UNIVERSIDAD ANDRÉS BELLO

FACULTAD CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS

I.- Datos Personales:

Nombre:........................................................... F.
Evaluación:....................................
Fecha de Nacimiento:...................................
Edad:..................................................
Dirección:.........................................................
Teléfono:............................................
Escolaridad:.....................................................
Ocupación:.......................................
Correo
electrónico:............................................................................................................
...

II.- Datos de Anamnesis Remota:

Enfermedades
Principales:...................................................................................................
..............................................................................................................................
...................
Enfermedades
Crónicas:......................................................................................................
..............................................................................................................................
...................

III.- Historia de su problema Auditivo:

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................

IV.- Uso de audífono:

Tipo:.......................................................................................................................
..................
Marca:....................................................................................................................
.................
Oído.......................................................................................................................
..................
Tiempo de
uso........................................................................................................................
Rendimiento con
Audífono:.................................................................................................
V. Vida Cotidiana y su audífono
Problemas de su
hogar.........................................................................................................
..............................................................................................................................
...................
Aceptación de su
problema..............................................................................................
..............................................................................................................................
...................
Otros......................................................................................................................
..............................................................................................................................
....................................

...........................................
Evaluador