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ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por unos síntomas
respiratorios y una limitación del flujo aéreo persistente, que se deben a anomalías de las
vías respiratorias o alveolares causadas generalmente por una exposición importante a
partículas o gases nocivos. La limitación crónica del flujo aéreo que es característica de
la EPOC es producida por una combinación de enfermedad de vías aéreas pequeñas (por
ejemplo, bronquiolitis obstructiva) y destrucción del parénquima(enfisema), cuyas
contribuciones relativas varían de un individuo a otro.

El riesgo de desarrollar una EPOC está relacionado con los siguientes factores

o Humo de tabaco: incluido el de los cigarrillos, pipa, puros, pipa de agua y otros
tipos de tabaco populares en muchos países, así como el humo de tabaco ambiental
(HTA).
o Contaminación atmosférica en espacios interiores: como consecuencia del
combustible de biomasa utilizada para cocinar y para la calefacción en viviendas
mal ventiladas, que es un factor de riesgo que afecta especialmente a las mujeres
en los países en desarrollo.
o Exposiciones laborales: incluido polvos orgánicos e inorgánicos, los productos
químicos y los humos, que son factores de riesgo insuficiente para la EPOC.
o Contaminación atmosférica ambiental exterior: contribuye también a la carga total
de partículas inhaladas de los pulmones, aunque parece tener efecto relativamente
pequeño como causa de la EPOC.
o Factores genéticos: como el déficit hereditario grave de alfa-1antitripsina
o Edad y sexo: el envejecimiento y el sexo femenino aumentan el riesgo de Epoc
o Crecimiento y desarrollo pulmonares: cualquier factor que afecte al crecimiento
pulmonar durante la gestación y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones
respiratorias, etc.) tienen la posibilidad de aumentar el riesgo que tienen un
individuo a desarrollar una EPOC.
o Posición socioeconómica: existen evidencias claras que indican que el riesgo de
desarrollar una EPOC está inversamente relacionado con la posición
socioeconómica.
o Asma e hiperreactividad de las vías aéreas: el asma puede ser un factor de riesgo
para la aparición de una limitación del flujo aéreo y de la EPOC.
o Bronquitis crónica: puede aumentar la frecuencia total de exacerbaciones y de las
exacerbaciones graves.
o Infecciones: los antecedentes de infección respiratoria grave en la infancia de ha
asociado a una reducción de la función pulmonar y un aumento de los síntomas
respiratorios en la edad adulta.

Bronquitis crónica:

Bronquitis crónica (BC) Es un concepto clínico y se


define por tos y/o expectoración crónica al menos 3
meses al año durante al menos 2 años consecutivos.
Anatomopatológicamente encontramos en los
bronquios grandes (cartilaginosos) hiperplasia e
hipertrofia de las glándulas submucosas, con un
índice de Reid (relación entre el espesor glandular y
el espesor de la pared bronquial) mayor a 0,6 (normal menor a 0,25).

Enfisema

Se define por la anatomía patológica. Se trata de un atrapamiento aéreo distal al


bronquiolo terminal (bronquiolo respiratorio, conductos alveolares, sacos alveolares y
alveolos), con dilatación anormal y destrucción de la pared alveolar

En su génesis intervienen enzimas elastolíticas (como la elastasa de los neutrófilos y de


los macrófagos alveolares). Clínicamente, los enfisematosos tienen mayor sensibilidad a
la disnea. Las complicaciones, como la insuficiencia cardíaca derecha y la insuficiencia
respiratoria global, aparecen en fases avanzadas de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO:

Debe contemplarse la posibilidad de una EPOC en todo paciente que presente disnea, tos
crónica o producción de esputo y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la
enfermedad. Es esencial una anamnesis detallada de todo nuevo paciente en el que se
conozca o se sospeche la presencia de una EPOC. Es necesaria una espirometría para
establecer el diagnóstico en este contexto clínico, la presencia de un valor de FEV1/FVC
posbroncodilatador <0.70 confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo
y, por tanto, de la EPOC en los pacientes con los síntomas apropiados y exposiciones
relevantes a los estímulos nocivos. La espirometría es la medición más reproducible y
objetiva de la limitación del flujo aéreo. Es una prueba no invasiva y ampliamente accesible.
A pesar de su buena sensibilidad, la medición del flujo espiratorio máximo no puede usarse
por sí sola de manera fiable como única prueba diagnóstica, debido a su débil especificidad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Un diagnóstico diferencial importante es el asma. En algunos pacientes con asma crónica,


no es posible establecer una distinción clara respecto a la EPOC con el empleo de las
exploraciones de imagen y las técnicas de evaluación fisiológica actualmente existentes. En
esos pacientes, el manejo actual de la enfermedad es similar al de asma. Otros posibles
diagnósticos suelen ser más fáciles de diferenciar de la EPOC.

Clasificación de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo


Se presenta la clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC. En
aras de una mayor simplicidad se utiliza valores de corte espirométricos específicos. La
espirometría debe realizarse después de la administración de una dosis suficiente de al menos
un broncodilatador inhalado de acción corta, con objeto de reducir al mínimo la variabilidad.
EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

En el pasado, la EPOC se consideraba una enfermedad caracterizada en gran parte por la


dificultad respiratoria. Una medida sencilla como la de la dificultad respiratoria., como la
del cuestionario del british medical research council mMRC muestra una buena relación con
otras medidas del estado de salud y predice el riesgo futuro de mortalidad.
EVALUACIÓN DEL CAT

La valoración de las repercusiones de la EPOC en un paciente individual combina la


evaluación de los síntomas con la clasificación espirométrica del paciente y/o su riesgo de
exacerbaciones.

EVALUACIÓN ABCD

Para algunas recomendaciones terapéuticas, los grupos ABDC se basarán exclusivamente en


los síntomas de los pacientes y en sus antecedentes de exacerbaciones. La espirometría,
conjuntamente con los síntomas del paciente y los antecedentes de exacerbaciones, continúa
siendo vital para el diagnóstico, el pronostico y la consideración de otros abordajes
terapéuticos importantes, este nuevo enfoque de la evaluación.

En el esquema de evaluación perfeccionado, debe realizarse una espirometría ára determinar


la gravedad de la limitación del flujo aéreo del paciente (es decir, el grado espirométrico). A
continuación, se realiza una evaluación de la disnea en el empleo de la escala Mmrc o bien
con los síntomas con la aplicación del CAT. Por último, deben registrarse los antecedentes
de exacerbaciones (incluidas las hospitalizaciones).

TRATAMIENTO

Está demostrado que lo único que aumenta la supervivencia en estos pacientes es el


abandono del hábito tabáquico (para ello se emplea bupropión) y la oxigenoterapia cuando
este indicada.

Broncodilatadores

Son el pilar fundamental del tratamiento, preferiblemente inhalados:

Agonistas beta adrenérgicos

De acción corta (duración de 4-5 horas) como el salbutamol, fenoterol y la terbutalina, o de


acción larga (duración de 12 horas) como el salmeterol y formoterol. Se emplean por vía
inhalada y su efecto adverso más común es el temblor dosis-dependiente. Los de acción corta
son de elección en los episodios de reagudización mientras que los de acción larga lo son en
la enfermedad estable. Por su rapidez de acción, los β2-agonistas de acción corta inhalados
constituyen el tratamiento de elección en situaciones agudas, por lo que se recomienda su
empleo en las reagudizaciones y en pacientes con EPOC estable cuando, de forma
circunstancial, exista deterioro sintomático. En pacientes que requieren el uso regular de
broncodilatadores, el empleo de combinados que asocian bromuro de ipratropio y salbutamol
tiene mayor efecto que el de ambos de forma aislada. El uso de β2-agonistas de acción larga
se considera indicado en pacientes con síntomas persistentes, ya sea en monoterapia o bien
asociados a bromuro de ipratropio.

Anticolinérgicos

(bromuro de ipratropio y de tiotropio) Son inhibidores competitivos del receptor muscarínico


de acetilcolina. Se consideran de acción corta (ipratropio, 8-12 horas) o acción larga
(tiotropio, 24 horas). Se usan por vía inhalada o nebulizada (bromuro ipratropio). Como
efectos secundarios pueden producir xerostomía, tos, midriasis o glaucoma. Son el fármaco
más importante para el manejo sintomático del EPOC, pues aunque son broncodilatadores
menos potentes reducen la secreción bronquial.

Teofilinas

Se usan por vía oral a nivel ambulatorio, y por vía intravenosa en las reagudizaciones.
Cuando se superan los niveles terapéuticos, pueden aparecer náuseas, vómitos, cefalea e
inquietud; si superan los 30 µg/dl los efectos secundarios pueden ser graves llegando a causar
convulsiones, hipotensión o arritmias. Su efecto broncodilatador es muy escaso; su efecto
beneficioso se basa en la estimulación del centro respiratorio, el aumento de la resistencia
de la musculatura respiratoria, la mejora de la función cardíaca y el aclaramiento mucociliar.
Puesto que sufren metabolismo hepático, pueden presentar múltiples interacciones.
Aumentan el metabolismo de la teofilina: el tabaco, la marihuana, edad menor de 16 años,
bajo peso, dieta rica en proteínas o fármacos como el fenobarbital, fenitoína o la rifampicina.
Lo disminuyen las edades extremas de la vida, obesidad, insuficiencia cardíaca, estados
febriles, dieta rica en hidratos de carbono y fármacos como los esteroides, cimetidina,
eritromicina, propanolol, etc.

Corticoides

(budesonida, beclometasona, fluticasona) Los corticoides inhalados ejercen un efecto


porcentaje variable de pacientes, gracias a la disminución de la inflamación, del tono y de la
reactividad bronquiales. No obstante, no existen unos criterios que permitan identificar qué
pacientes se beneficiarán del tratamiento corticoideo. Para ello, suele realizarse una prueba
terapéutica con corticoides orales o inhalados durante 2-4 semanas. En caso de ser positiva
la prueba, se continuará con el tratamiento inhalado a largo plazo. Por tanto, actualmente se
preconiza el uso de corticoides en tres situaciones:

1. Por vía inhalada, en pacientes con importante hiperreactividad bronquial y prueba


terapéutica positiva.

2. Por vía inhalada, en pacientes estadio III-IV con reagudizaciones frecuentes (tres o más
en un año)

3. Por vía sistémica, en ciclo corto, en las reagudizaciones, si no ha habido respuesta al


tratamiento con broncodilatadores.

Rehabilitación

Evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el ejercicio físico regular debe


recomendarse de forma generalizada a todos los pacientes con EPOC. Aunque este tipo de
tratamiento no parece aumentar la supervivencia, probablemente reduce el número de
reagudizaciones e ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria aguda.

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia crónica domiciliaria incrementa la supervivencia de aquellos pacientes


con EPOC en los que esté indicada y siempre que se emplee un mínimo de dieciseis horas
diarias, incluidas las nocturnas. Además, los pacientes con EPOC deben recibir vacunación
anual antigripal y antineumocócica.

TRATAMIENTO QUIRÍRGICO:

Trasplante pulmonar

El enfisema es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar. Éste se reserva para los
pacientes menores de 65 años con EPOC muy avanzada, es decir, aquéllos que, a pesar del
tratamiento médico, presentan un FEV menor del 25% del previsto, con hipertensión
pulmonar o cor pulmonale, con una PaCO2 mayor a 55 mmHg. Sin embargo, no se ha
demostrado que el trasplante pulmonar aumente la supervivencia.

Cirugía de reducción de volumen

La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) es un procedimiento quirúrgico


dirigido a la resección de las áreas con mayor grado de destrucción parenquimatosa, en
pacientes con enfisema grave de distribución heterogénea. Esta cirugía tiene como objetivo
resecar el tejido pulmonar enfisematoso, para descomprimir el tejido pulmonar y mejorar la
retracción elástica del parénquima pulmonar restante. Se emplea fundamentalmente en
pacientes con bullas únicas localizadas, en quienes se obtienen los mejores resultados. La
complicación más frecuente de esta cirugía es la fuga aérea. Se utilizan criterios de
operabilidad similar a los del cáncer broncogénico para valorar el riesgo quirúrgico (no
predicen la capacidad funcional postquirúrgica, sino el riesgo de mortalidad perioperatoria).

REAGUDIZACIONES

Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de reagudización en la EPOC.


Antiguamente se consideraba que el principal agente eran los virus (rinovirus), siendo las
bacterias (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis) responsables de las reagudizaciones
más graves y sintomáticas; hoy día se admite que la principal causa es bacteriana tanto en el
ámbito hospitalario como en atención primaria. Sospecharemos una reagudización ante la
presencia de los siguientes criterios de exacerbación: aumento de la expectoración,
purulencia del esputo y/o aumento de la disnea. En cuanto al tratamiento, habrá que
optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalada y utilizar antibióticos en los casos
que cumplan dos o más criterios de exacerbación. El antibiótico de elección a emplear ante
una reagudización infecciosa en la EPOC es la amoxicilina-clavulánico. De acuerdo con el
espectro bacteriano, también pueden emplearse macrólidos y fluorquinolonas

Cuando la reagudización se acompañe de broncoespasmo, o sea moderada o grave, o no


evolucione favorablemente, deberán añadirse corticoides sistémicos al tratamiento.
PRONÓSTICO

La gravedad de la EPOC se clasifica en función del FEV1. Aunque el valor de FEV1 en el


momento del diagnóstico y el ritmo de disminución anual del FEV1 son los mejores índices
para predecir el pronóstico de esta enfermedad, la tasa de supervivencia de los enfermos con
EPOC que requieren ventilación mecánica depende, fundamentalmente, del nivel de
actividad física que tuvieran antes del ingreso.

HISTORIA CLINICA
CLÍNICA PANAMERICANA

Sala: UCI Cubículo: 4

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: ¿?
Edad: 83
Ocupación: No refiere
Sexo: Femenino Raza: Mestizo
Estado Civil: Casada N° de Hijos: 8
Religión: católica

Lugar de Nacimiento: Salitre


Lugar de procedencia: Guayaquil
Lugar de Residencia: Mucho Lote
Fecha de Ingreso: viernes, 02 de noviembre del 2018
Familiar responsable: Nieta

MOTIVO DE LA CONSULTA
- Tos productiva
- Disnea
- Alza térmica no cuantificada

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente de sexo femenino de 83 años de edad, con antecedentes patológicos personales de
hipertensión arterial hace 30 años, Epoc y cardiopatía isquémica hace tres años diagnosticado.

Familiar refiere cuadro clínico de 3 semanas de evolución caracterizado por tos seca que la última
semana se acompañó con expectoración mucopurulenta (amarillo verdoso), que luego aumentó el
volumen y la purulencia más alza térmica no cuantificada durante las 24 horas de predominio
nocturno sin sudoración y escalofríos, que atenuaba con (paracetamol) y que exacerbaba a las 3
horas de administrarse el medicamento. Disnea de grado 2-3 (escala MRC), posicional (no tolera
el decúbito) sin instalaciones nocturnas.
Actualmente se encuentra con tos seca persistente, con temperatura cuantificada de 36,2°, sin
disnea.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES


Papá: muerto. Causa: cáncer de próstata
Mamá: muerta. Alzheimer

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES


- Hipertensión arterial diagnosticada hace 30 años, controlada con amlodipino y valsartan
- EPOC diagnosticada hace 3 años, controlado con oxigenoterapia
- Cardiopatía isquémica diagnosticada hace 3 años

Antecedentes Quirúrgicos: histerectomía, no refiere hace cuanto


Antecedentes Traumáticos: No refiere
Antecedentes Alérgicos: No refiere
Antecedentes Transfusionales: No refiere

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS PERSONALES


Gineco-obstétricos (Mujer)
Menarquia: No refiere Menopausia: No Refiere FUM: No refiere

Total de gestas: 8 Partos Vía Vaginal: 8 Cesárea: 0 Aborto: 0

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Hábitos:
Tabaco: Si, 1 cigarrillo x día, empezó a los 20 y dejo a los 35 años
Alcohol: No refiere
Café: Si, ha tomado café durante 40 años, dos tazas al día, una en la mañana y otra en la noche
Drogas: No refiere

Medio
Vivienda: Material de la casa: cemento
Servicios básicos: Si
N° de Habitantes en la Vivienda: 3
Animales Domésticos: Si, un gato y un perro

Clasificación de Villalba

INDICE TABAQUICO RIESGO DE EPOC

Menor de 10 Nulo

De 10 a 20 Moderado

De 21 a 40 Intenso

Más de 41 Alto
Inspección somática general

 Estado de conciencia: paciente somnolienta, irritable


 Facie: compuesta
 Actitud y postura: ortopneica
 Constitución: brevilinio
 Estado nutricional: Emaciación
 Piel y faneras: equimosis en flexura de codos , manchas hipercrómicas de 0.5mm en
miembros superiores e inferiores más onicomicosis

Inspección somática regional

o Cabeza: normocéfalo
o Cuello: no se palpa adenopatías, no se observa ingurgitación yugular
o Tórax: en tonel
o Abdomen: globuloso, simétrico, no doloroso, blando, no megalias, no masas,
percutible, ruidos aéreos audibles aproximadamente 20 por min
o Extremidades: edemas de miembros inferiores localizados en la región bimaleolar

Funcional sistémico

o Dolor de tórax: no
o Disnea: si
o Cianosis: no
o Expectoración: si
o Vómica: no
o Pseudovómica: no
o Hemoptisis: no
o Tos: si

Palpación

o Superficial: temperatura, algesia


o Profunda: expansión de los vértices pulmonares, expansión de las bases pulmonares,
elasticidad pulmonar

Auscultación

o Murmullo vesicular
o Ruidos cardiacos
o Roncus
Exámenes de laboratorio

Hemograma

Cultivo bronquial

Endocrinologia
Electrolitos

Gasometría
ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA CON RESISTENCIA
AL CLORO
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
RADIOGRAFIA DE TORÁX:
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:
TORAX CORONAL:
TORAX SAGITAL:
TORAX VP AXIAL:
Tratamiento
07/11/2018

 Dextrosa 5% 1000CC + kcl 30CC + nacl 20CC - intravenoso a 42ml/ H


 Hidrocortisona  100mg C/8H
 Ranitidina liq.  25 mg
 Levofloxacina  500mg
 Paracetamol liq.  10mg/ml
 Cefepima  1000 mg
 Clopidogrel  75 mg
 Enoxaparina liq.  40 mg
 Lactulosa liq.  30 ml
 Otozambo G.O.  2got (O.I)

11/11/2018

 Dextrosa 5% 1000CC + kcl 30CC + nacl 20CC - intravenoso a 42ml/ H


 Hidrocortisona  100mg C/8H
 Ranitidina liq.  25 mg
 Levofloxacina  500mg
 Paracetamol liq.  10mg/ml
 Cefepima  1000 mg
 Clopidogrel  75 mg
 Enoxaparina liq.  40 mg
 Salbutamol  C/4H ( 2 puff)
 Valsartan  160 mg

13/11/2018

 Hidrocortisona  100mg C/8H


 Bromuro de ipratropio  C/6H ( nebulización )
 Bromuro de ipratropio  C/4H (atomizador 2 puff)
 Seretide  C8H ( 2 puff)
 Haloperidol  5mg
 Loratadina  10 mg
 Clopidogrel  75 mg
 Enoxaparina liq.  40 mg
 Quetiapina  25mg (mañana y noche)
14/11/2018

 Lactulosa sol. Oral 65%  30ml (noche)


 Salbutamol  C/4H (2 puff)
 Paracetamol  10 mg
 Ranitidina  25 mg C/8H
 Otozambo G.O  2got (O.I)
 Hidrocortisona  100mg C/8H
 Bromuro de ipratropio  C/6H ( nebulización )
 Bromuro de ipratropio  C/4H (atomizador 2 puff)
 Haloperidol  5mg

Farmacos acción farmacológica Dosis Administración


Hidrocortiso Corticosteroide. Se utiliza para tratar la 100mg C/8H VP
na inflamación de la piel, articulaciones,
pulmones y otros órganos.
Ranitidina liq Antagonista H₂, uno de los receptores de la 25 mg VP
histamina, que inhibe la producción de ácido
gástrico, comúnmente usado en el tratamiento
de la úlcera péptica y en el reflujo
gastroesofágico
Levofloxacin Se considera una quinolona de tercera 500mg VP
a generación. Cubre neumococo, incluido el
resistente a penicilina y cefalosporinas.
También cubre h. Influenzae y bacterias
atípicas
Paracetamol Propiedades analgésicas y antipiréticas 10mg VP
liq
Cefepima Antibiótico del grupo de las cefalosporinas de 1000 mg VP
cuarta generación
Clopidogrel Antiplaquetario 75 mg VO
Enoxaparina Anticoagulante 40 mg VSC
Lactulosa Laxante osmótico ora 30 ml VO
Otozambo Antiinfecciosa, Antiinflamatoria y Anestésica; 2got (O.I)
preparado farmacológico (Fluorhidrocortisona,
Furaltadona Clorhidrato
Lidocaína, Clorhidrato De Neomicina, Sulfato De
Polimixina B)
Salbutamol O albuterol es un agonista β2 adrenérgico de C/4H ( 2 puff)
efecto rápido utilizado para el alivio del
broncoespasmo
Valsartan Antihipertensivo con capacidad selectiva de 160 mg VO
ser antagonista de los receptores de
angiotensina II
Bromuro de Anticolinérgico derivado de la atropina, C/6H (nebulización)
ipratropio broncodilatador C/4H (atomizador)
Seretide Salmeterol y propionato de fluticasona, C/8H 2 Puff
medicamento combinado. Broncodilatador de
larga duración + corticosteroide
Haloperidol Antipsicótico convencional, neuroléptico, que 5mg
forma parte de las butirofenonas.
Loratadina Descongestionante, útil para resfriados, así 10mg
como alergia
Quetiapina Neuroléptico perteneciente al grupo de los 25mg Dia y noche
denominados antipsicóticos atípicos, utilizado
en el tratamiento de la esquizofrenia y de los
episodios maníacos y depresivos severos del
trastorno bipolar