BAB II

TINJAUAN KASUS

Asuhan Keperawatan Gawat darurat pada Sdr. L dengan Trauma Abdomen di Instalasi
Gawat Darurat .

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Sdr. L
Umur : 72 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 026572
Pendidikan :SMA
Pekerjaan: swasta
Agama : Islam
Alamat :
Tanggal masuk/ jam masuk :
Tanggal dan jam pengkajian :
2. Type Rujukan : Diantar pake ambulans
3. Jenis Kasus : Kecelakaan lalu lintas
4. Identitas penanggung jawab
Nama : TN. Y
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung
5. Diagnosa Medis : Trauma Abdomen
6. Riwayat penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit perut
b. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien datang ke ruang IGD karena kecelakaan lalu lintas .Hasil
pemeriksaan didapatkan GCS E4 V5 M6, Takipnea dengan dengan frekuensi
nadi 110x/ m dan TD 80/60 mmhg, hasil USG didapatkan ada massa di
rongga abdomen,cairan bebas diviserae abdomen ,laserasi hepar, foto
rontgen spinal terdapat fraktur pada lumbal I – V.
 c. Riwayat Keluarga
Keluarga dan pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit serupa.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Umum:
TD : 80/60 mmhg
N : 110 x/menit
S : 37C
RR : 33/ menit ( Takipnea )
Keadaan Umum : cukup , kesadaran : Compos metis
b. Kepala
Bentuk simetris , rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih ,kepala dapat
digerakan kesegala arah .pupil isokor,sklera tidak icteric , conjungtiva anemis,
hidung simetris .
c. Leher
Tidak ada kaku kuduk
d. Paru
1).Inspeksi : gerakan simetris,gerakan antara kanan dan kiri sama
2).Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama
3). Perkusi : Sonor
4).Auskultasi : vesikuler.

e. Abdomen

1) Inspeksi : terdapat jejas pada abdomen sebelah kanan

2) Auscultasi : Peristaltik usus 8x/ menit
3) Palpasi : ada pembesaran hati
4) Perkusi : Pekak
f. Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan
otot ektremitas atas normal, kekuatan otot ekstremitas normal
8. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil USG Abdomen
Ada mas dirongga Abdoment,cairan bebas di veserae abdomen, laserasi
hepar.
b. Hasil Foto Rongen Spinal
Terdapat fraktur pada lumbal I – V
c. Pemeriksaan laboratorium : HB menurun
 9. Primary Survay
a. Airway
Bebas , tiadak ada sumbatan, tidak ada secret.
b. Breating
Klien bernafas menggunakan alat bantu oksigen 4 liter/ menit.
Frekuensi nafas 33x/ menit ,takipnea,
c. Circulasi
TD : 80/60 mmhg
N : 110x/ menit
Capillary refill : < 2detik
d. Disability
Kesadaran : compos metis
GCS : 15 E4 V5 M6
e. Exposure
Terdapat jejas pada abdomen sebelah kanan
B. Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS : - Perdarahan intra Kekuranagn volume
DO : TD: 80/60 mmhg abdomen cairan dan elektrolit
N : 110x/menit
Takipnea
Hasil USG : ada
masa dirongga
abdomen,cairan bebas di
veserae abdomen,
laserasi hepar
Hasil Lab : HB menurun

DS : Pasien mengatakan Adanya trauma abdoment Nyeri Acut

nyeri perut
P: bila bergerak dan
bernafas
Q : seperti ditusuk tusuk
R : Perut sebelah kanan
S:7
T : hilang timbul
 DO : terdapat luka jejas di
abdomen
DS : Gangguan neuromusculer Hambatan mobilitas fisik
DO : Hasil Rongen spinal
terdapat fraktur pada
lumbal I - V

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan
intra abdomen
2. Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan gangguan neuromusculaer
D. Intervensi Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan
intra abdomen
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 6 jam , volume
cairan seimbang dengan kriteria hasil tidak ada perdarahan lanjutan , hasil
lab normal (HB)
Intervensi :
1) Kaji tanda – tanda vital
2) Kaji tetesan infus
3) Pantau cairan parenteral dengan elektrolit dan vitamin
4) Awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan
5) Mengidentifikasi keadaan perdarahan
6) Monitor dan ukur lingkar perut tiap 1jam
7) Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi
8) Kolaborasi : untuk pemeriksaan HB serial
9) Kolaborasi : Pemberian tranfusi
10) Kolaborasi medis : tindakan pembedahan
2. Nyeri Acut berhubungan dengan adanya trauma abdomen
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 6 jam , nyeri
berkurang dengan kriteria hasil Klien mengatakn nyeri berkurang , skala nyeri
4.
Intervensi :
1) Kaji skala nyeri
2) Jelaskan penyebab nyeri
 3) Berikan posisi nyaman
4) Ajarkan tehnik relaksasi
5) Kolaborasi pemberian analgetik
a) Untuk menentukan intervensi yang tepat
b) Untuk menenangkan klien dan keluarga
c) Meningkatkan kenyamanan klien
d) Mengurangi ketegangan otot sehingga mengurangi nyeri
e) Analgetik berfungsi menghilangkan nyeri

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromusculer

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1x 6 jam,diharapkan
tidak terjadi hambatan mobilitas fisik dengan kriteria hasil klien dapat
beradaptasi terhadap disabilitas fisik.
Intervensi :
1) Tingkatkan keterlibatan keluarga
2) Bantuan perawatan diri : mandi
3) Bantuan perawatan diri : berpakaian
4) Bantuan perawatan diri : Pemberian makan
5) Bantuan perawatan diri : Eliminasi
6) Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
7) Ubah posisi minimal setiap 2 jam sekali
8) Monitor ektrimitas bawah

E. Implementasi
Tgl/jam No Dx. Implementasi Respon TTD
1 -mengkaji tanda TD :
tanda vital 80/60mmhg
N :110 x/menit
S: 37C
Respirasi
- Memantau 38x/menit
cairan Terpasang
parenteral cairan infus RL
elekrtolit 40x /menit
 -memantau Dan tetesan
tetesan infus infus lancar
untuk
mengidentifikasi
kebutuhan
-memonitor Catat hasil
adanya pengukurannya
perdarahan
intra abdomen
(ukur lingkar
perut )
Kolaborasi Pasien dan
dengan medis keluarga
pemberian sepakat untuk
tranfusi apabila mengikuti
diperlukan dan perintah dokter
untuk tindakan
pembedahan
apabila segera
dilaksanakan.

2 -mengkaji skala
nyeri Skala nyeri 4
-menjelaskan
tentang
penyebab nyeri
-Atur posisi Posisi pasien
senyaman lebih nyaman
mungkin. dengan tiduran
terlentang
- Ajarkan tehnik Pasien
relaksasi kooperatif
-Kolaborasi
medis :
memberikan
 obat injeksi
ketorolac 30mg
3 -Meningkatkan -Keluarga klien
keterlibatan kooperatif
keluarga dalam
membantu
perawatan diri
mandi,
berpakaian,
memberi
makan,serta
membantu
perawatan diri
eliminasi klien .
-Memposisikan -pasien
tubuh sejajar kooperatif
untuk
mencegah
komplikasi
-Mengubah -pasien
posisi tiap 2jam kooperatif
sekali
-Memonitor -kekuatan otot
ektremitas ektremitas
bawah bawah normal

F. Evaluasi
Tgl/ jam No DX Evaluasi TTD
1 S: -
O : TD : 100/70
mmhg, N :
88x/menit, Suhu :
 37c, RR :
28x/menit.
Hasil usg : tampak
cairan bebas di
viserae abdomen
Hasil cek Hb ulang
masih turun.
A : Maslah teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi

2 S: Pasien
mengatakan nyeri
perut
P: bila bergerak
dan bernafas
Q : seperti ditusuk
tusuk
R : Perut sebelah
kanan
S:4
T : hilang timbul
O: Ekpresi wajah
pasien tampak
menahan nyeri
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi

3 S: Pasien
mengatakan semua
bantuan perawatan
diri dibantu
keluaraga
 O : hasil rongen
terdapat fraktur
pada lumbal I-V
A: Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Trauma abdomen adalah cedera pad abdomen, dapat berupa trauma tumpul
dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja .Prioritas
keperawatn tertuju pada menghentikan perdarahan , menghilangkan rasa
nyeri, mencegah komplikasi dan memberikan informasi tentang penyakit dan
kebutuhan pasien . Prinsip prinsip pengkajian pada trauma abdomen harus
berdasarkan A ( Airway), B (Breathing ), C. ( Circulation ).
Pada kasus diatas kemungkinan Klien mengalami Trauma tumpul ( trauma
perut dengan penetrasi ke rongga peritonium dan ke spinal )akibat trauma
kecelakaan lalu lintas .
Masalah keperawatan yang timbul pada klien antara lain : kekurangan
volume cairan dan electrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen,
Nyeri acut berhubungan dengan adanya trauma abdomen, Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromusculer.

DAFTAR PUSTAKA