J.

Schumacher

Epilepsie: Systematik der Begutachtung

Zusammenfassung Die Kausalitätsbeurteilung zwischen geltend gemachten zerebralen Krampfanfällen und einem schädigenden Ereignis
stellt für den Gutachter eine besondere Herausforderung dar, da Epilepsien auch im Rahmen zahlreicher konkurrierender Ursachen auftreten
können. Zunächst ist stets zu klären, ob es sich überhaupt um zerebrale Krampfanfälle handelt und ob es bei dem schädigenden Ereignis
zu einem geeigneten Hirntrauma kam. Sind beide Grundvoraussetzungen nicht im Vollbeweis nachzuweisen, erübrigt sich jede weitere Zu-
sammenhangsdiskussion. Für die Einschätzung der anfallsbedingten Funktionseinschränkungen bestehen in den meisten Rechtsgebieten
klare Vorgaben, die sich sowohl an der Anfallssemiologie als auch an der -häufigkeit orientieren. Bei der Beurteilung der beruflichen Leis-
tungsfähigkeit ist vor allem die Gefährdung des Betroffenen durch am Arbeitsplatz auftretende zerebrale Krampfanfälle zu berücksichtigen,
im Einzelfall ergeben sich jedoch auch Einschränkungen durch anfallsbedingte Psychosyndrome. Letztlich ist der Gutachter nicht selten mit
der Frage der Kraftfahrereignung bei Epilepsien befasst, für die in Abhängigkeit der Anfallsart detaillierte Vorgaben bestehen.

Schlüsselwörter Posttraumatisches Anfallsleiden – Zusammenhangsbegutachtung – Funktionsbeeinträchtigungen – Arbeitsplatzbeurtei-

lung – Kraftfahrereignung

Einleitung Ätiologie und Pathogenese

In der Bundesrepublik Deutschland treten bei 5 % der Bevölke- Die Gesamtheit aller Epilepsien wird in idiopathische und
rung vereinzelt Gelegenheitsanfälle infolge einer epileptischen symptomatische Formen eingeteilt. Symptomatische Epilep-
Reaktion des Gehirns auf, ohne dass sich hieraus eine chroni- sien können
sche Erkrankung entwickeln würde. Zwischen 0,5 % und 1 % • traumatisch,
der Bevölkerung leiden an einer manifesten Epilepsie, also an • tumorös,
wiederkehrenden Krampfanfällen der unterschiedlichsten Art • vaskulär,
[12]. Als äußere Ursache spielt vor allem chronischer Alko- • toxisch oder
holmissbrauch eine Rolle, durch den jährlich ca. 5000 Epilep- • entzündlich bedingt sein.
siepatienten hinzu kommen. Ca. 5,5 % aller Anfallsleiden sind Ursache der symptomatischen Formen ist meist eine umschrie-
auf ein Hirntrauma zurückzuführen [6]. bene Gliose mit lokaler ungebremster neuronaler Entladung.
Obwohl mehr als 90 % der Epilepsiekranken auf Antikon- Die entstehenden Gliosezonen können durch direkte Gewebe-
vulsiva eingestellt sind, werden nur etwa 50–60 % unter der schädigung oder auch im Rahmen embryonaler Heterotopie
Therapie anfallsfrei, weitere ca. 20 % zeigen eine wesentliche oder Ektopie von Neuroblasten durch eine Migrationsstörung
Reduktion der Anfallshäufigkeit. Knapp die Hälfte aller Epi- auftreten. Die weitere Unterteilung erfolgt nach der internati-
leptiker entwickelt im Laufe der Zeit krankheitsrelevante psy- onalen Klassifikation der epileptischen Anfälle [12] in Abhän-
chische Störungen, teils episodisch, teils aber auch chronisch. gigkeit von der Phänomenologie (Tabelle 1).
Aufgrund der großen Anzahl der Betroffenen nimmt die Be-
gutachtung Epilepsieerkrankter in der Tätigkeit des neurolo-
gischen und nervenärztlichen medizinischen Sachverständigen Partielle (fokale) Anfälle
einen hohen Stellenwert ein. Von besonderer Bedeutung sind a) Einfach-partielle Anfälle mit erhaltenem Bewusstsein
dabei die posttraumatischen epileptischen Anfälle und ihre • mit motorischen Symptomen
Abgrenzung gegenüber Epilepsien anderer Ursachen. • mit sensiblen Symptomen
Der vorliegende Beitrag beschreibt Schritt für Schritt das • mit vegetativen Symptomen
Vorgehen in der Begutachtung Epilepsieerkrankter. Ausge- • mit psychischen Symptomen.
hend von der Überprüfung der Anknüpfungstatsachen ist der b) Komplex-partielle Anfälle mit Bewusstseinsstörung
Kausalzusammenhang zwischen angeschuldigtem schädigen- • einfach-fokaler Beginn mit nachfolgender Bewusstseinsstörung
den Ereignis bzw. dem dadurch hervorgerufenen Körperscha- • mit Bewusstseinsstörung von Anfang an
den und der Epilepsieerkrankung zu würdigen. Anschließend
c) Partielle Anfälle mit anschließender sekundärer Generalisation
wird die Bedeutung des Anfallsleidens für das Arbeitsleben
beleuchtet und Hilfestellungen zur MdE/GdB-Bemessung und Generalisierte Anfälle
Invaliditätseinschätzung gegeben. a) Absencen
• isolierte Bewusstseinsstörung
• mit milden klonischen Komponenten
• mit tonischen Komponenten
• mit Atonie
• mit Automatismen
• mit vegetativen Komponenten
Anschrift des Verfassers: b) Myoklonische Anfälle
Dr. med. Jochen Schumacher c) Klonische Anfälle
Arzt für Neurologie und Psychiatrie d) Tonische Anfälle
Institut für medizinische Begutachtung e) Tonisch-klonische Anfälle.
Landgraf-Karl-Straße 21
34131 Kassel Tab. 1: Internationale Klassifikation epileptischer Anfälle

6 MED SACH 101 (2005) No 1


Differenzialdiagnose zerebraler Krampfanfälle
Ärztlicherseits muss bei der Begutachtung zunächst geklärt
werden, ob überhaupt ein epileptischer Anfall vorgelegen
hat. Diese Frage wird retrospektiv nur anhand aktenkundiger
Mitteilungen zu beantworten sein. Nur selten wird man einen
Augenzeugen selbst befragen können. Die Mannigfaltigkeit,
mit der epileptische Anfälle phänomenologisch auftreten kön-
nen und die oft bruchstückhafte Dokumentation können in
der Begutachtung ein unüberwindliches Hindernis darstellen.
Schließlich ist der epileptische Anfall als „Anknüpfungstat-
sache“ voll zu beweisen. Differenzialdiagnostisch sind dabei
insbesondere zu berücksichtigen
• kardiovaskuläre Synkopen,
• Stoffwechselstörungen (wie Hypokalziämie oder Hypergly-
kämie),
• psychogene oder hysterische Attacken,
• einfache Tics im Sinne einer Bewegungsstörung,
• Hirnstammanfälle bei Multipler Sklerose oder Hirnstamm-
atrophien,
• schlafgebundene Bewegungsstörungen,
• Schlafapnoesyndrome,
• transitorische ischämische Attacken mit vorübergehenden
kognitiven Störungen, Panikattacken und Migräneanfälle
mit Aura.
Klinisch weisen Zungenbiss, stippchenförmige Einblutungen
vor allem in die periorbitalen Weichteile, Einnässen und Ein-
koten sowie eine vorübergehende Lähmung einer Extremität
oder einer halben Körperseite auf einen stattgehabten zerebra-
len Krampfanfall hin. Eine längere Orientierungsphase nach
einem Anfall und ein ausgeprägtes Muskelkatergefühl spre-
chen ebenfalls für einen epileptischen Anfall. Die manchmal
empfohlene Bestimmung des Serum-Prolaktin-Wertes ist nur
eingeschränkt hilfreich. Schon zwei Stunden nach einem epi-
leptischen Anfall kehren die zunächst massiv erhöhten Werte
in den Normbereich zurück. Darüber hinaus ist der Prolak-
tinanstieg nicht obligat und fehlt bei 60 % der Patienten mit
komplex-fokalen Anfällen und bei allen Patienten mit nicht-
konvulsiven Anfällen.
Ganz selten wird man in der glücklichen Lage sein, auf ein
kurz nach einem Anfall abgeleitetes EEG zurückgreifen zu
können. Wenn bei diesen Ableitungen auch die Verlangsa-
mung des Grundrhythmus im Sinne einer Allgemeinverände-
rung und diffuse Dysrhythmien, vielleicht sogar mit eingela-
gerten Spitzen und Wellenkomplexen (Spike-Wave), den Weg
zur Identifikation eines abgelaufenen epileptischen Anfalls
ebnen, darf nicht vergessen werden, dass ca. 15 % aller ge-
sunden Kinder Grundrhythmusverlangsamungen (monomor-
phe Thetaarrhythmien) mit manchmal eingelagerten Spitzen
und Wellenkomplexen aufweisen, ohne dass sich daraus eine
Epilepsie entwickelt. Auf der anderen Seite zeigt nur etwa die
Hälfte aller Epilepsiekranken bei der Routine-EEG-Ableitung
pathologische Befunde. Das „normale“ EEG ist daher von Sei-
ten des Gutachters mit gebotener Vorsicht zu interpretieren.
Die Aussagekraft wird erst durch ein Langzeit-Monitoring mit
Video/EEG-Simultanableitung verbessert.
Kausalitätsbeurteilung
Grundsätzlich ist in allen Rechtsgebieten im ersten Schritt zu
prüfen, ob nach einem geltend gemachten schädigenden Ereig-
nis überhaupt ein Körperschaden im Kopfbereich (z. B. bild-
gebend oder klinisch nachweisbare Hirnkontusion oder andere
MED SACH 101 (2005) No 1
Hirnverletzung) eingetreten ist und ob zerebrale Krampfanfälle
vorliegen. Ist weder ein Erstkörperschaden noch ein Anfalls-
leiden voll bewiesen, entfallen alle weiteren Überlegungen
hinsichtlich eines Kausalzusammenhangs. Ebenfalls bei allen
Rechtsgebieten gleich ist der nächste Schritt, wonach zu prüfen
ist, ob das Schädigungsereignis geeignet war, einen epilepti-
schen Anfall auszulösen.
Ist diese Möglichkeit gegeben, ist im Sozialrecht (gesetzliche
Unfallversicherung, soziales Entschädigungsrecht) ein Kausal-
zusammenhang dann anzunehmen, wenn nach der Theorie der
wesentlichen Bedingung der schädigungsbedingte Erstkörper-
schaden wenigstens annähernd gleichwertig („wesentlich“) in
Abwägung zu konkurrierenden Ursachen (z. B. Alkoholmiss-
brauch oder genetische Disposition) zu dem Auftreten des
Anfallsleidens beigetragen hat. Der Sachverständige hat dabei
regelmäßig auch zur Frage Stellung zu nehmen, ob auch ohne
das Unfallereignis zu etwa der gleichen Zeit und in der gleichen
Schwere ein epileptischer Anfall aufgetreten wäre.
Die im Zivilrecht (private Unfallversicherung, Haftpflicht-
recht) geltende „Adäquanztheorie“ erfordert demgegenüber
eine Wahrscheinlichkeitsbetrachtung der möglichen Ursachen.
Kausal ist demnach jeder Umstand, der „im Allgemeinen und
nicht nur unter besonders eigenartigen, ganz unwahrschein-
lichen und nach dem regelmäßigen Verlauf der Dinge außer
Betracht zu lassenden Umständen“ zur Herbeiführung eines
epileptischen Anfalls geeignet war. Ist dies in Abgrenzung zu
konkurrierenden Ursachen grundsätzlich zu bejahen, muss
bei Vorliegen derartiger Faktoren stets geklärt werden, wie
hoch die „unfallfremde Mitwirkung“ einzuschätzen ist. In der
Abwägung spielt dabei neben dem Schweregrad des unfall-
bedingten Hirntraumas die Wahrscheinlichkeit des Erleidens
epileptischer Anfälle auch ohne das Trauma eine wesentliche
Rolle. Es versteht sich von selbst, dass dies nur mit einem re-
lativ groben Raster möglich ist (Tabelle 2).
Für die private Unfallversicherung gilt zusätzlich zu bedenken,
dass gemäß den „Allgemeinen Unfallversicherungsbedingun-
Konkurrierende Ursache Unfallfremde
Mitwirkung
• Bekannte Epilepsie mit regelmäßigen generalisierten hoch
Krampfanfällen
• Chronischer Alkoholmissbrauch mit vorbekannten
generalisierten Krampfanfällen bei relativem
Alkoholentzug
• Chronischer Substanzmissbrauch mit Entzugs-
symptomen (vegetative Entgleisung)
• Vorbekannte partielle Anfälle mit posttraumatisch mittel
auftretenden generalisierten Anfällen
• Chronischer Alkoholmissbrauch ohne vorbekannte
prätraumatische Anfälle
• Vorbekannter prätraumatischer Gelegenheitsanfall
• Beide Eltern des Betroffenen an Epilepsie erkrankt niedrig
• Vorbekannte EEG-Veränderungen mit epilepsie-
typischem Kurvenverlauf ohne Anfälle
• Prätraumatische zerebrale Vorschädigung
(Ischämie, Gefäßmissbildung) mit Herdveränderun-
gen im EEG ohne Anfälle
• Fieberkrämpfe des Betroffenen und dessen Mutter
Tab. 2: Anhaltspunkte für die Einschätzung der unfallfremden Mitwir-
kung anhand der Wahrscheinlichkeit für das Auftreten unfallunabhängiger
zerebraler Krampfanfälle bei konkurrierenden Ursachen im Zivilrecht.
7
gen“ (AUB) Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörun-
gen, insbesondere epileptische Anfälle oder andere Krampfan-
fälle, die den ganzen Körper des Versicherten ergreifen, nicht
unter dem Versicherungsschutz stehen [7]. Gelegentlich muss
der Gutachter zu der Frage Stellung beziehen, ob der Unfall
erst durch einen Krampfanfall verursacht wurde. Ist diese zu
bejahen, entfällt bei der privaten Unfallversicherung jeglicher
Versicherungsschutz. Im Haftpflichtfall kann eine solche Fest-
stellung wesentlich sein zur Klärung der Verschuldensfrage.
Treten epileptische Anfälle in engem zeitlichen Zusammenhang
mit einem schweren Schädelhirntrauma mit Hirnsubstanzverlust
auf, erscheint die kausale Zuordnung in der Regel gerechtfer-
tigt. Wenn demgegenüber bei einem leichten Schädelhirntrauma
epileptische Anfälle als Unfallfolge geltend gemacht werden,
erfordert dies gutachterlich eine sehr sorgfältige Prüfung. Es
muss dabei stets bedacht werden, dass die Epilepsie auch ohne
Unfalleinwirkung eine relativ häufige Erkrankung ist.
So ist insbesondere auch der Zeitpunkt der Erstmanifestation
eines epileptischen Anfalls zu berücksichtigen. Am häufigsten
ist eine Epilepsie
• zwischen dem 5. und 20. Lebensjahr genetisch,
• zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr traumatisch,
• zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr tumorös,
• jenseits des 60. Lebensjahres vaskulär bedingt [4].
Statistisch gesehen muss bei ca. 10–15 % aller Patienten mit
einem Schädelhirntrauma primär von einer genetischen Dispo-
sition ausgegangen werden, so dass in diesen Fällen ein Zusam-
menspiel zwischen Genetik und Trauma abzuwägen ist.
Das Auftreten posttraumatischer epileptischer Anfälle ist
umso wahrscheinlicher, je schwerer die zugrunde liegende
Hirnschädigung ist. Impressionsfrakturen, sub- und epidurale
Hämatome sowie intrazerebrale Blutungen sind sehr häufige
Ursachen einer posttraumatischen Epilepsie [5]. Gleicherma-
ßen ist auch der Nachweis einer Hirnsubstanzschädigung für
die Annahme einer traumatischen Epilepsie wesentlich. Dafür
kommt vor allem der Bildgebung in zeitlicher Nähe zum an-
geschuldigten schädigenden Ereignis wesentliche Bedeutung
zu. Wenn erst Monate bis Jahre nach einem Ereignis die erste
Bildgebung erfolgt, muss berücksichtigt werden, dass com-
putertomografische Schnittbilder des Gehirns von Epilepsie-
kranken in ca. 40 % auffällige Befunde ergeben, die zwar mit
dem Anfallsleiden in Verbindung stehen können, aber nicht
traumatisch bedingt sein müssen. Bei einer Kernspintomogra-
phie des Gehirns finden sich sogar in 50 % der Fälle solche
Detailbefunde, die zu einem großen Teil bedeutungslos sind.
Die Übersicht von Rauschelbach [zit. bei 11] ist sehr hilfreich,
um das Für und Wider eines Kausalzusammenhanges einzu-
schätzen (Tabelle 3).
In seltenen Fällen ist ein ursächlicher Zusammenhang im Sin-
ne der rechtlich wesentlichen Bedingung auch dann möglich,
wenn sich trotz prätraumatisch erhöhter Anfallsbereitschaft
im EEG die Epilepsie erst nach dem Trauma klinisch durch
Anfälle manifestiert.
Bei gesicherter posttraumatischer Epilepsie unterscheidet man
• Immediatanfälle mit Beginn Sekunden bis 10 Minuten nach
einem Schädelhirntrauma;
• Frühanfälle mit Beginn 10 Minuten bis 7 Tage nach einem
Schädelhirntrauma und
• Spätanfälle mit Auftreten mehr als eine Woche nach einem
Schädelhirntrauma.
95 % aller Anfälle treten in den ersten drei Jahren nach einem
Schädelhirntrauma in Erscheinung. Nur bei einer offenen Schä-
delhirnverletzung ist noch 10–30 Jahre nach dieser Verletzung
8 MED SACH 101 (2005) No 1
Im Zweifelsfall eher dafür Im Zweifelsfall eher dagegen
Schwere, ausgedehnte Hirn- Leichte Hirnverletzung
verletzung
Offene Hirnverletzung Gedeckte Hirnverletzung
Verletzung der Parietal-, Tempo- Verletzung der Okzipitalregion
ral-, Frontalregion
Nach gedeckter Hirnverletzung: Nach gedeckter Hirnverletzung:
Erste Anfälle in den ersten zwei erste Anfälle nach über zwei
Jahren Jahren
Fokale und fokal beginnende Tageszeitliche Bindung der Anfälle
Anfälle in Übereinstimmung mit
der Verletzung
Status-epilepticus-Attacken Eindeutige Petit-mal-Anfälle
EEG: Herdbefund EEG: generalisierte Krampf-
aktivität
Keine familiäre Belastung mit Familiäre Belastung mit Anfällen
Anfällen
Alkoholabusus
Tab. 3: Abwägung des Kausalzusammenhangs zwischen zerebralen
Krampfanfällen und einem vorausgegangenen Schädelhirntrauma [nach
Rauschelbach, bei11]
die Entwicklung einer traumatisch zu interpretierenden Epilep-
sie möglich. Üblicherweise beträgt die zeitliche Höchstgrenze
zwischen Schädelhirntrauma und Epilepsie zehn Jahre [11].
Einschätzung in der gesetzlichen und privaten
Unfallversicherung
Wenn der Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall
und einem zerebralen Anfallsleiden mit hinreichender Wahr-
scheinlichkeit gegeben ist, ist es notwendig, die Schwere der
Beeinträchtigung durch die Epilepsie im konkreten Einzelfall
zu bewerten. Grundsätzlich richtet sich die Bemessung der
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in der gesetzlichen
Unfallversicherung sowie der – in diesem Fall nicht nach der
Gliedertaxe zu bewertenden – Beeinträchtigung der allgemei-
nen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität)
in der privaten Unfallversicherung nach der Anfallssemiologie
und der Anfallshäufigkeit sowie der krankheitsrelevanten psy-
chischen Störungen [11]. Eine Orientierung für die Einzelfall-
beurteilung ergibt sich aus den Vorgaben in der Tabelle 4.
Für die Festlegung der Anfallshäufigkeit ist zu beachten, dass
die anamnestischen Angaben der Betroffenen in aller Regel
nicht sehr verlässlich sind. Darüber hinaus sind viele Be-
troffene nur unzureichend medikamentös eingestellt, so dass
die Anfallsfrequenz noch gesenkt werden kann. Der privaten
Unfallversicherung kann in einem solchen Fall keine abschlie-
ßende Regulierung vorgeschlagen werden. Hierzu bedarf es
eines weiteren Gutachtens spätestens am Ende des dritten
Unfalljahres, da dann die abschließende Regulierung erfolgen
muss, notfalls gestützt auf sichere prognostische Aspekte zum
weiteren Verlauf. Nur mögliche oder wahrscheinliche Spätent-
wicklungen dürfen dabei keine Berücksichtigung finden. In der
gesetzlichen Unfallversicherung – auch im sozialen Entschä-
digungsrecht – stellt sich diese Problematik nicht, da die MdE
jeweils situationsbezogen angepasst werden kann.
 Häufigkeit Semiologie MdE/Invalidität Häufigkeit Semiologie GdB/MdE-Grad

Selten Bis zu drei Grand mal-Anfällen im 40 v.H. Sehr selten große und komplex-fokale Anfälle 40
Jahr oder bis zu sechs komplex-foka- mit Pausen von mehr als einem Jahr;
len Anfällen pro Jahr kleine und einfach-fokale Anfälle mit
Pausen von Monaten
Mittelhäufig Bis zu zwölf Grand mal-Anfällen pro 50–60 v.H.
Jahr oder bis zu 48 komplex-fokaler Selten große und komplex-fokale Anfälle 50–60
Anfälle pro Jahr mit Pausen von Monaten, kleine und
einfach-fokale Anfälle mit Pausen
Häufig Mehr als zwölf Grand mal-Anfälle 70–100 v.H. von Wochen
oder mehr als 48 komplex-fokale An-
Mittlere große und komplex-fokale Anfälle 60–80
fälle pro Jahr
Häufigkeit mit Pausen von Wochen, kleine und
Tab. 4: Hinweise für die Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähig- einfach-fokale Anfälle mit Pausen
keit (MdE) in der gesetzlichen Unfallversicherung sowie der Invalidität in von Tagen
der privaten Unfallversicherung bei unfallbedingten zerebralen Krampfan- Häufig große oder komplex-fokale Anfälle 90–100
fällen. wöchentlich oder Serien von gene-
ralisierten Krampfanfällen, von fo-
Für die MdE-Bewertung in der gesetzlichen Unfallversicherung kal betonten oder von multifokalen
ist die konkrete Chance, eine Arbeit zu finden, nicht zu berück- Anfällen; kleine und einfach-fokale
sichtigen. Auch zu erwartende negative Zukunftsentwicklun- Anfälle täglich
gen, der Verlust an Lebensfreude und die unfallbedingte Be-
einträchtigung der Lebensplanung bleiben bei der Ermittlung Tab. 5: Einschätzung zerebraler Krampfanfälle im Schwerbehinderten-
der MdE unberücksichtigt. Die individuellen konkreten Funk- und sozialen Entschädigungsrecht auf Grund von Art, Schwere, Häufigkeit
tionseinbußen werden abstrahierend danach bemessen, wie sie und tageszeitlicher Verteilung der Anfälle [1].
sich auf die Gesamtheit der generell möglichen Erwerbstätig-
keiten auswirken, d. h. welcher Anteil des ursprünglich offen-
stehenden Arbeitsmarktes unfallbedingt nicht mehr zugänglich Nachteilsausgleiche im Schwerbehindertenrecht
ist. Es kommt dabei nicht darauf an, ob der Versicherte auf-
grund seiner persönlichen Situation eine reelle Chance hätte, Bei die Gewährung von Nachteilsausgleichen im Schwerbe-
bestimmte Arbeitsplatzprofile auszufüllen. Der Bezugswert der hindertenrecht (SGB IX) stehen für Anfallskranke meist zwei
MdE-Einschätzung ist nur der allgemeine Arbeitsmarkt. Merkzeichen im Vordergrund:
Bei Kindern, Schülern und Studenten wird unterstellt, dass • Merkzeichen „G“: (Erhebliche Beeinträchtigung der Bewe-
diesen der allgemeine Arbeitsmarkt in vollem Umfang offen gungsfähigkeit im Straßenverkehr): Im Allgemeinen ist auf
steht, auch wenn diese sich erst in Vorbereitung auf einen Beruf eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit
befinden [8]. Ebenso wie der Erwachsene ist auch das Kind so im Straßenverkehr erst ab einer mittleren Anfallshäufigkeit
versichert, wie es die versicherte „Tätigkeit“ (Schule, Kinder- (s. Tab. 5) zu schließen, wenn die Anfälle überwiegend am
garten) antritt. Der Gutachter muss aber bei der Erfassung der Tage auftreten.
Funktionseinbußen die altersspezifischen Besonderheiten be- • Merkzeichen „B“: (Notwendigkeit ständiger Begleitung): Bei
rücksichtigen. Mit zunehmendem Alter können die Unfallfol- Anfallskranken ist die Notwendigkeit ständiger Begleitung
gen somit in ihrer Wertigkeit einem Wechsel unterliegen. Zum bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel dann gegeben,
Zwecke der Einschätzung wird die Fiktion aufgestellt, das Kind wenn die Annahme einer erheblichen Beeinträchtigung der
sei ein erwachsener Arbeitnehmer mit den konkreten, dem Kind Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr gerechtfertigt ist.
anhaftenden Behinderungen. Es ist die Frage zu beantworten, Weitere Merkzeichen („H“, „aG“, „RF“) sind bei Epilepsiekranken
wie die MdE bei einem erwachsenen Versicherten eingeschätzt im Allgemeinen nur dann zu vergeben, wenn zusätzlich schwerere
würde, wenn bei ihm die beim Kind gesicherten Unfallfolgen körperliche oder geistige Funktionsstörungen vorliegen.
bestünden. Die MdE-Einschätzung hat sich also nach den für
den Erwachsenen erarbeiteten Orientierungsdaten zu richten.
Einschätzung der beruflichen Leistungsfähigkeit

Einschätzung im Schwerbehinderten- und sozialen Bei der Überprüfung des bestehenden und der Vermittlung
Entschädigungsrecht eines neuen Arbeitsplatzes ist zu beachten, dass selbst bei

Im Schwerbehinderten- und im sozialen Entschädigungsrecht

ist der Grad der Behinderung (GdB) bzw. die Minderung der Anfallssemiologie Beeinträchtigung
Erwerbsfähigkeit (MdE) unter Berücksichtigung der Anfalls- Symptomarme leichte komplex-partielle Anfälle Leicht
häufigkeit und Semiologie verbindlich vorgegeben [1, 9] (Ta-
belle 5). Schlaf-Grand mal-Anfälle Mittel
Nach drei Jahren Anfallsfreiheit bei weiterer Notwendigkeit Aufwach-Grand mal-Anfälle
antikonvulsiver Behandlung wegen fortbestehender Anfallsbe- Schwere partielle oder komplex-partielle Anfälle Schwer
reitschaft wird ein GdB/MdE-Grad von 30 zu Grunde gelegt. Zeitlich diffus auftretende Grand mal-Anfälle
Ein Anfallsleiden gilt als abgeklungen, wenn ohne Medikation
drei Jahre Anfallsfreiheit besteht. Ohne nachgewiesenen Hirn- Tab. 6: Anhaltspunkte für die Einschätzung von Leistungseinschränkun-
schaden ist dann kein GdB/MdE-Grad mehr anzunehmen [1]. gen in Abhängigkeit der Anfallssemiologie [4]
MED SACH 101 (2005) No 1 9
gut eingestellter Epilepsie mit nur wenigen Anfällen viele
Tätigkeiten für Epilepsiekranke nicht in Betracht kommen.
Grundsätzlich sind immer der Einzelfall und der individuelle
Arbeitsplatz zu berücksichtigen. Bei einer Herausnahme aus
dem zuletzt ausgeübten Beruf gehen vorhandene Qualifikati-
onen verloren und es kommt zu zusätzlichen psychischen Be-
lastungen durch Änderung des sozialen Umfelds und Notwen-
digkeit der Aneignung neuer Fähigkeiten. Aus diesem Grunde
sollte bei einer erworbenen Epilepsie immer versucht werden,
den ursprünglichen Arbeitsplatz zu erhalten [3]. Tabelle 6 gibt
grobe Anhaltspunkte über Einschränkungen der beruflichen
Leistungsfähigkeit in Abhängigkeit der Anfallssemiologie.
Jeder Arbeitsplatz muss individuell bewertet werden. Häufig
werden, wo es zu keiner Selbstgefährdung oder Gefährdung
dritter Personen kommen kann.
Die berufliche Leistungsfähigkeit wird häufig durch die psy-
chischen Folgen im Sinne eines hirnorganischen Psychosyn-
droms mit Verlangsamung, Umständlichkeit, Perseveration,
Konzentrationsstörungen und mangelnder Ausdauer bestimmt.
Entsprechend genügt es bei der gutachterlichen Einschätzung
von Anfallskranken nicht, sich lediglich auf die Beurteilung der
Anfallshäufigkeit und -semiologie zu beschränken. Vielmehr
ist ggf. durch eine ausführliche neuropsychologische Testung in
Verbindung mit einer geeigneten Fremdanamnese das Ausmaß
eines möglichen Psychosyndroms bzw. einer enechetischen We-
sensänderung zu quantifizieren.

... nicht geeignet ... eingeschränkt geeignet

Einschätzung der Kraftfahrereignung
Arbeiten mit Absturzgefahr Arbeitsplätze mit besonderer Hitze, Kälte oder
Lärmentwicklung Mehr als die Hälfte aller Epilepsiekranken
Arbeiten an offenem Wasser und Feuer Arbeiten mit vermehrten optokinetischen Reizen fahren – trotz Aufklärung über ein Fahr-
verbot – mit dem Pkw. Dennoch ist bemer-
Arbeiten als Berufskraftfahrer Arbeiten mit Publikumsverkehr kenswerter Weise keine erhöhte Unfallra-
Arbeiten an Starkstrom und ungeschützten Arbeiten in Wechselschicht, unter Vorausset- te von Epilepsiekranken im Vergleich zur
Maschinen, die rotieren, die zerkleinern oder zung eines langen Arbeitsweges Normalbevölkerung bekannt geworden.
verformen Gemäß den Begutachtungsleitlinien der
Bundesanstalt für Straßenwesen [2] ist
Überwachungs- und Steuertätigkeiten mit Ge- Arbeiten unter starkem psychischem Stress dennoch eine Kraftfahrereignung zu ver-
fährdung dritter Personen neinen, solange ein ernsthaftes Risiko von
Arbeiten in Nachtschichten und Akkordarbeiten epileptischen Anfällen oder anfallsartigen
Bewusstseinsstörungen besteht.
Tab. 7: Anhaltspunkte für die Beurteilung geeigneter und ungeeigneter Arbeitsplätze bei Epilep- Die Eignung zum Führen von Fahrzeu-
sieerkrankten [12] gen der Gruppe 2 (Kraftfahrzeuge mit
Gesamtgewicht über 3,5 t, Omnibusse
führen zusätzliche Schutzvorkehrungen zum Erhalt eines zu- sowie andere Fahrzeuge, die der Fahrgastbeförderung dienen),
nächst ungeeignet erscheinenden Arbeitsplatzes. Die nachfol- bleibt nach mehr als einem epileptischem Anfall auch nach
gende Aufstellung (Tabelle 7) kann eine orientierende Hilfe- provozierten oder Gelegenheitsanfällen ausgeschlossen, sofern
stellung bezüglich geeigneter und nicht geeigneter Tätigkeiten diese nach dem zehnten Lebensjahr aufgetreten sind oder nicht
geben, wenn ein neuer Arbeitsplatz vermittelt werden muss. eine mindestens fünfjährige Anfallsfreiheit ohne medikamen-
In der gesetzlichen Rentenversicherung ist zu berücksichtigen, töse Behandlung besteht (Tabelle 8). Nach einem einmaligen
dass das Maß der Verweisbarkeit der abstrakte „allgemeine Ar- Gelegenheitsanfall ist bei Vermeiden der provozierenden Fak-
beitsmarkt“ ohne Berücksichtigung des konkreten Arbeitsplatzes toren nach sechs Monaten keine wesentliche Risikoerhöhung
ist. Entsprechend wird neben den in Tabelle 7 genannten qualitati- mehr anzunehmen. Bei Vorliegen eines relevanten organischen
ven Einschränkungen eine quantitative Leistungseinschränkung Psychosyndroms ist grundsätzlich von einer fehlenden Kraft-
nur dann zu attestieren sein, wenn häufige Anfälle (s. Tabelle fahrereignung auf Dauer auszugehen.
5) und/oder ein schwerwiegenderes Psychosyndrom (s.u.) vor- Für Fahrzeuge der Gruppe 1 (Fahrzeuge bis 3,5 t mit Anhänger
liegen. In der privaten Berufsunfähigkeits-(Zusatz)Versicherung bis 750 kg) ist nach einem einmaligen epileptischen Anfall im
ist demgegenüber der konkrete Arbeitsplatz
versichert. Sind keine geeigneten Verweis-
tätigkeiten zu eruieren oder ist ein solcher Anfallsart Erforderliche anfallsfreie Zeit
Verweis in den Versicherungsbedingungen Gruppe 1 Gruppe 2
von vornherein nicht vorgesehen, ist hier
wesentlich häufiger von einer relevanten Einmaliger Gelegenheitsanfall bei Vermeiden provozie- 3–6 Monate 6 Monate
quantitativen Leistungseinschränkung aus- render Faktoren
zugehen.
Im Beamtenrecht ist bei Tätigkeiten mit Anfälle nach Hirnverletzungen oder -operationen sowie 6 Monate nicht definiert
Publikumsverkehr von Dienstunfähigkeit bei Anfallsrezidiven oder Absetzen von Antiepileptika
auszugehen, solange noch Anfälle wäh- Einmaliger Anfall ohne Anzeichen für eine beginnende 1 Jahr 2 Jahre
rend der Dienstzeit auftreten. Anfallskran- Epilepsie oder andere hirnorganische Erkrankung
ke Beamte sind auch nach erfolgreicher Be-
handlung in keinem Fall für eine Tätigkeit Mehrmalige und/oder nicht an eine definierte Ursache 1 Jahr 5 Jahre (ohne
geeignet, in der sie für das Leben und die gebundene Krampfanfälle Antiepileptika)
Gesundheit der Allgemeinheit direkt ver- Langjährig bestehende, therapieresistente Epilepsien 2 Jahre entfällt
antwortlich sind. Anfallskranke, die medi-
kamentös behandelt werden und nur selten Tab. 8: Üblicherweise erforderliche anfallsfreie Zeit für die Annahme einer wieder bestehenden
Anfälle haben, können nur dort eingesetzt Kraftfahrereignung nach zerebralen Krampfanfällen
10 MED SACH 101 (2005) No 1
Sinne eines Gelegenheitsanfalles ohne morphologisch fassbare
Läsion des Gehirns nach drei bis sechs Monaten nicht mehr
von einem wesentlichen Anfallsrezidivrisiko auszugehen, so
dass die Kraftfahrereignung dann wieder unterstellt werden
kann. Neurochirurgisch behandelte Epileptiker, die nach ihrer
operativen Epilepsietherapie mindestens ein Jahr anfallsfrei
geblieben sind, bieten ebenfalls kein wesentlich erhöhtes An-
fallsrisiko mehr. Das Gleiche gilt für zerebrale Krampfanfäl-
le, die kurze Zeit nach einer Hirnoperation aus einer anderen
Ursache aufgetreten sind, wenn eine Anfallsfreiheit von sechs
Monaten nachfolgt.
Die Wiederannahme der Kraftfahrereignung ist für alle Füh-
rerscheingruppen an ein positives neurologisches bzw. nerven-
ärztliches Gutachten gebunden. Dabei muss nachvollziehbar
begründet werden, warum im Einzelfall das Risiko weiterer
Anfälle aller Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr besteht.
Fazit
Die Begutachtung epileptischer Anfälle stellt eine große Her-
ausforderung an den Gutachter dar. Aufgrund des vielfältigen
Erscheinungsbildes epileptischer Anfälle ist es manchmal nahe-
zu unmöglich, anhand der Akten zu entscheiden, ob ein epilepti-
scher Anfall vorgelegen hat oder ein Anfall anderer Ursache. Bei
Vorliegen eines gesicherten epileptischen Anfalles ist anhand
der genetischen Disposition und konkurrierender Ursachen zu
beurteilen, ob ein angeschuldigtes schädigendes Ereignis die
rechtlich wesentliche Bedingung für die Entwicklung einer
Epilepsie darstellt oder in seiner Bedeutung hinter den schä-
digungsunabhängigen Ursachen zurücktritt. Bei wahrscheinli-
chem Kausalzusammenhang stellt sich wiederum aufgrund der
nur unzuverlässigen Datenlage das Problem zu entscheiden, wie
häufig und wie klinisch eingreifend die epileptischen Anfälle
auftreten. Die Angaben der Betroffenen selbst sind dabei recht
unzuverlässig. Bei der Bewertung der beruflichen Leistungsfä-
higkeit helfen pauschale Arbeitsplatzbeschreibungen nicht wei-
MED SACH 101 (2005) No 1
ter. Die individuell verbliebene Fähigkeit des Epilepsiekranken
ist einzuschätzen, um an einem bestimmten Arbeitsplatz tätig zu
sein. Es muss im Einzelfall unter möglichst präziser Beschrei-
bung des Arbeitsplatzes beurteilt werden, ob aufgrund des An-
fallsleidens eine erhöhte Verletzungsgefahr vorliegt. Neben den
epileptischen Anfällen selbst können dabei krankheitsrelevante
psychische Störungen den Einsatz der Betroffenen limitieren.
Literatur
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