ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN G1P0A0 DI
RUANG VK RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

Disusun Oleh :

AFRIZAL TEGUH ALTRIANA

16149014517004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN G1P0A0 DI
RUANG VK RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

Tanggal masuk : 3 Januari 2017 Jam masuk : 11.05 WIB

Ruang/kelas : VK Kamar No. : -

Pengkajian tanggal: 3 Januari 2017 Jam : 11.15 WIB

IDENTITAS

Nama pasien : Ny. L Nama suami : Tn. H

Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Alamat : Mejasem Timur Alamat : Mejasem Timur

Status perkawinan: Kawin

RIWAYAT KEPERAWATAN:

Keluhan Utama : kenceng kenceng, air ketuban rembes sedikit

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD ponek dengan G 1P0A0 keluhan
kenceng- kenceng dari kemarin, gerakan janin aktif, air ketuban rembes sedikit,
mual nafsu makan menurun kemudian pasien di bawa ke ruang VK dan
mendapatkan terapi RL dan induksi persalinan.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit.

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak mengetahui riwayat

penyakit keluarganya
 PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN:

Mengapa ibu datang ke klinik : ingin memeriksakan kehamilan

Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?

bila ya bagaimana : tidak

Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan : ingin kehamilannya sehat
dan saat melahirkan secara normal sehat ibu dan anaknya.

Ibu tinggal dengan siapa : suami

Siapa orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami

Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : perhatian dan senang

Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya

A. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 13 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : 2-3x ganti pembalut Lamanya : 1 minggu
 HPHT : 15 Juni 2017 Keluhan : dismenore

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

N Tahun Umur Penyu Jenis Penolo Penyu Laser Infe Perdar Jenis BB TB
o. kehamil lit ng lit asi ksi ahan
an
1. hamil Ini

Kehamilan sekarang :

Diagnosa : G1 P0 A0

Imunisasi : TT 1 : sudah

TT 2 : sudah

ANC berapa kali : 4 x

Keluhan selama hamil :

(√ ) Mual

(√ ) Muntah
(√ ) Pusing

Pengobatan selama hamil : tidak

Pergerakan janin : ya
Rencana perawatan bayi: sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan merawat bayi :
Breast care : ( ) ya ( √ ) tidak
Perineal care : ( ) ya ( √ ) tidak
Nutrisi ibu hamil : ( √ ) ya ( ) tidak
Senam hamil : ( ) ya ( √ ) tidak
Menyusui : ( √ ) ya ( ) tidak
Senam nifas : ( ) ya ( √ ) tidak
Pengetahuan ibu : sudah tahu nutrisi ibu hamil dan cara menyusui

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -

Masalah yang terjadi : -

4. Riwayat Kesehatan

Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada

Pengobatan yang didapat : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : -

5. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi

a. Frekuensi makan: 3x/hari

b. Nafsu makan : sedikit berkurang karena sering mual

c. Jenis makanan rumah : nasi, sayuran, lauk pauk dan susu

d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : telur

2. Pola eliminasi

BAK

a. Frekwensi : ± 4 kali

b. Warna : kuning jernih

c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada

BAB

a. Frekwensi : 1 kali

b. Warna : kuning

c. Bau : khas

d. Konsistensi : lunak

e. Keluhan : tidak ada

3. Pola personal hygiene

Mandi

 Frekwensi : 2 x/hari

 Sabun : ya

Oral hygiene

 Frekwensi : 2 x/hari

 Waktu : pagi dan sore

Cuci rambut

 Frekwensi : 2 x seminggu

 Shampo : ya

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : ± 7 jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : tidak

Keluhan : tidak
 5. Pola aktivitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah tangga seperti masak dll

 Waktu kerja : pagi dan sore

 Olahraga : jarang berolahraga karena aktifitas rumah tangga

 Kegiatan waktu luang : menonton televisi

 Keluhan dalam aktivitas : tidak ada

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : tidak

 Minuman keras : tidak

 Ketergantungan obat : tidak

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaa umum : baik Kesadaran : composmentis

 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/menit

 Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,4 ˚C

 Berat badan : 54 kg Tinggi badan : 160 cm

Sistem penglihatan

 Posisi mata : simetris

 Kelopak mata : normal

 Gerakan mata : Normal

 Pergerakan bola mata : Normal

 Konjungtiva : Normal/merah

 Kornea : Normal

 Sklera : putih
Sistem pernafasan

Jalan nafas : bersih

 Pernafasan : tidak sesak

Suara nafas : Vesikuler/ normal

Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak

Sirkulasi jantung

Kelainan bunyi jantung : tidak

Sakit dada : Tidak

Timbul : tidak ada

Karakter : tidak ada

Sistem pencernaan

 Keadaan mulut

Gigi : tidak carries

Memakai gigi palsu : tidak

Lainnya : tidak ada

Sistem Uro Genital :

BAK

 Pola rutin : ± 5 x/hari

 Jumlah : -

 Warna : kuning jernih

 Lainnya : tidak ada

Sistem Integumen/Muskuloskeletal

 Turgor kulit : Elastis

 Warna kulit : normal

 Kontraktur pada persendiaan ekstremitas : Tidak

  Kesulitan dalam pergerakan : Tidak

 Lainnya : tidak ada

Dada dan Axilla

Mammae : membesar : ya

 Areolla mammae : bersih

 Papila mammae : menonjol

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL

ANTENATAL

Abdomen

Inspeksi

 Membesar : ya

 Linea : tidak ada

 Striae : tidak ada

 Luka bekas operasi : Tidak

Palpasi

Leopold I :

TFU : 32 cm

Berisi :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

TBJ :

Kontraksi : baik

Auskultasi :
DJJ : 136 x/menit

DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : tidak dilaksanakan

2. USG :

3. Rontgen : tidak dilaksanakan

 ANALISA DATA

TANGGAL/ DATA MASALAH ETIOLOGI PARAF

HARI
Selasa, 3 Ds :Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera
Januari kepala pusing, biologis
2017 punggung pegal (kehamilan)
P : pegal di punggung
13.30 wib Q : seperti terbakar
R : di punggung
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
U : tidak tahu
management nyeri
V : berharap rasa
nyerinya hilang

Do : pasien tampak
menahan nyeri

Selasa, 3 Ds : Pasien Ketidakseimban Faktor

Januari mengatakan nafsu gan nutrisi biologis
2017 makan kurang, kurang dari
hanya ½ porsi 3x kebutuhan tubuh
Jam 10.30 dalam sehari,
mual sejak 2hari
yang lalu

Do : klien tampak
pucat

TD : 110/80
mmHg
INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ Dx. NOC NIC Paraf

hari. Kep

Selasa, 3 I Setelah dilakukan Pain Management (1400)

Januari tindakan keperawatan
2016  Lakukan pengkajian
selama 1x24 jam, nyeri secara
Jam diharapkan nyeri teratasi komprehensif
10.30 (PQRST).
dengan KH :
 Observasi reaksi
Pain Level (2120) nonverbal dari
a. Skala nyeri ketidaknyamanan.
 Gunakan teknik
berkurang
komunikasi terapeutik
b. Melaporkan tidak untuk mengetahui
adanya nyeri pengalaman nyeri
pasien.
c. Ekspresi wajah
 Ajarkan tentang teknik
tenang nonfarmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Pantau TTV
Selasa, 3 II Setelah dilakukan Nutrition Management
Januari tindakan keperawatan (1100)
2016 selama 1x24 jam,  Kaji adanya alergi
diharapkan status nutrisi makanan
Jam klien terpenuhi dengan  Kolaborasi dengan ahi
10.30 KH : gizi untuk menentukan
Nutrition Status (1004) jumlah kalori dan
a. Tidak mual dan nutrisi yang dibutuhkan
muntah pasien
b. Porsi makan normal  Anjurkan pasien untuk
c. Nafsu makan baik meningkatkan intake
Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
 tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Monitor Nutrisi (1160)

 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan

IMPLEMENTASI
Dx. Tanggal/hari Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kep Keperawatan

I Selasa, 3 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan masih

Januari 2016 nyeri secara komprehensif pusing dan punggung pegal
Jam 10.30 (PQRSTUV) P : pegal di punggung
Q : seperti terbakar
R : punggung
S : skala nyeri 5
10.32 Menganjurkan pasien T : hilang timbul
untuk mengompres O : pasien menahan nyeri
kakinya dengan air hangat TD : 110/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
10.35  Lakukan pengkajian
Mengukur TD nyeri secara
komprehensif (PQRST).
 Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
 Pantau TTV
II Selasa, 3 Menanyakan pada pasien S : Pasien mengatakan nafsu
Januari 2016 apakah mempunyai alergi makan kurang, hanya ½
Jam 10.30 terhadap makanan porsi 2x dalam sehari,
kepala pusing, masih
10.30 mual dan muntah
Menimbang BB pasien O : TD : 110/80 mmHg
10.35 A : Masalah belum teratasi
Menganjurkan pasien P : Lanjutkan intervensi
untuk menghabiskan  Kaji adanya alergi
makanan apabila makan makanan
 Kolaborasi dengan ahi
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Monitor mual dan
muntah
 Anjurkan pasien untuk
 meningkatkan protein dan
vitamin C
 Monitor makanan kesukaan