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136.252

REVISIÓN o de DM en el momento de la presentación o durante los

15 años siguientes de seguimiento. Además, la NL se
presenta sólo en un 0,3% de la población diabética7,8.

Necrobiosis lipoídica ETIOLOGÍA

Se desconoce el origen de la NL, aunque se han pro-
Elena Roche-Gamón, María Luisa García-Melgares puesto diversas teorías: que se trate de una manifesta-
y Juan José Vilata-Corell ción de la microangiopatía diabética9, de un engrosa-
Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario
miento de la membrana basal10, de una enfermedad por
de Valencia. Valencia. España. inmunocomplejos11,12 o de anormalidades en la síntesis y
la degradación del colágeno13,14.
La relación entre la NL y las alteraciones microvascu-
lares de larga evolución no está aclarada. Mediante flu-
En 1929, Oppenheim describió una entidad que deno- jometría con láser Doppler se ha observado que se pro-
minó «dermatitis atrófica diabética»1, pero fue posterior- duce un deterioro de la microcirculación en la NL en
mente en 1932, cuando Urbach introdujo el término de comparación con controles15. Las anomalías extremas
necrobiosis lipoídica diabeticorum (NLD). Aunque clási- de la microcirculación pueden predisponer a la ulcera-
camente la necrobiosis lipoídica (NL) se ha asociado a la ción de las lesiones, y a su vez la pobre circulación pro-
diabetes mellitus (DM), los primeros pacientes no diabé- pia del área pretibial quizá favorezca este hecho. Se
ticos con NLD fueron descritos ya en 1935 por Goldsmith. cuestiona si las anomalías microvasculares conducen a
Actualmente, se prefiere la denominación de necro- la alteración inflamatoria y granulomatosa o es al revés.
biosis lipoídica debido a que no todos los pacientes aso- Algunos estudios han mostrado que los pacientes con
cian DM y también por la mayor brevedad del término. NL tienen aumentado el riesgo de retinopatía y de neu-
ropatía. Se considera que la NL, por ella misma, en au-
EPIDEMIOLOGÍA sencia de DM, sería una prueba de diátesis diabética.
La NL es un proceso patológico que afecta a un 0,3% Los depósitos de glucoproteínas en la pared de peque-
de los pacientes diabéticos adultos2 y a un 0,06% de los ños vasos (asociada a una elevación de proteínas ligado-
niños diabéticos3 (tabla I). A su vez, aproximadamente ras de hexosa y de proteínas séricas anormales) se han
dos terceras partes de los pacientes con NL presentan descrito tanto en diabéticos como en no diabéticos. Va-
180 DM. Se desarrolla más frecuentemente en mujeres, con rios autores han estudiado la patogénesis de los desór-
una ratio mujer/varón de 3:14, y sólo se ha publicado un denes granulomatosos y se ha demostrado que existe un
caso de NL en niños sin DM concomitante1. defecto en la migración de los neutrófilos en áreas de
Su curso no es paralelo a la duración o al control de la piel traumatizada (como en la NL). Las causas del defec-
DM5, pero los pacientes con NL tienen una alta frecuen- to no están aclaradas, pero entre las posibilidades se en-
cia de neuropatía o retinopatía diabética6, y actualmente cuentran: la inactivación de factores quimiotácticos, la
la NL se considera como un marcador prediabético7. inhibición directa de la movilidad de los neutrófilos o de
Aunque el inicio de la NL suele ser posterior al de la su adherencia a la pared de los vasos.
DM, puede precederla o ser simultáneo. Aparece entre
la tercera y la cuarta décadas de la vida, con una edad MANIFESTACIONES CLÍNICAS
media de 30 años aproximadamente, aunque cuando se Se inicia como un nódulo pequeño sobreelevado, de
asocia a DM el inicio es más tardío. Raramente se han color rojo oscuro y con el borde bien definido, que pre-
descrito casos familiares5,8. senta un crecimiento progresivo hasta convertirse en
La NL es una enfermedad de etiología desconocida y una placa de contorno irregular, de color amarillo par-
que clásicamente se ha asociado con la DM. Debido a
ello, recientemente se ha planteado la consideración de TABLA I. Casos descritos de diabetes mellitus (DM)
la NL como un marcador de riesgo cardiovascular y se asociada a necrobiosis lipoídica (NL) en niños
ha sugerido que pueda ser un signo guía para detectar a
EDAD DE INICIO EDAD DE INICIO
pacientes con intolerancia a la glucosa en ayunas7. DE NL DE DM
SEXO LOCALIZACIÓN
En contrapartida, otros autores no están de acuerdo
Nacimiento 17 meses Mujer Desconocida
con esta asociación. En una revisión retrospectiva de 65 2 años No diabética Desconocido Desconocida
pacientes con NL, se ha observado que sólo un 11% te- 4,5 años 3 años Mujer Piernas y antebrazos
nía DM en el momento del diagnóstico, y que únicamen- 4 años 3 años Mujer Pierna y muslo
te un 11% fue diagnosticado de intolerancia a la glucosa 7 años 1,5 años Varón Piernas y muslos
9 años 9 años Mujer Piernas (pretibial)
11 años Desconocida Varón Desconocida
12 años 9 años Mujer Piernas (pretibial)
Correspondencia: Dra. E. Roche-Gamón. 12 años 8 años Mujer Pierna, muslo y brazos
Servicio de Dermatología. 14 años 6 años Mujer Piernas (pretibial)
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 15 años 6 años Mujer Piernas (pretibial)
Avd. Tres Cruces, s/n. 46014. Valencia. España.
Correo electrónico: erochega@yahoo.es Tomada de Pestoni et al21.

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Roche-Gamón E et al. Necrobiosis lipoídica

duzco, con el borde eritematoso o violáceo, plana y fi-

nalmente deprimida en el centro a medida que la dermis
se atrofia (fig. 1). La localización más frecuente es la
zona pretibial, y también puede ubicarse en las extremi-
dades superiores y en el tronco en el 15% de los casos,
donde adquiere una apariencia más papulonodular. Zo-
nas menos típicas son el pene, los talones, los tobillos y
la cara posterior de las pantorrillas. Además, en el 15% de
los casos con afectación característica pretibial, asocian
lesiones en otras zonas corporales.
Tienen tendencia a agrandarse y coalescer, pueden
afectar a toda la zona pretibial, y presentan períodos de
quiescencia e incluso de completa curación, con cicatri-
zación variable.
Existen formas atípicas, más difíciles de reconocer, a
modo de pápulas comedogénicas, sobre todo localiza-
das periféricamente, y que histológicamente presentan
eliminación de material necrótico a través de los folícu-
los pilosos. Puede asociarse tanto clínicamente como
histológicamente con elastosis perforante. La NL perfo-
rante es una forma clínica atípica descrita por Parra en
197715. Sólo hay 9 casos descritos en la bibliografía16-21,
uno de ellos en una niña22. Clínicamente, se aprecian
múltiples gotas hiperqueratósicas en la superfície de la Figura 1. Placa de necrobiosis lipoídica con borde eritematoso,
lesión de NL. La eliminación transepitelial de colágeno abundantes telangiectasias y centro atrófico.
degenerado, con la ausencia total de folículos pilosos en
la lesión, apoya el diagnóstico de eliminación transfoli-
cular y cómo este fenómeno puede causar destrucción
posterior de los anexos18. La epidermis no presenta
cambios significativos debidos a este fenómeno. 181
Se ha descrito otra forma atípica de NL, que aparece
en la mitad superior de la cara y en el cuero cabelludo,
en que la atrofia y la cicatrización es mínima. Presenta
un aspecto serpiginoso, con despigmentación central y
tendencia a seguir la zona marginal del cabello. La ma-
yor parte de estos casos son de mujeres, con escasa aso-
ciación a la DM y raramente desarrollan lesiones de NL
en otras localizaciones.
Los síntomas que pueden presentar son dolor, prurito,
hipohidrosis y anestesia, esta última se produce por des-
trucción de los nervios cutáneos. En este sentido, estu-
dios recientes han demostrado una disminución del núme- Figura 2. Placas eritematosas con ulceraciones y costras en región
ro de nervios S100 positivos en las placas en correlación pretibial.
con la anestesia cutánea.
Se produce ulceración en un 30% de los casos2 (fig. 2).
La atrofia epidérmica y la anestesia predisponen a la ul- COMPLICACIONES
ceración, frecuentemente después de un traumatismo La complicación más frecuente es la ulceración, fun-
mínimo. Se asocia a riesgo de infección, dolor e incapa- damentalmente cuando las lesiones se localizan en las
cidad, y es particularmente resistente al tratamiento23. piernas (fig. 3). Puede desarrollarse un carcinoma de cé-
Algunos pacientes han requerido amputación como con- lulas escamosas en lesiones de larga evolución32-36, cuya
secuencia de ulceraciones persistentes24. patogénesis es desconocida. Aunque algunos autores
Las lesiones atróficas en el cuero cabelludo pueden han propuesto que la pérdida de la pigmentación melá-
conducir a la alopecia. Se ha descrito también el fenóme- nica (y con ello la falta de protección frente a la radia-
no de Koebner, que consiste en el desarrollo de lesiones ción ultravioleta) puede ser un factor que contribuya al
sobre zonas de piel normal que han sido afectadas. Hay desarrollo de dicha neoplasia33.
varios casos descritos en la bibliografía y en la mayoría de
ellos se produce sobre cicatrices posquirúrgicas25-31. En re- ANATOMÍA PATOLÓGICA
lación con este fenómeno, se cree que el aumento en la Para obtener el máximo rendimiento, las biopsias de-
producción de colágeno estimula el desarrollo de NL. ben tomarse de los bordes palpables inflamatorios, don-

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Figura 3. Afectación pretibial bilateral con placas con el borde más
activo y eritematoso y centro atrófico.
182
Figura 4. Dermatitis granulomatosa intersticial en empalizada, con
granulomas paralelos a la superficie de la piel.
de se localizan los cambios característicos. Las lesiones
precoces generalmente no se biopsian, y en las crónicas
la biopsia se realiza de modo variable.
Los principales cambios aparecen en la dermis infe-
rior, donde se da una pérdida de la estructura normal.
Consisten en una dermatitis granulomatosa intersticial
en empalizada, con granulomas paralelos a la superficie
de la piel (fig. 4), que están formados por células epite-
lioides, histiocitos, células gigantes multinucleadas tipo
Langhans o de tipo «cuerpo extraño», que perfilan las
áreas de necrobiosis, y que se localizan en la dermis y se
extienden hasta la grasa subcutánea (fig. 5). Se obser-
van cambios similares en los tabiques y en el tejido adi-
poso, como en la paniculitis septal. Las áreas interme-
dias de la dermis no tienen un aspecto normal y hay una
cantidad variable de fibrosis dérmica.
En el 10% de NL hay agregados de células linfoides,
que contienen centros germinales, localizados en dermis
profunda o en el tejido celular subcutáneo.
Independientemente de la atrofia y de la ulceración,
los cambios epidérmicos son poco destacables. En los
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Figura 5. Los granulomas están formados por células epitelioides,
histiocitos, células gigantes multinucleadas tipo Langhans o de tipo
«cuerpo extraño», perfilando las áreas de necrobiosis.
Figura 6. Infiltrado mixto perivascular superficial y profundo y de-
pósitos de material PAS positivo intravascular.
casos en los que se da eliminación transepidérmica de
colágeno degenerado, se puede observar acantosis focal
e hiperplasia seudoepiteliomatosa.
Hay un infiltrado inflamatorio mixto perivascular su-
perficial y profundo, formado predominantemente por
linfocitos, por células plasmáticas (en contraste con el
granuloma anular) y, ocasionalmente, por eosinófilos
(fig. 6). En las áreas de necrobiosis se observa tumefac-
ción y basofilia, con pérdida focal y fragmentación del
tejido elástico (fig. 7). Entre las células inflamatorias
hay hileras horizontales de colágeno degenerado, de ta-
maño y forma irregulares, con las estriaciones cruzadas
y los diámetros de las fibras colágenas irregulares. La
cantidad de colágeno está disminuida, pero la propor-
ción relativa de fibras I y III está conservada y se da un
aumento de la colagenasa en la piel lesional. En estos
focos, son frecuentes los depósitos extracelulares de lí-
pidos, visibles con oil red O. Este aspecto tardío de cé-
lulas espumosas es el responsable de la denominación
lipoidea. Infrecuentemente se observa fibrina o hendi-
duras de colesterol en las áreas de necrobiosis.
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Roche-Gamón E et al. Necrobiosis lipoídica

En las lesiones atróficas y en el centro de las placas

hay poca necrobiosis y mucha fibrosis, y la hipodermis
subyacente también está fibrótica. En contraste con el
granuloma anular (GA) no hay importantes depósitos de
mucina en el centro de los granulomas.
Puede haber desde edema endotelial hasta vasculitis. En
ambas (NL y GA) se puede observar vasculitis necrosante
neutrofílica en las lesiones tempranas, pero la NL presenta
células endoteliales más prominentes, fibrosis y hialiniza-
ción que puede conducir a un engrosamiento tardío de la
pared e incluso endarteritis obliterante, fundamentalmente
en los vasos profundos, arterias y/o vénulas. La vasculitis
necrosante se localiza en las áreas adyacentes a la necro-
sis de estructuras anexiales y a la necrobiosis. En la pared,
y también en la luz vascular, pueden hallarse depósitos de
material PAS positivo (fig. 8). En los pacientes diabéticos Figura 7. Áreas de necrobiosis con tumefacción, pérdida focal y
fragmentación del tejido elástico rodeado de un importantante infil-
predomina el subtipo histológico de NL necrobiótica, trado mixto.
mientras que en los no diabéticos los cambios vasculares y
la necrosis tisular son menos marcados, y predomina el
subtipo de NL granulomatosa (fig. 9). Por ello, además de
las alteraciones microvasculares, deben influir otros meca-
nismos para que se desarrolle la reacción granulomatosa.
También se ha observado que en lugares distintos de
los miembros inferiores los cambios vasculares son mí-
nimos o ausentes.
Con las técnicas de inmunofluorescencia se han apre-
ciado depósitos de IgM y de C3 en la pared de los vasos
de la piel afectada, y también pueden detectarse depósi-
tos de IgM, C3 y fibrinógeno en la unión dermoepidérmi-
ca-epidérmica. 183

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO

En estadios tempranos, la NL puede asemejarse al
granuloma anular o sarcoideo, pero la placa bien desa-
rrollada es característica. Las placas de GA y de sarcoi- Figura 8. Vaso rodeado de importante reacción granulomatosa. Las
dosis no presentan el mismo grado de atrofia; telangiec- células endoteliales son más prominentes, y tanto en la pared como
en la luz vascular pueden hallarse depósitos de material PAS positivo.
tasias ni el tinte amarillento. No obstante, en la variante
de sarcoidosis angiolupoide o tras la inyección de corti-
coides intralesionales pueden verse prominentes telan-
giectasias. Las localizaciones típicas del GA son en las
zonas distales de las extremidades, tanto en pies como
en manos, en contraste con la NL, que es poco frecuente
en los miembros superiores. Necrobiótica
Las lesiones de NL con marcada infiltración grasa,
Subtipo histológico

fundamentalmente cuando se localizan en sitios distin-

tos de las piernas, pueden confundirse con xantomas. Granulomatosa
El xantogranuloma necrobiótico se caracteriza por
placas amarillentas de localización periorbitaria y en las
flexuras, asociado generalmente con paraproteinemia, Ambos
hiperlipidemia y leucopenia.
Raramente pueden desarrollarse lesiones de granulo-
ma necrobiótico en zonas de inyección de colágeno bo- 0 10 20 30
vino. La inyección de parafina, aceite de sésamo, aceite Número de pacientes
de semillas de algodón o cera de abejas puede producir No diabéticos IGO Diabéticos
lesiones a modo de placas induradas con ulceraciones,
pero las lesiones resultantes de lipogranuloma esclero-
sante raramente estarán localizadas en las piernas.
Las lesiones de dermopatía diabética y dermatitis de es- Figura 9. Subtipos histológicos de necrobiosis lipoídica. IGO: intole-
tasis, que también se localizan en la zona pretibial, tienen rancia a la glucosa oral. Tomada de O’Toole et al85.

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Roche-Gamón E et al. Necrobiosis lipoídica

una forma más macular e hiperpigmentada, raramente

Variable, según infección.
amarillenta. Las lesiones más evolucionadas tienen un as-

muchos neutrófilos
pecto eccematoso y se asocian a varicosidades, edema,

Necrosis central con

inmunodepresión
INFECCIÓN

Histopatología hiperpigmentación, lipodermatoesclerosis y ulceraciones.

El eritema nudoso se presenta típicamente en las extre-
A menudo

midades inferiores de mujeres jóvenes, a modo de nódu-

los eritematosos sobreelevados y de consistencia firme.
Son fácilmente distinguibles de las lesiones de NL por su
carácter doloroso y su falta de atrofia y ulceración.

Puede producir folículos

Pápulas, nódulos, placas

centrales de colesterol.

gigantes tipo Touton. Los nódulos del eritema indurado de Bazin en ocasio-
XANTOGRANULOMA

nes se ulceran y posteriormente cicatrizan, pero se loca-

Células tipo cuerpo
IgG paraproteinemia.

cara, periorbitario
NECROBIÓTICO

Linfocitos/células
extraño y células

lizan típicamente en la cara posterior de las piernas.

Acumulaciones

Las lesiones de lepra tuberculoide, cuando consisten

plasmáticas.

linfoides
en escasas placas anestésicas e hipopigmentadas con
bordes sobreelevados, pueden semejarse a la NL, y en
estos casos son importantes los hallazgos histológicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
de estroma degenerada,
Temprana. GA-like, con

HISTOPATOLÓGICO
marcada neutrofilia/
Niños con fiebre reumática. Muchas enfermedades
GRANULOMATOSA
Y EN EMPALIZADA
TABLA II. Diagnóstico diferencial de granulomas en empalizada

asociadas. Pápulas
NEUTROFÍLICA

En los granulomas de la NL existen linfocitos multinu-

DERMATITIS

leucocitoclastia.

extravasculares

puede mucina
Extremidades

Tardía. Focos

cleados pero sin cuerpos asteroides, lo cual lo diferen-

umbilicadas.

cia de la sarcoidosis (tabla II).

Tomada de Barnhill RL. Textbook of Dermatopathology. En: Cooke D, Seils A, McCullough K, Boyle PJ, editors. Nodular and diffuse cutaneous infiltrates, 2004; p. 97-1.

En contraste con la NL, en el GA las áreas de necro-

biosis son generalmente menos extensas, están mejor
definidas y carecen de fibrosis. Los cambios vasculares
son menos evidentes, salvo el infiltrado linfocitario peri-
a veces con neutrófilos/
Nódulos subcutáneos.
NÓDULO DE LA FIEBRE

vascular, pero éste carece de células plasmáticas. Los

depósitos de grasa son escasos o ausentes y destacan
REUMÁTICA

leucocitoclastia
Codos, nudillos

los depósitos de mucina. Todos los cambios descritos

Empalizadas subcutáneas. Similar a nódulo
reumatoide,

184 están confinados a la dermis37.

Los nódulos reumatoides ulcerados pueden semejar
lesiones de NL, pero los márgenes histológicos están
mejor definidos y los cambios se localizan con más fre-
cuencia subcutáneamente. Hay una marcada fibrosis ro-
Puede producir vasculitis.

deando los focos necróticos e histocitos en empalizada

fibrinoide eosinofílica.
NÓDULO REUMATOIDE

Puede producir vasculitis Macrófagos fagocitan

reumatoide. Nódulos
subcutáneos. Codos,

bien definidos.
No mucina central.
Adultos con artritis

nudillos, tendón

El xantogranuloma necrobiótico presenta abundantes

Centro necrosis

depósitos de colesterol, habiéndose descrito un caso de

de Aquiles

eliminación transepitelial de colesterol a través de los

grasa

folículos pilosos.
Aunque en la NL pueden hallarse cambios de paniculi-
tis septal, el eritema nudoso se diferencia de la NL en
que no existen alteraciones dérmicas significativas.
orientación horizontal
NECROBIOSIS LIPOÍDICA

Células plasmáticas.

La granulomatosis disciformis crónica y progresiva,

No mucina central.

descrita por Miescher y Lever, se caracteriza por el ca-

Placas pretibiales

Empalizadas con

rácter granulomatoso y por la ausencia de depósitos

y difusas.

grasos. No hay justificación para considerarla como una

variante distinta de la necrobiosis no diabética.

TRATAMIENTO
entre las fibras de colágeno.

Son muy importantes las medidas higiénicas, como

Empalizada: redonda/oval.

son el abandono del tabaco, evitar traumatismos que

Discreta/focal. Centro

Macrófagos dispersos
GRANULOMA ANULAR (GA)

plasmáticas. Formas

puedan desembocar en placas dolorosas o en la ulcera-

mucina. No células

ción de las lesiones, y optimizar el control de la DM,

Pápulas anulares.

brazos, piernas

«incompletas».

Mucina central

aunque no parece que esta última medida se correlacio-

Manos, pies,

Histopatología

ne con la curación38.
Localmente se han utilizado corticoides tópicos po-
Clínica

tentes en los márgenes de la lesión39,40, ya sea en oclu-

sión con un apósito hidrocoloide39 o intralesional24 (5 g/

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ml de triamcinolona), pero pueden producir atrofia y ul-
ceraciones. Cuando la atrofia se ha desarrollado es poco
reversible, y en estos casos pueden emplearse retinoi-
des tópicos como la tretinoína al 0,025% 2 veces/día41.
En lesiones extensas se ha empleado nicotinamida en
altas dosis o corticoides vía sistémica, oral o en pulsos
intravenosos. La nicotinamida, a dosis de 500 mg 3 ve-
ces al día durante 1 mes, se ha mostrado eficaz en un es-
tudio incontrolado, sin embargo, son frecuentes las reci-
divas si se interrumpe el tratamiento. In vitro se ha
observado que suprime la transformación linfocítica
frente a una variedad de estímulos42. La metilprednisolo-
na se ha empleado a dosis de 1 mg/kg/día durante una
semana con reducción progresiva de la dosis.
Teniendo en cuenta que la NL se considera como una
manifestación cutánea de la microangiopatía diabética,
se ha empleado la terapia antiplaquetaria, aunque con
resultados poco concluyentes44. Los fármacos emplea-
dos son aspirina45, dipiridamol o ticlopidina. Esta última
parece ser eficaz en un estudio incontrolado, pero no es
recomendable su uso por la alta incidencia de agranulo-
citosis46. En un ensayo cruzado empleando 300 g de as-
pirina al día frente a 75 mg de dipiridamol no se observó
eficacia de ambos fármacos47.
En estudios no controlados se ha observado que pue-
de ser útil el empleo de heparina perilesional, a dosis de
5.000 UI 2 veces por semana, en los casos que presentan
vasculitis asociada a atrofia blanca48.
El tratamiento con UVA y con PUVA se ha mostrado
eficaz en el tratamiento del granuloma anular disemina-
do, una entidad que tiene muchas similitudes con la NL.
La fototerapia también ha producido gran eficacia en el
tratamiento de otras ulceraciones inusuales de etiología
desconocida49. Por ello, para evitar la progresión de la
NL, se ha empleado el PUVA tópico semanalmente, a do-
sis de 0,005-0,15% de 8-MOP en emulsión o gel, con una
concentración de 4,2 µl/cm2, 15 min antes de la exposi-
ción a UVA. Se inicia con dosis de 0,25 a 0,5 J/cm2 y se
va aumentando un 20% en cada sesión hasta que se de-
sarrolle eritema, momento en que se interrumpe, y se re-
visa al paciente aproximadamente 3 meses después.
Este protocolo de tratamiento se repite si no se obtiene
respuesta o si existe recidiva. En las referencias biblio-
gráficas halladas al respecto, el número de sesiones ne-
cesarias oscila entre 5 y 65, con una dosis acumulada de
UVA entre 3,6 y 207,9 J/cm2. Las respuestas observadas
no fueron uniformes y no se apreciaron diferencias esta-
dísticamente significativas en el número de sesiones o
en la dosis total de UVA acumulada entre los pacientes
que respondieron y los que no50-54. Parece ser que los be-
neficios más espectaculares se obtienen en las formas
de NL ulceradas. Se ha descrito un caso con una rápida
mejoría e importante disminución del dolor a partir de
las primeras 3 sesiones, y algunos autores piensan que
esta espectacular respuesta se debe al efecto antibacte-
riano del PUVA o a través de la inactivación de
citocinas52,55. La variación individual en la respuesta
puede deberse a la variabilidad en la penetración del
psoraleno. Un estudio controlado reciente ha observado
Roche-Gamón E et al. Necrobiosis lipoídica
que es eficaz en la reducción de la inflamación, sin ac-
tuar sobre la atrofia central, y concluye que puede ser
una buena alternativa para los pacientes que no respon-
den a la corticoterapia tópica o intralesional51.
Otros tratamientos empleados han sido la prostaglan-
dina E1, el estanozol (el riesgo de hepatotoxicidad lo
hace inaceptable)56, el micofenolato mofetil a dosis de
500 mg/12 h, el oxígeno hiperbárico o la clofazimina a la
dosis de 200 mg/día57.
En los casos con ulceración crónica se ha empleado
diversos tratamientos: antibioterapia, ciclosporina58-60 a
dosis de 3 a 5 mg/kg/día, factores de crecimiento tópicos
(GM-CSF)61,62 y la pentoxifilina a dosis de 400 mg 2 o
3 veces al día, que produce una disminución de la visco-
sidad sanguínea y un aumento de la fibrinólisis63,64. Tam-
bién se han utilizado técnicas quirúrgicas, como la apro-
ximación de los bordes de la úlcera o la escisión de las
lesiones hasta la fascia profunda o el periostio, y para
cubrir los defectos se ligan los vasos perforantes y se
usan injertos65. En casos extremos con gran ulceración
ha sido necesaria la amputación66.
El láser Dye pulsado disminuye el eritema y las telan-
giectasias y estabiliza la progresión, sin modificar la
atrofia o los cambios pigmentarios. En un estudio los
pacientes recibieron 3 sesiones de 6,5 J/cm y 585 nm de
longitud de onda en intervalos de 8 semanas, y entre se-
siones se empleaban cremas emolientes y factor de pro-
tección solar67.
El tacrolimus 0,1% tópico, 2 veces al día durante 8 se-
manas, parece ser efectivo y tener pocos efectos colatera- 185
les si se emplea en pacientes con una historia corta de NL
que estén en el estadio temprano agudo inflamatorio. Ac-
túa suprimiendo la activación y la maduración linfocitaria,
así como la activación de genes que codifican citocinas68.
No causa atrofia cutánea, por lo que representa una bue-
na alternativa terapéutica tópica frente a los corticoides.
El infliximab es beneficioso y bien tolerado en la ma-
yoría de pacientes cuando se emplea a dosis de 5 mg/kg
en pacientes refractarios o que no toleraron otras tera-
pias, así como en formas ulceradas69,70.
El factor estimulante de colonias granulocíticas-mo-
nocíticas (GM-CSF) tópico se ha empleado con éxito en
el tratamiento de úlceras recalcitrantes causadas por
NL71,72. El mecanismo de acción se basa en el recluta-
miento precoz de neutrófilos en la zona, que destruyen
las bacterias por fagocitosis, y por medio de radicales li-
bres del oxígeno y enzimas proteolíticas. Al mismo tiem-
po producen citocinas y proteínas de la matriz extrace-
lular que contribuyen a la formación de tejido de
granulación73. En la bibliografía se ha descrito el empleo
del GM-CSF tópico o en inyección perilesional para el
tratamiento de úlceras cutáneas causadas por enferme-
dad venosa72,73, aftas74, hidroxiurea75, pioderma gangreno-
so76, hemoglobinopatías77,78 y crioglobulinemia79. La efica-
cia del GM-CSF en úlceras causadas por tal variedad de
condiciones sugiere que su modo de actuación es inespe-
cífico. No se ha descrito toxicidad por el uso tópico y la
absorción sistémica es mínima61. Sólo se ha descrito un
caso de anafilaxia tras la inyección subcutánea80.
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Finalmente, pueden emplearse preparados dérmicos
por bioingeniería a partir de cultivos de fibroblastos dér-
micos neonatales criopreservados, en una mezcla bioab-
sorbible81, que pueden aportar el balance natural de fac-
tores de crecimiento y proteínas de la matriz que existe
en la piel sana82.
Anecdóticamente se han mostrado eficaces los éste-
res del ácido fumárico. Se resolvieron las lesiones gra-
nulomatosas casi completamente después de 6 meses
de tratamiento, aunque la atrofia cutánea no se modificó
y el paciente permaneció en remisión al menos durante
6 meses. Los ésteres del ácido fumárico son eficaces en
la psoriasis a través de su acción inmunomoduladora:
inhiben la proliferación de los linfocitos T y de las cito-
cinas proinflamatorias de los granulocitos, modulan la
producción de citocinas monocíticas e inhiben el factor
de necrosis tumoral, entre otros83. Se inicia a dosis ba-
jas, y se aumenta la dosis semanalmente hasta un máxi-
mo de 2 g/día. Es importante un control regular de la
fórmula y un recuento leucocitario y de la función renal.
Los efectos adversos más frecuentes son el eritema,
molestias gastrointestinales y la linfocitopenia relativa,
y raramente producen eosinofilia84.
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