Diagnóstico y manejo de la

osteoporosis
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MICHAEL P. JEREMIAH, MD; BRIAN K. UNWIN, MD; y MARK H. GREENAWALD, MD,

Escuela de Medicina Virginia Tech Carilion, Roanoke, Virginia
VINCENT E. CASIANO, MD, Hospital de la Comunidad de Evans Army, Fort Carson,
Colorado
Soy médico de Fam. 2015 15 de agosto; 92 (4): 261-268.

Autorización: no hay afiliaciones financieras relevantes.

Las fracturas relacionadas con la osteoporosis afectan a aproximadamente una de

cada dos mujeres blancas y uno de cada cinco hombres blancos en su vida. El
impacto de las fracturas incluye pérdida de función, costos significativos y aumento
de la mortalidad. El Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.
Recomienda el uso de absorciometría dual de rayos X para evaluar a todas las
mujeres mayores de 65 años y mujeres más jóvenes que tienen un mayor riesgo de
fractura según lo determina la herramienta de evaluación de riesgo de fracturas
FRAX de la Organización Mundial de la Salud. Aunque no existen pautas para volver
a examinar a las mujeres que tienen una densidad mineral ósea normal en el examen
inicial, los intervalos de al menos cuatro años parecen ser seguros. La Fuerza de
Tarea de Servicios Preventivos de los EE. UU. No encontró pruebas suficientes para
recomendar la detección de osteoporosis en hombres; otras organizaciones
recomiendan evaluar a todos los hombres de 70 años en adelante. En pacientes con
osteoporosis recientemente diagnosticada, las pruebas de laboratorio sugeridas
para identificar causas secundarias incluyen 25-hidroxivitamina D en suero, calcio,
creatinina y hormona estimulante de la tiroides. El tratamiento de primera línea para
prevenir fracturas consiste en prevención de caídas, cese del tabaquismo,
moderación del consumo de alcohol y terapia con bisfosfonatos. Los médicos
deben considerar suspender el tratamiento con bisfosfonatos después de cinco
años en mujeres sin antecedentes personales de fracturas vertebrales. El raloxifeno,
la teriparatida y el denosumab son tratamientos efectivos alternativos para ciertos
subconjuntos de pacientes y para aquellos que no pueden tomar o cuya afección no
responde a los bifosfonatos. La necesidad de realizar pruebas de seguimiento de la
densidad mineral ósea en pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis es
incierta. Las pruebas de laboratorio sugeridas para identificar causas secundarias
incluyen la 25-hidroxivitamina D en suero, el calcio, la creatinina y la hormona
estimulante de la tiroides. El tratamiento de primera línea para prevenir fracturas
consiste en prevención de caídas, cese del tabaquismo, moderación del consumo de
alcohol y terapia con bisfosfonatos. Los médicos deben considerar suspender el
tratamiento con bisfosfonatos después de cinco años en mujeres sin antecedentes
personales de fracturas vertebrales. El raloxifeno, la teriparatida y el denosumab son
tratamientos efectivos alternativos para ciertos subconjuntos de pacientes y para
aquellos que no pueden tomar o cuya afección no responde a los bifosfonatos. La
necesidad de realizar pruebas de seguimiento de la densidad mineral ósea en
pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis es incierta. Las pruebas de
laboratorio sugeridas para identificar causas secundarias incluyen la 25-
hidroxivitamina D en suero, el calcio, la creatinina y la hormona estimulante de la
tiroides. El tratamiento de primera línea para prevenir fracturas consiste en
prevención de caídas, cese del tabaquismo, moderación del consumo de alcohol y
terapia con bisfosfonatos. Los médicos deben considerar suspender el tratamiento
con bisfosfonatos después de cinco años en mujeres sin antecedentes personales
de fracturas vertebrales. El raloxifeno, la teriparatida y el denosumab son
tratamientos efectivos alternativos para ciertos subconjuntos de pacientes y para
aquellos que no pueden tomar o cuya afección no responde a los bifosfonatos. La
necesidad de realizar pruebas de seguimiento de la densidad mineral ósea en
pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis es incierta. El tratamiento de
primera línea para prevenir fracturas consiste en prevención de caídas, cese del
tabaquismo, moderación del consumo de alcohol y terapia con bisfosfonatos. Los
médicos deben considerar suspender el tratamiento con bisfosfonatos después de
cinco años en mujeres sin antecedentes personales de fracturas vertebrales. El
raloxifeno, la teriparatida y el denosumab son tratamientos efectivos alternativos
para ciertos subconjuntos de pacientes y para aquellos que no pueden tomar o cuya
afección no responde a los bifosfonatos. La necesidad de realizar pruebas de
seguimiento de la densidad mineral ósea en pacientes que reciben tratamiento para
la osteoporosis es incierta. El tratamiento de primera línea para prevenir fracturas
consiste en prevención de caídas, cese del tabaquismo, moderación del consumo de
alcohol y terapia con bisfosfonatos. Los médicos deben considerar suspender el
tratamiento con bisfosfonatos después de cinco años en mujeres sin antecedentes
personales de fracturas vertebrales. El raloxifeno, la teriparatida y el denosumab son
tratamientos efectivos alternativos para ciertos subconjuntos de pacientes y para
aquellos que no pueden tomar o cuya afección no responde a los bifosfonatos. La
necesidad de realizar pruebas de seguimiento de la densidad mineral ósea en
pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis es incierta. Los médicos
deben considerar suspender el tratamiento con bisfosfonatos después de cinco
años en mujeres sin antecedentes personales de fracturas vertebrales. El raloxifeno,
la teriparatida y el denosumab son tratamientos efectivos alternativos para ciertos
subconjuntos de pacientes y para aquellos que no pueden tomar o cuya afección no
responde a los bifosfonatos. La necesidad de realizar pruebas de seguimiento de la
densidad mineral ósea en pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis es
incierta. Los médicos deben considerar suspender el tratamiento con bisfosfonatos
después de cinco años en mujeres sin antecedentes personales de fracturas
vertebrales. El raloxifeno, la teriparatida y el denosumab son tratamientos efectivos
alternativos para ciertos subconjuntos de pacientes y para aquellos que no pueden
tomar o cuya afección no responde a los bifosfonatos. La necesidad de realizar
pruebas de seguimiento de la densidad mineral ósea en pacientes que reciben
tratamiento para la osteoporosis es incierta.

Más de 10 millones de estadounidenses tienen osteoporosis, que se define por la

Fundación Nacional de Osteoporosis como una enfermedad progresiva crónica
caracterizada por baja masa ósea, deterioro de la microarquitectura del tejido óseo,
fragilidad ósea y un consiguiente aumento en el riesgo de fracturas. 1 Aproximadamente el
50% de las mujeres blancas y el 20% de los hombres blancos tienen una fractura
relacionada con la osteoporosis durante su vida; aunque los hombres y las mujeres de
raza negra tienen un menor riesgo de osteoporosis, aquellos con osteoporosis tienen un
riesgo de fractura similar. 1 Las fracturas osteoporóticas se asocian con un mayor riesgo de
discapacidad, colocación en un hogar de ancianos, costos totales de atención médica y
mortalidad ( Tabla 1 ) . 1 - 3El riesgo de osteoporosis aumenta con la edad, y su impacto
aumentará a medida que la población de EE. UU. Envejezca. 3 La Tabla 2 enumera los
factores de riesgo para la osteoporosis. 2

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CLASIFICAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

PUNTUACIÓN
RECOMENDACIÓN CLÍNICA DE EVIDENCIA REFERENCIAS

Todas las mujeres de 65 años en adelante deben someterse a segundo 5

exámenes de detección de osteoporosis con absorciometría
dual de rayos X de la cadera y la columna lumbar.
 PUNTUACIÓN
RECOMENDACIÓN CLÍNICA DE EVIDENCIA REFERENCIAS

Las mujeres menores de 65 años deben someterse a segundo 1,5

exámenes de detección de osteoporosis si el riesgo estimado
de fractura a 10 años es igual o superior al de una mujer blanca
de 65 años sin factores de riesgo.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. do 5

Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el
equilibrio de los beneficios y los daños del cribado de la
osteoporosis en los hombres.

Se debe realizar una evaluación de riesgo de caídas y se debe do 17 , 20 , 22

recomendar un programa de ejercicios multicomponente y dejar
de fumar para disminuir el riesgo de fracturas en personas de
65 años o más con osteoporosis o antecedentes de fracturas
vertebrales.

Los bisfosfonatos deben usarse como tratamiento UN 16 , 26

farmacológico de primera línea para la osteoporosis.

En pacientes que no pueden tolerar o cuyos síntomas no UN 16 , 26 , 44

mejoran con la terapia con bisfosfonatos, teriparatida (Forteo) y
denosumab (Prolia) son medicamentos alternativos efectivos
para prevenir las fracturas osteoporóticas.

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de

calidad limitada orientada al paciente; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica
habitual, opinión de expertos o serie de casos. Para obtener información sobre el sistema de
clasificación de pruebas SORT, vaya a https://www.aafp.org/afpsort .
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MEJORES PRÁCTICAS EN MEDICINA PREVENTIVA:

RECOMENDACIONES DE LA ELECCIÓN DE LA CAMPAÑA
SABIAMENTE
ORGANIZACIÓN
RECOMENDACIÓN PATROCINADORA

No utilice la absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) para Academia Estadounidense

detectar osteoporosis en mujeres menores de 65 años o en hombres de Médicos de Familia
menores de 70 años sin factores de riesgo. *

No repita de forma rutinaria la absorciometría de rayos X de energía Colegio Americano de

dual (DEXA) más de una vez cada dos años. Reumatología
* - Los factores de riesgo incluyen, pero no se limitan a, fracturas después de los 50 años de edad,
exposición prolongada a corticosteroides, dieta deficiente en calcio o vitamina D, tabaquismo,
alcoholismo y constitución delgada / pequeña .
Fuente: Para obtener más información sobre la campaña Elegir sabiamente,
visite http://www.choosingwisely.org . Para citar citas y buscar Elección de recomendaciones
sabiamente relevantes para la atención primaria,
consulte https://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm .
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Tabla 1.
Impacto de la Osteoporosis
IMPACTO ESTADÍSTICA

Discapacidad (dolor, 10 millones de estadounidenses de 50 años o más tienen

discapacidad, osteoporosis de la cadera
complicaciones)
1.5 millones de estadounidenses tienen fractura osteoporótica
(40% de las mujeres y 10% de los hombres tendrán una
fractura de cadera, columna vertebral o muñeca)

40% recupera la independencia de la prefractura

Mortalidad 10% a 20% de aumento de la mortalidad en un año después de

una fractura

Cuidados en el hogar de 20% de los pacientes con fractura

ancianos a largo plazo

Costos de atención médica 500,000 hospitalizaciones

anualizados (2002)
800,000 visitas al departamento de emergencia

2,5 millones de visitas a la oficina

180,000 admisiones a hogares de ancianos

Los costos totales proyectados aumentarán de $ 18 mil millones

en 2002 a $ 25 mil millones para 2025

Información de las referencias 1 a 3 .

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Tabla 2.
Factores de riesgo seleccionados para la osteoporosis

Consumo excesivo de alcohol (> 4 bebidas por día para hombres,> 2 bebidas por día para mujeres),
ingesta de cafeína (> 2.5 unidades [por ejemplo, tazas de café] por día) y consumo de tabaco (cualquier
tipo de fumar)

Antecedentes familiares de fractura osteoporótica

Deficiencia de hormona gonadal

Inmovilización y actividad inadecuada

Aumento de la edad

Bajo peso corporal (<58 kg [128 lb])

Bajo consumo de calcio o vitamina D

Bajo nivel de actividad física

Historial personal de fractura

De fumar

Raza blanca o asiática

Información de la referencia 2 .
Diagnóstico
La osteoporosis se diagnostica radiográficamente en base a las determinaciones de
densidad mineral ósea (DMO) de la evaluación de absorciometría de rayos X de energía
dual (DEXA). 4Aunque la ecografía calcaneal cuantitativa y la DEXA periférica también
pueden predecir el riesgo de fractura, estas modalidades no se correlacionan lo
suficientemente bien con la DEXA central para ser utilizadas de forma diagnóstica. 1 , 5 , 6 La
Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció definiciones comúnmente aceptadas
de osteoporosis y osteopenia 4 ( tabla 3 6 ) .

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Tabla 3.
Criterios de diagnóstico para la osteoporosis y la osteopenia en
mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años
CATEGORÍA MASA ÓSEA (DMO DERIVADA DE LA MEDICIÓN DEXA)

Normal DMO espinal o de la cadera dentro de 1.0 DE por debajo de la media de

referencia de la hembra adulta joven (puntaje T ≥ -1.0)

Masa ósea baja DMO espinal o de cadera entre 1.0 y 2.5 DE por debajo de la media de
(osteopenia) referencia de la hembra adulta joven (T-score <-1.0 y> -2.5)
 CATEGORÍA MASA ÓSEA (DMO DERIVADA DE LA MEDICIÓN DEXA)

Osteoporosis DMO espinal o de la cadera ≥ 2,5 DE por debajo de la media de referencia

de la hembra adulta joven (puntaje T ≤ -2,5)

Osteoporosis severa / DMO ≥ 2,5 DE por debajo de la media de referencia de la hembra adulta
establecida joven y la presencia de una o más fracturas por fragilidad

DMO = densidad mineral ósea; DEXA = absorciometría de rayos X de energía dual; SDs =
desviaciones estándar .
Información de la referencia 6 .

Los criterios de la OMS no deben aplicarse a hombres menores de 50 años, niños o

mujeres premenopáusicas. Para estos grupos, la Sociedad Internacional de Densitometría
Clínica recomienda el uso del puntaje z (edad y sexo). Los puntajes Z de -2.0 o menos
están por debajo del rango esperado para la edad. La osteoporosis en hombres menores
de 50 años no se puede diagnosticar basándose solo en la evaluación de la DMO. 7

Cribado
Las pautas publicadas para la detección de la osteoporosis varían mucho ( tabla A ) . El
Grupo de trabajo de servicios preventivos de los EE. UU. (USPSTF) recomienda realizar el
cribado de todas las mujeres de 65 años en adelante. 5 DEXA de la columna lumbar y de la
cadera es el método de evaluación preferido. El USPSTF también aconseja evaluar a las
mujeres menores de 65 años cuyo riesgo de fractura a 10 años sea mayor o igual al de
una mujer blanca de 65 años sin factores de riesgo adicionales. 5 La herramienta FRAX
WHO Fracture Risk Assessment Tool ( http://www.shef.ac.uk/FRAX/) fue utilizado por el
USPSTF como un método para determinar el aumento del riesgo de fractura para estas
mujeres. Aunque se carece de pautas para volver a examinar a las mujeres con resultados
normales de detección inicial, la evidencia reciente sugiere que los intervalos de al menos
cuatro años parecen ser seguros. 8 , 9

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eTable A.
Recomendaciones de detección de osteoporosis
ORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN

Asociación Estadounidense Todas las mujeres de 65 años o más

de Endocrinólogos
Clínicos A1(2010)

Todas las mujeres posmenopáusicas:

Con un historial de fractura (s) sin trauma importante después

de los 40 a 45 años de edad
ORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN

Con osteopenia identificada radiográficamente

Iniciar o tomar terapia sistémica con glucocorticoides a largo

plazo (≥ 3 meses)

Pacientes con mayor riesgo de osteoporosis secundaria (p. Ej.,

Artritis reumatoide)

Otras mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas con factores

de riesgo para la osteoporosis si desean considerar intervenciones
farmacológicas:

Actual fumador

Menopausia temprana

Antecedentes familiares de fractura osteoporótica

Consumo excesivo de alcohol (> 2 bebidas por día para

mujeres)

Bajo peso corporal (<58 kg [128 lb] o índice de masa corporal

<20 kg por m 2 )

Cualquier historial de terapia sistémica con glucocorticoides a

largo plazo (≥ 3 meses)

Colegio Americano de Detección de densidad ósea no más de una vez cada dos años a
Obstetras y partir de los 65 años, a menos que se desarrollen nuevos riesgos
Ginecólogos A2(2012) para la salud

Selective screening in women younger than 65 years if they are

postmenopausal and have other osteoporosis risk factors or
fracture

In the absence of new risk factors, DEXA monitoring of therapy

should not be repeated after BMD is determined to be stable or
improved

National Osteoporosis BMD testing should be performed:

FoundationA3(2014)*
ORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN

In women 65 years and older and in men 70 years and older

In postmenopausal women and men 50 to 69 years of age;

recommended based on risk factor profile

With vertebral imaging in those who have had a fracture to

determine degree of disease severity

At DEXA facilities using accepted quality assurance measures

Vertebral imaging should be performed:

In women 65 years and older and in men 70 years and older to

diagnose vertebral fractures if T-score is ≤ –1.5

In women 70 years and older and in men 80 years and older to

diagnose vertebral fractures, regardless of T-score

In postmenopausal women and men 50 years and older with a

low-trauma fracture

In postmenopausal women and men 50 to 69 years of age to

diagnose vertebral fractures if there is height loss ≥ 4 cm (1.5
in), or recent or ongoing long-term glucocorticoid therapy

To check for causes of secondary osteoporosis

Monitoring should include:

BMD testing one to two years after initiating therapy to reduce

fracture risk and every two years thereafter

More frequent testing in certain clinical situations

Longer interval between repeat BMD tests for patients without

major risk factors and who have an initial T-score in the normal
or upper low–bone mass range

Osteoporosis Younger adults (age < 50 years):

CanadaA4(2010)*
ORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN

Fragility fracture

Risk factors: glucocorticoid use (> 3 months cumulative therapy

in past year), high-risk medication use, hypogonadism or
premature menopause (age < 45 years), malabsorption
syndrome, hyperparathyroidism, other associated disorders

Older adults (age > 50 years):

Fragility fracture

High alcohol intake

Low body weight (< 60 kg [132 lb]) or weight loss (> 10% of
weight at 25 years of age)

Parental hip fracture

Rheumatoid arthritis

Smoking

Vertebral fracture or osteopenia on radiography

Men and women 65 years and older

Repeat BMD testing in one to three years and reassess risk in

moderate- and high-risk groups

United Kingdom National Population screening not recommended

Osteoporosis Guideline
GroupA5 (2009)

Case finding for BMD assessment is based on risk factor

assessment and comparison of risk to age- and sex-specific
fracture probabilities

U.S. Preventive Services Screen for osteoporosis in women 65 years and older, and in
Task ForceA6 (2011) younger women whose fracture risk is equal to or greater than that
of a 65-year-old white woman who has no additional risk factors
 ORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN

Current evidence is insufficient to assess the balance of benefits

and harms of screening for osteoporosis in men

BMD = bone mineral density; DEXA = dual energy x-ray absorptiometry.

*—Supported in part by pharmaceutical companies that produce medications for osteoporosis.
Information from:

A1. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, et al.; AACE Osteoporosis Task Force. American
Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and
treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010;(16 suppl 3):1–37.
A2. Osteoporosis. ACOG practice bulletin; no. 129. Washington, DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2012.
A3. National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.
A4. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al.; Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada.
2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada:
summary. CMAJ. 2010;182(17):1864–1873.
A5. Compston J, Cooper A, Cooper C, et al.; National Osteoporosis Guideline Group (NOGG).
Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in post-menopausal women and men
from the age of 50 years in the UK. Maturitas. 2009;62(2):105–108.
A6. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task
Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011;154(5):356–364.

El USPSTF no encontró pruebas suficientes para recomendar la detección sistemática de

la osteoporosis en los hombres. 5 Los hombres con una fractura mínima por trauma que son
mayores de 50 años o aquellos con causas secundarias asociadas con la pérdida ósea
podrían ser considerados para la detección. La Fundación Nacional de Osteoporosis
también recomienda el cribado de todos los hombres de 70 años en adelante, basándose
en la suposición de que este grupo tiene un riesgo similar de fracturas osteoporóticas y
efectividad del tratamiento que las mujeres blancas de 65 años. 1

Evaluación para la osteoporosis secundaria

La osteoporosis primaria está relacionada con el envejecimiento y la pérdida de la función
gonadal. La osteoporosis secundaria es causada por otras condiciones de salud ( Tabla
4 ) . 2 Se estima que hasta el 30% de los casos de osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas provienen de una causa secundaria. 10 La estimación aumenta a más
del 50% en hombres, mujeres premenopáusicas y mujeres perimenopáusicas si la
deficiencia de vitamina D se incluye como una causa secundaria. 11 - 13Además de realizar
un examen físico y de antecedentes, el consenso de expertos sugiere una evaluación de
laboratorio básica para todos los pacientes recién diagnosticados para determinar si
existen contraindicaciones para ciertos medicamentos para la osteoporosis e identificar las
causas secundarias más comunes. Las pruebas de laboratorio más comúnmente
recomendadas incluyen niveles séricos de 25-hidroxivitamina D, calcio, creatinina y
hormona estimulante de la tiroides. 1 , 14

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Tabla 4.
Causas comunes de la osteoporosis secundaria

Condiciones médicas

Trastornos del sistema nervioso central (p. Ej., Epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson,
lesión de la médula espinal, accidente cerebrovascular)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Trastornos endocrinos / metabólicos (insuficiencia suprarrenal, amenorrea atlética, síndrome de

Cushing, hemocromatosis, homocistinuria, hiperparatiroidismo primario, hiperprolactinemia,
hipertiroidismo, hipogonadismo primario o secundario, menopausia prematura, tirotoxicosis, diabetes
mellitus tipo 1)

Trastornos gastrointestinales (enfermedad celíaca, bypass gástrico, enfermedad inflamatoria del

intestino, malabsorción, insuficiencia pancreática, cirrosis biliar primaria)

Trastornos hematológicos (hemofilia, leucemia y linfomas, gammapatías monoclonales, mieloma

múltiple, enfermedad de células falciformes, talasemia)

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o SIDA

Enfermedad hepática (severa)

Trastornos de la nutrición (alcoholismo, anorexia nerviosa / bulimia, desnutrición, exceso de vitamina A,

deficiencia de vitamina D)

Insuficiencia renal o insuficiencia renal

Artritis Reumatoide

Lupus eritematoso sistémico

Medicamentos

Anticonvulsivos (p. Ej., Fenobarbital, fenitoína [Dilantin])

Quimioterapia

Ciclosporina (Sandimmune)
Depo-medroxyprogesterone (Depo-Provera)

Glucocorticoides

Agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina

Heparina

Litio

Metotrexato

Inhibidores de la bomba de protones

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Tacrolimus (Prograf)

Tamoxifeno

Tiazolidinedionas (p. Ej., Pioglitazona [Actos])

Exceso de hormona tiroidea

Adaptado del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU . Salud ósea y osteoporosis:
un informe del cirujano general. Rockville, Md .: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU., Oficina del Cirujano General; 2004: 47,51 .
Tratamiento
La National Osteoporosis Foundation recomienda el tratamiento de mujeres
posmenopáusicas y hombres con antecedentes personales de fractura de cadera o
vertebral, un puntaje T de -2.5 o menos, o una combinación de baja masa ósea (puntaje T
entre -1 y -2.5) y una probabilidad de 10 años de fractura de cadera de al menos 3% o
cualquier fractura mayor de al menos 20% según lo calculado por la FRAX WHO Fracture
Risk Assessment Tool. 1 Las recomendaciones de la OMS son menos específicas,
indicando que las personas con o en riesgo de osteoporosis deben considerarse para el
tratamiento. 15 Los ensayos controlados aleatorios del tratamiento han demostrado la
reducción de fracturas para solo dos grupos: aquellos con un puntaje T de menos de -2.5 y
aquellos que ya han experimentado una fractura vertebral o de cadera. dieciséis

TRATAMIENTO NO ANFARMACOLÓGICO
La prevención de caídas es una prioridad para los pacientes con osteoporosis porque las
caídas están más estrechamente asociadas con el riesgo de fractura que la DMO. 17 El
USPSTF recomienda ejercicio o terapia física y suplementos de vitamina D para evitar
caídas en adultos de 65 años o más que viven en la comunidad y tienen mayor riesgo de
sufrir caídas. 18 Se recomienda un programa de ejercicios multicomponente que consiste
en resistencia a la carga y entrenamiento de equilibrio. Los programas de ejercicios
aeróbicos que no incorporan entrenamiento de fuerza y equilibrio deben evitarse debido a
la asociación con un mayor riesgo de fracturas. 19 Una evaluación exhaustiva de los
riesgos de caída del paciente y la mitigación de esos factores de riesgo tienen una fuerte
evidencia de efectividad en la prevención de caídas. 20Una revisión Cochrane sugirió que
los protectores de cadera reducen el riesgo de fractura. 21

Se debe aconsejar a los pacientes que dejen de fumar porque se ha demostrado que
disminuyen la DMO en todos los sitios del esqueleto. 22 El consumo excesivo de alcohol
(definido como más de cuatro bebidas por día para los hombres o más de dos bebidas por
día para las mujeres) es un factor de riesgo importante para la fractura y debe
desaconsejarse. 23

Las modificaciones dietéticas pueden tener un papel en la optimización de la salud

ósea. El consumo de más de 2,5 unidades de cafeína por día (1 unidad = una taza de café
o dos tazas de té) puede aumentar el riesgo de fractura. 24 Las dietas con una ingesta
proteica adecuada son necesarias para una salud ósea óptima, pero la cantidad o fuente
apropiada (planta versus animal) sigue siendo controvertida. Se recomienda una dieta
balanceada que contenga vitamina D, calcio, proteínas, vegetales y frutas; la
suplementación dietética con mononutrientes es poco probable que sea útil. 24 La Tabla
5 muestra una comparación de terapias no farmacológicas. 17 - 25

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Tabla 5.
Terapia no farmacológica para reducir las fracturas
INTERVENCIÓN COMENTARIOS

Moderación del alcohol ≤ 4 bebidas por día para hombres o ≤ 2 bebidas

por día para mujeres

Disminución de la ingesta de cafeína ≤ 2.5 tazas de café o ≤ 5 tazas de té por día

Ejercicio multicomponente con entrenamiento de -

fuerza y equilibrio

Evaluación de riesgo de caídas multifactoriales -

Dejar de fumar -
 INTERVENCIÓN COMENTARIOS

Exposición a la luz solar / ultravioleta 30 minutos por día, 5 días por semana

Suplementación con vitamina D 800 UI por día

Información de las referencias 17 a 25 .

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La Tabla 6 resume los tratamientos farmacológicos para la osteoporosis, incluidos los
bifosfonatos, el raloxifeno (Evista), la teriparatida (Forteo) y el denosumab (Prolia). 16 , 26 - 29

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Tabla 6.
Terapias farmacológicas para la osteoporosis
DOSIFICACIÓN TÍPICA
CLASE / INDICACIÓN TIPO DE Y COSTO EFECTOS ADVERSOS Y
MEDICAMENTO DE LA FDA FRACTURA MENSUAL 27 , 28 CONTRAINDICACIONES

Bisfosfonatos Considerar la Pequeño riesgo de fracturas

suspensión de atípicas del eje
medicamentos femoral; osteonecrosis de la
después de 5 años en mandíbula
pacientes de bajo
riesgo

Alendronato Prevención Cadera, 5 mg por día Eventos

(Fosamax) vertebral, no o 35 mg por gastrointestinales
vertebral semana, oral superiores leves,
ulceraciones esofágicas,
$ 53 perforaciones, eventos
hemorrágicos, dolores
musculares y articulares

Contraindicaciones:
anomalías del
esófago; incapacidad
para pararse o sentarse
en posición vertical
durante al menos 30
minutos; hipersensibilida
a cualquier componente
del producto; mayor
riesgo de aspiración o
disfagia

Tratamiento Cadera, 10 mg por día

vertebral, no o 70 mg por
vertebral semana, oral
 DOSIFICACIÓN TÍPICA
CLASE / INDICACIÓN TIPO DE Y COSTO EFECTOS ADVERSOS Y
MEDICAMENTO DE LA FDA FRACTURA MENSUAL 27 , 28 CONTRAINDICACIONES

$ 107

Alendronato Tratamiento Cadera, 70 mg más Igual que el alendronato

/ vertebral, no 2.800 UI o
colecalciferol vertebral 5.600 UI por
(Fosamax semana, oral
Plus D)
$ 140

Ibandronato Prevención Solo 150 mg Igual que el alendronato

(Boniva) y vertebral mensuales o
tratamiento 2.5 mg por
día, oral

$ 153

Tratamiento Solo 3 mg cada 3 Igual que el alendronato

vertebral meses, IV

$ 159 (una
dosis = $
477)

Risedronato Prevención Cadera, 5 mg por día Igual que el alendronato

(Actonel) y vertebral, no
tratamiento vertebral o

35 mg por
semana

75 mg en dos
días
consecutivos
por mes

150 mg por
mes, oral

$ 199

Risedronato, Tratamiento Cadera, 35 mg por Igual que el alendronato

liberación vertebral, no semana, oral
retardada vertebral
(Atelvia) $ 168
 DOSIFICACIÓN TÍPICA
CLASE / INDICACIÓN TIPO DE Y COSTO EFECTOS ADVERSOS Y
MEDICAMENTO DE LA FDA FRACTURA MENSUAL 27 , 28 CONTRAINDICACIONES

Risedronato Prevención Cadera, 35 mg por Igual que el alendronato

con calcio y vertebral, no semana (día
tratamiento vertebral 1) más 1.250
mg de calcio
por día (días
2 a 7 cada
semana), oral

$ 216

Ácido Prevención Cadera, 5 mg cada 2 Dolores musculares y

Zoledrónico vertebral, no años, IV articulares
(Reclast) vertebral
$ 45 (una Contraindications:
dosis = $ hypocalcemia creatinine
1,083) clearance < 35 mL per
minute per 1.73 m2 (0.58
mL per second per m2)
and acute renal
impairment;
hypersensitivity to
zoledronic acid or any
components of this
product

Treatment Hip, 5 mg per

vertebral, year, IV
nonvertebral
$90 (one
dose =
$1,083)

Raloxifene Prevention Vertebral 60 mg per Pulmonary embolism,

(Evista) and only day, oral thromboembolic events
treatment
$198 Contraindications: venou
thromboembolism;
pregnancy, women who
may become pregnant,
and breastfeeding
mothers

Teriparatide Treatment Vertebral, 20 mcg per Arthralgia, pain, nausea,

(Forteo) (high risk*) nonvertebral day for up to transient orthostatic
2 years, hypotension,
subcutaneous hypercalcemia,
hyperuricemia
$1,545
Contraindications:
hypersensitivity to
teriparatide or to any of
its components; reaction
 DOSIFICACIÓN TÍPICA
CLASE / INDICACIÓN TIPO DE Y COSTO EFECTOS ADVERSOS Y
MEDICAMENTO DE LA FDA FRACTURA MENSUAL 27 , 28 CONTRAINDICACIONES

have included
angioedema and
anaphylaxis

Denosumab Treatment Hip, 60 mg every Muscular and joint pains; small ris
(Prolia) (high risk*) vertebral, 6 months, of osteonecrosis of the jaw
nonvertebral subcutaneous (especially older women with poor
dental hygiene or cancer)
$146 (one Contraindications: hypocalcemia;
dose = $881) pregnancy

FDA = U.S. Food and Drug Administration; IV = intravenous; NNT = number needed to treat.
*—History of osteoporotic fracture, multiple fracture risk factors, or intolerant to other therapy.
Information from references 16, and 26 through 29.

Bisfosfonatos . Los bisfosfonatos orales inhiben la actividad osteoclástica y son agentes

antirresortivos. Se consideran terapia farmacológica de primera línea. Los ensayos clínicos
aleatorizados demuestran una reducción de las fracturas vertebrales y de cadera con
alendronato (Fosamax) y risedronato (Actonel). 16 , 26 El alendronato y el risedronato también
disminuyen las fracturas vertebrales en hombres 30 , 31 y en pacientes con osteoporosis
inducida por glucocorticoides. 32 , 33 El uso diario e intermitente de ibandronato (Boniva) ha
demostrado efectividad en la reducción de fracturas de la columna vertebral
únicamente. 34 Las formulaciones de dosificación semanales y mensuales mejoran la
adherencia. 35Los bifosfonatos orales deben tomarse únicamente con agua y esperar al
menos 30 minutos antes de recostarse o ingerir otros medicamentos o alimentos. Esto
disminuye los efectos adversos gastrointestinales superiores y permite una absorción
adecuada.

Los bifosfonatos intravenosos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de

los EE. UU. Para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica son ácido zoledrónico
(Reclast), 5 mg al año (disminuyen las fracturas vertebrales y de cadera) 16 , 26 , 36 e
ibandronato, 3 mg cada tres meses . 37 Aunque estos medicamentos son costosos, son
útiles para pacientes de alto riesgo que no pueden tolerar o adherirse a la terapia oral.

La duración óptima de la terapia oral con bisfosfonatos es desconocida. Un estudio

encontró que las mujeres que toman alendronato durante cinco años seguidas de cinco
años de placebo no tienen una mayor incidencia de fracturas no vertebrales o de cadera
en comparación con las mujeres que toman alendronato durante 10 años. Sin embargo,
hay un aumento en las fracturas vertebrales. 38 La osteonecrosis de la mandíbula y las
fracturas atípicas femorales son complicaciones poco frecuentes de la terapia con
bisfosfonatos que se asocian con una mayor duración del uso. 39 , 40 Los médicos deben
considerar suspender el tratamiento con bisfosfonatos después de cinco años en mujeres
sin antecedentes personales de fracturas vertebrales.
Raloxifeno . El raloxifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógenos, está
aprobado para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y es efectivo para
reducir las fracturas vertebrales únicamente. 16 , 26 El raloxifeno se asocia comúnmente con
un aumento de los síntomas vasomotores. Se asocia con un mayor riesgo de
tromboembolismo venoso y una disminución del riesgo de cáncer de mama invasivo. 16 Los
mejores candidatos para el raloxifeno son las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
que no pueden tolerar los bifosfonatos, que no tienen síntomas vasomotores ni
antecedentes de tromboembolia venosa, y que tienen un alto puntaje de riesgo de cáncer
de mama. 16 , 27El bazedoxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno más
recientemente aprobado para su uso en los Estados Unidos para la prevención de la
osteoporosis como parte de una terapia de combinación con estrógenos conjugados
(Duavee).

Calcitonin . El aerosol nasal de calcitonina es un agente antirresortivo aprobado para el

tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Se ha demostrado que disminuye la
ocurrencia de fracturas por compresión vertebral solamente. 16 , 26 Aunque la calcitonina
tiene propiedades analgésicas moderadas en el contexto de una fractura por compresión
vertebral aguda y crónica, no se considera un tratamiento de primera línea para la
osteoporosis porque hay medicamentos más efectivos disponibles. 16 , 41 También se han
notificado casos de aumento de las tasas de cáncer asociadas con el uso de calcitonina. 42

Teriparatida . La teriparatida es una hormona paratiroidea humana recombinante con

actividad anabólica ósea. En una dosis de 20 mcg por día administrada por vía subcutánea
durante un máximo de dos años, la teriparatida disminuye las fracturas vertebrales y no
vertebrales. 16 , 26 Lateriparatida está aprobada para el tratamiento de mujeres
posmenopáusicas con pérdida ósea grave, los hombres con osteoporosis que tienen un
alto riesgo de fractura y las personas cuya condición no ha mejorado con la terapia con
bisfosfonatos. Un estudio sugiere que es aconsejable seguir la terapia con teriparatida con
la terapia con bifosfonato para mantener las ganancias de DMO. 43

Denosumab . Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la formación y

actividad de los osteoclastos al bloquear el activador del receptor del ligando del factor
nuclear kappa B. En una dosis de 60 mg administrada por vía subcutánea cada seis
meses durante tres años, aumentó significativamente la DMO en mujeres
posmenopáusicas en comparación con la administración semanal de alendronato. 44 Se ha
demostrado que el denosumab disminuye las fracturas de cadera, vertebrales y no
vertebrales en comparación con dosis bajas de calcio y vitamina D. Parece ser una
alternativa razonable para las personas cuya condición no mejora con los bifosfonatos. La
insuficiencia renal es una precaución indicada, pero el denosumab parece ser seguro para
pacientes con enfermedad renal crónica, etapas 1 a 3. 45

La terapia hormonal . El estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer confirmó que el

estrógeno, con o sin progesterona, redujo ligeramente el riesgo de fracturas de cadera y
vertebrales; sin embargo, este beneficio no superó el aumento del riesgo de accidente
cerebrovascular, tromboembolismo venoso, enfermedad coronaria y cáncer de mama,
incluso en mujeres con alto riesgo de fractura. 46Las dosis más bajas de estrógenos
equinos conjugados y estradiol se ha demostrado para mejorar la densidad mineral ósea,
pero un menor riesgo de fractura no ha sido demostrada y la seguridad es desconocida. 47

Terapia de combinación . No se ha demostrado efectividad de la terapia de combinación

para reducir las fracturas. Aunque la investigación continúa, actualmente existe un papel
limitado para la terapia de combinación más allá de los ensayos clínicos.

SEGUIR
Después del inicio del tratamiento, la necesidad de realizar pruebas de seguimiento de la
densidad ósea es incierta. Una disminución en la DMO podría sugerir falta de adherencia
al tratamiento, ingesta inadecuada de calcio o vitamina D, una causa secundaria no
identificada de osteoporosis o falla en el tratamiento. 48 Sin embargo, un estudio de una
sola institución encontró que aunque el seguimiento de DEXA de seguimiento para
pacientes con osteoporosis se realizaba con frecuencia, esto rara vez conducía a cambios
en el tratamiento, incluso en pacientes con una DMO disminuida. 49

Fuentes de datos : revisamos todas las referencias citadas del artículo de revisión original
de 2009, luego realizamos una búsqueda en PubMed con las siguientes palabras clave:
osteoporosis, osteopenia, detección, diagnóstico, tratamiento, prevención, secundaria y
vitamina D. La búsqueda incluyó metaanálisis , ensayos controlados aleatorios, ensayos
clínicos y revisiones. Las búsquedas adicionales incluyeron Essential Evidence Plus, el
Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU., El Instituto para la mejora de
sistemas clínicos, el National Guideline Clearinghouse, la base de datos de revisiones
sistemáticas Cochrane y el sitio web de la Fundación Nacional de Osteoporosis. Fechas de
búsqueda: abril y julio de 2014 y mayo de 2015.

Las opiniones o afirmaciones contenidas en este documento son opiniones privadas de los
autores y no deben interpretarse como oficiales o como reflejo de las opiniones del
Departamento de Defensa, el Cuerpo Médico del Ejército de EE. UU. O el Ejército de los
EE. UU. En general.

NOTA : Esta revisión actualiza un artículo anterior sobre este tema de Sweet, Sweet,
Jeremiah y Galazka. 29

Los autores
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MICHAEL P. JEREMIAH, MD, es profesor asociado en el Departamento de Medicina
Familiar y Comunitaria en la Escuela de Medicina Virginia Tech Carilion en Roanoke. ...