Visão Geral de Cuidados Com o Bebê

Visão geral de cuidados com
o bebê
A informação clínica correta e disponível exatamente onde é necessária
Última atualização: Nov 09, 2015

Tabela de Conteúdos
Introdução 3
Doenças 4
Referências 30
Aviso legal 41
Visão geral de cuidados com o bebê Introdução
Introdução
INTRODUCTION
O primeiro ano de vida é de particular importância, pois é o período de transição entre a idade neonatal e a primeira
infância.[1] Durante esse período, muitos transtornos físicos, metabólicos e de neurodesenvolvimento se tornam aparentes.
O reconhecimento e o manejo imediato de anormalidades podem melhorar, ou ao menos preservar, a função geral e a
qualidade de vida. Dar orientações preventivas, sanar as dúvidas dos pais e manter níveis adequados de vacinação são
as prioridades no exame do lactente sadio.
As expectativas dos pais em relação aos cuidados de um lactente sadio variam de uma breve conversa respondendo
questões ou dúvidas específicas até um exame físico completo, testes de rastreamento e vacinações específicas da
idade.[2] Embora não haja evidências diretas dos benefícios de exames físicos repetidos,[3] [4] [5] [6] [7] [8] esses,
especialmente nas práticas com grupo de vários médicos, podem aumentar o potencial de reconhecimento precoce de
anomalias.
As recomendações específicas da idade e as prioridades nos EUA incluídas aqui se baseiam nas atuais recomendações
"Bright Futures" (Futuros brilhantes) da American Academy of Pediatricians (AAP), que incentivam um nível mais abrangente
de rastreamento e manejo.[5] Outras recomendações dos bancos de dados Cochrane e de outras organizações, como
a American Academy of Family Physicians, Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), Organização Mundial da
Saúde (OMS) e a US Preventive Services Task Force (USPSTF), também estão incluídas. [AAP healthychildren.org:
Developmental disabilities] [CDC: Infants and toddlers (approximate ages 0-3)] [WHO: Infant and newborn] [USPSTF:
Recommendations for children and adolescents]
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09, 2015.
3
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Visão geral de cuidados com o bebê Doenças
Doenças
◊ Cuidados com o neonato prematuro

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Assim como ocorre com todo neonato, o acompanhamento de lactentes prematuros é necessário para avaliar o
crescimento, desenvolvimento ou agravamento da doença, bem como para a orientação e tranquilização dos pais.
Imediatamente após a alta do hospital, o lactente precisará ser acompanhado por um profissional médico
qualificado/experiente em cuidados com lactentes prematuros. 48 horas depois da alta hospitalar, deve-se realizar
uma consulta de acompanhamento com um profissional de saúde para garantir que o bebê e seus pais estejam se
ajustando bem à rotina de casa. Qualquer preocupação dos pais deve ser abordada nessa consulta, e o ganho de peso
deve ser avaliado.[9]
A importância dos cuidados de acompanhamento para bebês gravemente ou extremamente prematuros, após a alta
hospitalar, é fundamental. Em especial, a avaliação oftalmológica, neuroimagem apropriada, administração mensal
de palivizumabe para a prevenção de infecções do vírus sincicial respiratório (VSR), terapia ocupacional/fisioterapia
(TO/FT) com intervenção precoce, se necessário, e monitoramento do crescimento e da conquista de marcos são
CONDITIONS
alguns exemplos de tentativas para maximizar o potencial desses lactentes com prevenção e diagnóstico precoces.
Para bebês menos prematuros (prematuridade moderada ou próxima ao termo), o acompanhamento do crescimento
e do desenvolvimento com o médico de atenção primária e os serviços médicos auxiliares, como TO/FT, facilitam o
diagnóstico e o tratamento precoce dos problemas que surgirem.
É necessária a coordenação de todos os serviços especializados (oftalmologia, pneumologia, TO/FT e avaliação do

neurodesenvolvimento). Há clínicas especializadas nos sistemas universitários, permitindo que haja muitos serviços
no contexto de uma única visita clínica, pois é muito complicado para os pais agendarem e comparecerem a muitas
consultas. As consultas de acompanhamento são frequentes durante os primeiros anos de vida, visando reduzir o
impacto das sequelas da prematuridade. O suporte da família também é muito importante para ajudar os familiares a
lidarem com as sequelas relacionadas à prematuridade.
◊ Cuidados com o cordão umbilical

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O risco de onfalite é mais comum em países em desenvolvimento que em nações desenvolvidas.[10] [11] Vários estudos
recentes não encontraram nenhum agente superior nos cuidados com o cordão umbilical, dificultando a elaboração
de recomendações abrangentes.[12] [13] [14] [15] Dentre os possíveis antissépticos para cuidados com o cordão
umbilical, a clorexidina é superior ao etanol, à povidona iodada e ao hexaclorofeno na redução do Streptococcus do
grupo A e do Staphylococcus aureus do cordão umbilical, mas não dos bacilos entéricos Gram-negativos ou do
Staphylococcus coagulase-negativo. O corante triplo é superior ao isopropanol, ao hexaclorofeno e à bacitracina no
controle da colonização bacteriana no cordão umbilical.[16] [17] Uma aplicação única de corante triplo reduziu a
colonização por estafilococos no cordão umbilical, mas promoveu o crescimento de Streptococcus beta-hemolítico
do grupo B e organismos Gram-negativos, um problema que remitiu com aplicações diárias.[13]
Os esquemas de cuidados com o cordão umbilical podem prolongar o tempo de separação deste, podendo diminuir
a colonização bacteriana e o influxo de leucócitos para o coto do cordão umbilical,[14] embora a separação prolongada
do cordão umbilical pareça reduzir seu risco de infecção.[10] O risco de toxicidade é mais elevado com o hexaclorofeno
e a povidona iodada, e eles devem ser evitados em bebês prematuros. A toxicidade do corante triplo é rara.[16]
Até que estudos prospectivos controlados adequados identifiquem o agente mais eficaz para reduzir o risco de onfalite
ou sepse neonatal, a clorexidina oferece a antissepsia mais eficaz com o mínimo de efeitos adversos possíveis.[16] [18]
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◊ Profilaxia da oftalmia neonatal

A oftalmia neonatal é definida como uma conjuntivite surgindo em até 1 mês após o nascimento. Ela também engloba
infecções de fontes não vaginais, como as transmitidas pela colonização nasofaríngea dos cuidadores (por exemplo,
S aureus, Escherichia coli e vírus).[19] Lactentes nascidos por parto cesáreo, até 3 horas após a ruptura da membrana,
não são expostos à flora bacteriana do canal vaginal, e a infecção por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis
é improvável. No entanto, lactentes nascidos por parto cesáreo 3 ou mais horas após a ruptura da membrana se
beneficiam de um esquema profilático com antibióticos oftálmicos.[20] [19]
A profilaxia é realizada com uma ampla variedade de agentes, incluindo o nitrato de prata (1%),[21] [22] [23] pomada
de tetraciclina (1%), solução de eritromicina (0.5%) e solução de povidona iodada (2.5%).[22] No entanto, a profilaxia
pode, ocasionalmente, eliminar os sintomas oculares que podem ajudar a identificar uma possível doença sistêmica,
como N gonorrhoeae ou C trachomatis.[21] [20] Até recentemente, pensava-se que o método de Credé de usar um
colírio de nitrato de prata a 1%[23] fosse a única profilaxia eficaz para N gonorrhoeae, mas ela causa uma conjuntivite
química significativa e fornece baixa cobertura para Chlamydia.[22] [23] A solução de vitelinato de prata a 10% tem a
mesma eficácia com um grau inferior de conjuntivite química.[23] Os estudos que compararam a solução de povidona
iodada a 2.5%, a solução de nitrato de prata a 1%, a pomada oftálmica de eritromicina a 0.5% ou a pomada de eritromicina
CONDITIONS
com a instilação de soro fisiológico ou com a ausência de profilaxia revelaram que o colírio de povidona iodada a 2.5%
foi mais eficaz que o colírio de nitrato de prata ou que a pomada de eritromicina na prevenção da conjuntivite neonatal
por N gonorrhoeae ou C trachomatis.[24] [25] [26] Uma segunda aplicação de colírio de povidona iodada a 2.5% no
primeiro dia pós-parto não adicionou nenhum benefício.[27] Além disso, revelou-se que a pomada de eritromicina não
fornece nenhum benefício significativo em relação à instilação de soro fisiológico ou à ausência de profilaxia.[25]
A solução de povidona iodada oferece cobertura de amplo espectro dos organismos neonatais típicos da oftalmia,
além do S aureus, E coli e de vírus como o do herpes simples e o vírus da imunodeficiência humana (HIV). A solução
de povidona iodada também apresenta baixa resistência a organismos conhecidos, baixo custo e toxicidade, e é o
agente preferido para uso na profilaxia ocular neonatal.[24]
Estudos comparando a pomada de tetraciclina a 1% com a solução de povidona iodada a 2.5% revelaram que a
tetraciclina é discretamente mais eficaz e causa menos conjuntivite estéril (química), o que pode torná-la um agente
profilático mais desejável.[28] [29] Um agente relativamente novo, o ácido fusídico, tem poucos dados disponíveis
quanto ao seu uso, mas parece ser promissor, embora nenhum dos esquemas utilizados atualmente, incluindo o ácido
fusídico, tenha o perfil risco-benefício ideal para dar suporte ao seu uso amplo.[30]
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◊ Icterícia neonatal
» veja nossa abrangente cobertura sobre Icterícia neonatal
Icterícia neonatal é a coloração amarelada da pele e da esclera causada por níveis elevados de bilirrubina no sangue.
Hiperbilirrubinemia pós-parto é uma ocorrência universal, e se manifesta como uma icterícia neonatal em >80% de
neonatos nos EUA. Geralmente, a bilirrubina aumenta logo após o parto, segue um rastro percentil específico, mantém-se
dentro de determinada zona de risco e remite até o final da primeira semana de vida. Em alguns bebês, a taxa de
aumento pode acelerar ou persistir após a primeira semana de vida, e apresenta um risco de níveis excessivos e
potencial neurotoxicidade evidente da bilirrubina; como resultado, a bilirrubina se movimenta em quantidades mais
elevadas da circulação para o tecido cerebral.[31] Diversos estudos examinaram a relação entre níveis totais mais
elevados de bilirrubina sérica e desfechos no neurodesenvolvimento, e revelaram poucas evidências de efeitos no
quociente de inteligência (QI), em anormalidades neurológicas ou na perda auditiva quando acompanhados até os 7
anos de idade.[32] [33] No entanto, observou-se um aumento de 14.9% a 22.4% na proporção de crianças com exames
neurológicos anormais ou suspeitos, quando os níveis totais de bilirrubina sérica aumentaram. A toxicidade da bilirrubina
aumenta quando o bebê apresenta o teste de antiglobulina direto (TAD) positivo; a associação adversa nos escores
de QI nesses pacientes está restrita aos níveis totais de bilirrubina sérica que excedem 25 mg/dL.[34]
Atualmente todos os neonatos são sistematicamente avaliados antes da alta hospitalar quanto ao risco de evoluir para
CONDITIONS
hiperbilirrubinemia grave. Embora existam dados limitados para dar suporte ao rastreamento universal e o rastreamento
dos efeitos gerais da bilirrubina na encefalopatia bilirrubínica (kernicterus) não sejam conhecidos, a opinião de
especialistas dá suporte à consideração de realizar o rastreamento do neonato antes da alta hospitalar.[31] [33] [35]
Atualmente, o rastreamento requer amostras de sangue invasivas; no entanto, o papel da bilirrubinometria transcutânea
continua promissor, embora sejam necessárias pesquisas adicionais para avaliar e validar seu uso em populações
variadas e diversas antes que se dê suporte ao seu amplo uso.[35]
A amamentação está associada à elevada frequência e intensidade da icterícia nos primeiros dias da vida pós-parto
("icterícia da amamentação") e à icterícia visível e persistente após as duas primeiras semanas de vida ("icterícia do
leite materno"). A icterícia persistente ou elevada precocemente resultante da amamentação provou não ser deletéria
ao bebê, e não é mais considerada uma razão para se interromper a amamentação. As atuais diretrizes para detecção
e manejo da hiperbilirrubinemia enfatizam a prevenção da amamentação mal manejada e o suporte precoce da relação
mãe-criança como medidas eficazes contra o início precoce da icterícia.[36] Além disso, interromper a amamentação
devido à icterícia pode protelar o reconhecimento de endocrinopatias potencialmente perigosas.[36] [37] [38]
A fototerapia hospitalar provou ser eficaz para prevenir que os níveis de bilirrubina sérica excedam, exigindo uma
exsanguineotransfusão, em bebês com TAD negativo. Seu efeito é menos significativo em bebês com TAD positivo.[39]
O Subcomitê de Hiperbilirrubinemia da American Academy of Pediatricians (AAP) recomenda o uso de imunoglobulina

intravenosa (IGIV) para reduzir a necessidade de exsanguineotransfusão para incompatibilidade sanguínea para os
grupos Rh e ABO.[40] [41] Lactentes com hemólise induzida por incompatibilidade ABO que recebem IGIV e fototerapia
requerem exsanguineotransfusão com muito menos frequência, bem como uma menor duração de fototerapia, mas
a duração total da permanência hospitalar não é significantemente diferente.[42] [43] A taxa de exsanguineotransfusão
também diminuiu bastante após a administração de doses únicas ou múltiplas de IGIV em comparação ao não uso de
IGIV, e não foram observados efeitos adversos.[44]
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◊ Alimentação e distúrbios infantis

» veja nossa abrangente cobertura sobre Distúrbios da alimentação no lactente
CONDITIONS
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A amamentação é fortemente recomendada como fonte ideal de nutrição infantil.[45] [46] Ela afeta de forma positiva
o desenvolvimento cerebral durante a primeira infância e na fase seguinte, e aumenta a função cognitiva geral durante
os anos pré-escolares, sobretudo em lactentes com peso muito baixo ao nascer.[47] [48] Ela tem um efeito benéfico
no controle da dor associada às vacinações infantis.[49] Os níveis séricos mais elevados de leptina e os níveis inferiores
de grelina no leite materno em comparação com a alimentação artificial parecem oferecer um efeito protetor contra
a subsequente obesidade infantil e os distúrbios relacionados ao metabolismo.[50] [51] Ela também tem um nível
elevado de interação mãe-criança.
Com o aumento dos índices de amamentação, deve-se prestar atenção a possíveis problemas nutricionais clínicos
associados. Embora a amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida geralmente seja o ideal na maioria dos
casos, alimentos complementares inadequados podem causar deficiências nutricionais, como anemia ferropriva,
deficiência de vitamina D e baixo crescimento ou crescimento deficitário. A American Academy of Pediatrics (AAP)
atualmente recomenda uma dose profilática oral de ferro de 1 mg/kg/dia para lactentes alimentados exclusivamente
com leite materno após o quarto mês de vida. No entanto, as atuais evidências que dão suporte a essas diretrizes
parecem ser fracas e não chegam a um consenso; logo, pode ser mais adequado realizar uma abordagem individualizada
e desenvolver diretrizes para a deficiência de ferro.[51]
CONDITIONS
Bebês prematuros e bebês com doenças crônicas podem apresentar risco de deficiências nutricionais relacionadas a
calorias, cálcio, vitamina A, ferro, zinco e outros oligoelementos. Tais deficiências geralmente são bem tratadas com
o uso de fortificantes do leite humano comercialmente disponíveis em países ocidentais; no entanto, em regiões do
mundo nas quais esses fortificantes não estão disponíveis, deve-se considerar um início precoce de alimentação
complementar adequada.[51]
Soropositividade materna para vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi considerada uma contraindicação para a
amamentação. No entanto, diversos estudos recentes têm dado suporte à segurança e aos efeitos protetores da
amamentação exclusiva em relação à transmissão precoce do HIV pós-parto, em conjunto com antirretrovirais de
dose única, como a nevirapina, em mães com soropositividade para HIV.[46] [52] O Kisumu Breastfeeding Study,
concluído em fevereiro de 2009, oferece suporte adicional à eficácia da amamentação exclusiva nos 6 primeiros meses
de vida em ambientes com poucos recursos, iniciando a terapia antiviral tripla em mães com gestação de 34 a 36
semanas até que o bebê esteja com 6 meses de idade. O bebê também recebe dose única de nevirapina durante o
período de amamentação. Com base em achados que não mostram aumento no índice de transmissão perinatal de
HIV e melhora nos índices de sobrevida infantil aos 18 meses de idade, a recomendação da OMS que oferece suporte
a essa prática em ambientes de recurso limitado foi lançada em 2009.[53] [54] Medicamentos, toxinas e outros
componentes liberados no leite materno podem exercer um efeito deletério no desenvolvimento do lactente; no
entanto, consideração apropriada de benefício contra risco é essencial.[55] [56] [57] [58]
Cerca de 25% a 40% dos bebês e crianças pequenas têm problemas relacionados à alimentação: alimentação
predominantemente lenta, recusa dos alimentos, cólicas e vômitos. Embora muitos desses problemas sejam temporários
e não tenham efeitos adversos no crescimento e na nutrição em longo prazo, a recusa dos alimentos (3% a 10% das
crianças) tende a persistir, podendo se tornar problemática.[59]
Causas das dificuldades de alimentação em um lactante podem incluir anormalidades anatômicas (naso-orofaríngeas,
laríngeas/traqueais, esofágicas), transtornos do neurodesenvolvimento, transtornos do comportamento alimentar
(distúrbio de regulação da fome em 0-2 meses, distúrbio de reciprocidade em 2-6 meses, anorexia infantil em 6 meses
a 3 anos e aversão sensorial), uma condição médica concomitante ou um transtorno pós-traumático.[59] O manejo
inclui fornecer a nutrição adequada e corrigir a causa subjacente.
A incidência de alergia verdadeira ao leite de vaca varia de 2% a 15%.[60] [61] Os sintomas podem ser reações cutâneas
(50% a 60%), gastrointestinais (50% a 60%) ou respiratórias (20% a 30%), e podem envolver mais de um sistema de
órgãos. Geralmente, o início ocorre antes dos 6 meses de idade; cerca de 50% dos lactentes afetados podem, em
seguida, tolerar o leite de vaca com 1 ano de idade.[60] Um estudo recente revelou que somente um de 27 lactentes
afetados tinha uma alergia mediada por imunoglobulina E (IgE) conhecida e que, em cerca de metade das reações, os
fatores desencadeantes não eram mediados por IgE.[60]
Alergia à proteína do leite está associada a um risco mais elevado de várias alergias alimentares e condições atópicas;
é importante distinguir as reações mediadas por IgE (hipersensibilidade tipo I) das reações não mediadas por IgE
(hipersensibilidade tipo III). Testes alérgicos por puntura positivos e/ou IgE sérica específica para leite de vaca elevada
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dão suporte ao diagnóstico de um processo mediado por IgE. A presença de fezes com raias de sangue isoladas, na
ausência de quaisquer sintomas sistêmicos, é considerada diagnóstica para uma reação não mediada por IgE. Achados
laboratoriais como redução da albumina, aumento das plaquetas, velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou
proteína C-reativa elevadas, bem como a presença de leucócitos fecais, são evidências de inflamação e dão suporte
à suspeita clínica de alergia à proteína do leite. No entanto, valores normais não descartam o diagnóstico.[61] O manejo
consiste em evitar o alérgeno alimentar e manter uma nutrição adequada. No caso de um lactente, a amamentação
pode ser continuada se a mãe evitar os alérgenos, embora isso, muitas vezes, possa ser difícil, pois também é importante
manter a nutrição adequada da mãe. Lactentes alimentados com fórmulas alimentares devem ser mantidos em uma
fórmula de proteína hidrolisada.[61] [62]
Fórmulas alimentares à base de soja foram amplamente utilizadas durante muitos anos como alternativa a fórmulas
à base de leite quando o lactente não estava recebendo leite materno. Embora a segurança e a adequação das fórmulas
alimentares à base de soja sejam controversas, incluindo possíveis efeitos estrogênicos induzidos por isoflavona,
nenhum estudo controlado, bem desenvolvido e de tamanho adequado demonstrou um efeito adverso em crianças
desde o nascimento até os 6 anos de idade.[63]
Uma questão cada vez mais preocupante sobre a alimentação infantil é a ingestão excessiva de carboidratos/calorias
CONDITIONS
e a possível progressão para obesidade infantil. Um artigo de opinião da AAP de 2009 aconselha limitar a ingestão de
sucos de frutas por bebês a menos de 189 mL (6 oz) ao dia. Isso ajudará a limitar o excesso de carboidratos, bem como
a tratar outros possíveis efeitos deletérios do excesso de ingestão de sucos, como cáries dentárias, distúrbios
gastrointestinais funcionais e diarreia crônica.[51] O índice de massa corporal (IMC) ou o rastreamento do peso para
altura não foram considerados úteis na diferenciação dos grupos que requerem intervenção para prevenir a obesidade
em lactentes ou crianças com menos de 2 anos de idade. Os novos gráficos de IMC recentemente desenvolvidos pela
OMS podem tratar de forma mais eficaz esse aspecto do manejo nutricional do lactente.[51]
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◊ Suplementação com vitaminas/nutrientes

CONDITIONS
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A suplementação com vitamina K começa no período neonatal: embora a deficiência de vitamina K, um distúrbio da
precoce da infância resultante de baixas concentrações no nascimento, seja rara em países desenvolvidos, as
consequências com potencial risco de vida incentivam a administração de rotina de vitamina K profilática no nascimento.
O clássico sangramento por deficiência de vitamina K (SDVK) ocorre na primeira semana de vida. Ele é idiopático,
embora muitas vezes acredite-se resultar de ingestão alimentar protelada ou inadequada; os lactentes apresentam
risco mais elevado devido às baixas concentrações de vitamina K no leite materno. Ele é prontamente prevenível por
meio de pequenas doses de vitamina K no nascimento. A deficiência de vitamina K tardia é reconhecida ou prevenida
com menos facilidade e, frequentemente, apresenta-se como hemorragia intracraniana, com pico de incidência às 3
a 8 semanas de idade. Ela geralmente resulta de má absorção da vitamina K.[64] [65] [66] [67] A fitomenadiona (1 mg
por via intramuscular) fornece proteção quase completa contra o sangramento decorrente da deficiência de vitamina
K, tanto na forma clássica quanto tardia, em lactentes em aleitamento materno exclusivo.[64] [65] [66] [67] [68] As
doses intramusculares recomendadas anteriormente, variando entre 0.5 e 1.0 mg, ou doses orais únicas de 1 a 2 mg,
não são eficazes. A omissão da profilaxia, seu uso em determinados bebês de alto risco ou o uso da terapia profilática
oral, quando houver preocupações de que a profilaxia intramuscular com vitamina K possa ser desnecessária ou
possivelmente tóxica, resultaram em desfechos desastrosos.[64] [66] Caso seja preferida a via oral para a profilaxia do
neonato, deve-se considerar um esquema de dosagem de 1 mg em intervalos semanais por 12 semanas, ou 2 mg nas
semanas 1 e 4. A proteção fornecida em uma dose diária de 25 microgramas é insuficiente.[64] [67] Lactentes de mães
CONDITIONS
que estejam recebendo medicamentos que inibem a vitamina K têm risco mais elevado de sangramento por deficiência
de vitamina K (SDVK) precoce e devem receber 1 mg de fitomenadiona por via intramuscular o quanto antes após o
nascimento.[64] [67]
Suplementação de vitamina A e vitamina D na primeira infância: as deficiências de micronutrientes são comuns, mesmo
em países de renda mais elevada. Embora faltem provas claras de um benefício com a suplementação de micronutrientes
individuais para o crescimento da criança,[69] [70] a suplementação com polivitamínicos durante as idades de 3 a 24
meses possui um efeito benéfico no crescimento em crianças com alta adesão ao tratamento.[69] A American Academy
of Pediatricians (AAP) recomenda a suplementação de vitamina D, 400 UI/dia, começando aos 2 meses de idade.[71]
A razão para isso foi extraída de estudos sobre deficiência de vitamina D em adultos, definida como uma concentração
de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) de <50 nanomoles/L. Não se sabe se esses níveis são insuficientes para crianças.
No entanto, estudos mostram que a suplementação com 200 UI/dia não mantém os níveis de 25(OH)D >50
nanomoles/L, mas a suplementação a 400 UI/dia sim.[71] A exposição diária e breve à radiação ultravioleta causa
danos cutâneos negligíveis enquanto estimula a produção de vitamina D; no entanto, não se recomenda tentar
aumentá-la ainda mais estendendo a exposição à radiação solar ultravioleta ou radiação por câmara de bronzeamento
(raios UVA).[72] [73] O papel da suplementação de rotina da vitamina A é menos claro. A suplementação de vitamina
A não reduziu a morbidade ou mortalidade em países em desenvolvimento, embora não tenha sido observado nenhum
efeito adverso pela suplementação.[74] No entanto, nos EUA, a suplementação precoce de vitaminas, especificamente
as vitaminas A e D, pode estar associada à asma em crianças negras e alergia alimentar em lactentes alimentados
exclusivamente com fórmulas alimentares.[75] A AAP sugere que a suplementação pode ser considerada em lactentes
entre 6 meses e 2 anos de idade; que tenham sido hospitalizados ou tenham sofrido complicações por sarampo;
tenham imunodeficiência; tenham evidências clínicas de deficiência de vitamina A; tenham comprometimento na
absorção intestinal ou desnutrição; ou que tenham emigrado recentemente de áreas com alto índice de mortalidade
por sarampo.[76] A segurança e a eficácia da suplementação com vitamina A não foram estabelecidas em crianças <6
meses de idade.[76]
Suplementação de ferro: inicialmente, o neonato depende de uma fonte materna para reservas de ferro. Pode ocorrer
deficiência de ferro antes dos 6 meses de vida, embora isso seja incomum (incidência de 3%). A suplementação de
ferro (7 mg/dia) em lactentes de 1 mês de idade e em aleitamento materno exclusivo aumenta os níveis de ferritina
sérica, mas não de hemoglobina.[77] Todas as fórmulas infantis comercialmente disponíveis nos EUA são fortificadas
com ferro, embora os níveis reais variem entre um produto e outro. A suplementação rotineira de ferro durante o
primeiro ano de vida deve se basear em um julgamento específico das necessidades do lactente.[51]
Suplementação com fluoreto: a American Academy of Pediatric Dentistry recomenda níveis ideais de fluoreto nos
suprimentos de água das comunidades. A suplementação de fluoreto reduz as cáries dentárias e pode reverter a
desmineralização do esmalte. Fórmulas alimentares norte-americanas e canadenses prontas para o consumo são
apenas fontes modestas de fluoreto suplementar, na faixa de 0.1 a 0.3 mg/L, ao passo que fórmulas alimentares que
não são à base de leite contêm um nível mais elevado porque o conteúdo de fluoreto do cálcio adicionado atinge
níveis equivalentes aos produtos à base de leite. Um suplemento de fluoreto para lactentes com mais de 6 meses de
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idade é recomendado somente após consideração dos níveis de fluoreto ingeridos a partir de fontes alimentares.[78]
[79] Isso acontece porque pode ocorrer fluorose, ou o excesso de ingestão de fluoreto, após o uso de água comunitária
ou engarrafada para a reconstituição de fórmulas alimentares em pó, e essa é uma preocupação ainda maior.
◊ Cólica infantil
» veja nossa abrangente cobertura sobre Cólica infantil
A cólica infantil, observada em cerca de 10% a 40% dos lactentes, é definida pela regra dos 3: episódios de choro com
duração ≥3 horas por dia por ≥3 dias por semana por um mínimo de 3 semanas. Trata-se de um comportamento
periódico com prevalência de duração até o final da tarde ou até o fim do dia, ocorrendo espontaneamente e de forma
imprevisível em episódios prolongados. Estudos indicam que os pais geralmente não buscam assistência profissional
para episódios de choro prolongado em crianças.[80] A causa da cólica não é clara, mas pode ser devida a
dessincronização do ritmo circadiano normal,[81] resultando na distensão do trato gastrointestinal ainda imaturo,
sendo o tratamento direcionado para tal etiologia. O choro prolongado da criança tem 2 possíveis consequências:
pode revelar sensibilidade e uma necessidade de se acalmar ou impotência e raiva com possível aumento do risco de
CONDITIONS
trauma provocado e não acidental.[82] Cólicas infantis não estão associadas ao gênero, classe socioeconômica,
alimentação por amamentação ou por fórmulas alimentares, história familiar de atopia ou alergia ou tabagismo dos
pais.[80]
Embora acredite-se que as cólicas que resultam em choro excessivo sejam inofensivas e geralmente remitam por
volta do terceiro mês sem sequelas de longo prazo, existem evidências recentes de que o choro provocado por cólicas
pode causar uma enorme tensão na relação mãe-lactente, resultando em transtornos comportamentais e de regulação
emocional no início da infância. Isso pode incluir transtornos do sono e alimentares, acessos de raiva, apego excessivo
e irritação crônica; logo, o manejo precoce do choro excessivo, focando na comunicação e interação pais-lactente,
com o objetivo de acalmar e tranquilizar o lactente para dormir, pode prevenir o futuro desenvolvimento de transtornos
emocionais e comportamentais.[82]
Foram estudadas diversas intervenções para o tratamento da cólica, incluindo alterações alimentares,[83] intervenções
farmacológicas (por exemplo, anticolinérgicos, antiespasmódicos, antiflatulantes), terapias alternativas (por exemplo,
probióticos, glicose, preparações fitoterápicas),[84] manipulação vertebral[85] e modificações comportamentais. No
entanto, nenhuma delas provou ser globalmente eficaz.[86] Alguns estudos mostraram que a acupuntura com estímulo
mínimo é eficaz na redução do comportamento de choro em lactentes que sofrem de cólica. Faltam efeitos
documentados sobre a função gastrointestinal que se manifesta como dilatação intestinal e aumento do peristaltismo
colônico.[87] As recomendações de manejo consistem em avaliação médica completa para descartar uma condição
clínica causal subjacente, orientação dos pais, discussão de várias opções de tratamento e tranquilização quanto à
natureza autolimitada da condição.[86] [88] Geralmente, a cólica apresenta remissão espontânea por volta dos 3
meses.[81] [89] [80]
◊ Constipação
» veja nossa abrangente cobertura sobre Constipação em crianças
A constipação intermitente e recorrente ou crônica é uma queixa comum nas unidades básicas de saúde. A água
compõe cerca de 75% a 80% do peso das fezes normais, e uma variação de 10% na água corporal pode representar
problemas.[90]
Manipular a dieta, incluindo a adição de xarope de milho para aumentar a retenção de água nas fezes, é eficaz em
apenas cerca de 25% das crianças <2 anos de idade.[91] O polietilenoglicol, de forma linear e dose-dependente, é uma
opção segura e eficaz em crianças <2 anos de idade.[92] [93] Está sendo investigada a adição de cepas prebióticas nas
fórmulas infantis.[94]
12 09, 2015.
◊ Rastreamento da audição
» veja nossa abrangente cobertura sobre Avaliação da perda auditiva
Nos EUA, cerca de 5000 lactentes nascem todo ano com perda auditiva bilateral moderada a profunda permanente.
A incidência estimada de perda auditiva congênita permanente é de 1/3000 dos bebês nascidos vivos.[95] [96] Os
fatores de risco associados a uma incidência maior de perda auditiva permanente incluem internação em unidade de
terapia intensiva neonatal (UTIN) >5 dias, história familiar de perda auditiva infantil permanente, anomalias craniofaciais,
infecções intra-útero (por exemplo, por citomegalovírus), achados físicos de uma síndrome ou diagnóstico de uma
síndrome conhecida por incluir perda auditiva, distúrbios neurodegenerativos, infecções pós-parto (por exemplo,
meningite) e trauma cranioencefálico.[5] No entanto, muitas vezes o diagnóstico e o tratamento são protelados até
1 a 2 anos de idade, sobretudo em crianças consideradas de baixo risco.[97] [98] [99] Atribui-se à perda auditiva a causa
de muitas morbidades do desenvolvimento, sobretudo da comunicação, cognição, leitura e desenvolvimento
socioemocional.[100] [101] [102] [103]
Para maximizar o potencial de desenvolvimento em lactentes com surdez ou audição comprometida, todos os lactentes
devem ser submetidos a rastreamento da audição até 1 mês de idade.[32] [95] [100] [104] [105] [106] Descobriu-se
que os neonatos que apresentam deficit de audição no rastreamento devem realizar uma avaliação audiológica
abrangente antes dos 3 meses de idade, e intervenção adequada antes dos 6 meses de idade caso o deficit de audição
CONDITIONS
persista.[107] [108] Independentemente do desfecho dos rastreamentos anteriores, todos os bebês, com ou sem
fatores de risco, devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento da comunicação durante as consultas pediátricas
de rotina, que começam aos 2 meses de idade.[100]
Dados de estudos de baixa qualidade sugerem que o rastreamento universal da audição infantil é altamente eficaz na
detecção do comprometimento da audição, com sensibilidades e especificidades variando entre 50% e 100%.[109]
[110] [111] [112] [113] Como os índices da orelha média mudam com a maturação do estágio fetal até o início da
adolescência, métodos de rastreamento da audição infantil com um alto grau de sensibilidade precisam ser
identificados.[102] [114] [115] [116] [117] [118]
09, 2015.
13
◊ Rastreamento da visão
» veja nossa abrangente cobertura sobre Avaliação da perda de visão
Embora seja uma tarefa difícil, a medição da acuidade visual infantil é possível. Comprometimento visual grave e
cegueira em bebês devem ser detectados o quanto antes.[119]
Comprometimento visual é comum em crianças pequenas, e estima-se que ele afete 5% a 10% das crianças em idade
pré-escolar. Como um "período sensível" precoce pode ajudar a realizar uma intervenção precoce, a detecção, o
encaminhamento e o tratamento imediatos e precoces em unidade básica de saúde são obrigatórios.[120]
As causas de comprometimento visual grave e cegueira podem ser originadas nos períodos pré-natal, perinatal e
pós-parto, e devem ser reconhecidas imediatamente. O comprometimento no nascimento geralmente é resultado
de anomalias congênitas, como microftalmia, anoftalmia, coloboma, cataratas congênitas, glaucoma infantil e lesões
neuro-oftálmicas. As causas adquiridas de forma perinatal incluem retinopatia da prematuridade, oftalmia neonatal e
comprometimento visual cortical. A leucocoria (reflexo branco pupilar) pode indicar catarata congênita, vítreo primário
hiperplásico persistente ou retinoblastoma. Embora haja poucas opções cirúrgicas ou médicas além dos cuidados
adaptativos, como auxílios para a visão reduzida e reabilitação para anomalias congênitas ou distúrbios neuro-oftálmicos,
a cirurgia para catarata congênita deve ocorrer nos primeiros 4 meses de vida para que se atinja o maior benefício
CONDITIONS
potencial.[119]
O US Preventive Services Task Force (USPSTF) relata que os testes de rastreamento têm uma precisão razoável na
identificação de estrabismo, ambliopia e erro de refração em crianças com essas condições, sem evidências de lesões.
Eles concluíram que a detecção precoce e o tratamento dessas condições podem melhorar a acuidade visual e reduzir
a ambliopia de longo prazo. Dessa forma, a USPSTF recomenda rastreamento para detectar ambliopia, estrabismo e
defeitos na acuidade visual em crianças com <5 anos de idade.[120] A American Academy of Pediatrics (AAP), American
Academy of Ophthalmology, e a American Association For Pediatric Ophthalmology and Strabismus apoiam fortemente
a avaliação da visão desde o nascimento. As recomendações incluem história ocular detalhada, avaliação da visão
(capacidade de fixar e seguir), inspeção externa dos olhos e pálpebras, avaliação da motilidade ocular, exame da pupila
e exame do reflexo vermelho.[121] O teste de cobertura e o reflexo de luz de Hirschberg geralmente são usados para
rastrear o estrabismo. Métodos de fotorrastreamento automático mais recentes conseguem detectar fatores de risco
ambliogênicos, como estrabismo, opacidades médias e erros refrativos significativos, mas não conseguem detectar
especificamente a ambliopia.[119] [120]
Todas as crianças com anormalidades oculares ou falha no rastreamento da visão, bem como as crianças em alto risco,
devem ser encaminhadas a um oftalmologista experiente no tratamento de crianças para um exame ocular
especializado.[121] Crianças consideradas de risco elevado incluem neonatos extremamente prematuros e aqueles
com distúrbios metabólicos ou genéticos, história familiar positiva de catarata ou retinoblastoma congênitos, atraso
significativo no desenvolvimento ou transtorno neurológico e doença sistêmica associada a anormalidades oculares.[119]
[121]
14 09, 2015.
◊ Displasia do desenvolvimento do quadril

» veja nossa abrangente cobertura sobre Displasia do desenvolvimento do quadril
Anteriormente chamada de luxação congênita do quadril, displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) continua
sendo um termo incerto. A morbidade de longo prazo inclui osteonecrose precoce do quadril e dor crônica, discrepâncias
de comprimento de membros inferiores e anormalidades da marcha. A etiologia é multifatorial e pode estar associada
à apresentação de nádegas, história familiar, ser o primeiro filho, gênero feminino, distúrbios esqueléticos e
neuromusculares, e fatores hormonais e ambientais.[122] [123] A incidência não está clara.
O rastreamento clínico de rotina de neonatos, usando métodos desenvolvidos por Ortolani, Barlow e von Rosen,
tornou-se uma prática esperada.[124] Como muitos neonatos inicialmente exibem algum grau de instabilidade do
quadril nos dias seguintes ao nascimento, é um desafio identificar a real patologia.[123] [124] Ultrassonografia dos
quadris clinicamente suspeitos, embora mais sensível, produz uma taxa significativa de falsos-positivos.[124] O método
sonoespectrográfico para a avaliação dos quadris do bebê pode melhorar a identificação de uma DDQ verdadeira.[125]
O diagnóstico precoce levanta a probabilidade de um tratamento bem-sucedido usando um suspensório de Pavlik. O

diagnóstico protelado ou o insucesso do suspensório de Pavlik requer intervenção cirúrgica com morbidade de longo
prazo.[122] [126]
CONDITIONS
09, 2015.
15
◊ Cuidados com a pele do neonato

O desenvolvimento de uma barreira cutânea em bebês continua ao longo dos 12 primeiros meses de vida.[127]
Considerações específicas durante esse período inicial incluem o seguinte:
• Pouca aderência da epiderme à derme, resultando em fácil formação de vesículas durante processos inflamatórios
ou irritantes
• Maior probabilidade de reagir a irritantes
• Propensão a maceração como resultado de retenção da umidade
• Aumento da perda de água transdérmica
• Maior absorção percutânea das substâncias aplicadas
• Barreira epidérmica desenvolvida de forma incompleta, resultando no aumento da suscetibilidade a ataques

CONDITIONS
microbianos
• Menor conteúdo de melanina epidérmica, permitindo maior suscetibilidade a um dano induzido pela radiação
ultravioleta
• Maior tendência à disidrose e danos devidos ao distúrbio da barreira epidérmica e ao manto ácido protetor dos
sabonetes e produtos de higiene.[128]
Por essa razão, certos princípios dos cuidados com a pele do lactente são mais prioritários, como: limpeza suave,
hidratação da pele adequada ou umidificação, a fim de prevenir a fricção e/ou a maceração em áreas de dobras da
pele, e proteção contra irritantes e contra o excesso de luz solar ou outras fontes de raios ultravioletas.[127] [128] [129]
A função de barreira da pele reside principalmente dentro das camadas epidérmicas do estrato córneo e consiste de
ceratinócitos. Outra classe de lipídios que também é secretada na superfície epidérmica interage com água para formar
um filme hidrofílico, que tem papel importante na manutenção da umidade da pele.[128]
O "manto ácido" é a capacidade funcional da pele de formar um pH da superfície <5, que é importante ser mantido, já
que existe uma forte associação entre o pH da pele e a flora microbiana, com um aumento do pH de ácido a neutro,
causando um aumento temporário no número total presente e mudança das espécies de bactérias cutâneas
presentes.[128] A regeneração do pH da pele após lavá-la com sabonetes alcalinos requer ao menos 1 hora; por isso,
os sabonetes alcalinos não devem ser usados nos primeiros meses de vida.[72]
Dar banho em neonatos é o meio ideal de limpeza para remover sangue e vernix, bem como para diminuir a exposição
ao sangue materno e o risco inerente do vírus da hepatite e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Nas primeiras
semanas de vida, geralmente é adequado dar banho em água morna (<37 °C) e é melhor evitar sabonetes e produtos
de higiene.[128] A maior parte dos produtos de higiene consiste em um agente surfactante, que funciona diminuindo
a tensão de superfície entre a água e o ar, criando uma ação espumante que permite a remoção das impurezas
lipossolúveis da pele. Agentes com maior capacidade espumante aumentam o potencial de remoção excessiva dos
lipídios do estrato córneo, resultando em danos na pele.[128]
Agentes emolientes, geralmente chamados de hidratantes ou lubrificantes, servem para suavizar e amaciar a pele, e
são compostos de lipídios, que podem ser de origem orgânica (animal ou vegetal), de óleo mineral ou sintética
(hidrocarboneto).
Se agentes de limpeza forem realmente necessários, os neonatos e lactentes saudáveis devem ser lavados com
produtos de higiene com pH neutro a levemente ácido que utilizam um surfactante leve, e devem conter um
emoliente.[128]
16 09, 2015.
◊ Dermatite da área das fraldas

» veja nossa abrangente cobertura sobre Dermatite da área das fraldas
A dermatite da área das fraldas é uma inflamação cutânea na área coberta pela fralda, e ocorre em 7% a 35% da
população pediátrica em algum momento. O pico de incidência é na faixa etária de 9 a 12 meses, mas somente cerca
de 7% de todos os episódios levam as pessoas a buscarem atenção médica. Ela é, mais comumente, causada por
fricção, irritação química ou infecção por Candida. Ela geralmente responde à limpeza do local, exposição ao ar e
agentes protetores/antifúngicos tópicos.[16] [130]
O manejo deve focar na redução e na remoção da elevada umidade da pele, do elevado pH da pele, das enzimas fecais
e dos agentes microbianos.[16] [130] O aleitamento materno, resultando em pH fecal mais baixo, pode ter um efeito
protetor.[130]
A pele mais saudável é a pele não ocluída; logo, a fralda ideal é absorvente e não afeta a umidade da pele. Antigamente,
os bebês que usavam fraldas de pano sem calças plásticas tinham menos dermatite da área das fraldas, embora não
haja estudos comparando as diferentes fraldas. O uso de fraldas de pano, na maioria dos casos, não é prático.[130] É
melhor que a pele fique seca e arejada entre as trocas de fraldas.[128] A limpeza do local é melhor com água morna
e um pano macio. As fraldas comercialmente disponíveis diminuem o pH da pele, mas não apresentam nenhum
CONDITIONS
benefício clínico superior. Caso seja impraticável realizar trocas de fraldas frequentes ou caso a irritação seja persistente,
agentes de barreira, como petrolato branco, óleo mineral e óxido de zinco, não são caros e são eficazes.[128] [130]
Para a dermatite da área das fraldas não controlada por agentes de barreira simples, muitas vezes uma pomada de
sucralfato, que age como barreira física neutralizando ácidos biliares e pepsinas, é eficaz, pois trata-se de uma mistura
de Maalox e um agente de barreira. Talco e amido de milho diminuem o trauma cutâneo, quando testados na pele
seca, e não mostram aumento no crescimento de Candida albicans. Eles servem, ainda, para absorver a umidade em
clima quente ou úmido e para prevenir a maceração nas dobras da pele, mas também podem causar bloqueio dos
poros dos ductos sudoríparos e a formação de miliária.[128] No entanto, outra preocupação é o pequeno potencial
de risco de inalação acidental, causando pneumonite por aspiração e granulomas ao talco. É preciso tomar cuidado
com o potencial de absorção sistêmica dos corticosteroides tópicos em caso de uso da maioria dos agentes
minimamente potentes.[130]
09, 2015.
17
◊ Circuncisão
A circuncisão é realizada mais comumente no período neonatal, por razões primariamente cosméticas e tradicionais
ou culturais. Cerca de 85% dos homens nos EUA são circuncidados em algum momento da vida.[131] [132] [133] Os
méritos da circuncisão ainda são amplamente debatidos, com alguns argumentos de que a circuncisão é um "enigma
da medicina na América do Norte unicamente" e com a maioria da população masculina não norte-americana
permanecendo não circuncidada.[134] Os benefícios médicos incluem risco reduzido de infecções do trato urinário
(ITUs) infantis, parafimose, fimose e balanopostite. Circuncisão do neonato também está associada a uma diminuição
da incidência de câncer peniano, um benefício que não é encontrado quando a circuncisão é realizada em idade mais
avançada.[132] [131] [133] [134] Também existem evidências de diminuição do risco de papilomavírus humano (HPV)
e de infecções por vírus da imunodeficiência humana (HIV).[131] [135] Com exceção da relativa redução do risco de
ITU, a maioria dos benefícios clínicos adicionais da circuncisão podem ser atingidos sem a circuncisão, caso se tenha
acesso a água limpa e se realize a higiene adequada do pênis. A higiene adequada do pênis provavelmente eliminará
quase todos os riscos de problemas médicos relacionados ao prepúcio e que requerem circuncisão. Além disso,
mostrou-se que higiene adequada e acesso a água limpa, na população não circuncidada, reduzem o risco de carcinoma
de células escamosas no pênis.[134]
CONDITIONS
A principal contraindicação à circuncisão do neonato é a diátese hemorrágica. Outras razões que adiam a circuncisão
infantil são hipospádia, "chordee" sem hipospádia, micropênis ou pênis oculto.[133] [134]
A circuncisão no neonato pode ser realizada pelo pediatra do bebê, se ele tiver experiência, com pinça de Gomco ou
de Mogen ou o dispositivo Plastibell. Todos esses métodos são de baixo risco e geralmente não envolvem a necessidade
de suturas ou cauterização.
As complicações de uma circuncisão realizada de forma adequada são infrequentes e leves, mas podem ter sequelas
graves. A complicação mais comum é sangramento, que ocorre em cerca de 1% dos pacientes. A maioria dos episódios
são modestos e controlados com pressão direta sobre a ferida. Pode haver a necessidade de gaze, trombina, adrenalina
tópica, eletrocauterização e suturas. O sangramento raramente é de gravidade suficiente para exigir transfusão. A
infecção é a segunda mais frequente, com prevalência de 0.2% a 0.4%. Quase todas as infecções são leves e respondem
aos cuidados com o local da ferida e/ou antibióticos. Muito raramente, as infecções evoluem para fasciite necrosante
ou sepse. Entre as complicações de longo prazo, a fimose recorrente é provavelmente a mais comum, mas é difícil
quantificar sua incidência atual, pois a maioria das revisões realizadas visa questões puramente cosméticas. A fimose
recorrente muitas vezes se manifesta como pênis oculto ou um pênis que não parece circuncidado devido a circuncisão
inadequada. Em casos extremos, a cicatriz formada pela circuncisão inadequada evita qualquer exposição da glande
peniana, e pode colocar o paciente em risco de infecção. Durante a fase de cicatrização após a circuncisão neonatal,
pode haver a formação de uma ponte de pele, que se acredita ser causada por uma pequena lesão na glande no
momento da circuncisão, resultando na fusão com a ferida da circuncisão. Raramente, essas pontes de pele podem
resultar em retenção do pênis ereto e dor ou curvatura do pênis. Caso seja necessário tratamento, ele geralmente é
realizado por meio de uma secção cirúrgica simples no consultório com anestesia tópica, como EMLA. A entrada de
esmegma na ferida da circuncisão ou o enrolamento cirúrgico da epiderme para dentro no momento da circuncisão
podem resultar no desenvolvimento de cistos de inclusão, que podem exigir uma excisão cirúrgica caso se tornem
grandes ou infectados. Uma complicação rara e potencialmente grave da circuncisão é a fístula uretrocutânea que
resulta da lesão uretral. Geralmente, isso ocorre como resultado do tratamento excessivamente zeloso do sangramento
na área do frênulo, e requer reparo uretral formal 6 a 9 meses após a lesão. Ocorrendo em 85% a 31% dos meninos
circuncidados e com pico de incidência quando a criança ainda usa fraldas, é provável que a meatite resulte da falta
de proteção da glande pelo prepúcio e da lesão ao meato uretral causada pela amônia produzida pela ação bacteriana
dentro da fralda encharcada de urina. Uma possível complicação rara, porém grave, que pode ocorrer durante a
circuncisão é a amputação peniana traumática e acidental, que requer a imediata microrreimplantação do pênis. Uma
variação dessa lesão é a amputação parcial da glande, que ocorre mais comumente com o uso da pinça de Mogen.[134]
A circuncisão é um procedimento doloroso, mesmo em neonatos, e requer alguma forma de anestesia ou analgesia.
A sacarose não reduz a dor da injeção intramuscular ou punção de calcâneo,[136] o que a torna inaceitável como única
intervenção para controle da dor.[132] Opioides podem não ser eficazes contra a dor aguda induzida por lesão e podem
apresentar efeitos adversos danosos, possivelmente alterando o desenvolvimento cerebral.[137] Anestesia local, como
cremes anestésicos tópicos, ou bloqueio do nervo dorsal do pênis são tão eficazes quanto anestesia geral e dissociativa
(por exemplo, induzida por cetamina) na prevenção de uma resposta à citocina associada à dor durante o
procedimento.[138] Eles se tornaram o padrão de cuidado durante a circuncisão neonatal.[131]
18 09, 2015.
◊ Atraso cognitivo do desenvolvimento

» veja nossa abrangente cobertura sobre Avaliação de dificuldade de aprendizado e atraso cognitivo
Dezessete por cento das crianças nos EUA apresentam algum tipo de deficiência de desenvolvimento, com prevalência
variando de 0.2% para paralisia cerebral a 6.5% para dificuldades de aprendizagem. Como um todo, essas diversas
dificuldades afetam substancialmente o funcionamento educacional e a saúde geral da criança afetada e de sua
família.[139] [140] Se for detectada e manejada precocemente, a dificuldade pode ser superada ou o impacto pode
ser atenuado de forma significativa.[141] [142]
◊ Autismo
» veja nossa abrangente cobertura sobre Autismo
Crianças com transtorno do espectro autista, um transtorno aparentemente congênito,[143] demonstram contato
visual, atenção social e responsividade limitados. Elas têm menos probabilidade de iniciar imitações vocais/motoras,
apresentam respostas incomuns aos estímulos e têm dificuldades de regular a excitação.[143] Diagnóstico e intervenção
precoces podem melhorar eventual desfecho.[144] A disponibilidade das ferramentas de rastreamento adequadas é
CONDITIONS
limitada. Os critérios do DSM-IV não se aplicam a lactentes. Filtros fornecem uma alternativa aos critérios diagnósticos
mais detalhados do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM).
Nenhum estudo focou em crianças com <12 meses de idade.[143] Nos EUA, a American Academy of Pediatrics (AAP)
e a American Academy of Neurology (AAN) recomendam o rastreamento para autismo em consultas de rotina, iniciando
durante a primeira infância.[145] [146] [CDC: Autism Spectrum Disorder (ASD) recommendations and guidelines:
Autism ALARM guidelines] Além disso, a AAN sugere que não balbuciar, apontar ou realizar outros gestos por volta
dos 12 meses está associado a uma alta probabilidade de deficiência de desenvolvimento.[146]
A validade do Infant-Toddler Checklist (ITC) foi avaliada como um filtro para detectar crianças com diversos atrasos de
comunicação, incluindo transtorno do espectro autista, da população geral, com idade entre 6 e 24 meses. Valores
preditivos positivos e negativos dão suporte à validade do ITC para crianças com 9 a 24 meses de idade, mas não para
crianças de 6 a 8 meses de idade.[147] Existem recursos clínicos disponíveis. [AAP: healthychildren.org]
◊ Distúrbios do padrão do sono

» veja nossa abrangente cobertura sobre Dissonias em crianças
Os padrões do sono evoluem rapidamente na primeira infância. Um neonato tem uma média de 16 horas de sono
divididas em vários episódios relativamente curtos em um período de 24 horas. Com o desenvolvimento de um padrão
circadiano nos primeiros 6 meses, a duração do sono noturno se estende e se consolida gradualmente, enquanto o
sono diurno diminui. Consequentemente, isso evolui, ao longo do primeiro ano de vida, para um padrão de sono mais
consolidado e predominantemente noturno. No entanto, muitos bebês continuam acordando 2 a 3 vezes durante a
noite.
A incapacidade de um bebê de retomar o sono sem o envolvimento e/ou percepção dos pais é uma das queixas mais
comuns feitas por eles.[148] [149] Outros problemas do sono com alta prevalência na primeira infância são os despertares
noturnos e os distúrbios respiratórios do sono. Os problemas de despertar noturno dos lactentes parecem, em sua
maioria, ter uma etiologia comportamental ou do desenvolvimento, e geralmente são resolvidos com intervenções
simples, como manter um ritual consistente e estável ao colocar o bebê para dormir e limitar o envolvimento e/ou
contato físico ativo dos pais no processo do início do sono. Na maioria das vezes, os distúrbios respiratórios do sono
estão associados a distúrbios clínicos e do desenvolvimento.[148] [149]
A interrupção do progresso normal do sono sem movimento rápido dos olhos também pode ser resultado de anemia
ferropriva.[150] Isso parece estar correlacionado à alta frequência dos padrões de má qualidade do sono entre crianças
pobres, imigrantes e de minorias, e deve ser considerado na avaliação e no manejo dos problemas de sono em bebês.
09, 2015.
19
◊ Proteção solar
» veja nossa abrangente cobertura sobre Queimadura de sol
CONDITIONS
20 09, 2015.
Com o crescente risco de câncer de pele durante a vida (incluindo um risco de 1 em 87 de melanoma maligno), a
exposição cumulativa e crônica ao sol tornou-se uma preocupação proeminente. Exposição intensa intermitente
resulta em significativas lesões pelos raios ultravioletas A e B (UVA e UVB). Até mesmo uma única queimadura solar
bolhosa grave na infância ou adolescência dobra o risco de melanoma maligno. Apesar disso, relativamente poucos
pediatras fornecem conselhos aos pacientes e/ou aos pais em relação à proteção solar.[151] [152] [153] Lactentes,
em vista de sua pele relativamente fina, são particularmente suscetíveis à lesão por UV-B da exposição solar. Evidências
especificamente pediátricas sugerem imaturidade persistente da proteção contra os raios ultravioletas da barreira
cutânea durante os 2 primeiros anos de vida, com acúmulo de alterações cutâneas induzidas pela radiação ultravioleta
(RUV) já no primeiro verão da vida. Acredita-se que os bebês (com menos de 1 ano de idade), devido aos níveis inferiores
de melanina protetora, ao estrato córneo mais fino e à área de superfície corporal maior, estejam particularmente
vulneráveis aos efeitos dos RUVs. O risco de desenvolver melanoma é particularmente elevado em famílias com nevos
displásicos ou uma forte história de melanoma. Embora a exposição precoce à luz ultravioleta, sobretudo intermitente,
tenha sido relacionada a um risco elevado de desenvolver nevos pigmentados, e a exposição dos neonatos à luz azul
no manejo da hiperbilirrubinemia aumente o risco de desenvolver nevos melanocíticos comuns e atípicos, nenhuma
delas mostrou ter uma relação direta com o aumento do risco de câncer de pele.[73] [154]
As recomendações com relação ao uso de filtros solares (fator de proteção solar mínimo ≥15) em lactentes e crianças
CONDITIONS
pequenas é usá-los em conjunto com outras intervenções preventivas, pois seu papel na prevenção do câncer de pele
nessa faixa etária é controverso.[155] [156] [157] [158] Apesar dos esforços para quantificar a exposição aos RUV em
bebês, limitações metodológicas impossibilitam uma determinação específica de quando os efeitos induzidos pelos
RUV se tornam detectáveis. Em vista dos achados recentes com relação aos raios UVA e UVB em bebês e crianças,
medidas fotoprotetoras, incluindo o uso de bloqueador solar, estão sendo cada vez mais defendidas, independentemente
do tipo de pele, para todos os bebês e crianças.[73] Como observação adicional, protetores solares que absorvem
principalmente os raios UVB podem ser menos eficazes na prevenção da imunossupressão induzida pela radiação
ultravioleta; sendo assim, produtos de amplo espectro (UVA/UVB) podem ser preferíveis para o uso em bebês e crianças
pequenas.[159] Outras intervenções preventivas incluem evitar atividades ao ar livre no meio do dia quando a exposição
à luz ultravioleta do sol é maior e usar chapéus e roupas que bloqueiem a exposição ao sol.
O fator de proteção solar (FPS) representa a eficácia de um protetor solar contra as queimaduras solares (principalmente
em decorrência dos raios UVB) e reflete a proporção da dose de RUV recebida antes da queimadura da pele protegida
em relação à pele desprotegida. A escolha de agentes com um FPS >15 depende da suscetibilidade individual à
queimadura solar, como o tipo de pele e o conteúdo de melanina; no entanto, se o protetor solar adequado for aplicado
e reaplicado corretamente, a proteção contra os raios UVB de um FPS 30 (cerca de 97%) não é muito menor que a de
um FPS 50 (98%). Como a maioria das pessoas aplica consideravelmente menos protetor solar que o recomendado,
e os cuidadores que passam o protetor nas crianças deixam partes de pele expostas, ou, no caso de agentes de spray,
com cobertura desigual, o protetor solar de um determinado FPS pode oferecer menos proteção que o predito.
Recentemente, a FDA dos EUA adicionou um sistema de classificação 4 estrelas da proteção contra os raios UVA, que
utiliza testes in vivo e in vitro. A proporção do fator de proteção contra os raios UVA (FPUVA) mede amplamente os
raios UVA2, o que representa a dose de raios UVA necessária para induzir o escurecimento do pigmento persistente
com e sem o protetor solar.[73]
09, 2015.
21
Sistema de classificação quatro estrelas da proteção contra os raios ultravioleta A (UVA). Fator de proteção UVA (FPUVA) indica
o fator de proteção contra os raios UVA
Criado no BMJ Evidence Center
CONDITIONS
22 09, 2015.
◊ Cadeiras infantis para carro

Embora 98% dos lactentes com menos de 1 ano de idade fiquem restringidos ao viajarem de carro, estima-se que
cerca de 80% dos dispositivos de restrição para crianças nos EUA não sejam utilizados corretamente. Muitas
organizações, como American Academy of Pediatrics (AAP), Organização Mundial da Saúde (OMS), National Highway
Traffic Safety Administration (NHTSA) e o Department of Health and Human Services Office of Disease Prevention and
Health Promotion enfatizam a necessidade de os profissionais de saúde pediátricos orientarem os pais com informações
atualizadas e precisas e com as atuais boas práticas sobre a restrição do lactente e da criança.[160] [161] [162] Um
recurso adicional a ser incluído nas orientações preventivas é o recall de produtos listados no site da NHTSA e outras
advertências de segurança quanto aos dispositivos de restrição de lactentes e crianças.[163] Os seguintes fatores
devem ser levados em consideração:
Assento voltado para trás contra voltado para frente: o pescoço do bebê não tem força para suportar nem mesmo
colisões frontais em baixa velocidade quando colocado em um assento para carro voltado para frente. Durante muitos
anos, o critério para a colocação em um assento voltado para trás, como capacidades de carga limitadas, era de 10 kg
ou menos, ou idade de ≤1 ano.[160] [164] [165] Agora, esses valores são considerados o mínimo para se decidir mudar
para um dispositivo de restrição voltado para frente. No entanto, com o desenvolvimento de dispositivos de restrição
CONDITIONS
infantis capazes de acomodar de 14 a 16 kg, recomenda-se que os bebês sejam restritos em um dispositivo voltado
para trás pelo máximo de tempo possível, possivelmente até os 18 a 24 meses de idade.[160] [161] [166]
Posicionamento dentro do veículo: o posicionamento no banco traseiro, em uma posição central, oferece o grau mais
elevado de segurança em casos de impacto proveniente de qualquer direção.[160] [164] [167] Mesmo quando a criança
não estiver restrita, sentar no banco traseiro durante uma colisão fatal de automóvel reduz o risco de morte em crianças
em cerca de 36%.[164] Crianças no banco traseiro têm probabilidade 1.7 vez inferior de sofrer lesões fatais ou graves
que os ocupantes do banco da frente.[162] [164] [168] [169] Em veículos sem banco traseiro, a ativação do air bag, em
velocidades de até 200 mph, resulta em grande transferência de energia e, no caso de dispositivos voltados para trás,
apresenta risco significativo de lesão e morte do lactente.[160] [166] O air bag deve ser desabilitado se for necessário
transportar um bebê no banco da frente de um veículo.
Sistema LATCH (ancoragem inferior e alças para crianças): muitos dos veículos mais novos são equipados com sistemas
LATCH para simplificar a instalação dos dispositivos de restrição da criança. No entanto, eles podem ser problemáticos,
e não oferecem nenhum aumento no nível de segurança em comparação com o sistema de cinto de segurança para
dispositivos de restrição segura da criança.[170] Independentemente do sistema utilizado, ele deve ficar bem preso
a fim de evitar o movimento da cadeira por mais de 1 polegada para qualquer direção a partir do ponto de ligação.[160]
Recomenda-se uma inspeção por técnicos treinados usando um programa de segurança de passageiros infantis da
NHTSA, padronizado com 32 horas, ou critério similar, como parte das orientações preventivas relacionadas ao
bebê.[161]
Reuso da cadeira após uma colisão leve: antigamente, o reuso das cadeiras infantis após uma colisão era desencorajado,
mas dados dão suporte ao reúso após colisões leves. Os critérios após os quais se considera seguro não substituir a
cadeira infantil para carro incluem: o veículo pode ser dirigido para longe do local da colisão; a porta do veículo mais
próxima da cadeira de segurança não foi danificada; nenhum ocupante do veículo sofreu lesões; os air bags (caso
existam) não foram ativados; e o cinto de segurança não foi visivelmente danificado.[171]
Uso da cadeira para carro em bebês prematuros: descobriu-se que lactentes prematuros <37 semanas de idade
gestacional cursam com hipoventilação e dessaturação, o que resulta em apneia e bradicardia, depois que o uso
universal da cadeira para carro foi implementado. Sendo assim, recomenda-se atualmente que, antes da alta hospitalar,
bebês prematuros saudáveis <37 semanas de idade gestacional ou <1.5 kg sejam submetidos a um "desafio da cadeira
para carro" por 90 a 120 minutos. Lactentes que não passarem no desafio devem ser transportados em decúbito dorsal
em uma cama infantil para carro, presa no banco traseiro, orientada na direção do comprimento e perpendicular à
direção da viagem.[166]< [172]
09, 2015.
23
◊ Síndrome da morte súbita infantil

» veja nossa abrangente cobertura sobre Síndrome da morte súbita infantil
A SMSI, atualmente conhecida como morte súbita inesperada na infância, continua sendo a principal causa de
mortalidade infantil nos EUA. Ela é definida como a morte súbita de um lactente <1 ano de idade que permanece sem
explicação após uma autópsia completa, avaliação da cena da morte e revisão da história clínica em conjunto com
outros aspectos de uma investigação profunda.[173] Alguns bebês podem apresentar anormalidades do desenvolvimento
ou atraso maturacional no núcleo arqueado que afeta a resposta à quimiossensibilidade, variação da pressão arterial
(PA) e ventilação hipercapneica. Embora a causa continue desconhecida, muitos fatores de risco modificáveis e não
modificáveis foram implicados.[174]
As recomendações para prevenir a SMSI foram definidas pela American Academy of Pediatrics.[174]
Dados estatísticos implicam uma forte associação da amamentação e/ou do uso de chupeta com a diminuição da
SMSI.[174] Deve-se considerar o uso de monitores cardiorrespiratórios eletrônicos em caso de instabilidade
cardiorrespiratória extrema ou outros fatores de risco fisiológicos, embora não haja evidências de que eles diminuam
a incidência de SMSI.[175]
CONDITIONS
Relatórios bem validados de abuso infantil e infanticídio, apresentados como eventos com risco de vida agudo e/ou
SMSI aparente, aumentaram. A diferenciação entre a SMSI e o abuso infantil fatal se tornou uma decisão diagnóstica
essencial.[174] [173] A recente diminuição da incidência de SMSI pode estar relacionada, em parte, aos diagnósticos
prévios de SMSI investigados de forma menos adequada e que estão sendo reinvestigados em relação a possível abuso
infantil.
24 09, 2015.
◊ Imunização
CONDITIONS
09, 2015.
25
◊ Imunização
A American Academy of Pediatrics (AAP) e a American Academy of Family Physicians recomendam que os profissionais
de saúde ofereçam suporte e implementem padrões de práticas de vacinação infantil.[176] Tais práticas, derivadas do
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC),
representam as opiniões de especialistas sobre as evidências científicas do equilíbrio entre os benefícios e os danos
das vacinações.[177]
A vacina contra a hepatite B pode ser administrada a 1 semana de idade caso não tenha sido administrada no nascimento;
por exemplo, se a mãe do paciente for confirmada como HBsAg negativa, a dose do nascimento pode ser protelada,
e a vacina contra a hepatite B programada deve ser confirmada a 1 mês de idade. A vacinação contra doenças preveníveis
com vacina e que devem ser iniciadas durante os primeiros 12 meses incluem hepatite B, rotavírus, difteria, tétano,
coqueluche, poliomielite, doença pneumocócica, Haemophilus influenzae tipo B (Hib) e gripe (influenza). Aos 12
meses, deve-se considerar as vacinas tríplice viral e contra varicela.
O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomenda a administração simultânea de todas as vacinas
para as quais a criança é elegível.[178] A vacinação não deve ser protelada devido a infecções leves do trato respiratório
superior, já que isso pode significar uma oportunidade perdida. Foram estabelecidos padrões nacionais para as práticas
da vacinação pediátrica, que incluem contraindicações genuínas (por exemplo, alergia intensa à dose anterior da
CONDITIONS
vacina) e precauções (por exemplo, doença aguda moderada a grave, com ou sem febre) para vacinação.[177]
Lactentes prematuros têm maior suscetibilidade a doenças infecciosas, algumas das quais podem ser prevenidas com
vacina. A maturação da resposta imune para todos os lactentes começa com a exposição aos antígenos do ambiente
e ocorre em uma taxa semelhante em lactentes prematuros e a termo; logo, lactentes prematuros devem iniciar a
vacinação aos 2 meses de idade (cronológica), independentemente da real idade gestacional. A dose de nascimento
da vacina contra a hepatite B deve ser desconsiderada no cronograma subsequente da imunização ao ser administrada
em bebês com menos de 2 kg de peso ao nascer.[179]
Estudos revelaram um aumento do risco de apneia e/ou bradicardia em até 48 a 72 horas após a vacinação de bebês
com idade gestacional de menos de 32 semanas. O risco parece ser superior com o uso da vacina DTP-IPV-HIB, embora
a vacina DTPa-IPV-HIB pareça ter aproximadamente o mesmo grau de incidência. Um peso mais baixo no momento
da imunização também foi identificado como fator de risco, assim como extremo baixo peso ao nascer e o fato de o
lactente já ter tido um episódio de sepse. Considerando o aumento do nível de risco e o potencial para eventos agudos
com risco de vida nessa população de pacientes, seria adequado monitorar o estado cardiorrespiratório durante as
72 horas após a imunização.[179] [180] [181]
As recomendações são revisadas anualmente, e os médicos devem consultar o cronograma recomendado e os

cronogramas de recuperação. [CDC: Birth-18 years & "catch-up" immunization schedules] [CDC: Catch-up immunization
schedule] [CDC: Vaccines and immunizations]
Cronograma recomendado de vacinação
26 09, 2015.
◊ Imunização
CONDITIONS
09, 2015.
27
◊ Exames da criança sadia

CONDITIONS
28 09, 2015.
◊ Exames da criança sadia

Embora as recomendações específicas para o rastreamento sejam realizadas em diversas idades, continua sendo
decisão de cada médico pesar os riscos/benefícios associados a uma determinada intervenção de rastreamento, como
um resultado falso-positivo ou qualquer morbidade do acompanhamento, com detecção/diagnóstico tardio.[6] [182]
[183] [184] [185] [186]
CONDITIONS
Recomendações para o rastreamento em várias idades da primeira infância
A avaliação física do neonato inclui:[187]
Avaliação física do neonato

09, 2015.
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40 09, 2015.
Visão geral de cuidados com o bebê Aviso legal
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padrões e práticas da medicina sofrem alterações; portanto, é necessário consultar diferentes fontes. É altamente
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especificado e verifiquem se são adequados para o paciente na respectiva região. Além disso, é necessário examinar a
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especificado e nas doses determinadas. Essas informações são fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ não aceita ser responsabilizado pela interpretação incorreta
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conformidade com a orientação do Serviço Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resolução de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dígitos 10,000
Numerais de 4 dígitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
O BMJ pode atualizar o conteúdo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizações feitas nas versões
originais no idioma inglês em que o conteúdo traduzido se baseia. É natural que a versão em português apresente
eventuais atrasos em relação à versão em inglês enquanto o conteúdo traduzido não for atualizado. A duração desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condições do website.
09, 2015.
41
Colaboradores:
// Autores:
James R. Hanley, MD, FAAP

Attending Physician
Pediatric Emergency Medicine, Ochsner Clinic Foundation, New Orleans, LA, Senior Lecturer, Paediatrics/Paediatric Emergency
Medicine , Ochsner-Queensland Clinical School of Medicine, University of Queensland, Brisbane, Australia
DIVULGAÇÕES: JRH declares that he has no competing interests.
// Colegas revisores:
Deborah Campbell, MD
Professor of Clinical Pediatrics
Albert Einstein College of Medicine, Chief of Neonatology, Children’s Hospital at Montefiore, Bronx, NY
DIVULGAÇÕES: DC declares that she has no competing interests.
Lorayne Barton, MD, MPH

Associate Professor of Pediatrics/Neonatology
LAC+USC Medical Center, Los Angeles, CA
DIVULGAÇÕES: LB declares that she has no competing interests.

Visão Geral de Cuidados Com o Bebê

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Visão geral de cuidados com

Última atualização: Nov 09, 2015

◊ Cuidados com o neonato prematuro

É necessária a coordenação de todos os serviços especializados (oftalmologia, pneumologia, TO/FT e avaliação do

◊ Cuidados com o cordão umbilical

◊ Profilaxia da oftalmia neonatal

O Subcomitê de Hiperbilirrubinemia da American Academy of Pediatricians (AAP) recomenda o uso de imunoglobulina

◊ Alimentação e distúrbios infantis

◊ Alimentação e distúrbios infantis

◊ Alimentação e distúrbios infantis

◊ Suplementação com vitaminas/nutrientes

◊ Suplementação com vitaminas/nutrientes

◊ Suplementação com vitaminas/nutrientes

◊ Displasia do desenvolvimento do quadril

O diagnóstico precoce levanta a probabilidade de um tratamento bem-sucedido usando um suspensório de Pavlik. O

◊ Cuidados com a pele do neonato

• Maior probabilidade de reagir a irritantes

• Propensão a maceração como resultado de retenção da umidade

• Aumento da perda de água transdérmica

• Maior absorção percutânea das substâncias aplicadas

• Barreira epidérmica desenvolvida de forma incompleta, resultando no aumento da suscetibilidade a ataques

◊ Dermatite da área das fraldas

◊ Atraso cognitivo do desenvolvimento

◊ Distúrbios do padrão do sono

◊ Cadeiras infantis para carro

◊ Síndrome da morte súbita infantil

As recomendações são revisadas anualmente, e os médicos devem consultar o cronograma recomendado e os

Cronograma recomendado de vacinação

◊ Exames da criança sadia

◊ Exames da criança sadia

A avaliação física do neonato inclui:[187]

Avaliação física do neonato

32. Ip S, Chung M, Kulig J, et al.; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. An

41. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the

Numerais de 5 dígitos 10,000

Numerais de 4 dígitos 1000

Numerais < 1 0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

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Lorayne Barton, MD, MPH

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