8/5/2018 Endocrinología - Retinopatía diabética

6.2 Retinopatía diabética

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Diagnóstico y tratamiento de la
retinopatía diabética.

DEFINICIÓN

Presencia de lesiones microvasculares típicas en la retina (como microaneurismas,

hemorragias, exudados duros, manchas algodonosas, arrosariamiento venoso, neovasos y
tejido fibroso) originadas como complicación crónica de la diabetes mellitus.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Se ha visto que el alcoholismo es un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la

retinopatía diabética.

Otro factor importante es el tabaquismo, por lo que se recomienda interrumpir dicho hábito
para reducir el desarrollo de otras complicaciones, especialmente las cardiovasculares.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Los factores asociados a un alto riesgo de desarrollar retinopatía diabética son:

Mal control metabólico.

Tiempo de evolución de la diabetes (mayor a 5 años).
Embarazo.
Dislipidemia (LDL > 100 mg/dL).
Hipertensión arterial (TA 130/80 mm Hg).
Obesidad.
Enfermedad renal (depuración de creatinina < 60 mL/min; albuminuria).
Pubertad.

DETECCIÓN CLÍNICA

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Realizar exploración del fondo de ojo bajo dilatación pupilar por un oftalmólogo.

PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 1

Las indicaciones para esta exploración en los pacientes diabéticos tipo 1 son las siguientes:

A partir de los 12 años de edad.

A partir del quinto año del diagnóstico y luego anualmente (cuando el diagnóstico fue hecho posterior
a la pubertad, comenzar 3 años después del mismo).

PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2

La exploración del fondo de ojo para detección de retinopatía diabética para los casos de
diabetes tipo 2 tiene las siguientes indicaciones:

Examen del fondo de ojo bajo dilatación pupilar por parte de un oftalmólogo al momento del
diagnóstico, y después anualmente.
Diabéticas tipo 1 o 2 embarazadas o que planeen embarazarse. En ausencia de retinopatía o
retinopatía leve, el seguimiento es cada 3 meses.
Cuando la retinopatía es más severa, el seguimiento es mensual.

Las mujeres con diabetes gestacional no necesitan vigilancia oftálmica a menos que persista
la diabetes.

MÉTODO DE TAMIZAJE

Los más recomendados son la fotografía de retina (que actualmente puede realizarse sin
necesidad de midriasis), seguida por oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia con lámpara de
hendidura, que requieren de midriasis pupilar.

DIAGNÓSTICO

Es importante que sea un especialista el que realice la exploración oftalmológica (evaluación

del fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa en busca de lesiones), ya que mediante ésta
se podrá determinar y clasificar la gravedad de la afectación de la retina para luego establecer
el manejo y la vigilancia médica en cada paciente; en el Cuadro 6.2.1 se mencionan las
recomendaciones para cada caso. El paciente suele acudir a consulta con baja visual
importante y en una etapa avanzada de la enfermedad.

Cuadro 6.2.1 Recomendaciones para el seguimiento de pacientes con retinopatía

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Severidad Presencia Seguimiento Láser Fluorangiografía Láser

de EMCS (en meses) panfotocoagulación retiniana focal

RDNP normal o
NO 12 NO NO NO
mínima

NO 6-12 NO NO NO
RDNP moderada
SÍ 2-4 NO Usualmente Usualmente

NO 2-4 Algunas veces Raramente NO

RDNP severa o
muy severa
SÍ 2-4 Algunas veces Usualmente Usualmente

NO 2-4 Algunas veces Raramente NO

RDP
SÍ 2-4 Algunas veces Usualmente Usualmente

NO 3-4 Usualmente Raramente NO

RDP de alto
riesgo
SÍ 3-4 Usualmente Usualmente Usualmente

RDP de alto
riesgo no
No es
susceptible a --- 1-6 No es posible Ocasionalmente
posible
láser (opacidad
de medios)

EMCS, edema macular clínicamente significativo; RDNP, retinopatía diabética no proliferativa; RDP, retinopatía diabética
proliferativa.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON LAS LESIONES

En el Cuadro 6.2.2 se muestra la Escala Clínica Internacional de la Severidad de la Retinopatía

Diabética modificada con las recomendaciones de seguimiento en cada caso.

Cuadro 6.2.2 Escala Clínica Internacional de la Severidad de la RD

Nivel de severidad de Hallazgos observados mediante

Seguimiento
la enfermedad oftalmoscopia con la pupila dilatada

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No hay retinopatía No hay anormalidades Primer nivel con valoración anual

por segundo nivel

RDNP mínima Microaneurismas

Más que microaneurismas, pero menos que la Primer nivel con valoración cada 6
RDNP moderada
RDNP severa meses por segundo nivel

Cualquiera de las siguientes:

Presencia de más de 20 hemorragias

retinianas en cada cuadrante
Segundo nivel (también el edema
RDNP severa Arrosariamiento venoso en dos o más
macular)
cuadrantes
AMIR en un cuadrante o más
Sin datos de proliferación

Uno o más de los siguientes: neovasos,

RD proliferativa
hemorragia vítrea o subhialoidea

AMIR, anormalidades microvasculares intrarretinianas; RDNP, retinopatía diabética no proliferativa; RD, retinopatía diabética.

Nota: Referir a tercer nivel en casos con retinopatía diabética activa a pesar de haber llevado tratamiento láser (hemorragia vítrea,
proliferación fibrosa y neovasos vitreorretinianos).

CLASIFICACIÓN DE INTENSIDAD DEL EDEMA MACULAR

La presencia de edema macular diabético se puede observar mediante oftalmoscopia con

dilatación pupilar. En el Cuadro 6.2.3 se muestra la Escala Clínica Internacional de Severidad
del Edema Macular.

Cuadro 6.2.3 Escala Clínica Internacional de Severidad del Edema Macular

Clasificación propuesta Hallazgos observables mediante oftalmoscopia con dilatación pupilar

Ausencia de edema
No hay engrosamiento de retina o exudados duros en el polo posterior
macular diabético

Presencia de edema Engrosamiento de retina o exudados duros en el polo posterior; se divide en grados
macular diabético según su relación con la mácula:

Mínimo: distantes de la mácula

Moderado: se acercan a la mácula
Severo: involucran el centro de la mácula
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ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios de imagen que se utilizan para detectar retinopatía diabética son:

Angiografía con fluoresceína. No es una prueba de rutina, ya que no es necesaria para diagnosticar
retinopatía diabética o edema macular clínicamente significativo.
Ecografía. Prueba muy útil para los diabéticos con medios opacos que no permiten la observación
mediante oftalmoscopio indirecto.
Tomografía de coherencia óptica. Útil en el edema macular. Cuantifica el grosor para seguimiento
de la resolución e identifica puntos de tracción vitreomacular en pacientes seleccionados que no
responden al láser y que se consideran para vitrectomía con remoción de la hialoides.

INDICACIONES DE PANFOTOCOAGULACIÓN

1. Etapa de la enfermedad:

Retinopatía diabética y riesgo de pérdida de visión.

Retinopatía diabética no proliferativa severa.
Retinopatía diabética proliferativa.

2. Datos clínicos:

Rubeosis iridis.
Formación de neovasos.
Neovasos extrapapilares.
Neovasos en el disco óptico.

LECTURA RECOMENDADA
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