Nivel de severidad para fobias especificas en el adulto

Nombre: Edad: Hombre Mujer Fecha:

Las siguientes preguntas son en relación a pensamientos, sentimientos, y conductas que usted podría experimentar en distintas
situaciones.

Por favor marque con una (x) cuál de los siguientes ítems le produce mayor ansiedad. Escoja solo una opción y luego enfoque
sus respuestas a las situaciones que estén relacionadas con ese ítem.

Manejar, volar, túneles, Animales o Alturas, Sangre, Evaluaciones, Otro:

puentes, o espacios insectos tormentas o agujas o hablar en
reducidos clima inyecciones público

Responda a cada ítem marcando con una (x), marque NUNCA RARA VEZ ALGUNAS MUCHAS SIEMPRE
solo una opción. VECES VECES

Durante LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS yo…

1.He Sentido momentos de terror repentino, miedo o
susto frente a esa situación

2. Me he sentido ansioso, preocupado, o nervioso

frente a esa situación

3.He tenido pensamientos donde soy herido,

sobrepasado por el miedo, u otras cosas malas que
ocurren frente a esa situación

4.He sentido que se me acelera el corazón, que estoy

sudoroso, con dificultades para respirar, débil o
tembloroso frente a esa situación

5.He sentido que sus músculos se tensan, inquietud, o

me ha costado relajarme frente a esa situación

6. He Evitado o no me acerco a estas situaciones

7.Me voy o me mude lejos de estas situaciones

8.Pase mucho tiempo preparándome para o pensando

acerca de (p.e. como escapar o evitar) estas
situaciones

9.Busque la manera de distraerme para no pensar en

estas situaciones

10.Necesito ayuda para sobrellevar estas situaciones

(p.e. alcohol, medicamentos, objetos supersticiosos,
u otra gente)