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Episodio Psicotico Breve TLP PDF
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personalidad
Sebastián Pablo Scarfo1
1 Médico M.N. 111844 / M.P. 227999. Tel: 42257486. Curso Superior de Psiquiatría. Unidad del Hospital
Braulio Moyano. Concurrente de 5º.
De todas maneras en lo personal pienso sodios psicóticos breves, sería que en la evo-
que el estimulo siempre existe, la falta de des- lución tiene que existir una continuación sin-
encadenante es sólo una apreciación externa, tomática. No deja de alguna manera de eva-
que sirve sólo como elemento de clasificación dir la especulación de la historia natural de un
con el fin de simplificar. Si no existiera tal es- cuadro de personalidad con una base afecti-
timulo podríamos unificar el concepto de epi- va distímica y con episodios psicóticos reacti-
sodio psicótico sin desencadenante con las vos.
crisis epilépticas parciales simples y comple- Sin extendernos más al respecto, cerra-
jas de foco temporal, por el carácter paroxís- mos con la noción de lo que este padecimien-
tico y espontáneo, teniendo en cuenta que son to significa, en lo operativo del uso del ma-
dos cuadros diferentes. La naturaleza de di- nual, como un eslabón en el eje que describe
cho estímulo es lo aportado por la percepción fenomenológicamente la aparición de estos
particular del paciente, en un momento o con- síntomas sin caer en el diagnóstico de una
texto especifico, que puede tener significan- psicosis específica.
cía pobre para el entorno, podemos conside- A continuación y en forma breve pasamos
rar también que tales estímulos pueden ser una revisión a la clasificación de los cuadros
internos (que partan de la realidad psíquica hasta aquí descriptos, bajo los ítems del DSM
del sujeto). IV TR:
La tercera clasificación nombra la reac-
ción posterior al parto, pudiendo ser clasifica- Criterios para el diagnóstico de F20.8
da dentro de las reacciones con desencade- Trastorno esquizofreniforme (295.40)
nante, no por lo traumático pero sí por lo sig- CIE-10
nificante, considerando los cambios físicos, A. Se cumplen los Criterios A, D y E para
endocrinológicos y neurobiológicos, junto con la esquizofrenia.
la resignificación que implica a una mujer traer B. Un episodio del trastorno (incluidas las
una vida al mundo. fases prodrómica, activa y residual) dura al
En lo que respecta al trastorno esqui- menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuan-
zoafectivo, el cuadro parecería más la estra- do el diagnóstico debe hacerse sin esperar a
tificación entre la psicosis esquizofrénicas y la remisión, se calificará como "provisional".)
las psicosis afectivas, es tal vez por eso la Especificar si:
falta de una identidad clara en este manual, Sin características de buen pronósti-
ya que se incluye dentro del apartado de los co
trastornos psicóticos, pero en su clasificación Con características de buen pronósti-
se apunta a un subtipo bipolar y otro depresi- co: indicadas por dos (o más) de los siguien-
vo. En el CIE 10 también se aparta a este tes ítems:
cuadro dentro de los trastornos esquizofréni- 1. Inicio de síntomas psicóticos acusados
cos pero aclarando que no se sabe aún la re- dentro de las primeras 4 semanas del primer
lación con los trastornos de humor típicos o cambio importante en el comportamiento o en
los trastornos esquizofrénicos. la actividad habitual.
Una de las características distintivas en- 2. Confusión o perplejidad a lo largo del
tre la similitud del cuadro agudo con los epi- episodio psicótico.
factores que determinan la integridad del soma coordinación en el núcleo accumbens, que a
neuronal y sus prolongaciones. Los factores su vez sobre-estimularía ciertas regiones im-
neuroprotectores (BDNF~B-ciclina-2) inhiben plicadas en el procesamiento de la informa-
la acción de enzimas proapoptoticas, modu- ción de los sentidos contribuyendo a los sínto-
lando las corrientes de calcio intracelulares, mas positivos de la esquizofrenia (alucinacio-
disminuyendo también la generación de radi- nes, delirios, pensamientos incoherentes.
cales libres por parte de la mitocondrias. Sin la adecuada activación amigdalina, se
Las áreas de mayor plasticidad del siste- obtendría en consecuencia a un estímulo del
ma nervioso central son: hipotálamo con la consecuente liberación de
- Giro dentado del Hipocampo. CRH, perpetuando el daño hipocampal.
- Capa granulosa del cerebelo. La sobreactivación amigdalina por la an-
- Bulbo olfatorio. teriormente mencionada vía directa en defecto
Con respecto del Hipocampo vemos que con la vía indirecta, regulada por el feedback
su función junto con la corteza entorrinal es la con los comandos corticales superiores, de-
génesis de la memoria declarativa, formando termina incordinada respuesta de freezing,
parte también de la red que conforma las vías ataque o huida ante los eventos considerados
mesolimbicas, en correspondencia de la me- adversos o relevantes, pudiendo ser los mis-
moria implícita. mos objetivamente insignificantes. Esta inco-
La neurogenesis en esta zona participaría ordinación alteraría la adecuada función de
en el clearance de trazas de memoria, dejan- filtro de información talámica pudiendo deve-
do al Hipocampo en condiciones de generar nir en una atención incrementada a estímulos
nuevas trazas de memoria. A su vez el hipo- irrelevantes.
campo interviene en la relación de elementos Si tenemos una psiquis expuesta a un cua-
nuevos con los guardados. De esta manera dro afectivo crónico que determina un efecto
una función rígida del hipocampo establece deletéreo en el mantenimiento de la neuroge-
una incoordinación de la actividad amigdali- nesis y sinaptogenesis llevando a una menor
na, la cual interviene en el componente emo- flexibilidad y plasticidad del sistema nervioso
cional implícito. central, obtenemos como resultado un terre-
Especial relevancia tienen las conexiones no de base para la disfuncionalidad de varias
con el núcleo acumbens, debido a que este vías. El mismo resultado se obtendría si dicho
núcleo recibe e integra información que le lle- elemento deletéreo se generara por un inade-
ga desde amígdala, hipocampo, corteza en- cuado desarrollo de tales redes neuronales en
torhinal, corteza cingular anterior y partes del consecuencia de una predisposición genética,
lóbulo temporal. Parece ser que las proyec- o por fenómenos de neurogenesis temprana
ciones mesolímbicas dopaminérgicas hacia el en la vida intrauterina como en los primeros
accumbens regulan la entrada de información años de vida.
hacia este núcleo y en consecuencia influye En el trastorno limítrofe de personalidad
en las proyecciones de este núcleo hacía pá- los cuadros psicóticos breves responden casi
lido ventral, hipotálamo, corteza cingular y los siempre a elementos desencadenantes. Cuan-
lóbulos frontales. La falta de regulación de do un elemento cumple un efecto de noxa,
las vías dopaminérgicas provocarían una des- logrando un sobrestímulo que supera el um-
ESTIMULO
Bulbo olfatorio Órganos sensitivo s-sensoriales
TALAMO
Preparación de la respuesta
RE SPUESTA
chos autores y si lo obtenido en la lectura En esta obra, a partir del estudio de la pa-
puede trascender a nuestra actualidad. refrenia, se observa como la dirección de la
En Más allá del principio del placer nos libido se repliega desde la elección del objeto
encontramos con un título que plantea un in- hacia un narcisismo secundario, concluyendo
terrogante, con el fin de lograr el entendimien- con un delirio autoreferencial en la paranoia o
to de las instancias que hacen a un sujeto te- cuando se repliega en el sujeto mismo en la
ner un proceder que parece ir en conflicto con disfuncionalidad de un órgano con una hipo-
los objetivos protegidos por dicho principio. condría.
Este proceder entonces ¿sería La compulsión Otto Kemberg postula que el narcisismo
a la repetición, ergo que fuerza permite su patológico es un componente de la psicopatía,
existencia? Se postula la pulsión de muerte. ingresando elementos psicodinámicos en el
En nuestro contexto utilizamos este térmi- diagnóstico de la psicopatía. El narcisismo no
no en muchas ocasiones para describir con- patológico es consecuencia de una buena evo-
ductas o pensamientos autolíticos, pero no ter- lución del Yo, es la aceptación de la realidad,
mina de definirse por la linealidad. Esta fuer- en tanto que la realidad puede ser emplazada
za no es solo la consecuencia que observa- para satisfacer las necesidades (libido) dirigi-
mos (la finalidad tanatica) sino una carencia das hacia el exterior y hacia el objeto. Los
o ausencia de conservación de la vida. Dicha sujetos que no han podido realizar bien esta
fuerza estaría siempre presente y seria con- formación, el ideal del Yo, por no haber inte-
trarrestada. Cuando esta lucha de fuerzas es riorizado suficiente amor y estimación recibi-
desigual se repite compulsivamente. Hay tam- do de afuera, muestran unas defensas narci-
bién que tener en cuenta que cuando se habla sistas muy fuertes. No se atreven a dirigir su
de vida y muerte, se refiere a la misma desde libido hacia objetos exteriores y consiguiente-
la realidad psíquica de un individuo. mente se encierran en sí mismos abstenién-
Un paciente border repite, en la recrea- dose de recibir, precisamente, de lo que más
ción de lasos afectivos patológicos, instancias les falta.
traumáticas primarias, se expone, se frustra y El Narcisismo es una etapa o fase nece-
se mata, en muchas ocasiones en forma sis- saria para la integridad psíquica de un sujeto
temática. La frustración con la realidad in- (yo), es decir somos en primera instancia una
crementa su pensamiento tanatico. Es decir fragmentación de pulsiones que se fusionan
el vació que genera la frustración da pie para con una finalidad o interés común, permitién-
que la pulsión de muerte incline su balanza en donos dirigir posteriormente la fuerza o inves-
su favor y de ahí la susceptibilidad a la repeti- tidura libidinal de dichas pulsiones en la elec-
ción. ción de un objeto.
Abordamos ahora la Introducción al El paciente border al perder la prueba de
Narcisismo, nos encontramos nuevamente realidad en un episodio psicotico breve se re-
con un término que remeda a una patología y pliega sobre un narcisismo secundario. Du-
volvemos a caer en una interpretación limita- rante estas crisis, si bien no hay siempre una
da. El término fue utilizado por Freud en el delusión paranoide, lo envuelve en un conflic-
estudio de un paciente parafrenico (caso to de su persona vs. el mundo, que se acerca
Scheber), no siendo extraña y casual a la re- a lo autoreferencial. También encontramos
lación intima del trabajo expuesto.
Por el polo de la psicosis de felicidad tene- dros cicloides en si. Con respecto a los ras-
mos una distimia extasica e ideas de felicidad gos presicoticos, no hay elementos claros,
a las cuales se pueden agregarse ideas de pudiendo presentarse rasgos de pensamiento
referencia y alucinaciones. Leonhard descri- amplio o divagante, o por lo opuesto inhibido.
be que estos síntomas básicos pueden no es- Terminamos describiendo la interferencia
tar siempre en primer plano, pudiendo mixtu- de los cuadros cicloides, en el campo de la
rarse síntomas que se acerquen a la enfer- volición, dando en consecuencia los cuadros
medad maniaco depresiva, de la psicosis con- de motilidad hipercinetico-acinetica.
fucional o de la psicosis de la motilidad. Las En el polo hipercinetico, se contempla una
fases angustiosas son mas frecuentes que las inquietud compuesta por movimientos reacti-
extasicas o de felicidad. La duración de cada vos y expresivos, junto con logorrea incohe-
estadio de la enfermedad es similar al trastor- rente compuesta con interrupciones, a dife-
no bipolar, pero ocurre en la misma fase una rencia de la psicosis confucional.
alternancia rápida entre uno y otro polo. Por el polo de la acinesia se comprometen
Como elemento distintivo y en concordan- también los movimientos de expresión y re-
cia con el motivo de nuestro análisis, Leon- acción. En los casos mas leves se reconoce
hard relaciona estos cuadros psicóticos con una rigidez postural y en la mímica, conser-
rasgos de personalidad hipertimica (sic-tem- vando los movimientos reactivos. De esta
peramentos exaltados-), labil, con una tenden- manera también tenemos que hacer una dife-
cia a excitabilidad afectiva. rencia con la psicosis confucional en donde la
Por otra parte tenemos la psicosis confu- hipocinecia se parece más a un estupor.
cional excitada- inhibida. De la misma forma Las acinesias son mas raras que la hiper-
en que la psicosis de angustia felicidad afecta sinecia, pudiendo presentarse una oscilación
el campo afectivo, en la psicosis confucional circular de ambos polos, la duración sintomá-
se involucra el campo cognitivo manifestán- tica de la primera es mucho más prolongada
dose en el armado y contenido del pensamien- que la hipersinecia, limitándose esta última a
to. pocas semanas. Como en los casos anterio-
En la fase excitada se observa una incohe- res las características prepsicoticas dan un
rencia en la selección de temas, asociado a habito constitucional leptosomico, junto con
logorrea, con errores en la identificación de una personalidad de amplitud de rango qui-
personas o situaciones, ideas de referencia y nestesico (riqueza en las expresiones corpo-
alucinaciones. rales, gestos).
Por lo opuesto en la fase inhibida se acom- Culminamos esta parte volviendo a recor-
paña una inhibición (valga la redundancia) en dar que la riqueza de esta clasificación per-
el pensamiento, con lentitud del habla que pue- mite una pertenencia de la mixtura de la que
de llegar al mutismo. Pueden aparecer en for- trata el cuadro, continuando como en todos
ma más frecuente caracteres de perplejidad, los casos relacionados, una posición cercana
ideas de referencia y en forma menos fre- entre la psicosis esquizofrenica y la psicosis
cuente alucinaciones. De la misma forma que afectiva.
en la psicosis de angustia-felicidad, el polimor-
fismo genera una relación cercana al cuadro
maniaco depresivo, y también entre los cua-
durante 2 años sin terapeuta y sin medicación se encontró una leve mejoría en el aspecto
psiquiátrica, dicha eventualidad no generó volitivo, sin reactivación de síntomas psicóti-
cambios en su conducta o rendimiento labo- cos, ni Swich maniaco.
ral. Considerando hasta aquí el caso podría ser
Consulta nuevamente en forma ambulato- tomado como un episodio mixto de un trastor-
ria, solicitando una opinión médica con res- no bipolar, o como un Síndrome depresivo con
pecto a su cuadro, y consultando por la nece- síntomas psicóticos, como el bouffe delirante
sidad de retomar la medicación. En esta opor- de un cuadro paranoide de la personalidad, o
tunidad relato en forma somera sus antece- una activación de síntomas psicóticos de un
dentes manifestando mucho miedo por la po- trastorno esquizoafectivo o el polo de angus-
sibilidad de una reiteración de síntomas. En tia de una psicosis cicloide.
otra consulta comenzó a manifestar angustia Si consideramos la respuesta terapéutica
y algo de inquietud por cuestiones de trabajo, a los diferentes fármacos podemos decir que
comento que inicio terapia con una psicóloga la remisión sintomática abarca el margen de
para tratar temas de su relación con el padre la psicosis afectivas, coincidiendo con lo que
de su hijo. La tercera consulta fue al breve podría ser un cuadro esquizoafectivo, pero por
tiempo solicitada por su familia, ya que la pa- su dinámica y la historia longitudinal obtene-
ciente comenzó a tener insomnio, inquietud, mos como respuesta una funcionalidad con
soliloquios, ideas de persecución, junto con adecuada autonomía, sin quiebre yoico y sin
ideas de contaminación y síntomas corpora- defecto cognitivo, por lo que no hay una con-
les (senesteciopatías) que devenían en inter- tinuidad sintomática propia de estos tipos de
pretaciones hipocondríacas. De acuerdo a la cuadros.
referencia de su madre y hermana, la reac- Con respecto al diagnóstico diferencial con
ción se generó posterior a un conflicto que la cuadros bipolares tenemos la coincidencia de
paciente presentó con su actual pareja y jefe la agitación motriz que podría emparentarse
de su trabajo, producto de que el mismo le junto a la angustia como un componente mix-
planteo un fin de la relación tanto personal to. Falta, sin embargo, las características pro-
como laboral. pias de la manía o la delineación de un cuadro
En esta última oportunidad el inicio de los depresivo. A su vez encontramos claros even-
síntomas se dio en forma insidiosa pero con tos detonantes que no siempre están presen-
una rápida evolución hacia la desorganización tes en el trastorno bipolar.
de conductas y el pensamiento. La utilización El síndrome depresivo con síntomas psi-
de neurolépticos atípicos en esta última opor- cóticos también estaría cerca de un cuadro
tunidad remitió en cuadro en un 70% en el mixto de un trastorno bipolar, pero en este caso
termino de 3 días, continuando un estado de no tenemos una coincidencia sintomática tem-
angustia y desgano que limitaba el desempe- poral en lo que hace a un cuadro depresivo
ño en lo cotidiano, requiriendo la ayuda de su con lo agudo de los síntomas.
hermana y su madre. Posteriormente al cua- Por último tenemos los dos cuadros que
dro agudo y ante la persistencia de un cuadro más se acercan a este caso y que por ende
afectivo, se indico ISRS, manteniendo una los podemos tomar como iguales o bien ínti-
baja dosis del neuroléptico atípico (Olanzapi- mamente relacionados. Por lo descripto pre-
na 2,5 mg) y Clonazepam. A las dos semanas viamente en lo que hace al Bouffee delirante
y la psicosis cicloide de angustia, observamos eso ser una relación absoluta y excluyente -
una restitución sintomatologica total por fue- no todos los TLP desarrollan episodios psicó-
ra de la fase aguda, también obtenemos una ticos, o estos últimos tienen una base de TLP-
coincidencia en lo que respecta a la implanta- .
ción aguda del cuadro y el polimorfismo sin- En el medio de ambos cuadros tenemos la
tomático que presenta. descripción de los manuales diagnósticos del
elemento en común, que seria la psicosis es-
S1 Conclusión quizoafectiva, tratando de esquivar la red del
Llegando a esta altura del presente traba- espectro bipolar.
jo, nos queda resumir lo expuesto para tratar En la obra del cerebro límbico y psiquia-
de lograr una dirección complementaria de los tría del Prof. Dr. Juan Carlos Goldar, obtene-
diferentes puntos de vista con los que se abor- mos en su introducción le desarrollo de la es-
do el tema. tratificación de la personalidad, en la esfera
Estamos de acuerdo en que el manual de vital en correspondencia con el cerebro límbi-
diagnóstico DSM IV es simplista, reduciendo co, valorativo en el paralímbico e intelectual
la riqueza de la semiología cotejando una se- en la corteza frontal. Dentro de la primera
rie de variables en proporción asertiva a un esfera tenemos los elementos que configuran
diagnóstico, estas variables van desde la pun- la emoción y la voluntad, en la segunda las
tualidad de una serie de características, ele- herramientas que hacen a la valoración de los
mentos excluyentes y temporalidad. Mas allá estímulos, y en la tercera las herramientas que
de esta observación, proporciona una univer- hacen a la memoria prosedual y de pensa-
salidad que hace posible una comunicación en miento. De esta manera los elementos que
común (aunque relativa) con otros países y hacen a la valoración son el interpósito de la
culturas. En lo que respecta a los episodios emoción y la cognición propiamente dicha.
psicóticos breves podemos utilizar la lógica Podemos decir por lo tanto que si en la
excluyente para como dijimos antes no con- constitución de la personalidad de un sujeto el
fundir las características de este cuadro con elemento valorativo impide la adecuada co-
cuadros o patologías de origen tóxico, médico rrelación de los estímulos, en particular los
u orgánico. Pudiendo, de esta manera, lograr adversivos, condicionando la acción intelecti-
un acuerdo con respecto a las características va, la respuesta que se detona desde la esfe-
elementales obtenemos hasta el momento una ra inferior o vital no va a ser organizada. Te-
apreciación fenomenológica. nemos que considerar que estas tres esferas
En forma contrapuesta tenemos la poten- no actúan en secuencia, sino que on line, por
cialidad y capacidad abarcativa de las psico- lo que el defecto en una impacta en las otras
sis cicloides, permitiendo una semiología no esferas.
sólo amplia, sino coincidente en varios aspec- Como finalidad, en el desarrollo del pre-
tos de los síntomas psicóticos agudos que pue- sente trabajo, se busca tratar de desecar am-
de presentar un border. bos cuadros, para tener elementos que facili-
La concatenación de ambos cuadros es un ten el entendimiento de dicha relación, bus-
hecho de observación en la clínica psiquiatri- cando el planteo de los adecuados interrogan-
ta tanto ambulatoria como institucional, sin por tes.