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DJ - 01

ANEXO I A LA DISPOSICION N°_______/____ .

DECLARACION JURADA DE CARGOS Y ACTIVIDADES


DECRETO N° 1324/93 ART.92

1. DNI N°___________________________________ SEXO: M - F


2. Apellido/s y Nombre/s: ___________________________________________________________________
3. Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________
4. Domicilio: ___________________________________________ Localidad: _________________________
5. Título: __________________________________ Registro: _______________________________

6. DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES, CARGOS Y HORAS EN EL ESTABLECIMIENTO.


UNIDAD EDUCATIVA:___________________________/_____________________________

SITUACION SITUACION
CARGOS OBSERVACIONES HORAS OBSERVACIONES
REVISTA REVISTA

7. DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES, CARGOS Y HORAS EN OTROS ESTABLECIMIENTOS.


UNIDAD EDUCATIVA:___________________________/_____________________________

SITUACION SITUACION
CARGOS OBSERVACIONES HORAS OBSERVACIONES
REVISTA REVISTA

DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES, CARGOS Y HORAS EN OTROS ESTABLECIMIENTOS.


UNIDAD EDUCATIVA:___________________________/_____________________________

SITUACION SITUACION
CARGOS OBSERVACIONES HORAS OBSERVACIONES
REVISTA REVISTA
DJ - 01

8. DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES EN REPARTICIONES PROVINCIALES, NACIONALES O


MUNICIPALES.
REPARTICION: _____________________________________________________________________________

SITUACION SITUACION
CARGOS OBSERVACIONES HORAS OBSERVACIONES
REVISTA REVISTA

OBSERVACIONES / CONSIGNAR EN ACTIVIDAD/ LICENCIA ART _____ / UBICACION TRANSITORIA


EN ________________________________ / ADSCRIPTO EN______________________________ ETC.

9. PERCEPCION DE PASIVIDADES / JUBILACIONES / PENSIONES / RETIROS / ETC.

REGIMEN _________________________________________________________________________________

INSTITUCION O CAJA QUE LO ABONA _________________________________________________________

10. ANTIGÜEDAD EN LA DOCENCIA ___________________________________________________________

11. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ______________________________________________________________

12. CUADRO DEMOSTRATIVO DE HORARIO ____________________________________________________

FUNCIONES LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADOS

13. OPCION, ATENTO A MI SITUACION DE REVISTA OPTO POR ________________________________


DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y EXACTOS,
ASIMISMO, ME NOTIFICO DEL DECRETO N° 1324/93, ART.92, COMO ASI TAMBIEN QUE ESTOY
OBLIGADO/A A DENUNCIAR DE INMEDIATO, LAS MODIFICACIONES QUE SE PRODUZCAN EN EL FUTURO.
LA OMISION O FALSEAMIENTO DE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACION JURADA SERA
CAUSAL DE CESANTIA.

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE


FORMOSA