MÓDULO 0614 - METODOLOGÍA II.

EL MÉTODO CIENTÍFICO Y LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA 1

UNIDAD I.
INDICE
FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y
PRÁCTICOS DE LA
EL ENCUENTRO CON EL PACIENTE: METODOS DE
ENTREVISTA ENTREVISTA................................................................................2
Las entrevistas iniciales.............................................................2
El cuestionario de Willoughby ................................................3
El cuestionario de personalidad de willoughby...................3
Exposición introductoria al paciente.......................................5

Lectura 2
Wolpe, J. (1998). Psicoterapia por inhibición
reciproca. Bilbao: Descleé de Browuer.
(cap. 7)

UNIDAD I. FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y PRÁCTICOS DE LA ENTREVISTA

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EL ENCUENTRO CON EL PACIENTE: METODOS DE
ENTREVISTA
Conviene hacer una descripción sobre cómo se
desarrollan las entre-vistas y esto no solamente para que sirva de
orientación a quienes las hayan de emplear como procedimiento
terapéutico, sino también para dar oportunidad al lector dotado
de espíritu crítico para que juzgue si los factores que yo haya
pasado por alto han influido o no en el curso de los hechos.
Las entrevistas iniciales
Por lo regular, la primera entrevista dura una hora, las
posteriores unos 45 minutos. En todas ellas el paciente se coloca
frente al terapeuta, separados ambos por una mesa de
despacho. Se le ruega dé su nombre, dirección, edad y número
telefónico. Estos datos se anotan en una ficha, en la que también
se van registrando todos los demás obtenidos en las entrevistas
sucesivas. Si el paciente muestra oposición a esta toma de notas
se le recuerda que el informe es confidencial y que no será visto
por nadie sino por mí. De vez en cuando me veo obligado a
emplear un seudónimo en la ficha-informe en lugar del nombre
real.
El primer paso en la serie de operaciones terapéuticas
consiste en obtener del paciente una historia detallada de sus
dificultades y síntomas. Se pone el máximo cuidado para la
identificación de los acontecimientos que han provocado la actual
situación, así como también la de los facto res que han ido
apareciendo tanto para agravar como para aminorar los
síntomas. Muchos pacientes pueden relacionar la aparición de
diversas reacciones con ocurrencias específicas o estados
crónicos. Otros pueden fijar, dentro de unos límites razonables, el
momento de aparición de sus síntomas, sin poder dar ninguna
otra indicación acerca de las demás circunstancias relevantes.
Hay un tercer grupo de pacientes que no pueden recordar nada
sobre la aparición de sus reacciones neuróticas. Les obligamos a
recordar los sucesos con más calma, con la esperanza de que
surga algún recuerdo; pero si al cabo de unos minutos no
2
aparecen factores significativos, dejamos de presionar sobre
dicho punto, diciendo al paciente que no tenemos ninguna
intención de dedicar gran cantidad de tiempo a hurgar en la
historia pasada porque, aunque es interesante y a veces útil, no
es necesario: «para vencer sus reacciones neuróticas es de la
mayor importancia y trascendencia determinar cuáles son los
estímulos que las evocan o pueden evocar en el momento
actual». Sin embargo, más tarde, cuando el caso presenta
nuevos aspectos, solemos volver a la historia pasada de una
secuencia de hechos particulares. Suele ocurrir también que
algunos pacientes de vez en cuando y espontáneamente
suministran datos de gran interés.
Después, nuestra atención se centra en la vida del
paciente, empezando desde las circunstancias en que nació y se
crió. Le preguntamos sobre sus relaciones y actitudes con y
hacia sus padres, hermanos y otras personas; cómo se llevaban
sus padres entre sí, si le castigaban y de qué manera, su
enseñanza religiosa, sus temores y dificultades y cualquier otro
incidente importante que viniera a su mente. A continuación el
paciente nos relataba sus experiencias en instituciones
educacionales, sus actitudes hacia ellas, sus logros académicos
y atléticos y cualesquiera importantes reacciones emocionales
hacia los profesores o compañeros. Esto nos lleva hacia su
historia profesional tanto en sus aspectos técnicos como
interpersonales. Le hacemos preguntas sobre su vida sexual, sus
primeros recuerdos conscientes de impulsos sexuales,
masturbación y sus actitudes ante ella, y sus primeras reacciones
heterosexuales y homosexuales. A esto sigue una historia de sus
relaciones sexuales, con un énfasis especial en aquellas
acompañadas de fuertes complicaciones emocionales —
agradables o desagradables— y su historia marital en todos sus
aspectos sociales y sexuales. Finalmente se le pide que vuelva a
contar alguna experiencia de miedo o congoja no mencionada
previamente. El orden de estos temas varía según el ritmo
natural exigido por el relato.
Todo lo que el paciente dice se acepta simplemente sin
preguntas ni críticas. Se le hace sentir que el terapeuta está a su
lado sin reservas. Y esto no por un deseo expreso de hacernos
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simpáticos, sino como resultado natural de una consideración
totalmente objetiva, y no moralizante, del comportamiento de los
organismos humanos. Por ejemplo, cuando el paciente nos
cuenta avergonzado alguna aventura amorosa extramarital, le
indicamos con toda sinceridad que no hay nada en ello de lo cual
tenga que avergonzarse, ya que en sus circunstancias hubo
factores que hicieron natural su ocurrencia.
La toma formal de datos para la historia clínica puede
durar de una a 12 entrevistas. Al final de la última entrevista, el
paciente recibe el cuestionario de autosuficiencia de Bernreuter
(1933) para que lo rellene en casa. A pesar de la ambigüedad de
algunos de sus 60 ítems, el cuestionario tiene algún valor
orientador con respecto a la probable duración de la terapia. Una
puntuación inferior a 20 (33 por 100) indica que el paciente
tendrá dificultades en la realización de las tareas
psicoterapéuticas activas posteriormente asignadas a él. Esto
concuerda plenamente con la experiencia de Salter (1950).
El cuestionario de Willoughby
La siguiente entrevista comienza con las respuestas al
cuestionario de Wílloughby (1932, 1934), que reproducimos a
continuación. Se trata de un test de neuroticismo, es decir, de las
reacciones persistentes de ansiedad inadaptativa; este
cuestionario revela un neuroticismo relacionado principalmente
con los tipos ordinarios de situaciones sociales. Cada pregunta
ha de ser contestada conforme a una escala de 5 puntos, en la
que el '0' es negativo y los restantes son progresivamente
positivos. El examen de cada una de las preguntas revela que
una contestación positiva a los números 1, 3, 5, 7, 11, 13, 15, 16,
18, 19, 20, 22 y 23 es signo de reacciones neuróticas de
ansiedad (por definición, págs. 49-51). Por ejemplo, cuando uno
tiene miedo ante la perspectiva de tener que desarrollar ante una
audiencia una actividad que, en otras circunstancias, no le
ofrecería ninguna dificultad, podemos decir que hay miedo sin
relación alguna con una amenaza objetiva. Las respuestas
positivas al resto de las preguntas, es decir, a los ítems 2, 4, 6, 8,
9, 10, 12, 14, 17, 21, 24 y 25 son indicativas de sensibilidades
3
emocionales muy diversas, pero no de aquellas que
explícitamente se relacionan con la ansiedad. Sin embargo, el fon
do ansioso de estas sensibilidades aparece indicado por el
descenso de tal puntuación positiva en estas preguntas, operado
en aquellos pacientes que mejoran gracias a la terapia.
Es importante que cada pregunta sea formulada de tal
modo que la contestación refleje claramente la ansiedad o las
diversas sensibilidades emocionales. Para conseguir esto, el
terapeuta ha de recorrer el cuestionario juntamente con el
paciente. Explicándole con todo cuidado el significado, cuando
aparece la pregunta 3, «¿tiene usted miedo de caerse cuando se
encuentra en un lugar alto?», explicamos al paciente que una
respuesta positiva significa un temor ante situaciones en las QUE
NO EXISTE NINGUN PELIGRO REAL DE CAIDA. Y cuando
aparece la pregunta 22, «¿le preocupa a usted su presencia
física?», le decimos que se refiere a estar preocupado por el
físico incluso cuando uno se ha mirado al espejo y se ha
observado limpio, bien acicalado y vestido convenientemente, tal
como lo exige la situación del momento.
El cuestionario de personalidad de willoughby
Instrucciones:
Las preguntas contenidas en este cuestionario pretenden
indicar los diversos rasgos de personalidad emocional. No es un
test en absoluto, ya que no hay contestaciones correctas o
incorrectas a ninguna de las preguntas de este cuestionario.
Después de cada pregunta encontrará una fila de
números cuyo significado se da más abajo. Todo lo que usted
debe hacer es trazar un círculo alrededor del número que le
describe a usted mejor.
0 significa «no», «nunca», «en absoluto», etc.
1 significa «algo», «a veces», «un poco», etc.
2 significa «ni mucho, ni poco», «normal».
3 significa «frecuente», «mucho», «bastante a menudo»
4 significa «prácticamente siempre», «totalmente», etc.
1. ¿Le dan miedo las tablas (el teatro)? 0 1 2 3 4
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2. ¿Le preocupan las experiencias humillantes? 0 1 2 3 4
3. ¿Tiene usted miedo de caerse cuando está en un lugar
elevado? 0 1 2 3 4
4. ¿Son heridos fácilmente sus sentimientos? 0 1 2 3 4
5. ¿Se mantiene usted retraído en ocasiones sociales? 0 1 2 3 4
6. ¿Está usted triste o alegre en ocasiones sin saber por qué? 0
1234
7. ¿Es usted asustadizo? 0 1 2 3 4
8. ¿Se ilusiona frecuentemente? 0 1 2 3 4
9. ¿Se desalienta fácilmente? 0 1 2 3 4
10. ¿Dice usted cosas cuando le espolean y luego se lamenta? 0
1234
11. ¿Le gusta estar solo? 0 1 2 3 4
12. ¿Llora fácilmente? 0 1 2 3 4
13. ¿Le preocupa que otros observen su trabajo incluso cuando
usted lo hace bien? 0 1 2 3 4
14. ¿Le hieren hondamente las críticas? 0 1 2 3 4
15. ¿Cruza usted la calle para evitar encontrarse con alguien? 0 1
234
16. En una recepción o en un té, ¿evita usted encontrar a gente
importante? 0 1 2 3 4
17. ¿Se siente a menudo desgraciado? 0 1 2 3 4
18. ¿Vacila usted en presentarse voluntario para una discusión o
debate en clase? 0 1 2 3 4
19. ¿Está usted solo a menudo? 0 1 2 3 4
20. ¿Es usted consciente de sí mismo ante sus superiores? 0 1 2
34
21. ¿Carece usted de confianza en sí mismo? 0 1 2 3 4
22. ¿Tiene usted preocupación por su presencia física? 0 1 2 3 4
23. Si usted ve un accidente ¿hay algo que le impida prestar
ayuda? 0 1 2 3 4
24. ¿Se siente usted inferior? 0 1 2 3 4
25. ¿Se le hace pesado tomar una determinación hasta pasado el
tiempo de acción? 0 1 2 3 4
Su nombre………………….. Fecha …………………
Como la puntuación más alta para cualquier pregunta es
4, la puntuación máxima posible es 100. La distribución de las
4
puntuaciones a la primera respuesta dada por 295 pacientes
escogidos al azar aparece en la figura número 8. En el test de
Kolmogorov-Smirnov (Miller, 1956; Siegel, 1956) la distribución
de los 160 varones no difiere significativamente de las de las 135
hembras. Se observará que 236 pacientes (el 80 por 100) daban
puntuaciones de 30 o más y 277 (el 94 por 100) de 20 o más.
A la vista del hecho arriba indicado, las contestaciones
positivas al cuestionario de Willoughby indican en gran medida la
ansiedad neurótica, tal como viene definida en este libro. La
comparación de esta distribución con la de las puntuaciones de
un grupo «normal» de sujetos, constituiría una importante
comprobación de la correspondencia de la definición con las
realidades clínicas. Desgraciadamente no hay ningún estudio que
sea estrictamente comparativo, ya que nadie ha empleado el
cuestionario con un grupo de sujetos «normales» siguiendo el
mismo método de pregunta por pregunta. Pero un estudio de
Willoughby (1934) proporciona algunas indicaciones. En él, de un
total de 262 estudiantes universitarios, hay un 50 % de
puntuaciones superiores a 30 y un 75 % superior a 20. Esto se
aproxima mucho a la distribución encontrada por Larvey (1932)
en las puntuaciones del cuestionario de Thurstone, sobre el cual
se basa el de Willoughby. La figura 9 compara la función de
distribución acumulativa de la muestra de los sujetos de
Willoughby con las de nuestros pacientes.
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La diferencia máxima es 21, y se halla en el nivel de
puntuación de 30-39. En el test de Kolmogorov-Smirnov esto es
significativo a un nivel de .001. Esto significa que lo que mide
Willoughby es mucho más prevalente entre la gente que viene a
ser tratada de una condición diagnosticada como neurótica, que
entre la población «normal».
La información proporcionada por la puntuación de
Willoughby acerca de la reactividad neurótica se reduce a un
número limitado de áreas en las que es muy común tal
reactividad. Cabe esperar que, mientras que en unos pacientes
nos informe adecuadamente de la magnitud de su neuroticismo,
en otros en cambio no revele más que una parte, o nada en
absoluto, en caso de que las respuestas neuróticas pertenezcan
a áreas que el cuestionario no toca. Por ejemplo, un hombre
cuyas reacciones neuróticas estuvieran prácticamente confinadas
a solas las situaciones sexuales, tuvo una puntuación inicial de
17; un ejecutivo comercial muy sano y feliz hasta sólo hace 18
meses, cuando ciertas experiencias alarmantes le ocasionaron
un temor a enfermedades del corazón, dio una puntuación de 15.
Otro grupo de pacientes, en los que el cuestionario da
puntuaciones bajas, es el de los histéricos no ansiosos discutidos
en el capítulo 6.
Tomando nota de lo arriba mencionado, parece justificado
decir que mientras las puntuaciones altas de la distribución de
Willoughby denotan que las reactividades neuróticas son altas,
las puntuaciones bajas no muestran que éstas sean bajas. Pero
se impone naturalmente esta pregunta: ¿cuál es la línea divisoria
entre las puntuaciones altas y las bajas? Una con-testación
podría ser que toda puntuación superior a cero es alta porque
indica la existencia de CIERTO ncuroticismo, y estaría
perfectamente justificado todo intento de eliminarlo. Pero en el
terreno práctico, la pregunta debería ser esta otra: ¿a qué nivel
las reacciones neuróticas comienzan a introducirse en la vida de
un paciente lo suficientemente como para afectar su felicidad?
Como es obvio, no puede fijarse un nivel absoluto válido para
todo el mundo; pero nuestra experiencia, en términos generales,
ha sido la de que cuando el nivel baja a 20 ó 15, las reacciones
neuróticas dejan de preocupar al paciente y éste permanece
5
indiferente ante ellas. Sin embargo, no sólo es importante la
puntuación total sino también lo son sus componentes parciales.
Una puntuación de 10, compuesta de dos 4 y dos 1, indica
claramente sensibilidades neuróticas más importantes que una
puntuación de 20 compuesta de 1 (unos).
Exposición introductoria al paciente
Una vez obtenidas las respuestas al cuestionario,
hacemos uña exposición al paciente según el tenor siguiente:
«Quiero darle una idea sobre la naturaleza de sus
malestares y de los medios que adoptaremos para eliminarlos.
Su problema es que usted reacciona con miedo con demasiada
frecuencia o demasiado fuertemente. Cabe que usted diga que la
palabra «miedo» no es una denominación adecuada para alguno
o algunos de sus sentimientos perturbadores. Quizá piense que
«ansiedad», «tensión», «perturbación» o «angustia» sean
palabras más propias, o bien que sus sentimientos sean tan poco
corrientes que ninguna palabra pueda describirlos. Aún así le diré
que el miedo es la emoción profunda, pero hay muchos factores
que pueden modificar las respuestas fisiológicas productoras de
ese sentimiento de miedo. No todos los temores son
rechazables: en algunas circunstancias el miedo es una
respuesta enteramente razonable e incluso útil. Usted no vendría
a tratamiento si sus temores se asemejasen simplemente, por
ejemplo, al producido por serpientes venenosas o por una
amenaza efectiva de perder todo su dinero en la Bolsa. Pero si
usted tiene miedo de montar en un ascensor o de caminar por
una calle o de entrar en una habitación llena de gente, entonces
usted está sufriendo miedo por situaciones en las que no existe
un peligro real. Tales temores son miedos inútiles. Sin embargo,
no existen sin fundamento. Ciertas y determinadas circunstancias
han hecho surgir estos miedos inútiles. Estas circunstancias
varían grandemente en detalle pero tienen una esencia central
común como se lo voy a pro-bar mediante un sencillo ejemplo.
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»Un niño pequeño entra en la cocina de su madre, coloca
su mano en el fogón enorme de una cocina económica y se
abrasa. En ese momento experimenta dolor y miedo y hace un
movimiento de retirada. Un efecto posterior y duradero de su
experiencia es que en ocasiones posteriores, cuando el niño
entre en la cocina y vea la chapa, reaccione con temor y sienta
un impulso instintivo de mantenerse lejos de ella. En otras
palabras: ha asimilado una reacción de miedo y de evitar un
objeto peligroso, cosa que, como es natural, es buena en sí.
»Pero también se puede observar otra reacción al parecer
inútil y extraña. Supongamos que en el dormitorio cíe la madre
del niño hay una gran cómoda negra. En este caso el niño siente
temor de esta cómoda simplemente porque, al igual que la cocina
económica, es muy grande y tiene color negro. El simple
parecido ha ocasionado de esta manera un temor inútil en el
muchacho hacia un objeto totalmente inofensivo. En este simple
ejemplo pueden apreciarse inmediatamente las desventajas que
entra-ña el miedo inútil. En primer lugar, no es deseable la simple
experiencia innecesaria de la emoción displacentera del miedo.
En segundo lugar, si la cómoda se interpusiera en el camino del
niño éste tendría que dar un rodeo. -Finalmente si su madre
guardase dulces en uno de los cajones, las golosinas no serían
accesibles para él en mucho tiempo.
»Este ejemplo es un modelo de cómo se aprenden todos
los miedos inútiles o neuróticos. Siempre que una persona esté
sometida a una experiencia temerosa intensa, o a una situación
crónica de miedo, es susceptible de condicionarse a reaccionar
después con miedo siempre que, en circunstancias realmente
benignas, encuentre cosas o estímulos similares a aquellos que
estuvieron íntimamente relacionados con la situación de temor.
Escuche este otro ejemplo: Una joven vino a verme porque tenía
un miedo inexplicable ante su jefe. Resultó ser que había tenido
un padre extraordinariamente cruel, y al cual tenía miedo con
toda la razón. Por el principio de semejanza que he descrito,
había llegado a temer también prácticamente a todas las demás
personas, y el temor especial hacia su jefe se debía al hecho de
6
que él tenía ciertas maneras de comportarse muy parecidas a las
de su padre».
Basados en los datos de la historia del paciente,
intentamos mostrar a éste cómo las experiencias de su propio
pasado le han llevado a la sensibilidad presente. Si no se pueden
establecer relaciones satisfactorias, le decimos que esto no es
necesario; y que podemos emplear el tiempo transitando por
otros caminos más fructíferos, en vez de andar hurgando en el
pasado; porque, aunque es interesante saber qué le llevó a su
neurosis, la simple posesión de este conocimiento no hará
desaparecer sus ansiedades inadaptativas. Le decimos que tiene
que tomar medidas para romper con los hábitos ansiosos, que
algunas de éstas se pueden aplicar en su vida diaria y otras en la
sala de consultas, pero que la esencia de todas estas medidas
consiste en oponer a la ansiedad otros estados emocionales
incompatibles con ella.
Una vez hecho esto, el terreno está preparado para la
utilización de los métodos concretos de psicoterapia, el uso
formal de respuestas particulares que, al inhibir la ansiedad (o,
en ciertos casos, otras diferentes respuestas neuróticas),
reducen sus hábitos neuróticos. Como se indicó anteriormente en
este capítulo, algunos de estos hábitos pueden debilitarse de
modo espontáneo debido a que, en ciertos pacientes, la misma
situación de entrevista provoca respuestas antagónicas a la
ansiedad (véase capítulo 13). Las respuestas de que dispone el
terapeuta y mediante las cuales puede conseguirse
«deliberadamente» el cambio terapéutico, vienen señaladas en la
lista que sigue, lista que no agota las posibilidades y puede
esperarse que se alargue con más respuestas a medida que el
tiempo pase.
1. Respuestas asertivas.
2. Respuestas sexuales.
3. Respuestas de relajación.
4. Respuestas respiratorias.
5. Respuestas de «apaciguamiento de la ansiedad».
6. Respuestas motrices condicionadas competitivamente.
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7. Respuestas «placenteras» situaciones de la vida real (con

mejoría por drogas o medicinas).
8. a) Respuestas emocionales inducidas por la entrevista. b)
Abreacción.

La «Abreacción» y las respuestas «placenteras»

situaciones de la vida real pueden surgir espontáneamente, pero
su aparición puede favorecerse por técnicas oportunas por parte
del terapeuta. La utilidad de cada una de las otras respuestas
formuladas en la lista (de 1 a 6) depende de la acción del
terapeuta, el cual debe proveer para que se evoquen en
circunstancias que efectivamente inhiban la ansiedad. Las
respuestas y su empleo en la terapia se presentarán a discusión
más adelante.
Como es natural, el primer problema es siempre decidir
cuál de las respuestas puede utilizarse en la forma más
apropiada para obtener la inhibición recíproca de las respuestas
de la ansiedad neurótica del paciente. Esto dependerá, como es
obvio, de la naturaleza del estímulo evocador de la ansiedad. Un
estímulo bueno y muy importante habrá sido re-velado ya por la
historia o por las contestaciones positivas a los ítems del
cuestionario de Willoughby. En general, las respuestas o
asertivas se emplean para ansiedades evocadas en el curso de
las interpersonales directas; las respuestas sexuales, para las
ansiedades sexuales; las respuestas cíe relajación, para las
ansiedades procedentes de diversas fuentes, pero especialmente
para aquellas evocadas por configuraciones de estímulo que no
permitan ninguna clase de acción directa (por ejemplo, objetos
inanimados); las respuestas respiratorias, para la ansiedad difusa
(«libre-mente flotante»). Como se verá por las historias clínicas
que presentaremos a continuación, ciertas circunstancias
especiales pueden aconsejar una distinta elección de respuestas
terapéuticas.

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