CONCENTIMIENTO INFORMADO POR FAMILIARES/ CUIDADORES Y

ESTUDIANTES

Yo ___________________________________ mayor de edad, identificado(a) con cédula de

ciudadanía número ___________________ expedida en la ciudad de _______________, quien
para este documento se presenta como familiar o cuidador
de________________________________, identificado(a) con documento de identidad número
__________________________ expedida en la ciudad de Sincelejo/sucre. De manera Voluntaria y
conscientemente, doy mi consentimiento para que hijo(a) a participar en una prueba
psicológica cuyo proceso de aplicación será conducido por_____________________.
Por este medio expreso que recibí una explicación clara y completa de la naturaleza general y
de los propósitos de la prueba, así como de la razón especifica por la que se me somete a esta.
También recibí información sobre los tipos de pruebas que se aplicaran y la forma en que
se utilizaran los resultados.

Estoy consciente de que quizás no es posible que la persona que aplica la prueba
explique todos los aspectos de la misma hasta que haya terminado. También
entiendo que puedo dar por terminada mi participación en la prueba en el
momento en que lo considere sin recibir ningún castigo. Entiendo que me informaran sobre los
resultados y estos se manejaran con estricta confidencialidad y solo con mi consentimiento se
le podrán presentar a otra persona y o institución publica o privada.

Anexo; 1 folio con la explicación breve de las pruebas psicológicas aplicadas

Para constancia de lo anterior se firma el 00/00/0000

Firma: __________________________________
CC:
Familiar/cuidador adulto responsable