BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama pada
kelompok umur produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.
Tidak hanya berakibat pada tingginya angka kematian pada korban kecelakaan.
Justru, yang harus menjadi perhatian adalah banyaknya kasus kecacatan dari
korban kecelakaan. Khususnya, korban kecelakaan yang menderita cedera kepala.
(Smeltzer and Bare, 2002 ).
Menurut paparan dr Andre Kusuma SpBS dari SMF Bedah Saraf RSD dr
Soebandi Jember, cedera kepala adalah proses patologis pada jaringan otak yang
bersifat non- degenerative, non-congenital, dilihat dari keselamatan mekanis dari
luar, yang mungkin menyebabkan gangguan fungsi kognitif, fisik, dan psikososial
yang sifatnya menetap maupun sementara dan disertai hilangnya atau berubahnya
tingkat kesadaran.
Dari definisi itu saja, kita sudah tahu bahwa cedera kepala sangat
berbahaya dan membutuhkan penanganan segera demi keselamatan penderita.
Sayangnya, kendati kasus terus meningkat, namun masih banyak pihak yang
belum sadar pentingnya kecepatan menolong penderita.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban
ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat
menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya ( Mansjoer, 2000 ).
Berdasarkan hal-hal dikemukakan di atas maka penulis tertarik untuk
membahas Asuhan Keperawatan Cedera Kepala agar kita bisa menambah
wawasan mengenai konsep dari cedera kepala.

1.2 Rumusan Masalah

Masalah yang akan di bahas dalam makalah ini adalah bagaimana konsep
asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala ?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah mengetahui bagaimana konsep
asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
 BAB II
KONSEP MEDIS
2.1 Devenisi

(Nugroho, 2011), cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak
disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas dari otak.
(Suriadi dan Yuliani, 2001), cedera kepala adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala.
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
(Batticaca, 2008), Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak
karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis
terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena
hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak.
2.2 Etiologi

1. Trauma oleh benda tajam

Menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan cedera lokal.
Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan
otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau
hernia.
2. Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi)
Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk :
cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar,
hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar
pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya.
3. Etiologi lainnya (Corwin, 2000).
 a. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan
mobil.
b. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
c. Cedera akibat kekerasan.

2.3 Klasifikasi

Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma Scale) (

Mansjoer, dkk, 2000)
1. Cedera Kepala ringan (kelompok risiko rendah)
- GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, orientatif)
- Kehilangan kesadaran /amnesia tetapi kurang 30 mnt
- Tak ada fraktur tengkorak
- Tak ada contusio serebral (hematom)
- Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
2. Cedera kepala sedang
- GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)
- Kehilangan kesadaran lebih dari 30 mnt / kurang dari 24 jam
(konkusi)
- Dapat mengalami fraktur tengkorak
- Muntah
- Kejang
3. Cedera kepala berat
- GCS 3-8 (koma)
- Kehilangan kasadaran lebih dari 24 jam (penurunan kesadaran
progresif)
- Diikuti contusio serebri, laserasi, hematoma intracranial
- Tanda neurologist fokal
- Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium
2.4 Patofisiologi

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya

kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema
dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan
permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari
cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan
subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).
2.5 Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang timbul dapat berupa ganguan kesadaran, konfusi,
abnormalitas pupil, serangan (onset) tiba-tiba berupa defisit neuorologis,
perubahan tanda vital, ganguan penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit
kepala, vertigo(pusing), ganguan pergerakan, kejang, dan syok akibat cidera multi
sistem.
Klasifikasi cidera kepala berdasarkan mekanisme dan keparahan cidera :
1. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi duramater :
a) Trauma tumpul ; kecepatan tinggi (tabrakan)
b) Trauma tajam ; luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya.
c) Keparahan cidera :
1) Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
- Skor skala coma Glasgow 13 – 15 (sadar penuh dan
orientatif)
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
- Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
- Pasien dapat menderita haematoma pada kulit kepala
 - Tidak ada criteria cedera sedang – berat
2) Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
- Skor skala coma Glasgow 9 – 12 (letargi)
- Amnesia paska trauma
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun,
hemotimpanum, otorea, rinorea cairan serebrospinal)
- Kejang
3) Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)
- Skor skala coma Glasgow ≤ 8 (coma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis vocal
- Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium.
2.6 Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis dari cedera kepala adalah sebagai berikut :

1. Gangguan kesadaran
2. Konfusi
3. Abnormalitas pupil
4. Piwitan tiba-tiba defisit neurologis
5. Gangguan pergerakan
6. Gangguan penglihatan dan pendengaran
7. Disfungsi sensori
8. Kejang otot
9. Sakit kepala
10. Vertigo
11. Kejang
12. Pucat
13. Mual dan muntah
14. Pusing kepala
15. Terdapat hematoma
16. Sukar untuk dibangunkan
 17. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor
mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status
neurologis (disability, exposure), maka faktor yang harus diperhitungkan pula
adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu
dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami
trauma relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi
disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan
operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial ini dapat dilakukan
dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis
intraserebral dan menambah metabolism intraserebral. Adapun usaha untuk
menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal. Intubasi dilakukan
sedini mungkin kepada klien-klien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2
yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah
peningkatan tekanan kranial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi :
1. Bedrest total
2. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
3. Pemberian obat-obatan
- Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma
- Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk
mengurangi vasodilatasi.
- Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu
manitol 20%, atau glukosa 40%, atau gliserol 10%.
- Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin)
atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
 Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
Pada trauma berat. Hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan
kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari
pertama ( 2 – 3 hari) tidak perlu banyak cairan. Dextrosa 5% selama 8 jam
pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric
tube (25000-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.

2.8 Pemeriksaan Diagnostik

1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) :

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler,
dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark /
iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
4. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis.
5. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).
2.9 Komplikasi
Komplikasi yang timbul adalah peningkatan TIK, kehilangan sensori dan
motorik, kerusakan otak, dan disfungsi syaraf cranial. Tindakan operatif yang
dapat diberikan adalah kraniotomy atau trepanasi serta debridement.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi
No RM: xxxxxx
Tanggal Masuk RS : 11Mei 2017
Tanggal Pengkajian: 11 Mei 2017

3.1 Pengkajian

A. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Usia : 60 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam

Diagnosa Medis : Trauma capitis/cedara kepala berat GCS 3

Alamat : Bukit sangkal

Warna Triase : Merah

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Bukit sangkal

Status : Istri

I. Pengkajian Primer

Airway : Hidung / Mulut

- Bebas √ Tersumbat
- Sputum √ Adanya Darah
- Spasme - Benda Asing
- Pangkal lidah jatuh -
 Suara Napas
- Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lain-lain

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Breathing : Respirasi: 30x/Menit

- Teratur - Tidak Teratur
- Apnea - Dispnea
- Bradipnea √ Takipnea
√ Retraksi dada √ Pernapasan Cuping Hidung
√ Pernapasan - Kusmaul / Chyne Stokes
dada/perut
Suara Napas
- Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lai -lain

Msalah Keperawatan:

Ketidakefektifan pola nafas

Circulation : √ Pucat - Sianosis

- Perdarahan - Luka Bakar
- Jumlah: - Lokasi:
cc Grade :
Nadi

√ Teraba Frekuensi : 65x/M

- Tidak Teraba - Irama Tidak Teratur
 √ Irama teratu

TD: 100/60 mmHg T: 37,5oC

Capillary Refill Time
√ <2 detik - > 2 detik
Akral
√ Hangat - Dingin - Edema
Turgor
√ Normal - Sedang - Kurang

Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah Keperawatan

Disability : Tingkat Kesadaran:

GCS: 3
Pupil
- Isokor - Miosis
√ Anisokor - Midriasis
- Muntah Proyektil - Riwayat kejang
Fungsi Bicara
- Normal - Afasia
- Pelo - Mulut Mencong

Kekutan otot
0 0
0 0
Ket:
0: Tidak dapat berkontraksi
1: Hanya dapat berkontraksi
2: Ada pergerakan tidak mamu melawan gaya gravitasi
 3: Adapergerakan hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4: Mampu melawan gaya gravitasi dan melawan sedikit tahanan
5: Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang maksimal

Sensabilitas
- Normal √ Gangguan Menelan
air
√ Gangguan Menelan Air dan
Makanan

Masalah Keperawatan:

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Exposure Trauma :
Jejas :Terdapat jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan, luka
3cm di kepala belakang sebelah kanan
Luas :
Kedalaman :-

II. Pengkajian Sekunder

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran post KLL

Riwayat Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan

diri ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas
ditabrak oleh motordi jalan jalur, keluarga mengatakan keadaan klien
muntah-muntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat.
Lalu klien segera dibawa ke RSMH Palembang untuk mendapatkan
pertolongan. Sesampainya di RSMH klien dengan penurunan kesadaran
GCS 3 (E1M1V1)langsung masuk keruangan perawatan Prioritas 1 (Triage
Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan jalan nafas dan memasang
 ETT serta alat bantu nafas ventilator pada tanggal 11 Mei 2017 jam 09.00
WIB.Pada tanggal 11 Mei 2017 pukul 09:30 di lakukan pengkajian kasus
keperawatan dan didapatkan hasil klien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS 2t (E1VtM1), terpasang ventilator, terpasang monitor EKG,
terpasang IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang kateter, TD= 100/60
mmHg , RR= 30x/menit, T= 37,50C, HR= 65x/menit, adanya jejas di
daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran
3cm dan terdapat darah dari mulut.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan Klien dulunya belum

pernah mengalami kecelakaan berat seperti sekarang ini dan juga tidak ada
riwayat penyakit kronis dan akut sebelumnya seperti hipertensi dan DM.

Riwayat Keluarga : Tidak di kaji

Riwayat Alergi : Tidak terdapat alergi

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Penurunan Kesadaran
Kesadaran : Coma
Tanda – tanda vital : TD =100/60 mmHg, RR = 30x/m,N = 65x/m, S =
37,50C
Kulit : Terdapat luka pada ekstermitas sebelah kanan.
Kepala : Asimetris,terdapat luka berukuran 3 cm bagian kepala belakang
sebelah kanan,pendarahan,pembengkakan.
Mata : Lingkaran mata mengalami kebiruan,anemia,pupil anisokor.
Telinga : Simetris, tidak terdapat cairan yang keluar.
Hidung : nampak lecet dan kemerahan
Mulut : Nampak terpasang selang ETT,terdapat secret.
Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris,RR = 30x/m tidak teratur,BJ I = mumur, BJ II =
gallop,terdapat suara nafas tambahan stidor.
Abdomen : simetris, terdapat jejas.
Ekstermitas : Terdapat luka pada ekstermitas bagian kanan.
 Genitalia : nampak terpasang kselang kateter.
Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
2. Data Objektif
- Ku : penurunan kesadaran
- Kesadaran : coma
- TTV : TD = 100/60 mmHg, RR= 30x/m, N=65x/m, S=37,50C
- Klien nampak terpasang selang ETT
- Nampak terdapat secret pada selang ETT dan mulut
- Nampak terpasang ventilator
- Nampak terpasang selang kateter
- Pupil anisokor
- Terdapat jejas pada sekitar mata
- Kepala bengkak,luka,dan berdarah,serta bentuk asimetris
- Terdapat suara nafas tambahan stidor
 Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : tidak dapat dinilai Ketidakefektifan
Cidera kepala
DO : bersihan jalan
1. Ku: penurunan nafas
Cidera otak primer
kesadaran
2. Kesadaran: coma
Kerusakan Sel otak 
3. Terpasang
Ventilator,
 rangsangan simpatis
4. RR: 30x/m,
N : 65x/M
 tahanan
T : 37,50C
vaskulerSistemik &
TD: 100/60 mmHg TD 
5. Terdapat secret di  tek.
selang ETT dan Pemb.darahPulmonal
mulut
6. Suara nafas  tek. Hidrostatik
tambahan stridor
kebocoran cairan kapiler

oedema paru

Penumpukan cairan/secret

Difusi O2 terhambat

Ketidakefektifbersihan
jalan napas
2 DS : tidak dapat dinilai Ketidak
Cidera kepala
DO : efektifan perfusi
1. Ku: penurunan jaringan serebral
Cidera otak primer
kesadaran
2. Kesadaran: coma
Kerusakan Sel otak 
3. GCS: 2t (E1VtM1)
4. Terpasang
Gangguan autoregulasi
Ventilator,
5. RR: 30x/m,
Aliran darah keotak 
N : 65x/M
T : 37,50C
O2 
TD: 100/60 mmHg
6. Pupil anisokor
gangguan
7. Kebiruan sekitar
metabolisme
mata (jejas)
8. Kepala bengkak
Asam laktat 
dan asimetris

Asam laktat 

Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
3 DS : tidak dapat dinilai Ketidak
Kecelakaan lalu lintas
DO : efektifan Pola
1. Ku: penurunan Cidera kepala Nafas
kesadaran
2. Kesadaran: coma Cidera otak primer
3. Terpasang
Ventilator,
4. RR: 30x/m, Kerusakan sel otak
N : 65x/M
T : 37,50C Rangsangan simpatis
TD: 100/70 mmHg
5. Suara nafas
Kebocoran cairan
tambahan stridor
kapiler

Oedema paru

Penumpukan cairan /
secret

Ketidak efektifan Pola

Nafas

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Obtruksi jalan nafasditandai
dengan:
DS : tidak dapat dinilai
DO :

- Ku: Penurunan kesadaran

- Kesadaran: coma
- GCS: E1VtM1,
- Terpasang Ventilator,
 - RR: 30x/m,
N : 65 x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
- Terdapat secret di selang ETT dan mulut
- Suara nafas stridor

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d Gangguan neurologis ditandai dengan :

DS : tidak dapat dinilai
DO :

- Ku: Penurunan kesadaran

- Kesadaran: coma
- GCS: E1VtM1,
- Terpasang Ventlator,
- RR: 30x/m,
N : 65x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
- Terdapat secret di selang ETT dan mulut
- Suara nafas stridor

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral bd trauma di tandai dengan

DS : tidak dapat dinilai
DO :

- Ku: penurunan kesadaran

- Kesadaran: coma
- GCS: E1VtM1,
- Terpasang Ventilator,
- RR: 30x/m,
N : 65x/M
T : 37,50C
 TD: 100/60 mmHg
- Pupil anisokor
- Kebiruan sekitar mata (jejas)
- Kepala bengkak dan asimetris
 3.3 Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN NOC NIC
1 Ketidakefektifan NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan
bersihan jalan nafas jalan nafas napas
b/d obtruksi jalan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
nafas ditandai jam status pernafasan klien tidak 1. Monitor status
dengan terganggu dengan kriteria hasil: pernafasan dan
DS : tidak dapat oksigenisasi
dinilai No Skala Awal Akhir 2. Buka jalan nafas
DO : 1 Suara nafas 2 5 dengan teknik chin lift
1. Ku: tambahan atau jaw thrust
Penurunan 2 Pernapasan 4 5 3. Identifikasi kebutuhan
kesadaran cuping aktual/ potensial untuk
2. Kesadaran: hidung memasukkan alat
coma 3 Akumulasi 3 5 membuka jalan nafas
3. GCS: sputum 4. Masukkan alat
E1VtM1, 4 Frekuensi 3 5 nasopharingeal airway
4. Terpasang pernafasan (NPA) atau
Ventlator, Indikator: oro[haringeal airway
5. RR: 30x/m, 1. Sangat berat (OPA)
N : 65x/M 2. berat 5. Posisikan klien untuk
T : 37,50C 3. sedang memaksimalkan
TD: 100/60 mmHg 4. ringan ventilasi
6. Terdapat 5. tidak ada 6. Lakukan penyedotan
secret di melalui endotrakea dan
selang ETT nasotrakea
dan mulut 7. kelola nebulizer
7. Suara nafas ultrasonik
stridor 8. posisikan untuk
meringankan sesak
napas
9. auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adnaya suara tambahan
10. Edukasi keluarga klien
tentang keadaan klien.
11. Kolaborasi dengan
timdokter dala
pemberian obat
2 Ketidakefektifan NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
pola nafas b/d jalan nafas
gangguan neurologis Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 1. Monitor status
ditandai dengan jam status pernafasan klien tidak pernafasan dan
DS : tidak dapat terganggu dengan kriteria hasil: oksigenisasi
dinilai 2. Buka jalan nafas
DO : No Skala Awal Akhi dengan teknik chin lift
1. Ku: r atau jaw thrust
Penurunan 1 Suara nafas tambahan 2 4 3. Identifikasi kebutuhan
kesadaran 2 Pernapasan cuping hidung 4 5 aktual/ potensial untuk
2. Kesadaran: 3 Akumulasi sputum 3 5 memasukkan alat
coma 4 Freuensi pernafasan 3 5 membuka jalan nafas
3. GCS: Indikator: 4. Masukkan alat
E1VtM1, 1. Sangat berat nasopharingeal airway
4. Terpasang 2. berat (NPA) atau
Ventlator, 3. sedang oropharingeal airway
5. RR: 30x/m, 4. ringan (OPA)
N : 65x/M 5. tidak ada 5. Posisikan klien untuk
T : 37,50C memaksimalkan
TD: 100/60 ventilasi
mmHg 6. Lakukan penyedotan
6. Terdapat melalui endotrakea dan
secret di nasotrakea
selang ETT 7. kelola nebulizer
dan mulut ultrasonik
7. Suara nafas 8. posisikan untuk
stridor meringankan sesak
napas
9. auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adnaya suara tambahan
10. Edukasi keluarga klien
tentang keadaan klien.
11. Kolaborasi dengan
timdokter dala
pemberian obat

3 Ketidakefektian NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra

perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 kranial
serebral b/d trauma jam perfusi jaringan serebral klien tidak 1. Monitor status
DS : tidak dapat ada masalah dengan kriteria hasil: neorologis
dinilai No Skala Awal Akhir 2. Monitor intake dan
DO : 1 Muntah 4 5 ouput
 1. Ku: 2 Demam 4 5 3. Moniotr tekanan
penurunan 3 Kognisi terganggu 1 5 aliran darah ke otak
kesadaran 4 Penurunan tingkat 1 5 4. Monitor tingkat CO2
2. Kesadaran: kesadaran dan pertahankan
coma 5 Refleks saraf 1 5 dalam parameter
3. GCS: terganggu yang ditentukan
E1VtM1, Indikator: 5. Periksa klien terkait
4. Terpasang 1. Berat adanya tanda kaku
Ventilator, 2. Besar kuduk
5. RR: 30x/m, 3. Sedang 6. Sesuaikan kepala
N : 65x/M 4. Ringan tempat tidur untuk
T : 37,50C 5. Tidak ada mengoptimalkan
TD: 100/60 perfusi jaringan
mmHg serebral
6. Pupil 7. Berikan informasi
anisokor kepada keluarga/
7. Kebiruan orang penting lainnya
sekitar mata 8. Beritahu dokter untuk
(jejas) peningkatan TIK
8. Kepala yang tidak bereaksi
bengkak dan sesuai peraturan
asimetris perawatan.
9. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian obat
 BAB III
PENUTUP
4.1 Kesimpulan

(Nugroho, 2011), cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa
perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak.
. Cedera kepala berat
- GCS 3-8 (koma)
- Kehilangan kasadaran lebih dari 24 jam (penurunan kesadaran progresif)
- Diikuti contusio serebri, laserasi, hematoma intracranial
- Tanda neurologist fokal
- Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium
Diagnosa keperawatan yang kami dapatkan pada Tn”A” dengan gangguan pada Sistem
Neurologi yaitu :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

4.2 Saran
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dalam menambah pengetahuan
tentang asuhan keperawatan pada pasien kritis.