54 Capitulo 5 Monitorizacion de la funcion cardiovascular Irene Cortés, José A. Lorente y José M.* Nicolas PUNTOS CLAVE = El enfermo con inestabilidad hemodindmica precisa control hemodindmico. El médico ha de conocer los principios para realizar mediciones hemodinamicas y, entonces, poder interpretarlas correctamente. = El correeto control de la funcién cardiovascular ha de combinar el uso de un sistema de monitorizacién con el cual el profesional se haya familiarizado (catéter arterial pulmonar, termodilucién transpulmonar, analisis del contorno de la presién de pulso) en ‘combinacién con determinaciones bioquimicas (pH sanguineo y concentracién sérica de lactato).. m Métodos sencillos basados en la observacién del trazado de la presién arterial en enfermos que se encuentran en ventilacién mecénica invasiva permiten determinar el estado de la volemia del enfermo. 1m Laefectividad de las intervenciones implantadas en enfermos con inestabilidad hemodinémica se ha de comprobar mediante determinaciones repetidas de las variables hemodinémicas y de los pardmetros bioquimicos. La funcién cardiovascular se encuentra con fre- cuencia alterada en el enfermo critico. La hipoten- sidn, ya sea debida a pérdida del tono vascular oa disminucién del gasto cardiaco (GC), requiere un diagnéstico rapido de la posible causa y la implan- tacion urgente de las medidas necesarias para mantener con vida al enfermo, MONITORIZACION DE LA PRESION ARTERIAL La presin arterial (PA) es la variable fisiolégica cardiovascular mas frecuentemente monitoriza~ da, y forma parte de las llamadas «constantes vi- tales» que se miden en todo enfermo critico. La PA es, ademés del flujo sanguineo, uno de los de- terminantes de la perfusién de los érganos, y la hipotensisn sucle indicar un estadio avanzado de disfuncién cardiovascular, en el cual han fra- casado los mecanismos de compensacién enca- minados a mantener la presién de perfusi6n. La onda de presisn arterial sistémica varia segiin el calibre del vaso donde se mide: segiin se avanza hacia la periferia existe un aumento progresivo de la presién arterial sist6lica (PAS) y un descen- so progresivo de la presién arterial diastélica (PAD) (amplitud de la onda de pulso). No obs- tante, la presién arterial media (PAM) se mantie- ne relativamente constante independientemente del vaso, por lo que es un parametro mas fiable y relevante. Aunque la PAM corresponde a la pre- sién media del érea bajo la curva de la onda deler. Fotocopiar sin autrizaciénes un eas Monitorizacién de ta funcién cardiovascular 55 pulso, es posible estimarla en el rango de fre- cuencias habituales (60-100 latidos/min), donde la didstole dura el doble que la sistole (PAM = [PAS + 2x PAD]/3). La forma més difundida de medir la PA es la no invasiva, mediante la oclusién de una arteria (ge- neralmente del brazo) por un manguito neumético de presi6n, y la auscultacién, durante su desinfla- do, de los ruidos de Korotkoff (esfigmomanome- tia), 0 el andlisis de las oscilaciones (oscilometria; PAS: inicio de oscilacién; PAD: maxima oscila- cin). Los métodos no invasivos, particularmente la esfigmomanometria, tienen una exactitud limi- tada y generalmente infraestiman las presiones arteriales bajas, por lo que son inexactos en situa- ciones de hipoperfusién (tabla 5-1) En el émbito del enfermo critico, la PA se puede medir de forma invasiva, mediante un catéter lo- calizado en el interior de una arteria y en conexién con un transductor externo a través de un sistema relleno de liquido. La sefial de presién es converti da por el transductor en una sefial eléctrica y apa- rece en la pantalla del monitor una ver fiitrada Para mantener la permeabilidad del sistema, éste se lava continuamente con suero salino heparini- zado a3 ml/h. La posicién més comtin del catéter de PA es la arteria radial, aunque puede usarse en otras localizaciones como la arteria braquial, la dorsalis pedis, la tibial femoral y la femoral. La in- sercién de un catéter arterial permite la medicién continua de la PA, lo que hace posible la deteccién de cambios répidos debidos a alteraciones en la condicidn clinica del enfermo o a intervenciones terapéuticas. Asimismo, el catéter intraarterial permite un acceso directo a la sangre arterial para la obtencién de muestras para su andlisis, frecuen- temente para la medicién de gases arteriales. Sin embargo, la insercién de un catéter en el interior de una arteria no es un procedimiento exento de complicaciones, por lo que su uso se restringe a situaciones graves (p.e., hipotensién y/o shock, hipertensién arterial maligna o insuficiencia respi- ratoria aguda), Estos sistemas de conexiones con catéteres 0 alargaderas con liquido en su interior son suscep- tibles de presentar mediciones erréneas debido a las propiedades fisicas y a su resonancia, por lo que se han de efectuar las siguientes comprobacio- nes técnicas: Causa de error Comenta ‘Anchura Si es demasiado ancho, subestima inadecuada la PA, mientras que si es del manguito estrecho, la sobrestima (fa lectura de la PA ava con el tamafio del enfermox: si el enfermo es pequefo, la PA ¢ falsamente baja, y viceversa) Trastornos Dificultan la deteceién de los ruidos del ritmo de Korotkoff cardiaco Arteriosclerosis Dificulta el colapso de la arteria Hipotensin __Desaparicién de la PAD: €s poco audible (los ruidos de Korotkoft se pierden) = Calibracién mediante el ajuste del «cero» a la presién atmosférica, que se efectia a la altura de la auricula izquierda (cuarto espacio inter- costal, linea axilar media-eje flebostatico) = Determinacién de la frecuencia natural de reso- nancia del sistema y amortiguamiento. La fre- cuencia natural de resonancia del sistema es la frecuencia a la que oscila el sistema cuando se stimula, La frecuencia fisiolégica de las curvas de PA es de 3-5 Hz hasta 20 Hz. Por tanto, la frecuencia de resonancia del siste- ma de medicién debe ser superior a 20 Hz. El amor- tiguamiento (damping) es la rapidez con que un sistema que oscila aleanza el reposo. Si este coefi- iente es elevado, el sistema absorbe mucho la ener- gfa mecénica y provoca un amortiguamiento de la curva de la PA transmitida. La presencia de burbu- jas de aire en el sistema relleno de liquido es causa comin de amortiguamiento excesivo. Por tanto, el sistema ha de tener la frecuencia natural lo més alta posible y un amortiguamiento éptimo. Esto se con- sigue utilizando catéteres y alargaderas cortos, de calibre amplio, no distensibles, conectados directa- mente al transductor y Ilenos de un liquido de baja densidad y sin burbujas. Estos dos factores dinémi- cos pueden evaluarse mediante un test de lavado répido (flush test) o test de la «onda cuadradam. Di- cha maniobra consiste en abrir y cerrar de forma breve el sistema al circuito presurizado de lavado, de forma que en el monitor se produce una onda cuadrada seguida de unas oscilaciones alrededor de la linea de base hasta que se estabiliza, Durante cl lavado, la morfologia del trazado ha de ser en forma de onda cuadrada y, durante el cierre brusco56 PARTE 1. PROCEDIMIENTOS Y MONITORIZACION EN EL ENFERMO CRITICO Y EMERGENCIAS del lavado, han de observarse varias oscilaciones negativas, aunque no mds de tres. Un sistema so- breamortiguado no tendra oscilaciones al final de Ja onda cuadrada. Un sistema infraamortiguado, por el contrario, tendré excesivas oscilaciones, La inserci6n y la permanencia del catéter en el interior de la arteria puede asociarse con ciertas complicaciones: hemorragia, infeccién, trombosis, lesién de otras estructuras vasculares 0 nerviosas, embolizacién digital, etc. De forma infrecuente puede aparecer un aneurisma arterial, la fistula arteriovenosa, el hematoma compresivo y el em- bolismo retrégrado. Debido a la mayor incidencia de complicaciones cuando los intentos de canali- zacién son repetidos, se aconseja no realizar mas de dos intentos en una misma arteria. MONITORIZACION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL La insercién de un catéter venoso central (CVC) tiene diversas utilidades clinicas, tanto en el con: texto del control hemodinamico como en la per- fusién de medicacién, nutricién parenteral y sueroterapia. La presién venosa central (PVC) nor- malmente se monitoriza mediante un catéter en la vena cava superior, ya sea por insercién mediante a vena subclavia o la yugular interna. La insercién de un catéter central es una técnica no exenta de posibles complicaciones, por lo que en la decisién de su colocacién se debe valorar cuidadosamente el balance entre el riesgo y el beneficio. Para la medicién de la PVC, el transductor ha de situarse a la altura auricular y realizar el test de la «onda cuadrada». El lugar correcto para situar el cursor sobre la curva de PVC para realizar la medi- cidn es la base de la onda «a», que corresponde al final de la digstole ventricular. Para interpretar el trazado de la PVC hay que conocer las diferentes ondas que lo componen y su significado: Ia onda «a> (contraccién auricular); la onda «o> (cierre dela valvula trictispide); cl seno wo (vaciado auricular); la onda «v» (Ilenado auricular desde la vena cava y al aumento de la presién durante la sistole ventri- cular), y el seno «y» (vaciado auricular en el ven- triculo al abrirse la valvula trictispide). Alteracio- nes de las ondas del trazado de la PVC pueden ser iitiles para la identificacién de patologias en el en- fermo critico. Por ejemplo, una onda «a» elevada («cafién») indica que la contraccién auricular se produce en contra de una vélvula auriculoventri- cular (AV) cerrada, como sucede en el bloqueo AV de tercer grado. Una onda «v» gigante indica una regurgitacién de una valvula AV incompetente du- ante la sistole ventricular (en caso de insuficiencia tricusp{dea infravaloraré el GC determinado por termodilucién en un catéter de la arteria pulmo- nar). Un trazado en forma de meseta que disminu- ye bruscamente durante el vaciado auricular indica la restriccién al llenado ventricular, como sucede en el caso de taponamiento pericérdico. Utilidad de la PVC: fundamentos fisiolégicos Es importante para el profesional que maneja en- fermos criticos comprender la utilidad y, sobre todo, la falta de utilidad de la PVC, asf como reali- zar su medicién e interpretacin de manera correc- ta, Medida adecuadamente, la PVC se aproxima a la presién de la auricula derecha, por lo que refleja- ria de forma indirecta la precarga del ventriculo derecho (precarga estatica). Sin embargo, la precar- ga no es una medida de presién, sino de volumen, por lo que la PVC no indica una precarga fiable en situaciones con alteraciones en la compliancia de las cavidades cardfacas. Por tanto, no se puede asu- mir un determinado volumen telediastélico ventri- cular (precarga), y por tanto el volumen sistélico (ley de Frank-Starling), a partir de un valor deter minado de PVC, pues depende de la compliancia de las cavidades cardiacas en cada enfermo (fig. 5-1) Asimismo, también resulta incorrecto considerar que la PVC es la presiGn de lenado del ventriculo derecho. La presién de llenado es la presién trans- mural del ventriculo derecho, que depende de la PVC y de la presién fuera del ventriculo derecho (relacionada con la presién pleural). En consecuen «ia, estas consideraciones fisioldgicas han de tener- se muy en cuenta a la hora de medi la PVC, inter- pretar su valor y tomar decisiones basadas en esta medicién hemodinémica. La evaluacién de la pre- carga mediante la estimacién de los voltimenes in- travasculares se desarrolla mas adelante La PVC es necesaria para el célculo de variables hemodinamicas derivadas, como las resistencias vasculares sistémicas (tabla 5-2). Asimismo, Ia ob- tencién de muestras de sangre a través del CVC permite determinar la saturacién de oxigeno en la hemoglobina de la sangre venosa (SevO,), indica- tiva del balance global entre el consumo ¥ el trans- porte de oxigeno en el organismo. Un valor bajo (<70%) indica que el transporte de oxigeno es in- suficiente para satisfacer la demanda metabslica del enfermo. Un valor elevado en la fase de resuci- tacidn indica que las demandas metabslicas de los tejidos se encuentran (globalmente) satisfechas. PRESIONES EN EL CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR La introduccién del catéter de la arteria pulmonar (CAP) en los afios setenta fue un gran avance para