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FORMATO HISTORIA TOXICOLOGICA

Fecha: Día _____ Mes _____ Año _________


Nombre:
____________________________________________________________________________
Edad: ________ Años _______ Meses
Sexo: Masculino _____ Femenino _____
Ocupación ACTUAL ___________________
Ocupaciones anteriores con riesgo tóxico SI ___ NO ____ Cual:
________________________________
Remitido: SI ___ NO ___ Institución : ____________ Nivel I___ II ___ III ____
Causa de la remisión:
__________________________________________________________________
Clase de exposición: Oral ____ Dérmica ____ Inhalatoria ______ Parenteral _____
Otra Cual ____
Tipo de intoxicación: Accidental ___ Ambiental __ Ocupacional ____ Voluntaria
____ Delincuencial ____ Iatrogénica _____ Otra ___ Cual _________
Hora aproximada de contacto con el toxico: __________________
Procedencia: Urbana ______ Rural ______
Ingesta de alimento en las ultimas 12 horas: SI ___ NO ___ Lácteos: _____
Cárnicos ____
Frutos de mar ___ Alimentos de conservación dudosa:
________________________________________
Uso de plaguicidas en casa SI ___ NO ____ Cual:
___________________________________________
Posibilidad de exposición a estos: SI ___ NO ____
Otros productos de uso doméstico: SI ___ NO ____ Cual:
_____________________________________
Posibilidad de exposición a estos: SI ___ NO ____
Medicamentos tomados por el paciente:
___________________________________________________
Dosis:
______________________________________________________________________________
Prescritos por el médico: SI ___ NO ____
Ingesta de bebidas alcohólicas: SI ___ NO ____ Cual:
________________________________________
Consumo de sustancias psicoactivas: SI ___ NO ____ Cual: _____________________
Traído por: Policía ____ Ambulancia _____ Familiares _____ Servicio Publico _____
Solo _____ Otro _____ Cual _____________________________
EXAMEN FISICO
TA: __________ FC: _______________ FR: ___________________ TEMP: __________
Estado de conciencia: Consciente ______ Somnoliento ________ Estupuroso:
_______ Coma: _____
Pupilas: Midriasis: _______ Miosis ______ Normal ______ Anisocoria: _______
Fotomotor ______ Consensual _____ Nistagmus ______
Vértigo: ______ Sialorrea _____ ROT: ______ / _______ Simétricos: SI ____ NO ____
Impresión diagnostica:
___________________________________________________________________
Laboratorio de toxicología: SI ___ NO ____
Tóxicos solicitados
______________________________________________________________________
Sangre _______ Orina __________ Contenido gástrico ________ Otros _________
Muestras No biológicas. SI ___ NO ____
Descripción:
___________________________________________________________________________
Reportes de laboratorio de toxicología:
______________________________________________________
Paraclínicos SI ___ NO ____ Cual:
_________________________________________________________
Destino inmediato del paciente: Casa ____ Observación _____ Hospitalización
___ Qx ___ Morgue _____ Remisión ________ Institución
_____________________________
Causa de remisión _______________________________________________________

Firma y sello
Categoría de los exámenes
Nombre Aplicación
Sala de Restringida al servicio de urgencias: resultados
emergencias disponibles en media hora
Prioridad I Resultados disponibles en una hora
Prioridad II Resultados disponibles en tres horas
Rutina Todos los exámenes

Exámenes de Prioridad I Prioridad II


urgencias
Panel de electrolitos Osmolalidad
Restringida al servicio Na+, K+, Cl-, CHO3-, Acido úrico
de urgencias: creatinina y urea Fósforo
resultados disponibles pH,pCO2, pO2 Fosfatasa alcalina
en media hora Glucosa Lactato deshidrogenasa
Panel de electrolitos Cuerpos cetónicos Proteínas totales
Na+, K+, Cl-, CHO3-, (cualitativo) Fibrinógeno
creatinina y urea Acido láctico Diferencial con recuento
Glucosa Calcio de células
Creatina cinasa Bilirrubina Velocidad de
Hemoclasificación Aspartato sedimentación
aminotransferasa eritrocitaria
Creatina cinasa Conteo de reticulocitos
Amonio Prueba de Coombs
Amilasa directa
Tiempo de protrombina Antígeno HLA de
APTT histocompatibilidad
Fibrinógeno (cualitativo) Colinesterasa
Cuadro hemático con Monóxido de carbono
plaquetas Alcohol
Hemoclasificación con Salicilatos
Rh Acetaminofen
Teofilina
Drogas (cualitativo)
Prueba de embarazo
Cultivo para bacterias y
hongos