ureterales en
intersección con la arteria uterina, en un 25% de los laparotomía [25, 27, 28, 31], mientras que algunos afirman
casos en el estrecho superior tras la sección del liga- lo contrario [13, 22] o encuentran idénticas complicacio-
mento lumboovárico y en otro 25% en el ligamento nes ureterales [3, 17, 30]. Resulta difícil afirmar cuál de las
cardinal [3, 23, 38] . En una histerectomía vaginal, a dos vías es más segura en lo que se refiere al riesgo de
menudo el uréter queda atrapado en la pinza destinada lesión ureteral. Las indicaciones de histerectomía no
a la arteria uterina, o bien en una ligadura hemostática siempre son idénticas, y de ellas depende la vía de
cuando esta arteria no fue ligada correctamente. La acceso. Las histerectomías vaginales se indican sobre
lesión del uréter derecho es más frecuente. Cuando la todo en úteros prolapsados, en los que la tracción
mano izquierda del cirujano tira del útero, la mano permite alejar los pedículos cervicovaginales y uterinos
derecha se dispone del lado izquierdo bajo la mano de los uréteres. La laparotomía suele preferirse en casos
derecha para aplicar la pinza. Este cruzamiento le quita de útero voluminoso, endometriosis y útero fijo, y en
precisión a la maniobra [41]. casos complejos. Es probable que ambas técnicas sean

Urología 7
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

igualmente seguras en lo que concierne al respeto de las Cuadro VII.


buenas indicaciones y reglas de una exposición Incidencia de las lesiones quirúrgicas del uréter en obstetricia.
adecuada. Número Lesiones Incidencia
Las colpohisterectomías para cáncer de cuello uterino de partos del uréter
(Wertheim) constituyen las intervenciones más arriesga-
Rajasekar (1997) [58] 129.131 4 0,003%
das para el uréter. La disección del uréter pélvico se hace
Onuora (1997) [59] 48.693 10 0,021%
de manera que sea posible resecar los parametrios y un
collarete vaginal. El uréter se lesiona durante su disec- Total 177.824 14 0,008%
ción o bien se reseca de forma voluntaria por razones
oncológicas en el 2,2-4,4% de los casos [54]. Las necrosis
ureterales secundarias por desvascularización se obser- Cuadro VIII.
varon en el 6,4% de los casos en la serie inicial de Incidencia de las lesiones quirúrgicas del uréter durante las
Wertheim [41]. Este índice ha bajado hasta cerca del cesáreas.
0,6% debido a las modificaciones técnicas destinadas a
preservar mejor la vascularización del uréter [54]. Número Lesiones Incidencia
de cesáreas del uréter
Otras intervenciones ginecológicas Nawaz (2007) [17] 12.567 2 0,02%
Yeong (1998) [21] 4.146 1 0,02%
La segunda causa de lesión iatrogénica del uréter es la
Rajasekar (1997) [58] 11.284 3 0,03%
cirugía de los anexos. La lesión ureteral se produce
Onuora (1997) [59] 4.622 5 0,11%
durante la ligadura del ligamento lumboovárico o de la
disección de la masa ovárica, dado que la fosa ovárica Eisenkop (1982) [57] 7.527 7 0,09%
se dispone por delante del uréter. La exéresis de anexos Total 40.156 18 0,04%
residuales tras histerectomía es una situación arriesgada
por las modificaciones postoperatorias de la anatomía y
la formación de adherencias [3, 23].
durante la intervención en más del 66% de los casos;
El uréter también puede lesionarse durante la cirugía
suelen ser menos graves [4].
de los prolapsos. En algunas series se habla de hasta un
1-2,4% de lesiones ureterales en la cirugía de los prolap-
Ureteroscopia
sos por vía baja [55, 56]. Por esta vía, el uréter puede ser
lesionado en la fase de histerectomía. El traumatismo La mayoría de las lesiones quirúrgicas del uréter
ureteral también puede ser resultado del uso de los corresponden al campo de la endourología; en particu-
ligamentos uterosacros para fijar el domo vaginal, sobre lar, se producen en las ureteroscopias.
todo cuando las ligaduras de dichos ligamentos se hacen
muy arriba [55, 56]. El uréter puede lesionarse durante la
reparación de un cistocele. Aún no se conoce la inci-
dencia de lesiones ureterales en las promontofijaciones.
Pueden producirse al abrir el peritoneo cerca del pro- “ Puntos importantes
montorio, durante la peritonización o bien al pasar los
puntos de fijación de la banda anterior en una posición En urología, las lesiones quirúrgicas del uréter se
demasiado externa. reconocen durante la intervención en alrededor
del 66% de los casos; suelen ser menos graves.
Lesiones ureterales en cirugía La mayoría de las lesiones quirúrgicas del uréter se
obstétrica producen en endourología.
La avulsión completa del uréter es la complicación
En obstetricia, las lesiones quirúrgicas del uréter se más temida en ureteroscopia.
producen sobre todo durante las cesáreas o las histerec-
tomías hemostáticas. En la cesárea, el uréter suele
lesionarse cuando la histerotomía se extiende de forma
accidental hacia el ligamento ancho o bien en dirección Perforación, abrasión mucosa, falsas vías
a la vejiga [57, 58]. En esta etapa, a menudo hemorrágica, Puede tratarse de lesiones de escasa gravedad, como
el uréter puede lesionarse durante la sutura uterina o la las perforaciones del uréter, las cuales pueden ser de
aplicación de ligaduras hemostáticas. En algunos casos, poca importancia y creadas por una guía de alambre,
la histerotomía se extiende hasta el trígono vesical. El una fibra láser, una sonda con canastilla o un litotritor
desgarro vesical puede afectar a un orificio ureteral y neumático, o de mayor grado, causadas por un ureteros-
causar una lesión concomitante de la vejiga y del uréter. copio, sonda ureteral o sonda electrohidráulica. A partir
Se han descrito casos tras la aplicación de fórceps, sobre de 33 series de ureteroscopias realizadas entre 1984-
todo en pelvis deformadas, o después de reparar heridas 1992, Stoller estimó la incidencia de perforaciones del
vaginales y/o vesicales causadas por los fórceps [34, 41, 51, uréter en ureteroscopia en el 6,1% [60]. El empleo de
58] . Otros casos se produjeron tras histerorrafia por
ureteroscopios de muy poco diámetro ha permitido
rotura uterina [51]. Las necrosis del uréter por compre- disminuir la frecuencia de perforaciones. Según una
sión contra el pubis a causa de un trabajo anormal- revisión efectuada por Johnson y Pearle, basada en
mente prolongado ya no se observan [41]. 27 series de 1992-2002 en las que se usaron principal-
Los traumatismos obstétricos del uréter son relativa- mente ureteroscopios de diámetro reducido, la inciden-
mente infrecuentes. Algunas series permiten estimar su cia actual de las perforaciones es inferior al 2% [46]. Las
incidencia en menos del 0,05% de las cesáreas y en perforaciones se tratan con una endoprótesis ureteral
0,08 de cada 1.000 partos (Cuadros VII y VIII) [17, 21, que se deja colocada al menos 3 semanas, lo que per-
57-59].
mite disminuir el riesgo de evolución hacia una esteno-
sis ureteral. En la serie de Selzman se trataron
Lesiones ureterales en la cirugía 28 perforaciones del uréter con endoprótesis ureteral
urológica durante 6 semanas [4]. Tras un seguimiento promedio de
8,5 años, la evolución hacia la estenosis se observó en
A diferencia de la cirugía ginecológica, las lesiones 3 casos (11%). Algunas perforaciones se complican con
iatrogénicas del uréter en cirugía urológica se advierten lesiones térmicas que pueden provocar una necrosis

8 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

segmentaria del uréter [46]; éste fue el caso de las sondas


electrohidráulicas y de los láseres Ho:YAG. Este tipo de
incidente ya no se produce desde que dejaron de usarse
las sondas electrohidráulicas gracias al láser Nd:YAG,
cuyo efecto térmico se amortigua a los 5-6 mm. Otras
lesiones de consecuencias menores que pueden produ-
cirse en ureteroscopia son las falsas vías y las abrasiones
mucosas [46].
Avulsión completa
Una de las complicaciones más temidas es la avulsión
completa del uréter. La mayoría de las veces se produce
en ureteroscopia durante la extracción de litiasis
mediante una pinza con canastilla, si el diámetro del
cálculo es superior al del uréter. Si el cirujano hace
fuerza cuando el cálculo está bloqueado en el uréter, Figura 9. Estenosis del uréter pélvico intramural tras resección
éste puede romperse. El uréter también puede ser transureteral de la vejiga; urotomografía computarizada con
arrastrado por el ureteroscopio al retirarlo. En la mayo- reconstrucción frontal.
ría de los casos, la avulsión del uréter se reconoce al
retirar el ureteroscopio, por el hallazgo en la punta del
aparato del uréter arrancado al nivel del meato [46]. Más
raramente es necesaria una ureteropielografía retrógrada la anastomosis, sobre todo en presencia de un lóbulo
para formular el diagnóstico. Stoller, que revisó 33 series medio o si existe un antecedente de resección endoscó-
de ureteroscopias entre 1984-1992, calculó la incidencia pica de la próstata [65].
de avulsión ureteral en el 0,3% [60]. Este tipo de lesión
puede evitarse si se respetan las reglas de fragmentación Otras
suficiente de los cálculos antes de su extracción y se Se han descrito lesiones del uréter en el transcurso de
tiene mucho cuidado al extraer los cálculos del uréter adenomectomías quirúrgicas transvesicales o retropúbi-
ilíaco y lumbar. Una mayor precaución en la práctica cas [41], resecciones de divertículo vesical, reparación de
debería disminuir la incidencia de este tipo de lesión. fístulas vesicovaginales [16, 41], nefrectomías parciales [4,
En series más recientes, las avulsiones completas son 41] y nefrolitotomías percutáneas [4, 5]. Estos casos son,
infrecuentes [42, 61]. Las avulsiones parciales, más excep- sin embargo, excepcionales. Las lesiones del uréter en
cionales aún, tienen mejor pronóstico; las intususcep- forma de estenosis, fístula, avulsión o necrosis pueden
ciones tienen las mismas consecuencias que la avulsión complicar cualquier intervención en el propio uréter.
completa [46]. La intususcepción es una invaginación de
la mucosa ureteral que, por lo general, se produce al
extraer el cálculo por vía anterógrada. Produce una Lesiones ureterales en cirugía
isquemia ureteral en sentido proximal a la lesión. laparoscópica
Estenosis El desarrollo de la laparoscopia se acompañó de un
La ureteroscopia puede complicarse tardíamente con recrudecimiento de las lesiones quirúrgicas del uréter
una estenosis, la cual rara vez es producto de traumatis- desde finales de la década de 1980 [16], mientras que la
mos menores (falsa vía, abrasión mucosa); la mayoría de incidencia de estas complicaciones era estable o había
las veces es la complicación de una perforación [46]. La disminuido en cirugía abierta [15]. En cirugía laparoscó-
estenosis también puede ser consecuencia de la impac- pica ginecológica, entre un 33-66% de las lesiones
tación de un cálculo. Las estenosis son más frecuentes quirúrgicas del uréter se produce con motivo de una
con los ureteroscopios de mayor calibre, que causarían histerectomía laparoscópica o asistida por laparosco-
hasta un 4% de estenosis. Johnson y Pearle estiman la pia [43, 44]. Las lesiones ureterales se ven también en la
frecuencia actual de estenosis en alrededor del 0,5% [46]. anexectomías, el tratamiento de la endometriosis, los
vaciamientos ganglionares pélvicos, las promontofija-
Resección de vejiga y próstata ciones, las ligaduras de la trompa y las adhesiólisis. Los
Durante una resección endoscópica de la próstata o la mecanismos más frecuentes son la electrocoagulación y
vejiga, el meato ureteral puede ser resecado por inadver- el empleo de pinzas automáticas [43-45] . El uréter se
tencia o, incluso, de forma deliberada si está invadido lesiona:
por el tumor vesical o prostático. Si se toma la precau- • en el estrecho superior durante la sección del liga-
ción de no coagular el meato, en la mayoría de los casos mento ancho, en especial si éste se liga con pinza
evoluciona de forma favorable [62]. Sin embargo, algunos automática;
casos avanzan hacia la estenosis (Fig. 9). • cerca del cruce uterino, sobre todo a la derecha,
donde la angulación de la pinza bipolar del trocar de
Cirugía abierta trabajo, introducido en la línea media, es menos
favorable respecto al uréter [66];
Burch
• en el ligamento cardinal cerca de la vejiga, sobre todo
Se han descrito lesiones ureterales tras tratamientos tras la coagulación de los uterosacros [45].
de incontinencia por colpopexia retropúbica (Burch). En En más del 66% de los casos, el traumatismo ureteral
9 estudios prospectivos, en los que se usó cromocistos- no se reconoce durante la intervención y su diagnóstico
copia, la incidencia fue del 0,6-6,7% [63]. Sin embargo, es tardío [43, 45].
en una serie reciente de Speights con 1.071 pacientes La incidencia de las lesiones ureterales en la laparos-
operados por laparoscopia, no se observó ninguna lesión copia ginecológica (excepto las laparoscopias diagnósti-
ureteral [64]. cas) es inferior al 0,5% (Cuadro IX) [44, 67, 68]. La
incidencia de las lesiones ureterales por histerectomía
Prostatectomía radical
laparoscópica es del 0,5-1% (Cuadro X) [28-30, 44, 53,
Las lesiones ureterales, excepcionales (0,1%), pueden 66-76] . Un metaanálisis reciente, sobre 27 estudios

producirse durante el vaciamiento ilioobturador y en el aleatorizados comparativos de las distintas vías de


momento de la sección posterior del cuello vesical o de acceso para histerectomía, reveló una incidencia más

Urología 9
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

Cuadro IX. Cuadro XI.


Incidencia de las lesiones quirúrgicas del uréter durante las Incidencia de las lesiones quirúrgicas del uréter durante la cirugía
intervenciones ginecológicas por laparoscopia. colorrectal.
Número de Lesiones Incidencia Número Lesiones del uréter
intervenciones del uréter
Leff (1982) [85] 198 4 (2,0%)
Harkki-Siren 25.525 57 0,22% Hughes (1984) [79] 2.570 8 (0,3%)
(1999) [44]
Kyzer (1994) [86] 118 1 (0,8%)
Tamussino (1998) [67] 711 3 0,42%
Bothwell (1994) [87] 581 4 (0,7%)
Saidi (1996) [68] 953 4 0,42%
Kutiyanawala (1999) [80] 251 5 (2,0%)
Total 27.189 64 0,24%
Dwivedi (2002) [88] 154 3 (1,9%)
Blake (2005) [89] 100 1 (1,0%)
Total 3.972 26 (0,7%)
Cuadro X.
Incidencia de las lesiones quirúrgicas del uréter durante las
histerectomías laparoscópicas.

Bojahr (2006) [69]


Número de Lesiones
intervenciones del uréter
1.706 1
Incidencia

0,06%
“ Puntos importantes
Johnson (2006) [53] 776 9 1,16% El desarrollo de la laparoscopia se acompaña de
Gao (2004) [70] 5.541 8 0,14% un recrudecimiento de las lesiones quirúrgicas del
Tsaltas (2002) [71] 265 2 0,75% uréter.
Wattiez (2002) [66] 1.647 4 0,24% Las lesiones por coagulación o producidas por las
Makinen (2001) [28] 2.434 27 1,11% pinzas automáticas son las más frecuentes.
Lambaudie 190 1 0,53%
(2000) [29]
Harkki-Siren 3.928 51 1,30%
(1999) [44]
Lesiones ureterales en la cirugía
Ribeiro (1999) [72] 118 4 3,39% visceral
Possover (1998) [73] 71 1 1,41%
Cirugía colorrectal
Harkki-Siren 2.741 37 1,35%
(1998) [30] Las lesiones quirúrgicas del uréter sobrevienen esen-
Tamussino 70 3 4,29% cialmente tras una cirugía colorrectal. El uréter es la
(1998) [67] estructura más expuesta en las amputaciones abdomi-
Meikle (1997) [74] 2.273 6 0,26% noperineales y en la cirugía rectosigmoidea [41, 78-80]. El
Harkki-Siren 1.165 15 1,29%
tratamiento de los tumores de la parte media o superior
(1997) [75] del recto, así como de la parte inferior del colon sig-
[68] moide, es el más arriesgado. La mayoría de las veces se
Saidi (1996) 489 1 0,20%
[76]
afecta el uréter izquierdo debido a su cercanía con el
Deprest (1995) 4.502 19 0,42%
meso sigmoide y el meso rectal. Ambos uréteres pueden
Total 27.916 189 0,68% lesionarse durante la sección de los alerones rectales, en
especial cuando el tumor rectal es voluminoso, modifi-
cando el trayecto de los uréteres, que entonces pueden
elevada de lesiones urinarias en laparoscopia que en adherirse al tumor o a los alerones rectales. Durante la
laparotomía [53]. Mientras la incidencia de complicacio- peritonización en la pelvis menor, los uréteres también
nes importantes después de histerectomía ha descen- pueden lesionarse si no se los aparta lo suficiente de los
dido, el índice de complicaciones ureterales se ha bordes libres del peritoneo. El uréter izquierdo está
mantenido estable a lo largo de la década de 1990 [44]. expuesto a las lesiones quirúrgicas durante la separación
Sin embargo, la experiencia y el perfeccionamiento de del meso sigmoide y la ligadura de la arteria mesentérica
las técnicas quirúrgicas han reducido los índices de inferior o de sus ramas sigmoideas, puesto que se
lesiones ureterales, que se aproximan a los de la laparo- encuentra a 1-2 cm por fuera de la arteria. Tras ampu-
tomía [28, 66, 69, 70, 77]. En la serie de Wattiez, el índice de tación abdominoperineal, se han descrito necrosis
lesión ureteral pasó del 0,6 al 0,2% en los períodos isquémicas del uréter pélvico [81].
1989-1995 y 1996-1999, respectivamente [66]. Makinen Rara vez se lesiona el uréter derecho en una colecto-
encontró una disminución significativa del índice de mía derecha durante la fase de despegamiento de la
lesiones ureterales después de que los cirujanos hubieran fascia de Toldt derecha [41].
practicado más de 30 histerectomías laparoscópicas [28]. En una revisión de 7 series entre 1953-1976, Anders-
Entre los recursos técnicos que permiten evitar la lesión son estimó la incidencia de lesiones ureterales en una
ureteral, se recomienda: amputación abdominoperineal en el 3,7% [82]. En las
• hacer una fenestración en el ligamento lumboovárico series recientes la incidencia es más baja: el 1,6% para
antes de ligarlo [66, 77]; Dong [83] y menos del 1% para Barlehner [84]. En series
• evitar el uso de pinzas de sutura automáticas; recientes, la incidencia de lesiones ureterales tras una
• evitar la coagulación demasiado cerca del uréter; cirugía colorrectal se estima en el 0,3-2% (Cua-
• usar un manipulador uterino para reproducir la dro XI) [79, 80, 85-89].
tracción uterina propia de la laparotomía y la vía
baja, pues esto permite apartar los uréteres de las Otras
arterias uterinas [66];
Apendicectomía
• disecar bien la vejiga y empujarla antes de seccionar
la vagina; El apéndice, si es retrocecal, puede entrar en contacto
• algunos equipos recomiendan seccionar los ligamen- directo con el uréter. La lesión ureteral relativa a las
tos cardinales y la arteria uterina por vía baja al final adherencias inflamatorias es excepcional. Se han des-
de la intervención [77]. crito incluso casos de fístulas ureterocólicas [41].

10 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

Reparación de hernia inguinal y femoral diagnostica durante la intervención. Sin embargo, es el


Se han descrito casos de lesión ureteral tras la repara- momento más propicio para que la reparación sea más
ción de una hernia cuando el uréter está prolapsado en simple y tenga las mayores posibilidades de éxito [38].
ella [41, 90] . La hernia del uréter es una forma muy Para detectar la lesión ureteral en el momento de la
infrecuente de hernia inguinal o femoral. Clásicamente, intervención pueden emplearse diversos métodos [97-99].
se describen dos tipos de hernias. Disección del uréter
Hernias paraperitoneales (80%). El saco herniario
sólo contiene tejidos subperitoneales y entre ellos el El uréter no siempre se visualiza bien. Aunque hay
uréter, que se encuentra pegado a la pared del saco. El dudas respecto a una ligadura o a la colocación de una
origen de la hernia es congénito y se forma porque el pinza, la coagulación en la región del uréter es necesa-
uréter es atraído hacia el escroto durante la migración ria. Es mejor exponer el uréter y palparlo, previa disec-
testicular por la presencia de adherencias anómalas. ción del segmento presuntamente afectado. Debe
Hernias extraperitoneales (20%). Cuando la vejiga evitarse una disección demasiado extensa o muy cercana
está prolapsada en una hernia inguinal, puede arrastrar al uréter.
con ella un segmento de uréter pélvico. Inyección de carmín de índigo
La inyección parenteral de una ampolla de 5 ml de
Lesiones ureterales en cirugía vascular carmín de índigo al 0,8% puede ayudar a detectar una
La lesión del uréter puede ser el resultado de una fístula ureteral. El colorante azul aparece en la orina
intervención de derivación aortofemoral o aortoilía- 10 minutos después de la inyección. Los efectos adver-
ca [91]. La lesión puede producirse durante la disección sos del carmín de índigo son poco frecuentes y excep-
de los vasos ilíacos. Adopta la forma de una complica- cionalmente graves: efectos alfa-adrenérgicos moderados
ción propia de la derivación que comprime el uréter, de y pasajeros (hipertensión, aumento de las resistencias
una reacción inflamatoria con fibrosis periureteral o de periféricas, bradicardia, aumento de la presión venosa
una erosión ureteral. Los principales factores de riesgo central), artefactos de la pulsioximetría (desaturación
de lesión ureteral son la posición anterior de la deriva- durante 30-120 segundos), hipotensión, reacciones
ción respecto al uréter y la intensidad de la fibrosis alérgicas, coloración azulada del brazo durante 48 horas
alrededor de la derivación. Otros factores identificados en caso de difusión subcutánea y metahemoglobinu-
son la presencia de una endoprótesis ureteral, la forma- ria [100]. La inyección de carmín de índigo está contra-
ción de un seudoaneurisma compresivo del uréter, las indicada en caso de alergia a esta sustancia,
trombosis y las infecciones de la derivación, y la radio- hipertensión arterial grave, isquemia cardíaca e insufi-
terapia. La hipotonía de la vía excretora superior sería ciencia cardíaca.
bastante frecuente después de una derivación arterial
(10-15%). Las obstrucciones sintomáticas del uréter y las Inyección de furosemida
fístulas ureterales son infrecuentes, y a menudo se Después de administrar un diurético es posible obser-
manifiestan de forma tardía respecto a la intervención. var el peristaltismo ureteral e incluso una dilatación del
Alrededor del 66% de las obstrucciones ureterales se uréter. La furosemida permite potenciar la prueba con
constituyen dentro de los 6 meses siguientes a la carmín de índigo destinada a detectar una fístula
intervención. La mayoría de las fístulas ureterales se ureteral.
forman dentro de los 2 meses siguientes a la cirugía. Por
último, hay que mencionar los casos excepcionales de Cistoscopia intraoperatoria
las fístulas ureteroilíacas, que se manifiestan por hema- (cromocistoscopia)
turias considerables y, a menudo, intermitentes [92]. Algunos equipos recomiendan efectuar una cistosco-
pia tras inyección parenteral de carmín de índigo
Lesiones ureterales en la cirugía (cromocistoscopia) al final de la intervención de forma
ortopédica sistemática en caso de histerectomía, cirugía del pro-
lapso o intervención de Burch [19, 25, 31, 72]. El carmín de
De forma excepcional, el uréter puede lesionarse en índigo debe inyectarse 10-20 minutos antes de la
una cirugía ortopédica. Se han descrito casos después cistoscopia, en ocasiones asociado a una inyección de
del tratamiento de una hernia discal. El uréter lumbar es furosemida para potenciar la prueba. La integridad
atrapado por la pinza que se usa para extraer la hernia ureteral se verifica por la salida del colorante a través de
discal cuando el instrumento se empuja muy adentro y los orificios ureterales. Además, la cistoscopia permite
perfora el ligamento vertebral anterior, dirigiéndose en detectar las heridas vesicales. Esta técnica tendría buena
sentido oblicuo hacia delante y afuera en dirección al sensibilidad para la detección de obstrucción ureteral y
uréter [93]. Por lo general se lesiona el uréter contralate- heridas vesicales. Según una revisión efectuada por
ral a la laminectomía. Gilmour a partir de 18 series en las que se empleó de
Se han comunicado varios casos de lesiones del uréter forma sistemática la cromocistoscopia en cirugía gine-
pélvico después de la implantación de prótesis totales de cológica, el índice de detección intraoperatoria de
cadera. Pueden consistir en estenosis del uréter por lesiones ureterales y vesicales sería del 89 y el 95%,
contacto con el cemento de fijación, que pasa a la pelvis respectivamente [31]. Sin embargo, varios autores han
a través de una brecha acetabular, cuya temperatura descrito casos en que la técnica no era de ayuda, sobre
puede alcanzar los 80 °C durante la polimerización [94]. todo si la obstrucción era incompleta [19, 101]. Además, la
Se ha informado de casos relacionados con una cirugía relación coste-eficacia de la práctica sistemática de la
protésica reiterada, sobre todo en una pelvis irradia- cromocistoscopia es desfavorable debido a la relativa
da [95], o con la cirugía de un tumor de la cadera [96]. infrecuencia de las lesiones quirúrgicas del uréter [102].
La cromocistoscopia sería rentable si la incidencia de las
■ Diagnóstico de lesión lesiones ureterales fuera superior al 1,5% en las histerec-
tomías por laparotomía y superior al 2% en las histerec-
del uréter tomías por vía baja o laparoscópica. Pese a todo, la
técnica es bastante simple de hacer, incluso en un
quirófano ginecológico, si existen dudas acerca de una
Diagnóstico intraoperatorio lesión del uréter. Si no se ha previsto una vía de acceso
Alrededor del 66% de las lesiones quirúrgicas del perineal, puede efectuarse una cistotomía o una cistos-
uréter, sobre todo en una cirugía ginecológica, no se copia transvesical.

Urología 11
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

Ureteropielografía retrógrada (UPR) siguiente a la intervención. La orina se evacua por la


vagina (fístula ureterovaginal), el útero (fístula urete-
La cistografía puede completarse de forma ideal con routerina después de cesárea), los dispositivos de drenaje
una UPR y, si es necesario, con la colocación de una (dren aspirativo de redón, lámina), la cicatriz y hacia el
sonda vesical. Sin embargo, debe haberse previsto un peritoneo (uroperitoneo) o se acumula en el espacio
campo perineal, la colocación adecuada del paciente en subperitoneal (urinoma). En las lesiones isquémicas del
una mesa apropiada y la disponibilidad de un amplifi- uréter, la fistulización se retrasa habitualmente hasta
cador de imagen. 3 semanas después de la intervención.
Urografía intravenosa en la mesa Anuria
de operaciones
La lesión bilateral de los uréteres se manifiesta desde
Si la mesa de operaciones es apropiada y se dispone el punto de vista clínico por una anuria que aparece
de un amplificador de imagen, lo cual no es frecuente, entre 24-48 horas después de la intervención.
sobre todo en los quirófanos de ginecología, en caso de
duda puede efectuarse una urografía intravenosa en la Asintomáticas
misma mesa. Sin embargo, la resolución de las imágenes
es menor que en la ureteropielografía retrógrada. Algunas obstrucciones renales se mantienen asinto-
máticas y, a veces, se diagnostican varios meses o años
después de la intervención. La incidencia exacta de las
obstrucciones asintomáticas se desconoce.

“ Puntos importantes Pruebas de imagen [1, 97-99]

Métodos diagnósticos intraoperatorios de La exploración del uréter no siempre es fácil. Antes


consistía en hacer una urografía intravenosa. La uroto-
lesiones del uréter:
mografía computarizada (uro-TC) es hoy la exploración
• disección del uréter; de referencia. El lugar de la resonancia magnética (RM)
• inyección de carmín de índigo; no está bien definido aún. Una sola prueba no suele ser
• inyección de furosemida; suficiente para hacer una valoración completa de las
• cromocistoscopia; lesiones ureterales, por lo que a veces la UPR o la
• UPR; pielografía anterógrada son muy útiles como comple-
• urografía intravenosa en la mesa de ope- mento de la exploración (Cuadro XII).
raciones.
Ecografía
Exploración de orientación, la ecografía puede revelar
una dilatación de las cavidades renales o una colección
Diagnóstico clínico postoperatorio retroperitoneal, lo que conduce a la indicación de una
En alrededor del 66% de los casos, el diagnóstico se uro-TC.
formula al cabo de un tiempo variable después de la
intervención [97-99]. Urografía intravenosa (UIV)
La UIV es la exploración de referencia. Permite
Dolor lumbar o abdominal demostrar una obstrucción o una salida de medio de
Es el síntoma más frecuente en más del 66% de los contraste. El nivel de la obstrucción se define en una
casos. Indica una obstrucción ureteral o una colección imagen bidimensional que permite precisar la estrategia
retroperitoneal. Puede manifestarse de inmediato o terapéutica. Sin embargo, no siempre se detecta el lugar
pasar inadvertido en la fase postoperatoria precoz, en la de la obstrucción, sobre todo en caso de exclusión renal
que no siempre se presenta disociado de los dolores u obstrucción considerable, que requiere una valoración
postoperatorios. También puede aparecer de forma complementaria con una UPR.
tardía, hasta 3 meses después de la intervención.
Uro-TC
Fiebre Se ha convertido indiscutiblemente en el examen de
Es un síntoma frecuente. Se debe a una colección referencia. Respecto a la urografía intravenosa, ofrece la
retroperitoneal infectada o a una pielonefritis obstruc- ventaja de poder localizar la obstrucción, incluso en
tiva. Aparece sobre todo dentro del mes siguiente a la caso de exclusión renal. La localización y el tamaño de
intervención. Algunos casos tardíos se presentan con una colección de orina también pueden precisarse con
síndromes sépticos graves y celulitis que comprometen este método. Al final de la prueba debe tomarse una
el pronóstico vital. placa panorámica de urografía intravenosa para lograr
una imagen bidimensional, ya que es más anatómica y
Íleo prolongado útil para el cirujano. Se sustituye cada vez más por
reconstrucciones bi y tridimensionales del aparato
En la fase postoperatoria, la presencia de un íleo
urinario, pues brindan las mismas informaciones anató-
prolongado puede ser indicio de una colección retro o
micas y pueden estudiarse, si es necesario, en distintos
intraperitoneal de orina, lo cual lleva al diagnóstico de
planos del espacio.
lesión ureteral.
RM
Hematuria
En la insuficiencia renal, o en caso de contraindica-
La hematuria puede estar presente en el período ción a la inyección de medio de contraste, la RM es una
postoperatorio. buena alternativa frente la uro-TC. La técnica de la
urografía por RM (uro-RM), basadas en secuencias con
Fístula ureteral potenciación en T2 muy elevada, permite hacer una
Alrededor de un 33% de las lesiones ureterales se adquisición rápida de un corte frontal grueso que abarca
manifiesta por una fístula ureteral. La fistulización todo el árbol urinario. Es posible hacer una reproduc-
puede ser inmediata o desarrollarse dentro de la semana ción de una imagen en bi o tridimensional parecida a

12 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

Cuadro XII.
Exploración de las lesiones quirúrgicas del uréter.
Examen Contraindicaciones Riesgos Interés, indicaciones
Ecografía - - Examen de orientación: hidronefrosis, urinoma
UIV IRC IRA El UIV era considerado como el examen
Accidente alérgico grave tras inyección Irradiación de referencia
de MDC Visualización anatómica en 2D de todo el árbol
Embarazo urinario
Precauciones: diabetes, mieloma, En caso de obstrucción: visualización defectuosa
biguanidas o nula de la vía excretora (exclusión renal)
Urotomografía Examen de referencia
computarizada Diagnóstico de lesión ureteral, determinación
del sitio, de la extensión y de las relaciones
anatómicas
Visualización en 2D o 3D
Uro-RM Marcapasos Desplazamiento Indicada en caso de contraindicación a la UIV
Desfibrilador implantable de objetos metálicos o a la TC
Neuroestimulador Mal funcionamiento La vía excretora se visualiza menos
de marcapasos si las cavidades no están dilatadas
Bomba de insulina
Visualización en 2D o 3D
Clips neuroquirúrgicos
Clips, grapas < 6 semanas
Cuerpos extraños metálicos intraoculares
Claustrofobia
UPR Infección urinaria Infección urinaria Indicada si la TC o la RM no permiten precisar
Irradiación la localización y la extensión de las lesiones,
o si está previsto un tratamiento endoscópico
Buena visualización del uréter distal a la lesión
Pielografía Infección urinaria Infección urinaria Indicada si se practicó una nefrostomía
anterógrada Irradiación percutánea
Buena visualización del uréter proximal
a la lesión
Acoplada a la UPR: buena visualización
de la extensión de la lesión en caso
de obstrucción completa
Cistografía Infección urinaria Infección urinaria Diagnóstico de fístula vesical
Irradiación Indicada para la valoración de una fístula vaginal
UIV: urografía intravenosa; IRC: insuficiencia renal crónica; IRA: insuficiencia renal aguda; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética;
UPR: ureteropielografía retrógrada; MDC: medio de contraste.

la de la UIV, sin inyección de medio de contraste. La de contraste atraviesa o no la obstrucción. En caso de


RM todavía no ha sido validada para la exploración de obstrucción completa, la pielografía puede asociarse a la
los traumatismos del uréter. Si embargo, la uro-RM ha UPR para determinar con más precisión la extensión de
demostrado ser superior a la TC sin inyección y a la la lesión ureteral. También se puede acoplar a la TC sin
asociación ecografía-radiografía simple de abdomen para inyección de medio de contraste.
el diagnóstico de obstrucciones no litiásicas [103]. La
exploración mediante uro-RM es menos eficaz si el Cistografía
uréter no está dilatado. La inyección de gadolinio o de
un diurético, o bien la compresión ureteral, contribuyen En caso de fístulas vaginales, la cistografía permite
a que la exploración sea más completa [104] . La RM descartar la presencia de una fístula vesical asociada.
ofrece una buena imagen de la extravasación de orina y
de los urinomas.
■ Tratamiento
UPR
Cuando los resultados de la urografía intravenosa o Tratamiento endourológico
de la TC respecto a la localización, la extensión y el tipo
de lesión (fístula u obstrucción) no son suficientemente y percutáneo
precisos, es necesaria la ureteropielografía. La integridad
de la vejiga puede verificarse durante la cistoscopia, en Endoprótesis ureteral
ocasiones colocando una sonda ureteral en la misma En un 33% de los casos es posible colocar una endo-
etapa. prótesis ureteral por vía retrógrada o anterógrada si la
obstrucción ureteral no es completa, la lesión ureteral
Pielografía anterógrada no es muy extensa y el tratamiento es precoz (Cua-
Si el paciente tiene una nefrostomía resulta fácil dro XIII) [2, 13, 14, 16, 35, 38]. La simple colocación de una
practicar una pielografía anterógrada, la cual permite sonda doble J puede resolver el problema en más del
visualizar el aparato urinario en sentido proximal a la 50% de los casos (Cuadro XIII). Por tanto, un poco más
lesión, con una mejor resolución de imagen que en la del 15% de los pacientes puede ser tratado con éxito
UIV, sobre todo si existe una obstrucción. La pielografía mediante la simple colocación de una endoprótesis
sirve para medir la longitud del uréter sano por encima ureteral. No hay un consenso acerca del tiempo de
de la lesión. También permite evaluar las posibilidades permanencia de la sonda (de 3 semanas a 6 meses según
de éxito de una endoprótesis ureteral, según si el medio los autores).

Urología 13
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

Cuadro XIII.
Figura 10. Resección-
Número de lesiones ureterales tratadas con una endoprótesis
anastomosis del uréter.
ureteral por vía retrógrada o anterógrada. Índice de buenos
resultados de la simple implantación de una endoprótesis para el
tratamiento de las lesiones quirúrgicas del uréter..
Lesiones Sonda JJ Buenos Segui-
ureterales resultados miento
(años)
Aslan (1999) [13] 22 5 (23%) 3 (60%) 0,3
Karmouni 34 14 (41%) 10 (71%) 1,25
(2001) [14]
Sakellariou 88 18 (20%) 14 (78%) 3,4
(2002) [35]
Giberti (1996) [38] 72 25 (35%) 6 (24%) 1
Assimos (1994) [16] 28 13 (46%) 5 (38%) -
[2]
(<1,5 cm) diagnosticadas de forma precoz. Si fracasa, no
Cormio (1993) 50 16 (32%) 16 (100%) 2
imposibilita el tratamiento quirúrgico a cielo abierto [98].
Total 294 91 (31%) 54 (59%)
Alineación endoscópica
Es posible la alineación endoscópica de lesiones
Nefrostomía percutánea ureterales más extensas (4-10 cm) [106]. Por vía anteró-
grada, se introduce en el urinoma un hilo guía, que
La nefrostomía percutánea puede indicarse tras el luego se recupera con un ureteroscopio y una pinza
fracaso de un intento de colocación de la endoprótesis endoscópica por vía retrógrada. Sin embargo, la expe-
o bien de entrada en los casos desfavorables para un riencia con esta técnica, que depende mucho de la
tratamiento endoscópico. La resolución espontánea de destreza endoscópica, es limitada, y los resultados no
la lesión ureteral por efecto del drenaje a través de la serían alentadores.
nefrostomía es posible, pero sigue siendo excepcional [4,
12, 13, 15, 16, 38]. La nefrostomía es un método eficaz de

drenaje de la orina mientras se espera un tratamiento


definitivo mediante cirugía abierta o bien un segundo
intento de tratamiento endoscópico. “ Puntos importantes
Tratamiento endoscópico de las fístulas La simple colocación de una endoprótesis ureteral
ureterovaginales puede resolver con éxito el 15% de las lesiones
En las pacientes afectadas por una fístula ureterovagi- quirúrgicas del uréter.
nal asociada a una lesión ureteral de extensión reducida La nefrostomía es una forma eficaz de drenar la
puede intentarse la colocación de una endoprótesis. Si orina en espera de un tratamiento definitivo por
se agrupan las series de Elabd [37] y Selzman [105], de cirugía abierta, o de una segunda tentativa de
17 y 20 casos respectivamente, se obtienen buenos tratamiento endoscópico.
resultados en el 22% de los casos (8 de 37 casos). Un 33% de las fístulas ureterovaginales puede
Clásicamente se usan endoprótesis no perforadas, de tratarse por vía endoscópica.
tipo «catéter doble J para fístula». La sonda vesical debe Las mejores indicaciones de dilatación son las
dejarse por lo menos 1 semana para evitar el reflujo de
estenosis cortas diagnosticadas de forma precoz.
orina hacia la endoprótesis. Si el procedimiento fracasa,
la orina debe drenarse por nefrostomía percutánea. La
colocación del catéter doble J por vía anterógrada tuvo
éxito en el 17% de los casos (4 de 24). La fístula se secó Ureterólisis
en todos los casos en que fue posible insertar una
endoprótesis ureteral (32%). Tras un seguimiento de 4,5 En algunos casos, el problema se resuelve simple-
(Elabd) y 3,5 años (Selzman), la evolución hacia la mente deshaciendo las ligaduras [3-5, 13, 17, 23, 35]. Lo más
estenosis se produjo en 2 casos (17%). Ambos fueron prudente es colocar al mismo tiempo un catéter ureteral
tratados con éxito por vía endoscópica. Por tanto, un para prevenir el edema postraumático o para permitir la
33% de las fístulas ureterovaginales puede tratarse sólo cicatrización de una posible herida ureteral. Esta práctica
por vía endoscópica, lo que no es poca cosa. En cambio, sólo es válida si la ligadura no se deshace demasiado
si la fístula es drenada por una nefrostomía percutánea tarde y después de haber verificado la buena vitalidad
y se consigue secarla, la evolución hacia la estenosis se del uréter. Desde luego, existe un riesgo de necrosis
producirá en todos los casos y se necesitará un trata- secundaria, ya que la vitalidad ureteral no siempre es
miento por cirugía abierta. fácil de evaluar durante la intervención.

Dilatación ureteral, ureterotomía Anastomosis ureteroureteral


endoscópica
Sutura simple
Una estenosis iatrogénica o residual puede repararse,
Las secciones parciales del uréter pueden tratarse
tras el fracaso inicial de un tratamiento quirúrgico o
mediante simple sutura ureteral cuando los bordes de la
endoscópico, mediante técnicas endoscópicas: dilatación
herida están indemnes. Se recomienda colocar una
con balón, ureterotomía laparoscópica fría o con láser.
sonda ureteral si la herida rebasa la semicircunferencia
En la serie de Giberti [38], 25 pacientes fueron tratados
y en todos los casos de riesgo [107].
sólo con técnicas endoscópicas, y se obtuvo un 100% de
éxito a 3 meses. Sin embargo, los resultados tendían a
degradarse con el tiempo, tanto que a 1 año persistían
Resección-anastomosis (Fig. 10)
sólo en 16 pacientes (64%). Las mejores indicaciones del La resección-anastomosis es el procedimiento de
tratamiento endoscópico son las estenosis cortas reparación más simple si la lesión ureteral mide menos

14 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

Figura 11. Ureteroureterostomía cruzada terminolateral o


terminoterminal.

de 3 cm. Hay que liberar los dos extremos lo más


ampliamente posible para poder hacer una anastomosis
sin tensión, con cuidado de no desvascularizar el uréter.
Se espatulan ambos extremos y se hace una anastomosis
terminoterminal, previa intubación del uréter con una
sonda. Para no correr el riesgo de causar una desvascu-
larización del segmento distal, y dado que la disección Figura 12. Reimplantación ureterovesical según
de los últimos 5 centímetros del uréter es más delicada, Leadbetter-Politano.
para reparar las lesiones del uréter pélvico suele hacerse
una reimplantación ureterovesical. Sin embargo, no Cuadro XIV.
resulta incorrecto hacer una resección-sutura del uréter Complicaciones de las ureteroureterostomías cruzadas.
pélvico. En un estudio retrospectivo reciente, relativo a Número Complicaciones
9 pacientes tratados con éxito mediante resección- de pacientes
sutura del uréter pélvico y controlados durante 3 años,
Kilciler (2006) [109] 34 5 (14,7%)
Paick [108] ha puesto en tela de juicio el dogma según el
cual las lesiones del uréter pélvico no deben tratarse Sugarbaker (2003) [110] 12 1 (8,3%)
mediante resección-anastomosis. Mure (2000) [111] 69 4 (5,8%)
Noble (1997) [112] 253 6 (2,4%)
Ureteroureterostomía cruzada (Fig. 11) Hodges (1980) [113] 100 6 (6%)
Hendren (1980) [114] 75 3 (4,0%)
Para las avulsiones del uréter que se extienden por
encima del estrecho superior, la ureteroureterostomía Sandoz (1977) [115] 23 4 (17,4%)
cruzada representa una alternativa simple y eficaz. La Ehrlich (1975) [116] 5 5 (100%)
liberación del uréter lesionado debe ser lo suficiente- Total 612 39 (6,4%)
mente amplia para alcanzar la mayor longitud posible.
Se transpone el uréter a través de la línea media y por
detrás del meso sigmoide. La mayoría de las veces, el
cruzamiento se hace por encima de la arteria mesen-
térica, lo que permite ganar más longitud y evitar la
“ Puntos importantes
formación de un codo. En los casos extremos, el paso
puede hacerse por vía transperitoneal, atravesando la Las secciones parciales del uréter pueden tratarse
raíz del mesenterio. El uréter receptor es movilizado mediante una simple sutura ureteral si los bordes
hacia la línea media, pero en un segmento reducido de la herida están sanos.
para preservar lo mejor posible su vascularización. La resección-anastomosis es el procedimiento de
Previa espatulación del uréter donante y de una reparación más simple cuando la lesión ureteral es
intubación con una sonda ureteral, se hace una inferior a 3 cm.
anastomosis terminolateral amplia. La desventaja de Las complicaciones de las ureteroureterostomías
esta intervención es el riesgo que corren las vías cruzadas son graves, pues afectan a ambos
urinarias contralaterales. Las posibles complicaciones uréteres, pero son poco frecuentes (6%).
(necrosis ureterales, estenosis, litiasis, fístulas uretera-
les, torsión ureteral) pueden afectar el uréter contrala-
teral y conducir a una insuficiencia renal. Si es posible Reimplantación ureterovesical
hacer una reimplantación ureteral, ésta siempre es
preferible a la transureterostomía. Sin embargo, aun- Reimplantación ureterovesical con trayecto
que las complicaciones de las ureteroureterostomías antirreflujo (Fig. 12)
cruzadas son graves, su frecuencia sería baja, de Es el procedimiento de elección para las lesiones de
alrededor del 6% (Cuadro XIV) [109-118]. A pesar de ser los últimos 5 cm del uréter. Las técnicas de reimplanta-
motivo de controversia, la indicación de una transure- ción con trayecto antirreflujo son diversas: las dos más
terostomía es considerada en relación a la ureteroileo- empleadas son la que derivan de la técnica de Lich-
plastia [110]. Las contraindicaciones señaladas con más Grégoire, que se practica por vía extravesical, y la
frecuencia para esta técnica son las litiasis urinarias técnica de Leadbetter-Politano, que necesita una aber-
repetidas, la tuberculosis urinaria, los tumores de la vía tura vesical (Fig. 12). Si la reimplantación sin tensión no
excretora superior, la fibrosis retroperitoneal y el reflujo es posible, pueden emplearse dos artificios: la reimplan-
ureterovesical contralateral. tación sobre vejiga psoica o el colgajo de Boari-Küss. La

Urología 15
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

Figura 13. Reimplantación en vejiga psoica.

reimplantación ureterovesical clásica, sobre vejiga psoica


o por colgajo de Boari-Küss, es posible por vía laparos- Figura 14. Colgajo vesical tubulizado de Boari-Küss.
cópica. En un estudio comparativo reciente, los resulta-
dos de la técnica laparoscópica fueron similares a los de
la cirugía abierta [119] . Sin embargo, salvo para los complicaciones principales son la estenosis de la reim-
equipos experimentados en laparoscopia y debido a las plantación ureteral y las fístulas ureterales. Estas com-
implicaciones medicolegales de los traumatismos qui- plicaciones obedecen a una tensión excesiva o a
rúrgicos de la uretra, la cirugía abierta es la técnica de problemas isquémicos en el uréter o el colgajo [120, 124].
referencia. Esta técnica se contraindica cuando la capacidad vesical
está reducida.
Vejiga psoica (Fig. 13)
La reimplantación sobre vejiga psoica permite reparar
lesiones del uréter distal que alcanzan el estrecho
superior. Para ganar longitud se tracciona la vejiga en
dirección al uréter y después se la fija sobre la parte
“ Puntos importantes
tendinosa del músculo psoas. Dos artificios permiten
La reimplantación ureterovesical con trayecto
fijar la vejiga lo más arriba posible:
antirreflujo es el procedimiento de elección para
• liberación de las caras anterior y lateral de la vejiga,
las lesiones de los últimos 5 centímetros del uréter.
y sección de la arteria umbilical contralateral y del
uraco; La reimplantación en vejiga psoica suele preferirse
• abertura de la vejiga en sentido transversal y con a la de Boari-Küss debido a su simplicidad y a los
sutura longitudinal. La reimplantación del uréter posibles problemas isquémicos en el colgajo
se efectúa, en la medida de lo posible, mediante vesical.
un trayecto antirreflujo según el principio de La técnica de Boari-Küss permite paliar las
Leadbetter-Politano. avulsiones más extensas del uréter.
Esta técnica permite ganar hasta 5 cm de longitud en
comparación con una técnica de reimplantación clásica.
El índice de buenos resultados es de más del 95% [120].
Las complicaciones principales son la estenosis de la Sustitución ureteral
reimplantación y la fístula ureteral. Para practicar esta
técnica se necesita una buena capacidad vesical; no
Ureteroileoplastia (Fig. 15)
puede indicarse en caso de vejigas retraídas. El tratamiento de referencia de las avulsiones comple-
tas del uréter es la ureteroileoplastia. A distancia de la
Colgajo vesical tubuliforme de Boari-Küss válvula de Bauhin se reseca un segmento de íleon, el
(Fig. 14) cual se traslada al espacio retroperitoneal a través de una
ventana abierta en el mesocolon, y se anastomosa entre
La reconstrucción mediante un colgajo vesical tubu- la vejiga y el uréter proximal o la pelvis renal. El íleon
liforme de Boari-Küss es otra alternativa para tratar las debe disponerse en sentido peristáltico. Hay una con-
lesiones del uréter pélvico que se localizan por debajo troversia relativa a la necesidad de hacer la reimplanta-
del estrecho superior. El colgajo vesical debe tener una ción vesical con o sin antirreflujo. En el adulto, y si no
base amplia y una relación longitud/anchura de 2-3/1. hay un obstáculo a la evacuación de la orina, basta con
El uréter se reimplanta en el colgajo, si es posible con la reimplantación directa [125, 126]. La gran distensibili-
un trayecto antirreflujo. La fijación del colgajo al psoas, dad del intestino delgado permite amortiguar los
que combina la técnica de Boari-Küss con la de la vejiga aumentos de la presión vesical. Si el segmento intestinal
psoica, permite ganar más longitud [121]. La reimplanta- tiene más de 15 cm de longitud, en cistoscopia ya no se
ción sobre una vejiga psoica suele preferirse a la de observará un reflujo vesicorrenal [125]. En el niño, o en
Boari-Küss debido a su simplicidad y a los posibles presencia de una vejiga de alta presión, sería preferible
problemas isquémicos del colgajo vesical. Sin embargo, una reimplantación antirreflujo, en algunos casos con
la técnica de Boari-Küss permite paliar avulsiones más modelado [127]. Las complicaciones de la enterocisto-
extensas del uréter, que en algunos casos rebasan plastia son la acidosis metabólica hiperclorémica, las
ampliamente el estrecho superior [120, 122, 123] . Las infecciones urinarias, la obstrucción por moco, la

16 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

Figura 15. Ureteroileoplastia.

Figura 17. Sustitución segmentaria del uréter iliolumbar


usando el apéndice.

Figura 18. Ureteroileoplastia según el principio de


Yang-Monti.
Figura 16. Derivación vesicorrenal.
material [133]. Por ahora se reserva para los pacientes
estenosis de la reimplantación y la alteración de la afectados por una lesión maligna y que tienen una
función renal. Las series recientes indicarían que las esperanza de vida limitada.
complicaciones son poco frecuentes (alrededor del 10%
de los casos) y que la mayoría de las veces se obtuvieron Otros
buenos resultados a largo plazo [125-129]. Las complica- Otros tipos de montajes quirúrgicos permiten sustituir
ciones metabólicas son más infrecuentes si el segmento el uréter y pueden resultar útiles. El apéndice, si tiene
ileal es corto. Para reducir la longitud del segmento una longitud suficiente, puede usarse para reparar una
intestinal se pensó en reimplantar el íleon en una vejiga lesión segmentaria del uréter ilíaco o lumbar derecho
psoica [130]. Los peores resultados se observaron en los (Fig. 17) [134]. Para sustituir el uréter lesionado se pensó
pacientes que tenían una alteración de la función renal. en la confección de tubos finos con intestino delgado
En ellos, el desarrollo de una acidosis metabólica destubulizado según el principio de Yang-Monti
hiperclorémica y la agravación de la función renal es (Fig. 18) [135]. La adición de dos o tres segmentos de
frecuente [125, 127, 128] . La insuficiencia renal grave intestino delgado de 2,5 cm de longitud permite obte-
constituye una contraindicación a la ureteroileoplastia. ner un tubo de 12-18 cm de longitud. Esta técnica, en
En pacientes afectados por litiasis recidivantes, la curso de evaluación, tiene la ventaja de necesitar un
producción de cálculos no aumenta y su eliminación segmento intestinal más corto y, probablemente, de
está por lo general facilitada [126]. La posibilidad de disminuir las complicaciones metabólicas. El colon
practicar la ureteroileoplastia por vía laparoscópica está también se usó según el mismo procedimiento de
claramente demostrada [131]. Yang-Monti [136].
La ingeniería tisular todavía no ha logrado desarrollar
Sustitución protésica (Fig. 16) procedimientos mejores que la ileoplastia para sustituir
el uréter, pero quizás algún día proporcione soluciones
La derivación vesicorrenal extraanatómica es una
menos invasivas [137].
posibilidad para tratar las lesiones ureterales extensas
bilaterales o que afectan a un riñón único, en los
pacientes demasiado frágiles como para considerar una Movilización renal y autotrasplante
cirugía reconstructiva compleja. Esta solución es más
cómoda que mantener las nefrostomías durante un Movilización del riñón
tiempo prolongado [132]. La aplicación de prótesis de La necesidad de hacer una anastomosis sin tensión
gran diámetro, construidas con poliéster y tapizadas por implica la movilización de los extremos ureterales,
dentro con silicona, permite reducir las complicaciones aunque a veces también la liberación del riñón. En
en forma de incrustación. Sin embargo, hay pocos datos algunos casos, esto permite ganar hasta 4 cm de longi-
acerca de la evolución a largo plazo de este tipo de tud [107]. El riñón debe liberarse por completo, de modo

Urología 17
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

“ Puntos importantes
La ureteroileoplastia es el tratamiento de
referencia de las avulsiones completas del uréter.
Las complicaciones de la ureteroileoplastia
(acidosis metabólica hiperclorémica, infecciones
urinarias, obstrucción por moco, estenosis,
insuficiencia renal) son poco frecuentes (10%).
Los peores resultados de la ureteroileoplastia se
observan en los pacientes que tienen una función
renal alterada.
La derivación vesicorrenal extraanatómica se
reserva para los pacientes afectados por una lesión
que limite la esperanza de vida.

que sólo quede sostenido por su pedículo. A la


izquierda, puede ser necesario seccionar la vena supra-
rrenal para movilizar mejor la vena renal izquierda hacia
abajo. Figura 19. Autotrasplante.

Autotrasplante (Fig. 19)


El autotrasplante es una opción para las avulsiones Cuadro XV.
extensas del uréter. Es posible hacer una transposición Frecuencia de pérdida del injerto tras autotrasplante renal por
de los vasos. Esta técnica, desarrollada por Gil- lesión extensa del uréter.
Vernet [138], permite descender el riñón 8-10 cm. Al
Número Pérdida
igual que para el trasplante renal, hay que hacer
de autotrasplantes del injerto
perfusión-refrigeración con un líquido de conservación.
En el lado derecho, la vena renal, como es corta, se Webster (2005) [141] 4 1 (25%)
reimplanta más abajo en la vena cava inferior. En el Bluebond-Langner 4 1 (25%)
lado izquierdo, la arteria renal, que limita el descenso (2004) [142]
del riñón, se reimplanta más abajo en la aorta. También Perumalla (1998) [143] 5 0 (0%)
es posible efectuar un autotrasplante completo del riñón Al Ali (1996) [144] 2 0 (0%)
en la fosa ilíaca, de forma similar a un injerto con Plas (1996) [145] 4 0 (0%)
donante vivo. Lo mejor es reimplantar el uréter en la
Novick (1990) [140] 27 3 (11,1%)
vejiga con un trayecto antirreflujo, según la técnica
derivada de Lich-Grégoire. En caso de avulsión ureteral Passerini-Glazel (1994) [123] 2 0 (0%)
completa, puede indicarse una anastomosis pielovesical. Benson (1990) [130] 2 0 (0%)
La experiencia con este tipo de anastomosis es escasa, Bodie (1986) [146] 23 2 (8,7%)
pero se han obtenido buenos resultados a largo plazo, Total 73 7 (9,6%)
sin infección urinaria ni pérdida considerable de la
función renal [139, 140]. Las complicaciones del autotras-
plante son fundamentalmente vasculares: estenosis
arteriales, trombosis venosas, infarto renal y hemato-
mas. Los problemas infecciosos no serían muy frecuen-
tes. En un estudio se intentó comparar de forma “ Puntos importantes
retrospectiva la evolución postoperatoria de los pacien-
tes autotrasplantados con la de aquellos que recibieron La movilización renal permite en algunos casos
una ureteroileoplastia, y se llegó a la conclusión de que ganar hasta 4 cm de longitud.
no había diferencias en términos de función renal y El autotrasplante expone a un riesgo de pérdida
complicaciones [130] . Sin embargo, aunque se han renal, todavía mal evaluado, y se recomienda si las
obtenido buenos resultados a largo plazo, el autotras- otras técnicas clásicas fracasan o están
plante expone a un riesgo de pérdida renal, todavía mal
contraindicadas.
evaluado debido al bajo número de casos comunicados
(Cuadro XV) [123, 130, 140-146]. Además, el autotrasplante
se recomienda como último recurso si las demás técni-
cas clásicas fracasan o están contraindicadas [1].
• en pacientes frágiles, en ocasiones en un contexto de
cirugía vascular, en el que el desarrollo de un uri-
Nefrectomía noma expone las prótesis vasculares a un riesgo
La nefrectomía debe evitarse en la medida de lo séptico considerable.
posible. Está indicada sin discusión cuando el riñón La nefrectomía tiene la ventaja de ser una interven-
subyacente es no funcionante. Puede considerarse en las ción simple que permite resolver el problema de una
situaciones siguientes: vez. Desde luego, antes de practicar la nefrectomía hay
• tras el fracaso de múltiples intentos de reparación del que verificar el correcto funcionamiento del riñón
uréter; contralateral. En la serie de Higgins de 1967 (87 pacien-
• como tratamiento de las lesiones ureterales extensas si tes), el índice de nefrectomía fue del 27% [7]. En las
no es posible indicar una ureteroileoplastia debido al series recientes, este índice es de alrededor del 4%
estado general del paciente o por preferencia de éste; (Cuadro XVI) [4, 5, 13-17, 30, 35, 36, 38].

18 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

Cuadro XVI. Cuadro XVII.


Frecuencia de nefrectomía en las series recientes de lesiones Frecuencia global de buenos resultados primarios y secundarios
iatrogénicas del uréter. de los tratamientos de las lesiones quirúrgicas del uréter.
Lesiones ureterales Nefrectomía Número Buenos Buenos Segui-
[17] de resultados resultados miento
Nawaz (2007) 39 1 (2,6%)
uréteres I II (años)
Al Awadi (2005) [5] 82 2 (2,4%)
Nawaz (2007) [17] 39 37 (95%) 39 (100%) -
Karmouni (2001) [14] 34 7 (20,6%)
[35] Al Awadi 82 77 (94%) -
Sakellariou (2002) 88 0 (0%)
[13]
(2005) [5]
Aslan (1999) 22 1 (4,5%)
[30]
Karmouni 34 17 (50%) 23 (68%) 1,25
Harkki-Siren (1998) 60 3 (5%)
(2001) [14]
Kostakopoulos (1998) [36] 46 1 (2,2%)
Sakellariou 88 80 (91%) 85 (97%) 3,4
Selzman (1996) [4] 165 7 (4,2%) (2002) [35]
Giberti (1996) [38] 72 2 (2,8%) [13]
Aslan (1999) 22 15 (68%) 20 (91%) 0,3
Assimos (1994) [16] 28 0 (0%) Harkki-Siren 60 55 (92%) - -
Neuman (1991) [15] 18 0 (0%) (1998) [30]
Total 654 24 (4%) Kostakopoulos 46 45 (98%) - -
(1998) [36]
Selzman (1996) [4] 165 142 (86%) 151 (91%) 8,5
Giberti (1996) [38] 72 57 (79%) 63 (87%) 1
Assimos 28 15 (54%) 23 (82%) -
(1994) [16]
Cormio (1993) [2] 50 46 (92%) - 2
Neuman 18 12 (67%) - -
(1991) [15]
Total 704 598 (85%) 404 (90%)

intención de escoger el tratamiento menos invasivo para


reparar una lesión iatrogénica son legítimos, pero no
deben llevar al cirujano a una falta de criterio en la
elección de la indicación quirúrgica.
Figura 20. Bipartición vesical: doble colgajo de Boari-Küss.
Lesiones del uréter advertidas durante
la intervención
Derivación urinaria definitiva Esta situación es ideal, pues permite hacer la repara-
En casos excepcionales, hay que hacer una derivación ción con las mejores posibilidades de éxito.
urinaria definitiva: ureterostomía cutánea y ureterosto- La conducta práctica se indica en el árbol de decisión
mía transileal (Bricker). Por lo general, se trata de (Fig. 21).
lesiones ureterales bilaterales extensas con destrucción
concomitante de las vías urinarias bajas o de pacientes Lesiones del uréter descubiertas
cuyo estado general no permite hacer una cirugía después de la intervención
reconstructiva compleja.
La regla era el drenaje de la orina y la reparación a los
3 meses. La mayoría de los equipos han cambiado de
Lesiones ureterales bilaterales opinión respecto a este dogma. La reparación inmediata
Las lesiones quirúrgicas bilaterales, si son extensas, permite obtener mejores resultados y evita al paciente la
producen un desafío quirúrgico. Para repararlas pueden molestia de una nefrostomía prolongada [36, 40] . La
adaptarse algunas técnicas. A partir de la técnica de reparación precoz ofrece condiciones similares a las de
Boari-Küss, es posible resecar dos colgajos y hacer una una lesión ureteral descubierta durante la intervención.
bipartición vesical (Fig. 20) [40]. Los uréteres son reim- La reparación diferida sólo se recomienda para las
plantados en cada uno de los cuernos vesicales. La lesiones de hallazgo muy tardío (más de 3 semanas) o
ureteroileoplastia puede servir para reparar las lesiones en un contexto de sepsis.
ureterales bilaterales. El segmento intestinal resecado En caso de urinoma voluminoso es preferible su
cruza la línea media y recibe ambos uréteres en su drenaje percutáneo, porque puede originar una fibrosis.
extremo proximal [130]. También es posible confeccionar La estrategia terapéutica para las lesiones quirúrgicas
una doble ureteroileoplastia o una ureteroileoplastia en diagnosticadas en el período postoperatorio se detalla en
«U». A veces es necesario combinar distintas técnicas. el árbol de decisiones (Fig. 21).
Una ureteroileostomía cruzada puede asociarse a una
reimplantación ureterovesical contralateral sobre una
vejiga psoica o un colgajo de Boari-Küss [123]. ■ Factores de riesgo
y prevención
■ Estrategia terapéutica Factores de riesgo
El índice de buenos resultados de los tratamientos de En cerca del 50% de los casos no se observa ningún
las lesiones quirúrgicas del uréter ronda el 85% después factor de riesgo [3]. Es cierto que, debido a que las series
de un primer tratamiento y el 90% tras una segunda de lesiones quirúrgicas del uréter son retrospectivas, no
línea de tratamientos (Cuadro XVII) [2, 4, 5, 13-17, 30, 35, 36, siempre es fácil detectar retrospectivamente los factores
38] . Resulta esencial afinar la estrategia terapéutica y de riesgo. Sin embargo, hay lesiones ureterales produci-
escoger el tratamiento que tenga más posibilidades de das durante intervenciones que cursan sin complicacio-
éxito. El temor a las consecuencias judiciales y la nes intraoperatorias [97].

Urología 19
E – 18-160-A-10 ¶ Lesiones quirúrgicas del uréter

Lesión quirúrgica del uréter

Diagnóstico intraoperatorio Diagnóstico postoperatorio

Tratamiento
Cirugía abierta Fístula Obstrucción
quirúrgico
Sección parcial:
sutura ± JJ
JJ JJ
Ligadura:
– ablación de ligadura ± JJ
Fracaso
– resección-anastomosis

Sección completa: Éxito Éxito Fracaso


uréter pélvico:
– resección-anastomosis JJ > 3 semanas
– reimplantación ureterovesical
uréter ilíaco y lumbar: NPC NPC Función renal < 15 %
– resección-anastomosis
Éxito Fracaso
Pérdida de sustancia:
uréter pélvico: Nefrectomía
– reimplantación ureterovesical
– vejiga psoica
– Boari-Küss
uréter ilíaco y lumbar:
– resección-anastomosis Estenosis corta
± movilización renal
Tratamiento endoscópico:
Avulsión extensa: – dilatación
uréter pélvico: – ureterotomía
– reimplantación
ureterovesical
– vejiga psoica
Tratamiento quirúrgico Éxito
– Boari-Küss
uréter ilíaco:
– Boari-Küss + vejiga psoica
± movilización renal
– ureteroileoplastia
–transureterostomía
– autotrasplante
– nefrectomía

Endourología

Perforación:
JJ

Avulsión:
- hilo guía → JJ
- sin guía → NPC

Figura 21. Árbol de decisiones. Lesiones quirúrgicas del uréter: estrategia terapéutica. JJ: sonda doble J; NPC: nefrostomía percutánea.

Los factores de riesgo más frecuentes son las hemo- en comparación con su baja rentabilidad, debido a la
rragias intraoperatorias abundantes, la endometriosis, las poca frecuencia de lesiones ureterales [148]. Sin embargo,
afecciones inflamatorias pélvicas, la cirugía de los una valoración preoperatoria sería deseable en presencia
cánceres pélvicos, los fibromas voluminosos o un tumor de factores de riesgo de lesión ureteral. Hoy sería más
pélvico, los antecedentes de irradiación pélvica, los útil la uro-TC, pues permite precisar mejor las relaciones
antecedentes de cirugía pélvica, las adherencias posto- anatómicas del uréter.
peratorias y la obesidad [3, 17, 18, 20, 23, 26, 30, 38].
Sonda ureteral preoperatoria
Prevención La presencia de factores de riesgo de lesiones uretera-
les puede conducir a la colocación de una sonda urete-
La prevención de las lesiones quirúrgicas del uréter
ral, aunque su utilidad sigue siendo motivo de
reside en primer lugar en el conocimiento correcto de la
controversia. Permite identificar el uréter con más
anatomía, el respeto estricto de algunas reglas de
facilidad, algo importante en caso de fibrosis o modifi-
seguridad inherentes a cada técnica quirúrgica y la
cación de los parámetros anatómicos de la pelvis menor.
anticipación de los posibles riesgos de lesión ureteral.
Sin embargo, algunos piensan que la mayor rigidez del
uréter debido a la presencia de la sonda puede hacerlo
Pruebas de imagen intraoperatorias
más vulnerable a una lesión iatrogénica [149]. La coloca-
Algunos autores recomiendan la urografía intravenosa ción de una sonda ureteral es, desde luego, una ayuda,
preoperatoria [147]. Su práctica sistemática antes de la pero no exime de una disección prudente del uréter.
histerectomía representa un coste adicional considerable Además, la endoprótesis no puede palparse en cirugía

20 Urología
Lesiones quirúrgicas del uréter ¶ E – 18-160-A-10

laparoscópica. Algunos equipos han probado sondas [13] Aslan P, Brooks A, Drummond M, Woo H. Incidence and
ureterales luminescentes que pueden detectarse a simple management of gynaecological-related ureteric injuries. Aust
vista [150]. Sin embargo, la experiencia con este tipo de N Z J Obstet Gynaecol 1999;39:178-81.
material es limitada. [14] Karmouni T, Patard JJ, Bensalah K, Manunta A, Guille F,
Lobel B. Prise en charge urologique des traumatismes
Reglas quirúrgicas iatrogènes de l’uretère. Prog Urol 2001;11:642-6.
[15] Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, Bukovsky I,
La prevención de las lesiones ureterales consiste en Caspi E. Iatrogenic injuries to the ureter during gynecologic
primer lugar en una buena exposición. Las ligaduras a and obstetric operations. Surg Gynecol Obstet 1991;173:
ciegas o las coagulaciones monopolares en la región del 268-72.
uréter deben evitarse. En la pelvis menor, la disección [16] Assimos DG, Patterson LC, Taylor CL. Changing incidence
de los tejidos debe preceder a su coagulación, ligadura and etiology of iatrogenic ureteral injuries. J Urol 1994;152:
o sección. Para cada tipo de intervención se han deta- 2240-6.
llado algunas reglas de seguridad. [17] Nawaz FH, Khan ZE, Rizvi J. Urinary tract injuries during
obstetrics and gynaecological surgical procedures at the Aga
Histerectomía
Khan University Hospital Karachi, Pakistan: a 20-year
La tracción del útero permite alejar los uréteres de los review. Urol Int 2007;78:106-11.
pedículos uterinos y cervicovaginales [29]. La disección [18] Bai SW, Huh EH, Jung da J, Park JH, Rha KH, Kim SK, et al.
vesicovaginal y la separación de la vejiga ponen a ésta Urinary tract injuries during pelvic surgery: incidence rates
y a los uréteres a distancia [29]. Por vía baja, antes de and predisposing factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor
ligar la arteria uterina, la sección de los ligamentos Dysfunct 2006;17:360-4.
cardinales debe ser completa para alejar los uréteres. [19] Dandolu V, Mathai E, Chatwani A, Harmanli O, Pontari M,
Hernandez E. Accuracy of cystoscopy in the diagnosis of
Histerectomía laparoscópica ureteral injury in benign gynecologic surgery. Int Urogynecol
La fenestración del ligamento lumboovárico permite J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:427-31.
ligarlo con absoluta seguridad [66, 120]. Deben evitarse las [20] Liapis A, Bakas P, Sykiotis K, Smyrniotis V, Creatsas G.
Urinomas as a complication of iatrogenic ureteric injuries in
pinzas automáticas. El manipulador uterino, empleado
gynecological surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
para reproducir la tracción uterina de la laparotomía y
2000;91:83-5.
por vía baja, permite alejar los uréteres de las arterias [21] Yeong CT, Lim TL, Tan KH. Ureteral injuries in an obstetric
uterinas [66, 120]. Siempre hay que disecar y separar la and gynaecology teaching hospital. Med J Malaysia 1998;53:
vejiga antes de seccionar la vagina. 51-8.
Ureteroscopia [22] Stanhope CR, Wilson TO, Utz WJ, Smith LH, O’Brien PC.
Suture entrapment and secondary ureteral obstruction. Am
Antes de extraer los cálculos con una canastilla hay J Obstet Gynecol 1991;164:1513-9.
que fragmentarlos, salvo cuando son pequeños [46]. El [23] Daly JW, Higgins KA. Injury to the ureter during gynecologic
tratamiento de los cálculos del uréter ilíaco y lumbar surgical procedures. Surg Gynecol Obstet 1988;167:19-22.
por ureteroscopia debe hacerse con prudencia y, en lo [24] Kafy S, Huang JY, Al-Sunaidi M, Wiener D, Tulandi T. Audit
posible, con el uréter dilatado o preparado con una of morbidity and mortality rates of 1792 hysterectomies.
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T. Culty, Chef de clinique-Assitant (thibautculty@yahoo.com).


T. Lebret, Professeur des Universités - praticien hospitalier.
H. Botto, Professeur associé des Universités.
Service d’urologie, Hôpital Foch, 40, rue Worth, BP36, 92151 Suresnes cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Culty T., Lebret T., Botto H. Lésions opératoires de
l’uretère. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-160-A-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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