KOP SEKOLAH

Mojokerto, 2019

Nomor : / / /2019 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kota

Lampiran : Lembar Mojokerto
Perihal : Tambah PTK Di
MOJOKERTO

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan penambahan PTK di Aplikasi Dapodik
Sekolah kami, Guru/Tenaga Pendidik dengan data sebagai berikut :
Identitas
 Nama Lengkap : sesuai akte/KTP/ijazah (tanpa gelar)
 Jenis Kelamin :
 Tempat , tgl Lahir :
 NIK : pastikan blm pernah masuk Dapodik
 NUPTK :
 Agama :
 Nama Ibu Kandung :
 Status Perkawinan :
Domisili
 Propinsi-Kota :
 Alamat :
 Desa,Kel,Kec :
Kepegawaian
 Status : PNS/CPNS/PNS DPK/PNS Depag/Guru-TenagaHonor Sekolah
 NIP :
 Jenis PTK : Guru/Perpus/Lab/Adm(sesuai tugas disekolah)
 Lembaga Pengangkat : Pemerintah Kota/Yayasan/Sekolah
 Sumber Gaji : APBD/Yayasan/Sekolah
Penugasan
 Kecamatan :
 Sekolah :
 Status Penugasan : Induk/Bukan Induk
 No.Surat Tugas :
 Tanggal Surat Tugas :
 TMT Surat Tugas :
Bersama ini kami lampirkan sk pengangkatan dan penugasan pertama hingga terakhir.
Demikian kami sampaikan permohonan ini, mohon diproses sesuai ketentuan yang
berlaku, atas perhatian kami ucapkan terimakasih.

Mojokerto, 2019
Kepala Sekolah

Nama
NIP