Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Oleh:
CIREBON
2019
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmatNya penulis dapat menyelesaikan laporan refrat yang mengambil topik
“Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker Serviks”. Deteksi Dini dan Pencegahan
Kanker Serviks merupakan salah satu kasus di bidang obstetri dan ginekologi,
dipandang perlu untuk mendapatkan perhatian yang serius, karena jika tidak
mendapatkan penanganan yang tepat akan dapat mengakibatkan efek yang fatal
bagi penderitanya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Referat ini masih jauh dari sempurna,
untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.
Semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat dalam bidang kedokteran khususnya
Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan.
Penulis
i
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ............................................................................................. i
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................iii
DAFTAR BAGAN..................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................................1
1.1 Latar Belakang ...................................................................................1
1.2 Permasalahan .....................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................2
2.1 Etiologi dan Patafisiologi ..................................................................2
2.1.1 Gen dan Lingkungan pada Anti fosfolipid sindrom .........................2
2.1.2 Infeksi sebagai Pemicu Aps ..............................................................4
2.1.3 Trombofilia yang didapat ..................................................................5
2.1.4 Mekanisme Trombogenik pada patofisiologi ...................................7
2.1.5 Mekanisme non-trombotik dalam patofisiologi APS ......................10
2.2 Trombosis pada morbiditas kehamilan yang dimediasi aPL ...........12
2.3 Diagnosis APS .................................................................................13
2.4 Komplikasi Obstetrik ......................................................................15
2.5 Manajemen dan penatalaksanaan Antitrombotik APS pada
kehamilan .......................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................19
ii
DAFTAR GAMBAR
iii
DAFTAR TABEL
iv
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Antiphospholipid antibodi sindrom adalah gangguan autoimun multisistemik
yang di karakteristikan secara klinis oleh trombosis yang berulang dan morbiditas
kehamilan dan serologic oleh munculnya antiphospholipid antibody (aPL)
termasuk anticardiolipin (aCL) dan anti- β 2 glycoprotein I (Anti-βGPI) antibodi
dan lupus anticoagulant (LA). Target utama dari antobodi tersebut dikenali sebagai
β2GPI yang mana bersama dengan protrombin lebih dari 90% aktifitas pengikatan
antibody pada pasie APS. Target potensial antigenic lain termasuk tissue
plasminogen activator (tPA), phosphatidylserine (PS), plasmin, annexin 2,
activated protein C (APC), thrombin, antithrombin III (AT-III) and annexin V.
Manifestasi klinis APS termasuk trombosis vaskular dan komplikasi kehamilan,
terutama keguguran spontan berulang, dan lebih jarang, trombosis ibu. Banyak
manifestasi klinis lainnya dapat terjadi. Kehadiran antibodi antifosfolipid (aPL)
saja, tanpa adanya komplikasi klinis yang khas, tidak menunjukkan diagnosis APS;
ada pasien aPL-positif asimptomatik jangka panjang. Ketika didiagnosis pada
pasien dengan penyakit autoimun yang mendasarinya (biasanya Systemic Lupus
Erythematosus, atau SLE), APS disebut APS sekunder; pada orang yang sehat itu
disebut APS primer. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS) mewakili
ujung spektrum yang parah dengan beberapa trombosis organ dalam periode waktu
yang cepat. Kegagalan multiorgan telah dijelaskan selama kehamilan oleh
Asherson (6) dan selama postpartum oleh Kochenour
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
trombosit factor 4 (PF4), sebuah kemokin CXC yang disekresikan dan diikat
oleh trombosit, dalam stabilisasi dimeric β2GPI dan selanjutnya mengikat
ant-β2GPI Abs dan fosfolipid yang terpapar dan reseptor pada permukaan
trombosit.1
Seperti aktivasi trombosit, peran untuk sel endotel vaskular dan aktivasi
monosit dalam trombogenesis yang dimediasi-aPL telah dijelaskan.
Beberapa penelitian in vitro menunjukkan bahwa sel-sel endotel secara
signifikan menunjukkan jumlah molekul adhesi yang lebih tinggi dari
molekul adhesi sel 1 (VCAM-1), molekul adhesi sel antar sel 1 (ICAM-1)
dan E-selectin. Melakukan percobaan in vitro dan in vivo menggunakan
ICAM-1, VCAM-1, E-selectin dan tikus mati P-selectin, Pierangeli et al.
menunjukkan bahwa kemampuan aPL poliklonal dan monoklonal manusia
untuk mengaktifkan endotelium yang mempromosikan adhesi leukosit dan
pembentukan trombus dimediasi oleh ICAM-1, E-selectin, P-selectin dan
VCAM-1. Kelompok ini dan yang lain juga telah menunjukkan peningkatan
regulasi tissue factor (TF) dan pembentukan partikel mikro dengan
peningkatan terkait dalam sekresi interleukin-6 (IL-6) dan IL-8 dalam sel
endotel dan monosit yang diobati dengan aPL. Peningkatan TF ini dalam
monosit dapat terjadi sebagai akibat dari stimulasi reseptor tirosin kinase
Flt-1 oleh faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF); peningkatan kadar
VEGF plasma dan ekspresi permukaan VEGF dan Flt-1 pada monosit yang
dicatat pada pasien APS. Aktivasi yang diinduksi aPL dan peningkatan TF
pada sel endotel dan monosit telah terbukti tergantung pada p38 aktivasi
MAPK dan faktor nuklir κB (NF-κB). Banyak peneliti yang telah
memberikan bukti bahwa mRNA dan ekspresi antigen TF yang diregulasi
dan aktivasi jalur TF memainkan peran penting dalam manifestasi trombotik
APS. Memang, Pierangeli et al. menemukan, dalam uji klinis yang sedang
berlangsung, yang berarti kadar serum TF larut, tumor necrosis factor-α
(TNFα) dan VEGF secara signifikan meningkat pada pasien APS
dibandingkan dengan kontrol dan pengobatan dengan fluvastatin, statin
dengan kemanjuran dalam mengobati APS, menghasilkan penurunan yang
signifikan dari penanda proinflamasi ini pada sebagian besar pasien APS.1
9
TLR4 memiliki beberapa ligan bersama dan TLR2 juga ada pada sel
endotel, monosit dan trombosit, ada kemungkinan bahwa TLR2 terlibat
dalam aktivasi yang dimediasi oleh sel-sel ini juga. Faktanya, sebuah
penelitian yang baru-baru ini diterbitkan memberikan bukti bahwa TLR2
menjadi TLR utama yang terlibat dalam aktivasi sel endotel yang diinduksi
oleh aPL. Baru-baru ini, Doring et al. menunjukkan bahwa aPL monoklonal
dan IgG poliklonal dari pasien APS menginduksi produksi TNFα dalam
monosit dengan mengaktifkan TLR8, anggota kelompok endogen TLR.
Bukti sebelumnya yang diberikan oleh kelompok yang sama telah
menyarankan peran stimulasi endogen TLR7 dan TLR8 dalam produksi
mediator proinflamasi pada pasien APS. ApoER2 ′ juga diterapkan pada sel
endotel dan penelitian in vitro yang menggunakan antibodi anti-ApoER2
shown telah menunjukkan penghambatan parsial dari β2GPI yang
bergantung pada aPL yang mengikat dan aktivasi selanjutnya sel endotel.
Sebuah studi in vivo baru-baru ini oleh Romay-Penabad et al. telah
menunjukkan pada tikus yang kekurangan ApoER2 (- / -), pengurangan
yang signifikan dalam pembentukan trombus dan produksi TF yang
diinduksi oleh poliklonal IgG aPL, murine anti-β2GPI monoclonal Ab (E7)
dan dimer β2GPI yang dibuat dibandingkan dengan kontrol tipe liar. Efek
yang serupa dicatat pada tikus tipe liar yang diperlakukan dengan domain
pengikat terlarut I dari ApoER2 ′ (sBD1), penghambat ApoER2 ′, sehingga
menyoroti pentingnya reseptor ini dalam patogenesis APS.1
2.1.5 Mekanisme non-trombotik dalam patofisiologi APS
Trofoblas sehingga mempengaruhi sisi maternal plasenta. Poliklonal dan
monoklonal β2GPI dependen aPL dapat mengikat monolayer sel desidua
stroma dan menginduksi fenotip proinflamasi yang ditandai dengan
peningkatan ekspresi ICAM-1 dan sekresi TNFα. Diferensiasi endometrium
yang terganggu serta berkurangnya ekspresi protein regulator DAF
komplemen (decay accelerating factor) telah ditunjukkan dalam sampel
biopsi endometrium dari pasien APS dengan kehilangan kehamilan
berulang. Dalam sebuah studi baru-baru ini menilai angiogenesis human
endometrial endothelial cell (HEEC) in vitro manusia dan angiogenesis in
11
Pada dasarnya, kriteria klinis tidak berubah; Namun, dua modifikasi penting
telah dibuat, waktu berlalu antara dua penentuan positif diperpanjang sampai 12
minggu untuk memastikan deteksi antibody persisten saja dan anti-2-glikoprotein
1, baik IgG dan IgM, ditambahkan ke kriteria laboratorium. Titer medium
anticardiolipin, atau anti-2-glikoprotein 1, didefinisikan sebagai lebih dari 40
GPL atau MPL atau lebih tinggi dari persentil ke-99. Khususnya, isotipe IgA,
antibodi antiprothrombin, dan antibodi yang diarahkan terhadap kompleks
fosfatidilserin-protrombin tetap dikeluarkan dari kriteria. Modifikasi ini telah
dikritik, dan perdebatan tentang implikasi klinis dari berbagai antibodi
antifosfolipid masih terbuka.3
Namun, morbiditas ibu dan janin yang tinggi termasuk diabetes gestasional,
hipertensi, dan ketuban pecah dini. Sebuah studi terkontrol acak prednison
dan aspirin dibandingkan dengan heparin dan aspirin menunjukkan heparin
subkutan dosis rendah dengan aspirin dosis rendah sama-sama manjur
dengan lebih sedikit morbiditas. Selain itu, analisis Cochrane
menyimpulkan bahwa imunoglobulin intravena dikaitkan dengan
peningkatan risiko kehilangan kehamilan atau kelahiran prematur,
dibandingkan dengan heparin dan aspirin dosis rendah.3
Kemudian studi difokuskan pada efektivitas terapi dengan UFH, LMWH
dan aspirin dosis rendah dan kemungkinan hubungan mereka, mengarah
pada hasil yang bertentangan. Dalam dua percobaan , proporsi kehamilan
yang berhasil secara substansial meningkat dengan penambahan heparin
yang tidak terfraksi untuk aspirin dosis rendah. Dua uji coba acak lainnya
keduanya menggunakan heparin dengan berat molekul rendah, terbukti
negatif. Selain itu, dua penelitian mencatat tidak ada perbedaan dalam hasil
kehamilan ketika membandingkan heparin yang tidak terfraksi dengan
heparin dengan berat molekul rendah, keduanya dikombinasikan dengan
aspirin. Selain itu, dosis rendah heparin subkutan yang tidak terfraksi (5000
unit dua kali sehari) tampaknya sama efektifnya dengan heparin dosis tinggi
(10000 unit dua kali sehari). Akhirnya, beberapa penelitian observasional
melaporkan tingkat keberhasilan kehamilan 79-100% dengan aspirin dosis
rendah saja. Studi lain menunjukkan bahwa aspirin (50-81 mg / d)
dibandingkan dengan plasebo atau perawatan biasa tidak mengurangi
tingkat keguguran. Terlepas dari kontroversi nyata yang ditimbulkan oleh
uji coba ini, tinjauan sistematis Cochrane 2005 menyimpulkan bahwa
wanita dengan keguguran berulang dan sindrom antifosfolipid harus diberi
kombinasi heparin 5000 IU subkutan dua kali sehari dan aspirin dosis
rendah. Pedoman ahli merekomendasikan kombinasi aspirin dengan heparin
dosis rendah atau heparin dengan berat molekul rendah.3
Daftar Pustaka