Salud sexual y procreación responsable

Datos del asociado

APELLIDO Y NOMBRE
DNI
N° ASOCIADO
OBRA SOCIAL
E-MAIL

MOTIVO DE LA CONSULTA
FECHA ULTIMO PAP REALIZADO
RESULTADO

FECHA ULTIMA COLPOSCOPÍA

RESULTADO

FECHA ULTIMA MAMOGRAFÍA Y/O ECOGRAFÍA MAMARIA

RESULTADO

METODO ANTICONCEPTIVO RECOMENDADO

METODOS SI/NO ESPECIFICACIÓN

ACO MONODROGAS
DIU INDICACIÓN
DIU HORMONAL INDICACIÓN
OTRO ¿CUÁL?

DATOS DEL MÉDICO PRESCRIPTOR ESPECIALIDAD

APELLIDO Y NOMBRE CLÍNICO
M.N FAMILIAR
M.P GINECÓLOGO
TELÉFONO PERSONAL OBSTETRA
E-MAIL OTRO/ ¿CUÁL?
TELÉFONO INSTITUCIONAL

NOTA Para el Profesional tratante

Deberá entregar al paciente recetas para 3 meses de tratamiento.
Cada 12 meses deberá completar planillas de salud sexual y procreación responsable en caso de ACO u
otros o ante cambios en la indicación médica.
El Asociado deberá optar por una farmacia en la cual podrá retirar los medicamentos prescriptos a las
48hs hábiles de haber presentado la procreación responsable.

LUGAR Y FECHA FIRMA Y SELLO PROFESIONAL

D-MDF-46 1 de 1