N° Fecha: ____/____/______

Historia Clínica Odontológica

IDENTIFICACIÓN:

Nombre: ………………………………………………………….…………………………………….Edad:..…años.
Género: Masculino ( ) o Femenino ( )
Fecha de Nacimiento:…………………………….en la Ciudad……………………………País:…………………
Parentesco:……………………………….
Nivel de Educación:….………………Profesión:……………………………….. Estado Civil:……………………
Grupo Sanguíneo:….RH
Dirección………………………………………….. .Teléfono:……………………..Móvil:………………………….
Dirección de Trabajo:……………………………………………….Teléfono:…..……………………….................

MOTIVO DE LA CONSULTA:
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ÚLTIMA VISITA CON EL ODONTÓLOGO(A)

Fecha:…. /…../……….Motivo:……………………………..……………………………………………………………

ANTESEDENTES DE SALUD:
Enfermedades Anteriores y Cirugías realizadas:…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Alergias Sufridas a Medicamentos, anestésicos, alimentos u Otras:………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Familiares:………………………………………………………………………………………………..

HIGIENE ORAL

EXAMENES BUCODENTALES
Fecha
Higiene Oral B-R-M B-R-M
Uso de
Cepillo
Otras Ayudas
Hábitos
Mal oclusión
Gingivopatias
 SISTEMA PERIODONTAL

Placa Bacteriana:………………………………..……. Cálculos:……….………………….……………………….

Margen Gingival:……….……….….………….……
DIAGNOSTICO PERIODONTAL
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SISTEMA DENTARIO
Dentición: Temporal ( ) Mixta ( ) Temporal ( )

DIAGNOSTICOS

FECHA DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO FIRMA

OBSERVACIONES:
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Odontólogo(a) Tratante