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HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : Aparente estado de no gravedad


Edad Aparente : 65 años
Fascie de Parálisis Facial
Signos destacados : Ptosis palpebral derecha, Estrabismo
convergente

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Dante XXXXXX XXXXXXXX
b. Edad: 68 años.
c. Fecha de Nacimiento: 03/01/46
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instrucción: Superior
i. Ocupación: Administrador (jubilado)
j. Lugar de Nacimiento: Pacora- Lambayeque
k. Procedencia: Pacora- Lambayeque.
l. Fecha de Realización de la HC: 21/08/2013 10:00 am
m. Fecha de Ingreso al H.:17/08
n. Dirección: Urb. Las Palmas, Mz «C», Lote 01
o. Persona Responsable: Teresa Taboada (esposa)
p. Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar una sensación de mareo asociado a
una inestabilidad para caminar
b. Tiempo de Enfermedad: 9 días
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
i. Diplopía
ii. Parálisis facial
iii. Cefalea
f. Relato Cronológico
Paciente varón de 68 años de años con antecedente de DM e HTA.
7 días a.i: Paciente refiere presentar disminución de movimiento de la
hemicara inferior derecha con cefalea frontotemporal derecha punzante con
una intensidad EVA 6/10 no irradiada, no asociado a disartria, ni parálisis
músculos de las extremidades, por lo que refiere ir a una clínica, donde
permanece 3 días y es diagnosticado de “Derrame cerebral” y tratada.
2 d.ai: Paciente refiere que en dicho lugar se agrega vértigo de tipo objetivo y
la cefalea aumenta en intensidad había un incremento de la parálisis de la
hemicara y se sentía desorientado, por lo que decide salir de la clínica e ir al
hospital.
1 d.a.i: Paciente refiere visión doble y borrosa asociado a aumento de los
síntomas ya descritos. Ingresa al servicio de Emergencia del H. Heysen, por
parálisis fácil, diplopía y ptosis palpebral derecha, con SV: PA150/90 mmHg
FC:95 x’ T°:37,5 FR:20x’ GLUCOSA:185 mg/dl .y ExFis: Ptosis palpebral,
Parálisis del M.O.E, Parálisis Facial central y Alteración de la marcha. No
alteración en Cardiovascular, Respiratorio, Abdominal. No Signos de
focalización, no signos meníngeos.
g. Funciones Biológicas
 Apetito: Disminuido.
 Sed: Conservado (2 litros al día)
 Sueño: Disminuido
 Diuresis: 6-7 veces/día, orina transparente, amarillenta.
 Deposiciones: Disminuido en frecuencia (1vez a los 3 días),
deposiciones solidas y fétidas, no sanguinolentas, no esteatorrea.
 Variación Ponderal: No refiere
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES

 Residencias Anteriores: Ninguna


 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Administrador
 Vivienda: Material Noble, 2 pisos , 8 habitaciones (viven 5 hermanas)
 Servicios: Cuenta con luz, agua, desagüe y alcantarillado.
 Crianza de Animales: Crianza de cuyes y gallinas
 Vestimenta: Adecuada para la estación.
 Alimentación: Variada rica en grasas, glúcidos, y proteínas.
 Hábitos nocivos: Fumador y Bebedor crónico, dejo dichos hábitos hace 6
años

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.
 Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con
normalidad.

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Todas
 Enfermedades Eruptivas: --
 Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
 Alergia a Medicamentos: Alergia a Penicilina
 Antecedentes de Enfermedades:
 Diabetes Mellitus Dx hace 35 años en HNAAA Tto. Insulina Sc NPH
(tratamiento Irregular)
 Hipertensión Arterial Dx hace 7 años en Hospital Naylamp  Tto.
Losartán 25mg 1 tableta M/N (tratamiento Irregular)
 “Paralisis facial” en 3 veces  Dz y tto hace 6 añosH. Almanzor
 TBC (-) DLPD (-) Asma B(-)
 Traumatismos: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Pie diabético con amputación del 3y4 dedo del
pie izquierdo (hace H. Naylamp)
 Hospitalizaciones Previas: Hace 5 años por pie diabético
 Medicación Actual: Losartán 25 mg e Insulina NPH (20-10)
 Transfusiones: Si

3.2. FAMILIARES
• Padre: Sufrió de Dm e HTA
• Madre: Murió por ACV complicado.
• Hijos: sanos

III. EXAMEN FÍSICO


1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36,6 ºC
 Presión Arterial: 130/80 mmHg.
 Frecuencia de Pulso: 72 puls /min.
 Frecuencia Respiratoria: 18 resp /min.
 Peso: 87 kg.
 Talla: 165 cm.
 Orina:1200cc (dia martes)
 Sat.O2: 96%

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: Aparente Regular Estado General
 Tipo Constitucional: Picnico
 Estado de Nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición.
 Estado de Hidratación: Aparente Regular Estado De Hidratación
 Ventilación: Espontánea
 Fascie: Paralisis Facial
 Estado de Conciencia: Lúcido
 Actitud: Sedestación
 Soporte: Equipo de Venoclisis en M.S.D.

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normocrómica, normotérmica. Sin alteraciones
Uñas : Pálidas y amarillentas con onicolisis en la mano
derecha (3 , 4 y 5to dedo)
Folículo piloso : Buena implantación.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO


Aumentado en cantidad y con distribución mayor en abdomen y muslos,
aumento de grasa visceral.

e. SISTEMA LINFÁTICO
Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares (- )

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
 Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabello de textura fina,
de buena implantación.
Cara
 Asimétrica, paresia de los músculos de la porción inferior de la hemicara
derecha, no lesiones,
Ojos
 No protrusión ocular, Estrabismo convergente
 Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
 Párpados: Ptosis de lado derecho, no edemas. Pestañas en cantidad
adecuada, cortas con orientación normal.
 Escleróticas: No ictéricas. No hemorragias.
 Conjuntivas: Palidez (I/III)
 Córnea: Sin alteraciones.
 Cristalino: Opacidad leve
 Pupilas: Anisocóricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodación (tam:
2mm)
Nariz
 Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
 Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada
 Senos paranasales: Frontales digitopresión (-)
Maxilares digitopresión (-)
Etmoidales digito presión (-)
Oídos
 Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.

Boca y garganta
 Mucosa oral húmeda, labios sin ulceraciones. Lengua húmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviación.
 Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.
 Arcadas dentales incompletas.

II. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : no aumentada de tamaño, no nódulos, no
soplos
Tráquea : No desviación.
Vasos : No ingurgitación yugular

III. TÓRAX Y PULMONES.


Inspección : Tórax simétrico diámetro a predominio
transverso. Respiración espontanea, Rítmica
de amplitud normal.
Palpación : Vibraciones vocales conservadas.
Percusión : Sonoridad conservada en ambos HT.
Auscultación : Murmullo vesicular normal en todos los
sectores de los pulmones.

IV. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpación : Choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos periféricos de amplitud y ritmo
conservados, simétricos.
Percusión : Matidez cardiaca conservada
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad tono y
frecuencia conservados. No se auscultan
soplos

V. ABDOMEN
Inspección : Abdomen globuloso, no presenta circulación
colateral, no defectos de pared, cicatriz
umbilical presente y no edema de pared.
Auscultación : RHA presentes
Percusión : Matidez en hepática y timpanismo en vísceras
presente.
Palpación : Abdomen blando/depresible no doloroso a la
palpación superficial, no se palpan defectos de
pared. Palpación profunda no masas. Signo Mc
Burney (-), Signo Murphy (-), Signo Blumberg (–
)
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : Negativos
Puntos Renouretereales :
Superiores : Derecho (-) izquierdo(-)
Medios : Derecho (-) izquierdo(-)

VII. APARATO LOCOMOTOR


Inspección : Paciente Sedestacion, sin desviación del
cuerpo, ni plejia de miembros
Palpación : Musculo con trofismo conservado
Movilidad Articular : Sin alteraciones.
Resto de Articulaciones : No dolorosas a la palpación, no signos de
flogosis, no tumefacción, no deformación.

VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
 Lenguaje: Conservado
 Memoria: Conservado
 Juicio y Razonamiento: Conservado
 Praxia : Conservado

C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)
 Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
 Coordinación axial: Disminuida
 Coordinación segmentaria: conservada
 Marcha: Atáxica
 ROT: conservado

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial: Hipoestesia y parestesia de MMII a predominio del izquierdo
 Profunda: conservada.

E. SIGNOS MENÍNGEOS: Ausentes


F. -SIGNOS PIRAMIDALES: Babinski ausente, sincinesias y clonus (-),
Hipertonía muscular (-)
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: Movimientos involuntarios ausentes

H.- PARES CRANEALES:


 I Par: No evaluado.
 II Par: Agudeza Visual, campimetría y visión de colores conservados.
 III, IV y VI Pares: Motilidad ocular extrínseca alterada  Estrabismo
convergente, paralisis del M.O.E del globo ocular izquierdo (no puede llevar el
ojo hacia fuera). “Ptosis palpebral del globo ocular derecho grado leve”
 Reflejo Fotomotor: Presente (D) Arreactiva (I)
 Reflejo Consensual: Presente (D)
 Reflejo de Acomodación: Alterado
 V Par:
 Reflejo Corneal: Presente
 Sensibilidad: Presente
Motora: Conservado.
 VII Par: Asimetría facial. Parálisis Facial Central de la Hemicara Derecha.
Sensibilidad del 2/3 anterior de la lengua conservada.
 VIII Par:
 P. Auditiva Audición Conservada. No tinitus. P. Weber y Rinne no
realizada
 P. Vestibular  Prueba Índices Normal– P. Romberg normal.
P. Calóricas no realizadas
 IX y X Pares:
 Reflejo Nauseoso Conservado.
 Deglución conservada
 Sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua conservada.
 XI Par: Fuerza muscular de esternocleidomastoideos y trapecios conservados.
 XII Par: Lengua con movilidad y fuerza conservada, nos desviaciones.