1. DNI N°___________________________________ SEXO: M - F
2. Apellido/s y Nombre/s: ___________________________________________________________________ 3. Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________ 4. Domicilio: ___________________________________________ Localidad: _________________________ 5. Título: __________________________________ Registro: _______________________________
6. DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES, CARGOS Y HORAS EN EL ESTABLECIMIENTO.
13. OPCION, ATENTO A MI SITUACION DE REVISTA OPTO POR ________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y EXACTOS, ASIMISMO, ME NOTIFICO DEL DECRETO N° 1324/93, ART.92, COMO ASI TAMBIEN QUE ESTOY OBLIGADO/A A DENUNCIAR DE INMEDIATO, LAS MODIFICACIONES QUE SE PRODUZCAN EN EL FUTURO. LA OMISION O FALSEAMIENTO DE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACION JURADA SERA CAUSAL DE CESANTIA.
