ASUHAN KEPERAWATAN

TERFHADAP NY. N DENGAN

DIAGNOSA MEDIS
(DECOMPENSATIO CORDIS)
RUANG ICU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MULUK

OLEH
NAMA : JASMAYUDIN
NPM : 0911405050

PROGRAM PROFESI PERAWAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
UMITRA LAMPUNG
2010
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP NY. N
DENAGN DIAGNOSA MEDIS DECOMPENSATIO CORDIS

OLEH :

NAMA : JASMAYUDIN
NPM : 0911405050

PEMBIMBING RUANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

Ns. SURATMINAH, S.Kep Ns. SURATMINAH, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : JASMAYUDIN Tanggal Pengajian : 07-05-2010

NPM : 0911405050 No Registrasi :53904/057478
RUANG : ICU

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Umur : 58 Tahun BB : 40 Kg
Jenis Kelamin :P
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
Tgl Masuk RS : 06 Mei 2010
DX Medis : Decompsatio Cordis + Edema Paru
Alamat : Iring Mulyo Metro

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke RSUAM tanggal 06-05-2010 Pukul : 20 00WIB dalam keadaan
sadar, napas sesak, batuk berdahak, keadaan umum lemah, kesadaran CM,
GCS 15 (E 4. V5, M6), TD 130/80 mmHg, N 100 x/menit, S 36,3 0C, GDS
119 mg/dl.
3. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian tanggal 07-05-2010 Pukul : 1600, klien dalam
keadaan tidak sadar, GCS 9(E3 V2 M4), kesadaran stupor nafas sesak, secret
(+), batuk (+), Ronchi (+), kemampuan menelan baik, pupil Isokor 2 mm,
reflek cahaya (-/-), NGT terpasang (bersih) TD 99/54 mmHg,N 125
x/menit,RR 33 x/menit,S 38,3 0C,pemberian O2 nasal kanul 4l/menit SPO2
80%,kemudian diganti dengan NRM O2 8 liter/menit SPO2 90%,GDS 121
mg/dl.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Informasi dari pihak keluarga, klien mempunyai riwayat sesak nafas, dan
batuk sudah puluhan tahun, rutin berobat ke dokter spesialis penyakit
dalam.Klien pernah dirawat selama 2 hari di RS A. Yani Metro (05 s/d 06-05-
2010) dengan keluhan yuang sama kemudian karena keadaan memburuk
dirujuk ke RSUAM.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menyatakan bahwa orang tua (Ayah, Ibu) klien tidak ada yang
menderita penyakit jantung, paru – paru, dan DM.
6. Riwayat Kebiasaan
Informasi anaknya klien sering mengkosumsi sayur santan.
7. Riwayat Alergi
Menurut keluarga, klien tidak punya riwayat alergi terhadap makanan,
minuman, dan obat – obatan.
8. Riwayat Kesehatan Lain
Selain klien menderita Decomp dan Edema Paru klien juga menderita Stemi.
9. Elininasi
Menurut keluarga, klien biasa BAB 1 x/hari, selama sakit BAB 1
x/sehari.
10. Aktifitas dan Istirahat
Menurut keluarga, sebelum sakit, klien biasa istirahat 6-9 jam sehari, saat ini
klien terbaring ditempat tidur karena kondisi penurunan kesadaran.
11. Kelainan dan Kenyamanan tidak ada masalah.
12. Psikososial
Menurut keluarga, klien tidak mempunyai masalah dengan keluarga ataupun
orang lain.
III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Jalan nafas terdapat secret

Reflek menelan baik
Reflek batuk baik

B. RR 33 x/menit,Irama tidak teratur, Ronchi (+), Whezing (-), Stridor (-) SPO 2
90% NRM O2 8 l/jam,pernafasan cepat,retraksi intra costa (+)

C. TD 99/54 mmHg.
N 125 x/menit, Suhu 38,3 0C CRT >3 detik
Akral dingin.

D. Disability
Kesadaran stupor, GCS 9 (E3 V2 M4)
Pupil Isokor ukuran 2 mm
Reflek cahaya -/-
IV. PEMERIKSAAN PERSISTEM
1. Sistem Penglihatan
- Kelopak Mata : Tidak edema
- Pupil Isokor : Isokor, reflek cahaya -/-
- Conjungtiva : An. Anemis
- Sclera : Un Ikterik
- Klien mampu membuka mata karena ransangan.nyeri
2. Sistem Pendengaran
Tidak dapat terkaji, daun telinga sinetis.
3. Sistem Bicara
Klien mampu bergumam saja,
Sistem Pernafasan
- Reflek menelan baik, reflek batuk baik, sesak (+), secret (+).
- Menggunaan otot Bantu pernafasan
- RR 33 x/menit, irama tidak teratur
- Suara nafas : Ronchi (+), Dada simetris
- SPO2 90%,RO Torak (edema pulmonal)
5. Sistem Cardiovaskuler
- HR 125 x/menit, Irama teratur, denyut lemah
- Bunyi jantung I/II murni, gallop (-), murmur (+)
- Vena jugularis tidak ada peningkatan, akral teraba dingin
- Edema tidak ada, CRT >3 detik
- TD 99/54 mmHg.,RO kardiomeghali
- CTR 62 %,ST-elevasi V3-V4, ,ST depresi lead II-III,AVL
- CK-NAC 233 u/l,CKMB 41 u/l,SGOT 61 u/l
6. Sistem Pencernaan
- NGT trepasang, reflek menelan lemah
- Frekuensi BAB : Pola rutin 1 x/hari saat ini 1 x/hari
Konsistensi cair, warna kuning
- Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : BU + 12 x/menit
7. Sistem Saraf Pusat
- Tingkat Kesadaran : Stupor GCS E3 V2 M4
- Kejang (-)
8. Sistem Urinaria
Klien terpasang dowr cateter, jumlah urin 520 ml warna kuning, distensi
kandung kemih (-).
9. Sistem Integumen
Warna kulit kemerahan, terdapat tanda – tanda decubitus di bokong tulang
ekor.
10. Sistem Musculoskletal
Kekuatan otot 3 3
3 3
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Pemeriksaaan 5-5-2010 6-5-2010 7-5-2010 8-5-2010 Nilai Normal

1
Hb 13,4 g/d 13 12-16 g/d1
Hemotoknt 41% 38-47%
LED 48 mm/jam 0-20 mm/jam
Leokosit 11.800 u/1 12600 u/I 4.500-10.700 u/l
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 0% 1-3%
Batang 0% 2-6%
Segmen 91% 80% 50-70%
Limfosit 6% 12% 20-40%
Monosit 3% 8% 2-8%
Trombosit 130.000 u/l 150.000-400 u/l
Ureum 35 d/ l 10-40 d/ l
Creatium 0,7 d l 0,9-1,5 d/ l
Na 120 mmo/l 135-150 mmo/ l
K 3,2 mmo/ l 3,5-5,5 mmo/ l
Cl 79 mmo/ l 98-110 mmo/ l
SGOT 61 u/ l 6-25 u/ l
SGPT 20 u/ l 6-35 u/
Total Protein 6,4 g/ l 6-8,5 u/ l
Albumin 3,5 g/ l 3,5-5 g/ l
Globulin 82 g/ l 2,3-3,5 g/ l
Urieum 82 g/ l 10-40 g/ l
Creatinum 1 0,7-1,3 mg/ l
GDS 121 96 70-200 mg/01
CK – NAC 233 v/ l < 190 v/ l

2. Radiologi
RO Thorax : Kardiomegali,edema pulmonal
 EKG : ST Elevasi V3-V4
ST Depresi Lead II,III,AVL

3. Terapi
IVFD NaCl 3% & NaCl 0, 9% + KCl
Lasix 2 x 2 ampul drip
Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
Bisolvon 1 anp/8 jam IV
Dobutamin 250mg + NaCl 50 cc sringe pump 3mg/bb=1,5cc/jam
Heparin 25000 ui/hari drip
Cedocard 3 x 5 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Clopogdogel 1 x 75 mg
Digoxin 1 x 1 tab
Ranitidine 1amp/12jam
VI. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ERIOLOGI

1. DS
DO :~ Pernafasan cepat dan
dangkal
~ retraksi intra costal (+)
~ CRT >3 detik
~ RR 33x/menit
~ TD 99/54 MmHg
~ Nadi 125/menit Edema paru
0
~ Suhu 38,3 C
~ SPO2 80%
~ Sesak Gangguan
pertukaran gas
~ Ronchi +
~ RO Thorax :edema
pulmonal
2. DS
DO : ~ Keadaan umum lemah
~ Sesak nafas
~ RR 33 x/ menit
~ TD 99/54 MmHg
~ Nadi 125/menit
~ mur-mur +
~ RO Thorax :
Penurunan curah
Kardiomegali jantung
~ CTR 62 % Kontraktilitas
miocardium
~ EKG : ST Elevasi V3-
V4,ST Depresi Lead
II,III,AVL
~CK-NAC 233u/l
CKMB 41u/l,
SGOT 61 u/l

3. DS
DO:
~ kulit di bagian bokong(tulang
koksigis) kemerahan great I
~ Kekuatan otot
3 3
3 3 Tirah baring lama
Gangguan
~ Kesadaran: Stupor integritas kulit
~ keadaan umum lemah
VII. ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan 1. obs pola nafas - Evaluasi drajat
pertukaran gas b.d Askep diharapkan frek,irama,ked distress pernafasan
Edema paru Gangguan alaman
ditandai pertukaran gas b.d
DS Edema paru dapat
DO: teratasi dengan 2. auskultasi - Untuk mengetahui
~Pernafasan cepat kriteria bunyi paru adanya suara
dan dangkal tambahan pada
~retraksi intra - Sesak berkurang paru
costal (+) - Irama teratur
~ CRT >3 detik - Pernafasan
~ RR 33x/menit diagfragma
~TD99/54 MmHg - CRT<3 detik 3. beri posisi - Untuk
~ Nadi 125/menit - Nadi 16-24x/n nyaman (semi memperbaiki aliran
~ Suhu 38,3 0C - TD dan Suhu fowler) oksigen
~ SPO2 90% dalam batas
~ Sesak normal 4. obs sianosis - Mengetahui
~ Ronchi + - SPO2 96-100% CRT dan penurunan kadar
~ RO - Sesak (-) SPO2 O2 dalam darah
Thorax:edema - Ronchi (-)

pulmonal - 5. Kolaborasi :
- Pertahankan
n pemberian
O2 8 - Membantu
l/jam,NRM kebutuhan O2 klien
- Pemberian - Mengencerkan
bronkodilat dahak
or

2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. kaji keadaan - Untuk mengetahui

 jantung askep, curah jantung umum klien adanya penutunan
berhubungan optimal curah jantung
dengan Dengan criteria :
Kontraktilitas - KU baik
miocardium - Tidak sesak
Ditandai : - Tanda tanda vital 2. Posisikan - Menurunkan
DS dalam batas normal kalien dengan volume darah yang
DO : posisi semi kembali jantung
~ Keadaan umum fowler
lemah
~ Sesak nafas 3. monitor TTV - Indicator klinis
~ RR 33 x/n dari keadekuatan
~TD99/54 MmHg curah jantung
~ Nadi 125/menit
~ mur-mur + 4. ukur intake- - Intake berlebih
~ RO Thorax : output daapat
Kardiomegali memperberat

~ CTR 62 % beban kerja

jantung dan paru
~ EKG : ST
Elevasi V3-
5. auskultasi nadi - Untuk mengetahiu
V4,ST Depresi
apikal adanya bunyi S3
Lead II,III,AVL
dan S4
~CK-NAC
233u/l CKMB 6. Kolaborasi
41u/l, SGOT 61 - Pertahankan - Pemenuhan Keb.
u/l pemberian O2
O2
- Beri iuretik - Mempengaruhi
reabsobsi natrium
dan air
- Vasodilator - Untuk
meningkatkan
curah jantung

3. Gangguan Setelah dilakukan 1. masase area - Meningkatnya

integritas kulit Askep diharapkan kemerahan aliran dareah
berhubungan integritas kulit di meminimalkan
dengan Tirah pertahankan hipoksia jaringan
baring lama dengan kriteria
Ditandai dengan - tidak ada tanda-
DS tanda dekubtius - Memperbaiki
DO : 2. posiskan sirculasi/
~ KulitDi bagian pasien mika- menurunkan
bokong (tulang miki/4jam waktu satu area
koksigis) yang
kemerahan great mengganggu
I
aliran darah
~ Kekuatan otot
3 3 - Kering / lembab
3. beri perawatan
3 3 meruk kulit dan
kulit dengan
~Kesadaran: mempercepat
pelembab
Stupor kerusakan
sesering
~keadaan umum mungkin
lemah

- Dapat mendukung
4. hindari obat
kerusakan kulit
IM
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL / NO. Inplementasi Evaluasi Paraf

WAKTU DX
08-05-2010 1. mengobervasi pola nafas PUKUL 09.00 WIB
08.00 1 frek,irama,kedalaman S:
2. obs tanda tanda vital O:
- Pernafasan cepat dan
dangkal
08.15 3. mengauskultasi bunyi paru - ronchy (+)
- O2 8 l/jam NRM
4. memberi posisi nyaman (semi - Sianosis (-)
08.25 fowler) - CRT > 3 detik
- SPO2 90%
5. obs sianosis CRT dan SPO2 - TD 100/58mmhg
08.45 - nadi 125 x/n
- suhu 37,00C
6. mengkolaborasi : A:
Pertahankann pemberian Masalah Gangguan
O2 8 l/m,NRM pertukaran gas b.d
09.00 Edema paru belum
Pemberian bronkodilator teratasi
( BISOLVON 1 amp IV) P:
Lanjutkan intervensi:
1. obervasi pola nafas
frek,irama,kedalaman
2. obs tanda tanda vital
3. auskultasi bunyi paru
4. beri posisi nyaman
(semi fowler)
5. obs sianosis CRT
dan SPO2
6. kolaborasi :
- Pertahankann
pemberian
O2 8 l/jam,NRM
- Pemberian
bronkodilator
 ( BISOLVON 1 amp
IV)
07.30 2 1. mengkaji keadaan umum PUKUL 16:00 WIB
klien S:
O;
- Keadaan umim masih
07.35 2. memposisikan kalien dengan lemah
posisi semi fowler - TD 100/58mmhg
- nadi 125 x/n
3. memonitor TTV - suhu 37,00C
07.35 - intake : 400 cc
- output : 670 cc
4. mengukur intake-output - balance : -270 cc
07.40 - S3,S4 tidak terdengar
5. mengauskultasi nadi apikal - O2 8 l/ jam NRM
A:
07.45 6. mengkolaborasi Masalah
- Pertahankan pemberian O2 penurunan curah
- Beri Diuretik ( lasik 2 amp drip) jantung belum
09.00 - Vasodilator(sedocard teratasi
3 x 5 mg , aspilet 1 x P :
80 mg,digoxin 1 x 1 Lanjutkan intervensi
tab,CPG 1 x 75 1.kaji keadaan umum
,dobutamin 250 mg klien
+ NaCl 50 cc sringe 2.posisikan kalien
pump 3 mg/bb = 1,5 dengan posisi semi
cc/jam,heparin fowler
25000 ui/hari drip 3. monitor TTV
- 4. ukur intake-output
5. auskultasi nadi
apikal
6. kolaborasi
Pertahankan
pemberian O2
Beri Diuretik
Vasodilator

09.00 3 1.memasase area kemerahan PUKUL 16:00 WIB

 S:

O:
2.memposiskan pasien mika- - kulit kemerahan di
10.30 miki/4jam bokong masih merah,
-tanda dekubitus great I
A:
Masalah Gangguan
3.memberi perawatan kulit dengan integritas kulit belum
11.15 pelembab sesering mungkin teratasi

4.menghindari obat IM P:
Lanjutkan intervensi
12.00 1. masase area
kemerahan
2.posiskan pasien
mika-miki/4jam
3.beri perawatan kulit
dengan pelembab
sesering mungkin
4.hindari obat IM
 V. Paofisioligi
Beban sistolik > kemampuan ventrikel
Ketitak mampuan miocard u/
Berkontraksi sempurna
Hambatan pengosongan ventrikel

Isi sekuncup
Preload jantung mencapai
baas kapasitas ventrikel Curah ventrikel menurun

Volume dan tekanan ahir Beban kebutuhan meningkat

daistolik meningkat

Beban kerja jantung > kuat

Curah jantung menurun

Curah jantung menurun

Terus menerus meningkat
dan melampaui ambang
batas

Aliran darah arteri

menurun

Paru-paru otak Sekresi renin Vasokon ginjal Sekresi ADH

edema Sel otak mati Sekresi aldoseron Filtra glomer Absrors Air o/
ginjal

Gangguan Tekanan intrakranial Reabsorsi air Reabs Na & Air

pertukaran gas

Penurunan kesadaran
Reensi Air

Gangguan integrias kulit Edema

Kelebihan volume cairan