FORM SURVEILAN HARIAN

RS CHEVRON DURI
RUANG :WARD ROOM
PERIODE :01/12/2018 s/d 31/01/2019

JENIS ALAT KESEHATAN KEJADIAN INFEKSI

NAMA PASIENTANGGALDEPARTEMEN
IVL UC TB ISK PLEB IDO DC
MHD. DZAK2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
DEWARINI, 2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
DENI WINDA 2018-12-0 WARD RO - - - - - - -
DIANA SELL2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
MHD. DZAK2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
DEWARINI, 2018-12-0 WARD RO - - - - - - -
DENI WINDA 2018-12-0 WARD RO - - - - - - -
WINDI AGUS 2018-12-0 WARD RO - - - - - - -
DIANA SELL2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
WINDI AGUS 2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
NURAISYAH,2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
DAFFA IBR 2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
WINDI AGUS 2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
NURAISYAH,2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
DAFFA IBR 2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
WINDI AGUS 2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
NURAISYAH,2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
DAFFA IBR 2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
JUNDAN RA2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
NURAISYAH,2018-12-0 WARD RO Y - - - - - -
JUNDAN RA2018-12-0 WARD RO Y - Y - - - -
NURAISYAH,2018-12-0 WARD RO - - - - - - -
FARAH HAN2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
IRNA MELAN 2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
JUNDAN RA2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
FARAH HAN2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
IRNA MELAN 2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
JUNDAN RA2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
WISMALIA,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
SANIAH, 182018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
ALESHA CO2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
POLADO HA2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
ELITA, 17902018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
FARAH HAN2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
JUNDAN RA2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
WISMALIA,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
SANIAH, 182018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
ALESHA CO2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
ELITA, 17902018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
ALESHA KI 2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
YENDRIVOL,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
WISMALIA,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
SANIAH, 182018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
ALESHA CO2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
SALWA HAF2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
HERWINDO,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
INDRAWATI,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
YENDRIVOL,2018-12-1 WARD RO Y Y Y - - - -
ALESHA CO2018-12-1 WARD RO - - - - - - -
ASMIJA DAU 2018-12-1 WARD RO - - - - - - -
SALWA HAF2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
HERWINDO,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
INDRAWATI,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
YENDRIVOL,2018-12-1 WARD RO Y Y - - - - -
ASMIJA DAU 2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
SALWA HAF2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
HERWINDO,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
INDRAWATI,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
YENDRIVOL,2018-12-1 WARD RO Y Y - - - - -
SALWA HAF2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
HERWINDO,2018-12-1 WARD RO Y - - - - - -
YENDRIVOL,2018-12-1 WARD RO Y Y - - - - -
AIDIL AZHA2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
SALWA HAF2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
HERWINDO,2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
CHRISAN A2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
SARAGIH B2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
SALWA HAF2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
DEDDY ZAL2018-12-2 WARD RO Y - Y - - - -
CHRISAN A2018-12-2 WARD RO Y - Y - - - -
SARAGIH B2018-12-2 WARD RO Y - Y - - - -
SALWA HAF2018-12-2 WARD RO - - - - - - -
DEDDY ZAL2018-12-2 WARD RO Y - Y - - - -
CHRISAN A2018-12-2 WARD RO Y - Y - - - -
SARAGIH B2018-12-2 WARD RO Y - Y - - - -
CHRISAN A2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
SARAGIH B2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
MUHAMMAD 2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
CHRISAN A2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
SARAGIH B2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
DZAKY RAFI2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
MERRYLLIA2018-12-2 WARD RO Y Y - - - - -
MUHAMMAD 2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
CHRISAN A2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
DARIYANTI,2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
DZAKY RAFI2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
MERRYLLIA2018-12-2 WARD RO Y Y - - - - -
MUHAMMAD 2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
SAMSUDIN2018-12-2 WARD RO - - - - - - -
DARIYANTI,2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
DZAKY RAFI2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
MERRYLLIA2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
MUHAMMAD 2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
SAMSUDIN,2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
MERRYLLIA2018-12-2 WARD RO - - - - - - -
MUHAMMAD 2018-12-2 WARD RO Y - - - - - -
FATHAN SAI2018-12-3 WARD RO Y - - - - - -
INDAH SAM2018-12-3 WARD RO Y - - - - - -
SYAHDATUL2018-12-3 WARD RO Y - - - - - -
SAMSUDIN,2018-12-3 WARD RO Y - - - - - -
MUHAMMAD 2018-12-3 WARD RO Y - - - - - -

Keterangan :
IVL = Intravena Line
UC = Urine Catheter
TB = Tirah Baring
ISK = Infeksi Saluran Kemih
PLEB = Plebitis
IDO = Infeksi Daerah Operasi
DC = Decubitus
 KETERANGAN
ANTI BIOTIK HASIL KUL KET DECUBKET (IDO)
ceftriaxone 2x1 gr

starcef 2x200 mg

Ceftriaxone 2x 1gr

Cefotaxim 1 gr

Cefotaxim2x1 gr

Cefotaxim 2x 1gr
ampisilin sulbactam 3x 600 mg

Chloramphenicol 3 x 225mg , ampicilin 3x 600 mg

ceftriaxone 2x 1 gr

inj. ceftriaxone (tricefin) 2x1 gr

Tricefin 2x1 gr

Ceftriaxone (tricefin) 2x 1gram

Ceftriaxone (Tricefin) 2x 1 gram

bactecyn 3x500 mg
ceftriaxon 2x 1gr
tricefin 3 600 mg
-
amikasin 1x125mg, ampicilin 3x500mg
ceftriaxon 2x1gr, metronidazol 3x 500 mg

-
amikasin 1x125mg, ampicilin 3x500mg
ceftriaxon 2x1gr, metronidazol 3x1fls
Ampicilin Sulbactam 3x500mg
ceftriaxone 2x1gr, metronidazol 3x500mg
Ampicilin subactam 3x500mg, Amikaci 2x125mgn
Metrodinazol 3x500mg, Ceftriaxone 2x1gr

ceftriaxone 2x 1gr

bactecyn 3x500 mg, amikacin 2x125 mg

Ceftriaxone 2x 1gr

Cefotaxim 2x500 mg

Ceftriaxone 2 x 1gr, Metronidazole 3x 500mg

Ceftriaxone 2x 1gr dan Metronidazole 3 x 500mg

KETERANGAN
FORM SURVEILAN HARIAN
RS CHEVRON DURI
RUANG :WARD ROOM
PERIODE :01/01/2019 s/d 31/01/2019

JENIS ALKES KEJADIAN INFEKSI KETERANGAN

NO NAMA PASIEN TANGGAL DEPARTEMEN ANTI BIOTIK
IVL UC TB ISK PLEB IDO DC HASIL KULTUR KET DECUBITUS KET (IDO)
1 ADINI NURHAYATI, 18787 2019-01-01 WARD ROOM - - - - - - -
2 SAMSUDIN #22265 2019-01-01 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxone 2x1 gr
3 FATHAN SAID RADITYA C/O 71002 2019-01-01 WARD ROOM Y - - - - - -
4 FATHAN SAID RADITYA, 71002 - 11 2019-01-01 WARD ROOM Y - - - - - -
5 SAMSUDIN, 22265 2019-01-01 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2X1 GR
6 LILIS SUMARNI, 21794 2019-01-02 WARD ROOM - - - - - - -
Ceftriaxone 2x 1gr ,
7 SAMSUDIN #22265 2019-01-02 WARD ROOM Y - - - - - - Metronidazole
3X500MG
8 FATHAN SAID RADITYA C/O 71002 2019-01-02 WARD ROOM Y - - - - - -
9 FATHAN SAID RADITYA, 71002 - 11 2019-01-02 WARD ROOM Y - - - - - -
10 SAMSUDIN, 22265 2019-01-02 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2X1 gr
11 ADINI NURHAYATI, 18787 2019-01-03 WARD ROOM Y - - - - - -
12 LILIS SUMARNI, 21794 2019-01-03 WARD ROOM Y - - - - - -
13 ADINI NURHAYATI, 18787 2019-01-04 WARD ROOM Y - - - - - -
14 LILIS SUMARNI, 21794 2019-01-04 WARD ROOM Y - - - - - -
15 DIDI HARTONO, 20188 2019-01-05 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1 gr
16 ADINI NURHAYATI, 18787 2019-01-05 WARD ROOM Y - - - - - -
17 DESRI ARIFANDI, 21464 2019-01-06 WARD ROOM Y - - - - - - cefotaxime 3x 375 mg
18 MARINTAN SARAGI, 21809 - 01 2019-01-06 WARD ROOM Y - - - - - -
19 KHAIROTUNNISA, 23301 - 11 2019-01-06 WARD ROOM Y - - - - - -
20 MUHAMMAD IZZATUL ISLAM, 23301 - 12 2019-01-06 WARD ROOM Y - - - - - -
21 DIDI HARTONO, 20188 2019-01-06 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxon 2x 1gr
22 CICILIA FITRI, 22476 2019-01-07 WARD ROOM Y - - - - - -
23 SUSY MARGARETHA, 19925 - 01 2019-01-07 WARD ROOM Y - - - - - -
24 DESRI ARIFANDI, 21464 2019-01-07 WARD ROOM Y - - - - - - Taxegram 3x 375 mg
25 MARINTAN SARAGI, 21809 - 01 2019-01-07 WARD ROOM Y - - - - - -
26 KHAIROTUNNISA, 23301 - 11 2019-01-07 WARD ROOM Y - - - - - -
27 MUHAMMAD IZZATUL ISLAM, 23301 - 12 2019-01-07 WARD ROOM Y - - - - - -
28 CICILIA FITRI, 22476 2019-01-08 WARD ROOM Y - - - - - -
29 SUSY MARGARETHA, 19925 - 01 2019-01-08 WARD ROOM Y - - - - - -
30 DESRI ARIFANDI, 21464 2019-01-08 WARD ROOM Y - - - - - - Taxegram 3x 375 mg
31 MARINTAN SARAGI, 21809 - 01 2019-01-08 WARD ROOM Y - - - - - -
32 KHAIROTUNNISA, 23301 - 11 2019-01-08 WARD ROOM Y - - - - - -
33 MUHAMMAD IZZATUL ISLAM, 23301 - 12 2019-01-08 WARD ROOM Y - - - - - -
34 SRI MULYANI A. RAZAK, 23115 - 01 2019-01-09 WARD ROOM Y - - - - - - cefixime 2x1 gr
35 SYAHRUL EFFENDI, 18146 2019-01-09 WARD ROOM Y - - - - - -
36 SUSANTY, 22411 - 01 2019-01-09 WARD ROOM Y Y - - - - - Cefotaxim 2x 1gr
37 NETTY BR KARO, 21379 2019-01-09 WARD ROOM Y - - - - - -
38 SUSY MARGARETHA, 19925 - 01 2019-01-09 WARD ROOM Y - - - - - -
39 DESRI ARIFANDI, 21464 2019-01-09 WARD ROOM Y - - - - - - Taxegram 3x375 gr
40 KHAIROTUNNISA, 23301 - 11 2019-01-09 WARD ROOM Y - - - - - -
41 SRI MULYANI A. RAZAK, 23115 - 01 2019-01-10 WARD ROOM Y - - - - - -
42 SYAHRUL EFFENDI, 18146 2019-01-10 WARD ROOM Y - - - - - -
43 SUSANTY, 22411 - 01 2019-01-10 WARD ROOM Y Y - - - - - Cefotaxim 2x 1 gr
44 NETTY BR KARO, 21379 2019-01-10 WARD ROOM Y - - - - - -
45 SUSY MARGARETHA, 19925 - 01 2019-01-10 WARD ROOM - - - - - - -
46 DESRI ARIFANDI, 21464 2019-01-10 WARD ROOM Y - - - - - -
47 KHAIROTUNNISA, 23301 - 11 2019-01-10 WARD ROOM Y - - - - - -
48 MUHADI, 21421 2019-01-11 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
49 ENNI EFRIDA SIREGAR, 19202 - 01 2019-01-11 WARD ROOM Y - - - - - -
50 SYAHRUL EFFENDI, 18146 2019-01-11 WARD ROOM Y - - - - - -
51 SUSANTY, 22411 - 01 2019-01-11 WARD ROOM Y - - - - - -
52 MUHADI, 21421 2019-01-12 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
53 SYAHRUL EFFENDI, 18146 2019-01-12 WARD ROOM - - - - - - -
54 SUSANTY, 22411 - 01 2019-01-12 WARD ROOM - - - - - - -
55 SITI ASHA AMARA, 21419 - 11 2019-01-13 WARD ROOM Y - - - - - - Tricefin 2x1 gr
56 ARLINA, 19943 2019-01-13 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x1 gr
57 GHEMA PRIAMBUMI CAKRAWANGSA, 22900 - 11 2019-01-13 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x600
58 UBHAYA ARKA MANGGALA C/O22900 2019-01-13 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxone 2x 385 mg
59 MUHADI, 21421 2019-01-13 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2X1 GR
60 SITI ASHA AMARA, 21419 - 11 2019-01-14 WARD ROOM Y - - - - - - tricefin 2x1 gr
61 ARLINA, 19943 2019-01-14 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxone 2x1 gr
62 GHEMA PRIAMBUMI CAKRAWANGSA, 22900 - 11 2019-01-14 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxone 2x600 mg
63 UBHAYA ARKA MANGGALA C/O22900 2019-01-14 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxone 2x385 mg
64 ELLY ZURYANTI, 16484 - 01 2019-01-15 WARD ROOM Y - - - - - -
65 SITI ASHA AMARA, 21419 - 11 2019-01-15 WARD ROOM Y - - - - - - Tricefin 2x1 gr
66 ARLINA, 19943 2019-01-15 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x1 gr
67 GHEMA PRIAMBUMI CAKRAWANGSA, 22900 - 11 2019-01-15 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x600 mg
68 UBHAYA ARKA MANGGALA C/O22900 2019-01-15 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x385
69 ELLY ZURYANTI, 16484 - 01 2019-01-16 WARD ROOM Y - - - - - -
70 SITI ASHA AMARA, 21419 - 11 2019-01-16 WARD ROOM - - - - - - -
71 ARLINA, 19943 2019-01-16 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
72 GHEMA PRIAMBUMI CAKRAWANGSA, 22900 - 11 2019-01-16 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 600 mg
73 UBHAYA ARKA MANGGALA C/O22900 2019-01-16 WARD ROOM - - - - - - -
74 AFRIAN FAZRIN, 23310 2019-01-17 WARD ROOM Y - - - - - -
75 ANDINI PUSPITASARI, 16825 2019-01-17 WARD ROOM Y - - - - - -
76 ELLY ZURYANTI, 16484 - 01 2019-01-17 WARD ROOM Y - - - - - -
77 ARLINA, 19943 2019-01-17 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
78 AFRIAN FAZRIN, 23310 2019-01-18 WARD ROOM Y - - - - - - Cetriaxone 2x1 gr
79 ANDINI PUSPITASARI, 16825 2019-01-18 WARD ROOM Y - - - - - -
80 ELLY ZURYANTI, 16484 - 01 2019-01-18 WARD ROOM - - - - - - -
81 ARLINA, 19943 2019-01-18 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
82 SITI ASHA AMARA, 21419 - 11 2019-01-19 WARD ROOM Y - - - - - -
83 AFRIAN FAZRIN, 23310 2019-01-19 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxone 2x1 gr
84 ANDINI PUSPITASARI, 16825 2019-01-19 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
85 SRIRAHAYU, 20815 - 01 2019-01-20 WARD ROOM Y Y - - - - -
86 APRICA ARIESTA WIDI, 22982 2019-01-20 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxon 2x 1gr
87 WIDYA, 21175 - 01 2019-01-20 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxon 2x 1gr
88 SITI ASHA AMARA, 21419 - 11 2019-01-20 WARD ROOM Y - - - - - -
89 AFRIAN FAZRIN, 23310 2019-01-20 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxon 2x 1gr
90 ANDINI PUSPITASARI, 16825 2019-01-20 WARD ROOM Y - - - - - -
91 SRIRAHAYU, 20815 - 01 2019-01-21 WARD ROOM Y Y - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
92 APRICA ARIESTA WIDI, 22982 2019-01-21 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x1 gr
93 WIDYA, 21175 - 01 2019-01-21 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
94 AFRIAN FAZRIN, 23310 2019-01-21 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1 gr
95 ANDINI PUSPITASARI, 16825 2019-01-21 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
96 SRIRAHAYU, 20815 - 01 2019-01-22 WARD ROOM Y - - - - - - ceftriaxon 2x 1 gr
97 APRICA ARIESTA WIDI, 22982 2019-01-22 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxon 2x 1gr
98 WIDYA, 21175 - 01 2019-01-22 WARD ROOM Y - - - - - -
99 ANDINI PUSPITASARI, 16825 2019-01-22 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxon 2x 1gr
100 LISTRIANA BARLIAN, 20742 - 01 2019-01-23 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1gr
101 ELINDA ROZA, 19607 - 01 2019-01-23 WARD ROOM Y - - - - - -
102 LISTRIANA BARLIAN, 20742 - 01 2019-01-24 WARD ROOM Y - - - - - - Ceftriaxone 2x 1 gr
103 ELINDA ROZA, 19607 - 01 2019-01-24 WARD ROOM Y - - - - - -
JUMLAH 95 4 0 0 0 0 0

Keterangan :
IVL = Intravena Line
UC = Urine Catheter
TB = Tirah Baring
ISK = Infeksi Saluran Kemih
PLEB = Plebitis
IDO = Infeksi Daerah Operasi
DC = Decubitus