Desarrollo

Desde la introducción de la hidrocortisona tópica en el año 1950, se

desarrollaron varias formulaciones más potentes. Los corticoides
tópicos son las medicaciones más comúnmente prescriptas
especialmente en dermatología. Se utilizan para el tratamiento de
varias dermatosis inflamatorias como terapias de primera línea o como
tratamiento adyuvante. Los corticoides tópicos se utilizan por sus
efectos anti-inflamatorios. Además del efecto antiinflamatorio, tienen
efectos vasoconstrictores, anti-proliferativos y propiedades
inmunosupresoras.

La estructura básica de los corticoides es el núcleo

ciclopentanofenantreno.

Determinación de la potencia y liberación de los vehículos

Tradicionalmente, la potencia de los corticoides tópicos se determina

por la medición de sus propiedades vasoconstrictoras.
Basado su potencia relativa, los corticoides tópicos se han categorizado
en 7 grupos; clase 1 superpotente, y clase 7 la menor potencia.

Los corticoides tópicos están disponibles en ungüentos, cremas, geles,

lociones, aerosoles, espumas. Los distintos vehículos de las
formulaciones también contribuyen a mejorar la potencia de un
esteroide tópico particular. Se considera que los ungüentos son más
potentes que las cremas, lociones o soluciones. Esto se ha explicado
por el hecho que los ungüentos forman un depósito en el estrato
córneo.

Los ungüentos tienen como vehículo al petrolato, que provee una

oclusión y sirve como emoliente especialmente en condiciones de
xerosis. También aumentan la potencia de los esteroides aumentando
la permeabilidad. Se utilizan en condiciones como liquenificación, en
palmas y plantas. Las cremas son emulsiones en aceite y agua, son
menos grasosas y oclusivas, y son menos efectivas como
emolientes. Las cremas emolientes contienen petrolato pero son
menos grasosas que los ungüentos y son más aceptables
cosméticamente para los pacientes. Se recomiendan para áreas
húmedas de la piel. Los geles son no grasosos, no oclusivos y secan
rápido. Se prefieren para zonas pilosas o faciales donde el residuo de
un vehículo es inaceptable. Las lociones tienen pocas propiedades
oclusivas. Se extienden fácilmente sobre grandes superficies o en
zonas de pliegues. Son más útiles en condiciones de inflamación aguda
como dermatitis de contacto. Las espumas son no grasosas, se
esparcen fácilmente sin residuo en el sitio de aplicación. Estas
preparaciones son útiles en aplicaciones de cuero cabelludo. Las
formulaciones con soluciones líquidas tienen alcohol, agua y
propilenglicol. Son menos oclusivas y menos hidratantes. Actúan bien
en zonas pilosas y áreas intertriginosas.

Elección de corticoides y frecuencia de aplicación

La elección de la potencia y vehículo de corticoides depende del área

anatómica de aplicación, la naturaleza y severidad de la enfermedad, la
extensión del compromiso y la edad del paciente.

Las áreas con estrato córneo grueso, como las palmas y plantas,
necesitan tratarse con corticoides de alta potencia. Las áreas con
delgado estrato córneo- como párpados o áreas de oclusión como ingle,
axilas y zonas intertriginosas- necesitan tratarse con corticoides de
potencia baja a mediana. Como la halogenación incrementa la
potencia, las preparaciones no-halogenadas son ideales en éstas
áreas. Sin embargo, éstas áreas pueden requerir tratamiento con
preparaciones de alta potencia en condiciones como el líquen escleroso
y atrófico o en condiciones resistentes al corticoide de menor
potencia. Cuando están involucradas grandes superficies corporales, se
recomienda el uso de preparaciones de baja a mediana potencia debido
al incremento del riesgo de absorción sistémica.

Generalmente se recomienda la aplicación de corticoides 2 veces por

día por un máximo de 2 a 4 semanas. Si no hay cambios o la condición
empeora, se necesita discontinuar el producto y reevaluar el
diagnóstico. Las preparaciones potentes y super-potentes se
recomiendan por una duración máxima de 2 semanas, se continúa con
un régimen de disminución de dosis para mantenimiento para evitar
efectos adversos. No hay estudios bien controlados del potencial
teratogénico en embarazo, se categorizan como categoría 3 en el
embarazo, por lo que se recomienda su uso sólo si el beneficio justifica
su riesgo potencial para el feto. Durante la lactancia hay que utilizarlos
con precaución.

Hidratación/oclusión

El incremento de la hidratación del estrato córneo puede mejorar la

absorción de los corticoides tópicos de 4 a 5 veces. La absorción se
mejora 10 veces con oclusión. Se recomienda poco tiempo de oclusión
para prevenir los efectos adversos. Esta modalidad es usada
preferentemente para el tratamiento de lesiones localizadas o
recalcitrantes.

Sensibilidad de contacto y reactividad cruzada

Aunque se pensaba que la dermatitis de contacto a corticoides tópicos

era rara, se ha reconocido ampliamente en los últimos 17 años. Se
encontró una prevalencia estimada del 0.2% al 6% en estudios
previos. Debería considerarse cuando la condición cutánea no resuelve
o empeora. Otro factor a tener en cuenta es si existe sensibilidad
verdadera al corticoide en sí mismo o si lo es a los constituyentes o
conservantes presentes en el vehículo. Se notó una prevalencia
incrementada en los corticoides no halogenados comparados con los
halogenados.

Se puede utilizar el test de prueba del parche para detectar y confirmar

la sensibilidad a los corticoides.

Una clasificación basada en la relación estructural de la molécula de

corticoide ha sido creada para ayudar a determinar la reactividad
cruzada entre los corticoides disponibles. Esta clasificación tiene 5
clases, cada una representada por un agente, hidrocortisona para la
clase A, acetónido de triamcinolona para la clase B, betametasona para
la clase C, dipropionato de betametasona para la clase D1 y
metilprednisolona para la clase D2.

Efectos adversos

Con los corticoides tópicos, los efectos adversos locales se encuentran

más frecuentemente que los efectos sistémicos. Estos incluyen: atrofia,
estrías, telangiectasias, púrpura, hipo o hiperpigmentación, erupción
acneiforme, dermatitis perioral, e hipertricosis. Estos efectos adversos
dependen de la potencia de los corticoides, duración del uso (ej
periodos extendidos), volumen del producto aplicado (cantidad
excesiva), sitio de aplicación, edad del paciente y oclusión (si está
presente). La mayoría de las reacciones pueden ser reversibles al
discontinuarlos, con la excepción de las estrías atróficas, que son
irreversibles. Con la discontinuación abrupta, especialmente con
preparaciones potentes, puede ocurrir rebrote de la dermatosis
preexixtente. Cuando se aplican los corticoides en la piel periorbitaria
se han reportado cataratas e incremento de la presión intraocular.

Otro fenómeno discutido es la disminución de la respuesta a los

corticoides tópicos cuando se usan constantemente, referido como
taquifilaxia. La respuesta disminuye a los pocos días de
tratamiento. Instituir una “terapia de fin de semana” o “terapia en
pulsos” puede ayudar a mejorar éste fenómeno.

Los efectos adversos sistémicos, son raros con el uso de corticoides

tópicos. Estos incluyen el Síndrome de Cushing iatrogénico, supresión
del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, retardo de crecimiento en
niños, hiperglucemia, y osteonecrosis de la cabeza femoral. Los
factores implicados en éstos efectos adversos fueron el uso de
preparaciones potentes por larga duración en grandes superficies
corporales, el uso de oclusión, especialmente en niños, debido al índice
de relación de superficie corporal e índice de masa corporal.

Conclusiones

Como otros tratamientos, los corticoides tópicos no están libres de

efectos adversos. Utilizados cuidadosamente, son de gran utilidad en
el tratamiento de numerosas condiciones dermatológicas. Es
importante la educación del paciente para un uso apropiado de los
mismos para prevenir los efectos adversos indeseables.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Los corticoides tópicos son los agentes prescriptos más comúnmente
en el tratamiento de condiciones dermatológicas. Se utilizan como
monoterapia o en combinación con otros agentes para mejorar la
eficacia.

Existen corticoides de distinta potencia, por lo que al prescribirlos se

debe tener en cuenta la potencia del corticoide, el vehículo, la
superficie a aplicar, la zona a tratar, tiempo de uso y los posibles
efectos adversos que pueden provocar.