a) Nomor Surat Permintaan VeR

b) Tanggal dan Waktu SPV diterima

diterima tanggal dua puluh lima bulan september tahun dua ribu delapan belas pukul sebelas
lewat tiga puluh menit

c) Pihak yang membuat SPV: dibuat oleh kepolisian sektor lapandewa

d) Jenis pemeriksaan yang diminta: perintaan Visum et Repertum

(a) Kesadaran : Sadar

(b) Denyut nadi
(c) PePernapasan
(d) Tekanan darah
(e) Suhu tubuh
(f)
Pakaian: baju lengan
pendek warna kuning
bergaris dan celana
pendek warna hitam
garis kuning

(g) Tinggi badan 155 cm

(h) Berat badan 55 kg
(i) Ciri khusus berkumis
(j) Kepala norma