Askep Luka Bakar - Cicilia

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
TN. S DENGAN LUKA BAKAR
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal Ruang 16 Combustio

RSSA Malang
Oleh:
Cicilia Gorreti Putri
NIM. 170070301111050
PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
TN. S DENGAN LUKA BAKAR
POST OPERASI DEBRIDEMENT
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal Ruang 16 Combustio
RSSA Malang
Oleh:
Cicilia Gorreti Putri
NIM. 170070301111050
PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
MALANG
2018
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Cicilia Gorreti P. Tempat Praktik : R.16 - RSSA
NIM : 170070301111050 Tgl. Praktik : 31 Des-05 Jan 2017
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 113726xx
Usia : 46 tahun Tgl. Masuk Rwt Inap : 28 Desember 2017
Pkl. 16.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 31 Desember 2017
.. Pkl. 09.00 WIB
Alamat : Ds. Gunung gangsir Beji Sumber informasi : klien dan rekam medis
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. A
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Rekan Kerja
Suku : Jawa Alamat : Ds. Gunung gangsir Beji
Pendidikan : SMU No. telepon :-
Pekerjaan : Buruh Pabrik Timah Pendidikan : SMU
Lama berkerja : 3 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS : Nyeri
2. Keluhan utama : Nyeri
Saat pengkajian
3. Diagnosa medis :
Combustio gr II A-B 40% tanggal 28 Desember 2017
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan pada tanggal 28 Desember 2017 pada pukul 00.30 mengalami kecelakaan saat
bekerja dimana saat klien mengisi bahan bakar untuk pembuatan timah, bahan bakar tersebut
meledak dan apinya menyembur ke arah klien dan satu rekannya. Pada saat kejadian, klien sadar
dan mengeluh nyeri pada bagian tubuh yang mengalami luka bakar yaitu wajah, dada, punggung,
tangan kanan, tangan kiri, kaki kanan, dan kaki kiri. Klien dibawa ke IGD RSUD Bangil dan
mendapatkan perawatan berupa pemberian infus Ns 2000 cc, pemberian oksigen nasal canul 2-4
lpm, pemasangan kateter urin, injeksi ketorolac, tetagam, dan cetriaxone. Klien dirujuk ke IGD RSSA
pada tanggal 28 Desember 2017 pukul 04:30 WIB. Pada tanggal 28 Desember 2017 dilakukan
operasi debridement di Ruang OK IGD dan selanjutnya klien dipindahkan ke IRNA II di ruang 16
Combustio RSSA Malang pada Pkl. 16.00 WIB. Klien saat ini mengeluh nyeri pada dada bagian
atas, kedua kaki dan tangannya dengan skala 5 dan tidak menyebar, nyeri dirasakan sejak tanggal
28 Desember 2017 karena kecelakaan kerja tersembur api bahan bakar timah dan makin nyeri saat
dilakukan perawatan luka tanggal 29 Desember 2017. Nyeri terjadi saat klien bergerak dan
beraktivitas. Klien tampak menahan sakit (grimace) saat dilakukan penenakan pada area luka
bakarnya. Klien mengeluh tidak dapat tidur karena merasakan sakit di sekujur tubuhnya.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : Operasi debridement (28 Desember 2017)
c. Penyakit:
 Kronis : Klien mengatakan tidak ada penyakit kronis sebelumnya
 Akut : Klien mengatakan pernah menderita typus pada umur 10 tahun

d. Terakhir masuki RS : Pada tgl 28 Desember2017 dibawa ke IGD RSUD Bangil Pasuruan
setelah terjadi kecelakaan kerja tersembur api bahan bakar timah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok setiap hari.................. 2-5 btg/hari ±10 tahun, 2006-2016
Kopi setiap hari (pagi hari). 1 gelas/hari ±3 tahun
Alkohol tidak pernah minum alkohol -
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan ayah klien meninggal karena menderita liver. Tidak ada keluarga yang menderita
hipertensi, penyakit jantung, ataupun diabetes melitus.
GENOGRAM
Tn. S
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis perkawinan
: Meninggal
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Klien
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan rumah selalu dibersihkan setiap hari bersih
 Bahaya kecelakaan minimal resiko kecelakaan kerja tinggi
karena berkaitan dengan
pembuatan bahan bakar yang
mudah meledak
 Polusi rumah cukup dekat jalan raya utama polusi udara tinggi pinggir jalan
raya
 Ventilasi ventilasi cukup ventilasi cukup
 Pencahayaan pencahayaan cukup pencahayaan cukup
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 0..................................................
 Mandi 0.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2..................................................
 Toileting 0.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 0..................................................
 Berpindah 0.................................................. 2..................................................
 Berjalan 0.................................................. 2..................................................
 Naik tangga 0.................................................. 0..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih
dari 1 orang, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan padat..................................... TETP (1952 kkal).....................
 Frekuensi/pola 3x/hari................................... 3x/hari......................................
 Porsi yg dihabiskan selalu habis........................... selalu habis.............................
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk..................... nasi, sayur, lauk.......................
 Pantangan tidak ada................................ tidak ada pantangan.................
 Napsu makan baik....................................... baik..........................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada............................... tidak ada..................................
 Jenis minuman air putih, kopi......................... air putih, susu...........................
 Frekuensi/pola minum ±1,5 liter/hari......................... <1,5 liter/hari............................
 Gelas yg dihabiskan ±1,5 liter/hari......................... <1,5 liter/hari............................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................
I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari......................................... 1 kali sehari..............................
- Konsistensi lembek........................................ lembek......................................
- Warna & bau kuning, bau khas feses............... kuning, bau khas feses.............
- Kesulitan tidak ada kesulitan...................... tidak ada kesulitan....................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada..................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-7x/hari...................................... 6-8x/hari....................................
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin........ kuning jernih, bau khas urin
- Kesulitan tidak ada kesulitan...................... tidak ada kesulitan....................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam.................................. 2-3 jam........................................
- Jam …s/d… 12.00-13.00.......................... tidak menentu............................
- Kenyamanan stlh. tidur badan terasa segar............... badan terasa segar...................
 Tidur malam: Lamanya 8 jam..................................... 4-5 jam........................................
- Jam …s/d… 20.00-04.00.......................... tidak menentu............................
- Kenyamanan stlh. tidur badan terasa segar............... kurang nyaman karena sering
............................................. Terbangun kesakitan.................
- Kebiasaan sblm. tidur menonton TV........................ tidak ada...................................
- Kesulitan tidak ada kesulitan................ tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada............................... tidak ada...................................
K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari...................................... 1x/2hari....................................
- Penggunaan sabun ya............................................ ya ...........................................
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu................................ 2 hari sekali..............................
- Penggunaan shampoo ya............................................ ya............................................
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari...................................... 1x/2 hari...................................
- Penggunaan odol ya............................................ ya............................................
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari...................................... 1x/hari......................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ belum potong kuku...................
 Kesulitan tidak ada kesulitan................... adanya luka bakar pada tubuh.
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. mencegah balutan agar tidak
................................................. basah dan merembes...............
L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): klien
merasa kesepian dan ingin cepat pulang serta cepat bekerja kembali.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien mengatakan sering bercerita ke
istrinya
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien mengatakan ingin segera sembuh, cepat pulang ke
rumah dan dapat bekerja lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien merasa sedih dan sering memikirkan tentang
pekerjaannya
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien menyadari bahwa ada luka bakar pada dada, punggung, muka, kedua kaki
dan tangan
2. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh dan pulang ke rumah dan memulai bekerja kembali................
3. Harga diri: Klien merasa sedih karena terpaksa meninggalkan pekerjaannya....................................
4. Peran: Kien berperan sebagai ayah dari 2 anak perempuan..............................................................
5. Identitas diri: Identitan klien Tn. S (46 tahun) sebagai seorang ayah dan buruh pabrik timah............
N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai ayah dari 2 anak perempuan............................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: istri
dan anak............................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan hubungan..................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah....
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada.................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√)Bahasa utama: bahasa indonesia.........
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: bahasa jawa.............
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: istri dan anak....................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Klien beragama islam................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................
Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu.................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu.......................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Klien ingin bisa menjalankan
kewajiban sholatnya...........................................................................................................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien tampak lemah, terpasang IV dengan NS 20 tpm............................................
 Kesadaran: compos mentis, GCS 456...........................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/80 mmHg - Suhu : 36,7oC
- Nadi : 84x/menit - RR: 18x/menit
 Tinggi badan: 157..............................cm Berat Badan: 52...................kg
2
BMI: 52/(1,57) = 21,1 (Normal)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, persebaran rambut merata dan berwarna hitam, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan, ada luka bakar derajat I yang sudah mengering di area kedua pipi.......................
b. Mata:
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, bentuk mata simetris, mata tidak cowong, kondisi
bersih, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya (+), tidak menggunakan kacamata.........................
c. Hidung:
Bentuk simetris, ada luka bakar derajat I, tidak ada nyeri tekan, kondisi bersih, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada perdarahan.......................................................................
d. Mulut & tenggorokan:
Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada benjolan, tidak ada gigi yang tanggal, gigi dan lidah
bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada gigi palsu...........................................
e. Telinga:
Bentuk simetris, ada luka bakar derajat I di telinga kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada cairan dan serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan........
f. Leher:
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada kekauan, tidak ada Luka bakar, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan, tidak ada distensi vena jugularis, terpasang CVP three way dengan infus Ns 20
tpm
3. Thorak & Dada:
Pada dada tampak luka bakar derajat II A-B
 Jantung
- Inspeksi: pulsasi tidak tampak, tidak ada retraksi dinding dada..............................................
- Palpasi: nadi teraba kuat dan teratur, ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra..........
- Perkusi: dullness.....................................................................................................................
- Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula
sinistra
S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal
Murmur (-), gallop (-)
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas...............................
- Palpasi: taktil fremitus normal.................................................................................................
- Perkusi: resonan.....................................................................................................................
- Auskultasi: tidak ada ronchi, tidak ada wheezing......................................................................
Rh - - Wh - -
- -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Ada luka bakar di bagian dada dengan derajat IIA-B, ada balutan sepanjang dada sampai perut,
tidak ada rembesan pada balutan
5. Punggung & Tulang Belakang
Ada luka bakar pada seluruh punggung dengan derajat IIB, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
6. Abdomen
 Inspeksi: tampak luka bakar deraja IIA, dibalut dengan kassa sepanjang di bawah umbilicus,
tidak ada rembesan pada kassa
 Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar
 Perkusi: timpani
 Auskultasi: bising usus=10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: klien tidak terpasang kateter urine, tidak ada luka bakar, kondisi bersih
8. Ekstermitas
 Atas: akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kembali < 2 detik,
terdapat luka bakar pada lengan atas hingga pergelangan tangan kiri dengan derajat IIA,
pada lengan atas kiri dengan derajat IIB, terpasang balutan luka kassa pada kedua tangan
dan tidak ada rembesan
 Bawah: akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kembali < 2 detik,
terdapat luka bakar pada kaki kanan dengan derajat II A, kaki kiri dengan derajat IIA dan
terpasang balutan kassa, tidak ada rembesan
Kekuatan otot Edema
5 5
5 5
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)
10. Kulit & Kuku
 Kulit: berwarna kecoklatan, tidak pucat, wajah ada luka bakar yang mengelupas...............................
 Kuku: CRT < 2 detik, bentuk normal dan bersih...................................................................................
Gr I
Gr I
Gr II A-B
Gr II A-B
Gr II A-B
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hb 9,20 13,4-17,7
Eritrosit 3,49 4,0-5,5 . 106
Leukosit 7,85 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 27,40 40-47
Trombosit 121 142-424
MCV 78,50 80-93
MCH 26,40 27-31
MCHC 33,60 32-36
RDW 14,40 11,5-14,5
PDW 11,3 9-13
MPV 10,7 7,2-11,1
P-LCR 29,7 15,0-25,0
PCT 0,13 0,15-0,40
31/12/2017 jam 11:22:01
NRBC Absolute 0,00
NRBC Percent 0,0
Hitung Jenis
Eosinofil 0,0 0-4
Basofil 0,1 0-1
Neutrofil 89,1 51-67
Limfosit 6,2 25-33
Monosit 4,6 2-5
Immature granulosit (%) 1,40
Immature granulosit 0,11
Kimia Klinik Hati
Albumin 1,96 3,5-5,5
Kimia Klinik Elektrolit
Na 137 136-145
K 2,99 3,5-5
Cl 105 98-106
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

01/01/2018 Kimia Klinik Hati
09:44:49 Albumin 2,61 3,5-5,5
S. Terapi
Infus NS 0,9% 20 tpm (500 cc/24 jam)
Metamizole 3x1 g IV
Lansoprazole 1x30 mg IV
Antrain 1x1 g saat pasien mengeluh nyeri
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

klien menerima semua kejadian yang dialaminya adalah musibah dari Tuhan. Klien ingin segera
pulang untuk dapat bekerja kembali.
U. Kesimpulan
Klien mengalami kecelakaan kerja berupa tersembur api bahan bakar timah pada 28 Desember
2017. Terdapat luka bakar pada bagian wajah, dada, punggung, kedua tangan, dan kedua kaki. Saat
ini klien mengeluh nyeri pada seluruh lukanya dengan skala 5, nyeri tidak menyebar dan akan
semakin nyeri jika dibuat untuk beraktivitas. Luas luka bakar klien adalah 40% dengan grade II A-B.
Hasil pemeriksaan TTV (TD 110/80 mmHg, nadi 84x/mnt, RR 18x/mnt, suhu 36,70C). Klien merasa
tidak dapat tidur saat di rumah sakit karena merasa sakit pada sekujur tubuhnya.
V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Rumah Desa Gunung Gangsir Beji Pasuruan
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: istri dan anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: mendapatkan asuransi kerja dari pabrik
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: menjaga balutan luka agar tetap bersih dan
kering
 Pengobatan: -
 Rawat jalan ke: poli kulit
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: kontrol ke dokter, jadwal pemberian obat salep kulit,
istirahat yang cukup, mengurangi mengkomsumsi kopi, memperbanyak minum air putih dan
makanan bernutrisi untuk membantu penyembuhan luka, serta menjaga balutan luka agar tetap
kering
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: Luka bakar akibat Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada semburan api
seluruh luka di tubuhnya ↓
- Klien mengatakan enggan Mengenai kulit
bergerak karena terasa nyeri ↓
- P=nyeri bertambah parah jika Kulit melepuh
klien beraktivitas (kehilangan kulit)
- Q=tidak menyebar dan seperti ↓
disayat, Kerusakan integritas kulit
- R=dada, punggung, kedua kaki ↓
dan kedua tangan, Pelepasan mediator nyeri
- S=skala 5, ↓
- T=terasa sangat nyeri saat Merangsang SSP
ditekan ↓
Klien mengeluh nyeri
DO: ↓
Nyeri akut
- Wajah klien tampak meringis
saat bergerak
- TD: 110/80 mmHg, nadi
84x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu :
36,7
- Terdapat luka bakar pada
wajah, dada, punggung, kedua
tangan, dan kedua kaki
2. DS: Luka bakar akibat Kerusakan
- Klien mengatakan tersembur tersembur api bahan bakar integritas kulit
api bahan bakar timah pada 28 timah
Desember 2017 di tempat ↓
kerjanya Mengenai kulit
DO: ↓
- Terdapat luka bakar pada Kulit melepuh
wajah, dada, punggung, kedua (kehilangan kulit)
tangan, dan kedua kaki ↓
- Terdapat balutan luka pada Timbul luka bakar pada
dada serta punggung, wajah, dada, punggung,
abdomen, sepanjang kedua kedua tangan, dan kedua
tangan dan sepanjang kedua kaki
kaki, tidak ada rembesan pada ↓
balutan Luas luka bakar 40%
- Luas luka bakar 40% ↓
- TD: 110/80 mmHg, nadi Kerusakan integritas kulit
84x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu :
36,7
3. DS: Luka bakar akibat Gangguan Pola
- Klien mengatakan tidak bisa semburan api Tidur
tidur karena merasakan sakit di ↓
sekujur tubuhnya Mengenai kulit
DO: ↓
- Klien tidur malam 4-5 Kulit melepuh
jam dan sering terbangun (kehilangan kulit)
- Klien kurang nyaman ↓
tidur Kerusakan integritas kulit
- TD: 110/80 mmHg, ↓
nadi 84x/mnt, RR 18x/mnt, Pelepasan mediator nyeri
Suhu 36,7 ↓
Merangsang SSP
↓
Klien mengeluh nyeri
↓
Mengganggu pola tidur
↓
Gangguan pola tidur
4. DS : Luka bakar Ketidakseimbangan
↓ nutrisi kurang dari
- Klien mengatakan badanya Ketidakefektifan perfusi kebutuhan tubuh
terasa lemah
- Klien mengatakan hanya jaringan perifer
makan sedikit ↓
Transport O2 menurun
DO : ↓
Hipoksia
- Tinggi badan: 157cm ↓
- Berat Badan: 52kg Gangguan fungsi otak
↓
- BMI: 21,1 (Normal) Intake nutrisi turun
↓
- Hb 9,2
Ketidakseimbangan nutrisi:
- Albumin 2,61
kurang dari kebutuhan
- Terdapat luka bakar pada tubuh
wajah, kaki kanan, dan kaki
kiri, tangan kanan, dan tangan
kiri
- Luas luka bakar Grade II A-B
40%
- TD: 110/80 mmHg, nadi
84x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu
36,7
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : 16
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa : Combustio gr II 40% A-B
No. Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 31 Nyeri akut berhubungan dengan agen
Desember cedera fisik (luka bakar) yang ditandai
2017 dengan klien melaporkan nyeri, wajah klien
tampak meringis kesakitan
2 31 Kerusakan integritas kulit berhubungan
Desember dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)
2017 yang ditandai dengan adanya luka bakar di
wajah, dada, punggung, tangan kiri, tangan
kanan, kaki kanan, dan kaki kiri
3 31 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Desember kebutuhan tubuh berhubungan dengan
2017 faktor biologis ditandai dengan penurunan
albumin dan hemoglobin serta nafsu makan
yang menurun
4. 31 Gangguan pola tidur berhubungan dengan
Desember nyeri ditandai dengan klien mengatakan
2017 tidak cukup istirahat, sering terjaga karena
merasa nyeri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar) yang
ditandai dengan klien melaporkan nyeri
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan klien melaporkan nyeri
berkurang
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Pain Level
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Melaporkan nyeri
2 Ekspresi nyeri
3. Skala nyeri
4. RR
5. Nadi
6. TD
Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
1. >7x 5-6x 3-4x 1-2x Tdk ada laporan
2.
3. Skala 9-10 Skala 7-8 Skala 4-6 Skala 1-3 Skala 0

4. >35x/mnt 31-35x/mnt 26-30x/mnt 21-25x/mnt 16-20x/mnt
5. >160x/mnt 141-160x/mnt 121-140x/mnt 101-120x/mnt 80-100x/mnt
6. >180/140 mmHg 180-140 mmHg 160-120 mmHg 140/100 mmHg 120-80 mmHg
Intervensi NIC: Pain Management

1. Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR, suhu)
2. Monitor kualitas nyeri pasien
3. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non verbal
5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri (farmakologi/non farmakologi)
6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (relaksasi napas dalam, imajinasi
visualisasi, memperdengaran music, dll)
7. Berikan istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri
Diagnosa Keperawatan No. 2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka
bakar) yang ditandai dengan adanya luka bakar di wajah, dada, punggung, kedua tangan, dan kedua
kaki
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan kondisi integitas kulit
klien membaik
NOC: Burn Healing
1. Presentase penyembuhan area luka bakar
2. Granulasi jaringan
3. Pergerakan sendi yang terkena luka bakar

4. Perfusi jaringan area luka bakar
5. Jaringan nekrosis
No. 1 2 3 4 5
1. <20% total luka 20-39% total luka 40-59% total luka 60-79% total luka 80-100% total luka
2. <20% 20-39% 40-59% 60-79% 80-100%
3. K.O 1l1 K.O 2l2 K.O 3l3 K.O 4l4 K.O 5l5
4. <20% baik 20-39% baik 40-59% baik 60-79% baik 80-100% baik
5. >80% 60-79% 40-59% 20-39% <20%
Intervensi NIC: Wound Care Burns

 Monitor integritas kulit terutama pada daerah yang tertekan
 Pantau adanya iritasi pada kulit
 Pertahankan kulit dan pakaian tetap bersih
 Evaluasi luka, periksa kedalaman, luas, lokasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi
atau nekrosis, epitelisasi, dan tanda tanda infeksi
 Gunakan tindakan isolasi untuk mengurangi infeksi (penggunaan masker, skort, handscone)
 Berikan kenyamanan sebelum mengganti balutan
 Atur area steril dan pertahankan memaksimalkan asepsis selama tindakan berlangsung
 Lepas balutan dari luar dengan cara menggunting dan dibasahi dengan NS atau air
 Berikan debridement jika perlu
 Berikan agen topikal pada kulit jika dibutuhkan
 Jangan membalut terlalu kencang
 Berikan posisi yang menjaga fungsi anggota badan dan sendi agar tidak terjadi retraksi
 Pastikan nutrisi dan intake cairan adekuat
 Kolaborasi cek darah lengkap (albumin, Hb, Ht, gula darah)
Diagnosa Keperawatan No. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis
Tujuan : terjadi peningkatan nutrisi tubuh
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Nutritional Status
1 Asupan Makanan Tidak Habis 1/3 Habis ½ Habis ¾ 1 porsi
makan porsi porsi porsi habis
2 Asupan cairan <200cc 200-400cc 500-900cc 1-1,5 liter 1,6-2 liter
3 Rasio BB/TB (imt) ≤15,7 15,7-16,2 16,3-17,8 17,9-18,4 18,5-23
NOC : Nutritional Status: Biochemical Measures

1 Albumin <2,0 2,0-2,4 2,5-2,9 3,0-3,4 3,5-5,5
2 Hemoglobin <10 10,1-11,1 11,2-12,2 12,3-13,3 13,4-17,7
Keterangan Penilaian :
1. : Sangat berat
2. : Berat
3. : Sedang
4. : Ringan
5. : Tidak mengalami
NIC : Nutrition Management

• Kaji asupan makanan dan kebiasaan makan klien
• Anjurkan klien untuk makan sering tapi sedikit
• Kaji input dan output cairan klien
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
Diagnosa Keperawatan No. 4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan klien
mengatakan tidak cukup istirahat, sering terjaga karena merasa nyeri
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam, diharapkan pola tidur klien normal
NOC: Sleep
1. Jumlah jam tidur
2. Terbangun pada
saat tidur
3. Nyeri
4. Tidur yang tidak
tepat
No. 1 2 3 4 5
1. Tidak dapat tidur 2-3 jam 4-5 jam 6-7 jam 8-9 jam
2. Terbangun >10 Terbangun 7-9 kali Terbangun 4-6 Terbangun 1-3 Tdk terbangun
kali kali kali sama sekali
3. Skala 9-10 Skala 7-8 Skala 4-6 Skala 1-3 Skala 0
4. Tertidur 7-8 kali Tertidur selama 5-6 Tertidur selama Tertidur selama 1- Tdk tertidur
kali 3-4 kali 2 kali pada jam tidak
tepat
Intervensi NIC: Sleep Enhancement

1. Tentukan pola tidur pasien
2. Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
3. Sesuaikan lingkungan (tempat tidur, pencahayaan, suhu, kebisingan) untuk meningkatkan tidur
4. Terapkan langkah memberikan kenyamanan posisi sebelum tidur
5. Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam jika merasakan nyeri
6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain tentang pemberian analgesik
IMPLEMENTASI
Nama klien : Tn. S Tanggal pengkajian : 31 Desember 2017

Diagnosa medis : Combustio gr II 40% A-B
No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Kep Terang
31 1 07.00  Mengkaji integritas kulit terutama pada daerah S:
Desember
yang tertekan - Klien mengatakan nyeri pada luka di seluruh
2017 tubuhnya
 Mempertahankan kulit dan pakaian tetap bersih - Klien mengatakan bahwa semakin nyeri jika
 Menggunakan tindakan isolasi untuk mengurangi digerakan
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
infeksi (penggunaan masker, skort, handscone) melakukan teknik napas dalam yang telah diajarkan
 Memastikan nutrisi dan intake cairan adekuat - P=nyeri dirasakan semakin parah ketika digunakan
untuk bergerak,
 Memberikan terapi cairan NS 0,9% 500 cc/24 jam - Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut, cekot-cekot
- R=nyeri pada seluruh dada, kedua tangan dan kedua
 Memberikan injeksi antrain 1 x 1 gram IV
kaki
- S=skala 5
- T=terasa sangat nyeri saat digerakan, nyeri hilang
timbul
O:
- Klien tampak meringis
- TD: 120/80 mmHg, nadi 88x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu :
36,5
- Terdapat luka bakar pada wajah, dada, punggung,
tangan kanan, tangan kiri, dan kaki kanan serta kaki
kiri
- Klien terpasang CVC NS 0,9% 500 cc/24 jam
2 08.00  Mengkaji integritas kulit terutama pada daerah S:
yang tertekan - Klien mengatakan nyeri pada luka di seluruh
tubuhnya
 Mempertahankan kulit dan pakaian tetap bersih - Klien mengatakan bahwa semakin nyeri jika
 Menggunakan tindakan isolasi untuk mengurangi digerakan
- P=nyeri dirasakan semakin parah ketika digunakan
infeksi (penggunaan masker, skort, handscone) untuk bergerak,
- Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut, cekot-cekot
 Memastikan nutrisi dan intake cairan adekuat
- R=nyeri pada seluruh dada, kedua tangan dan kedua
 Memberikan obat Metamizole 3 x 1 g kaki
- S=skala 5
- T=terasa sangat nyeri saat digerakan, nyeri hilang
timbul
O:
- Terdapat luka bakar pada wajah, dada, punggung,
kedua tangan dan kedua kaki
- Terdapat balutan luka pada sepanjang dada sampai
perut serta punggung, kedua kaki dan kedua tangan,
tidak ada rembesan pada balutan
- Luas luka bakar 40%
- Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum 1000 ml/
7 jam, 1 gelas susu, 1 buah naga
- Produksi urin klien 1200 cc/7jam
- Klien susah untuk berpindah
3 09.00  Mengkaji asupan makanan dan kebiasaan S:
makan klien - Pasien klien mengatakan badanya terasa lemah
- Klien mengatakan hanya makan sedikit
 Menganjurkan klien untuk makan sering tapi
O:
sedikit - Tinggi badan: 157cm
 Mengkaji input dan output cairan klien - Berat Badan: 52kg
- BMI: 21,1 (Normal)
 Melakukan kolaborasi pemberian transfusi
- Hb 9,2
albumin - Albumin 2,61
 Melakukan kolaborasi pemberian transfusi - Terdapat luka bakar pada wajah, kaki kanan, dan
kaki kiri, tangan kanan, dan tangan kiri
darah 2 labu/hari - Luas luka bakar Grade II A-B 40%
- TD: 110/80 mmHg, nadi 84x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu
36,7
- Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum 1000 ml/
7 jam, 1 gelas susu, 1 buah naga
- Produksi urin klien 1200 cc/7jam
4 10.00 - Mengukur vital sign S:
- Membantu klien untuk merubah posisi dan - Klien mengatakan tidak dapat tidur karena
berjalan merasa badannya sakit
- Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
O:
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Membantu klien dalam menemukan posisi yang - Klien terpasang infus NS 0,9% 500 cc/24
jam
nyaman untuk tidur siang
- Klien tampak berbaring terus menerus
- Klien bedrest
- Klien tampak tidak nyaman di tempat tidur
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 1 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengukur S:
- Klien - Klien tampak - Klien mengatakan nyeri pada bagian dada
teratasi intervensi Vital Sign (TD,
mengeluh meringis saat dan kedua tangan serta kedua kaki
sebagian No. 1,2, 5, nadi, RR, suhu) - Klien mengatakan bahwa semakin nyeri jika
nyeri pada bergerak
7 ditekan
luka bakar - TD: 120/80 mmHg,  Mengkaji
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
bagian dada nadi 85x/mnt, RR tanda-tanda melakukan teknik napas dalam yang telah diajarkan
dan kedua 20x/mnt, Suhu : 36,8 - Klien mengatakan dapat istirahat setelah
infeksi
tangan serta Terdapat luka bakar nyeri hilang
kedua kaki pada wajah, dada,  Mengkaji - P= nyeri semakin parah jika digunakan bergerak,
- P=nyeri punggung, kedua - Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut,
nyeri secara
tangan, dan kedua - R= dada, kedua tangan dan kedua kaki,
semakin
kaki komprehensif - S=skala 4,
parah jika
- T=terasa sangat nyeri saat ditekan
digunakan  Mengevaluas
O:
bergerak, i tindakan - Klien tampak meringis saat bergerak
- Q=tidak - TD: 110/70 mmHg, nadi 86x/mnt, RR 20x/mnt,
mengontrol nyeri
menyebar Suhu : 36,7
dan seperti  Memberikan
- Terdapat luka bakar bagian dada dan kedua tangan
disayat, istirahat yang serta kedua kaki
- R=dada, - Tidak ada cyanosis
adekuat untuk
kedua tangan - Akral hangat
dan kedua mengurangi - CRT <2 detik
kaki, nyeri A: Masalah teratasi sebagian
- S=skala 4,  Mengkolabor P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
- T=terasa
asikan dengan NIC: Pain Management (No. 1,2, 5, 7)
sangat nyeri
saat ditekan tenaga
kesehatan lain
tentang
pemberian
analgesik
(antrain 1
ampul)
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji integritas S:
- Klien - Terdapat luka bakar - Klien mengatakan lukanya sudah
teratasi intervensi kulit terutama pada
mengatakan pada wajah, dada, membaik
sebagian No daerah yang O:
terkena punggung, kedua
- Terdapat luka bakar pada wajah, dada,
semburan api tangan, dan kedua 1,3,6,7,8,9 tertekan
punggung, kedua tangan, dan kedua
bahan bakar kaki ,10,11,12  Mempertahankan kaki
timah pada 28 - Terdapat balutan - Terdapat balutan luka pada dada hingga
14 kulit dan pakaian
Desember luka pada dada perut dan punggung serta kedua kaki
2017 di tempat hingga perut dan tetap bersih dan kedua tangan, tidak ada rembesan
kerjanya punggung serta  Menggunakan pada balutan
kedua kaki dan - Luas luka bakar 40%
tindakan isolasi
kedua tangan, tidak - Klien dapat berpindah posisi (miring
ada rembesan pada untuk mengurangi kanan dan kiri) untuk mengurangi
balutan penekanan
infeksi
- Klien dapat berjalan dengan pelan
- Luas luka bakar 40% menuju kamar mandi
(penggunaan
masker, skort,
A: Masalah teratasi sebagian
handscone)
P: Intervensi dilanjutkan
 Memberikan
NIC: Wound Care Burns ( 1,3,6,14)
kenyamanan
sebelum
mengganti balutan
 Mengatur area
steril dan
pertahankan
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
 Melepas balutan
dari luar dengan
cara menggunting
dan dibasahi
dengan NS atau air
 Memberikan
debridement jika
perlu
 Memberikan agen
topikal pada kulit
jika dibutuhkan
 Memastikan nutrisi
dan intake cairan
adekuat
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P I E
Klien mengatakan - Tinggi badan: Masalah Lanjutkan Intervensi  S: klien masih
bahwa dirinya 157cm Teratasi (1,2,3,4,5) Menanyakan asupan merasa lemas
merasa lemas - Berat Badan: Sebagian makanan dan
52kg kebiasaan makan klien O: Tinggi badan:
- BMI: 21,1 157cm

(Normal) Berat Badan: 52kg
- Hb 9,2 Menganjurkan klien untuk
BMI: 21,1 (Normal)
- Albumin 2,61 makan sering tapi Hb 9,2
sedikit Albumin 2,61

Menilai input dan output A: Masalah Teratasi
cairan klien Sebagian

Melakukan kolaborasi P: Intervensi
pemberian transfusi dilanjutkan
Albumin (1,2,3,4,5)

Melakukan kolaborasi
pemberian transfusi
darah 2 labu/hari
DX. KEPERAWATAN : Gangguan Pola Tidur
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Memonitor S:
- Klien - Klien - Klien mengatakan bisa tidur siang
teratasi intervensi pola tidur pasien
mengatakan tampak gelisah tanpa terbangun karena nyeri
sebagian No. 2, 3, 5 O:
dan jumlah jam tidur
tidak dapat tidur - Klien kurang
- Klien tampak tidur siang dengan pulas
dan sering nyaman tidur karena  Menyesuaik pukul 11.00-13.00
terbangun sering terbangun an lingkungan - TD: 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt, RR
karena nyeri karena nyeri 20x/mnt, Suhu : 36,2
(tempat tidur, - Lien
TD: 120/90 mmHg,
nadi 89x/mnt, RR pencahayaan, suhu, A: Masalah teratasi sebagian
21x/mnt, Suhu 35,9 P: Intervensi dilanjutkan
kebisingan) untuk
meningkatkan tidur NIC: Sleep Enhancement (no. 2,3,5)
 Mengajarka
n pasien untuk
melakukan teknik
relaksasi napas
dalam jika
merasakan nyeri
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Muncul  Ukur Vital  Mengukur Vital S:
- Klien mengatakan -
masalah - Klien mengatakan nyeri pada
- Klien tampak Sign (TD, nadi, Sign (TD, nadi, RR,
nyeri pada luka bakar di dada, dada dan kedua tangan dan kedua kaki
kedua lengan dan kedua kaki meringis baru nyeri RR, suhu) suhu) - Klien mengatakan bahwa
- P=nyeri dirasakan setelah - TD: 120/90 semakin nyeri jika digerakkan
akut  Kaji nyeri  Mengkaji nyeri
dilakukan perawatan luka mmHg, nadi
- Klien mengatakan dapat istirahat
pada 1 Januari 2018, 82x/mnt, RR secara secara komprehensif setelah nyeri hilang
- Q=tidak menyebar, seperti 20x/mnt, Suhu :
36,5 komprehensif  Memberikan - Klien mengatakan nyeri hilang
cenut-cenut, cekot-cekot
- Terdapat luka timbul
- R=dada dan kedua tangan  Berikan istirahat yang adekuat
bakar pada - P=nyeri dirasakan setelah dilakukan
serta kedua kaki
wajah, dada, istirahat yang untuk mengurangi perawatan luka pada tgl 1 Januari 2018,
- S=skala 4
punggung, - Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut,
- T=terasa sangat adekuat untuk nyeri cekot-cekot
nyeri saat digerakan, nyeri kedua tangan,
- R=dada , kedua kaki dan kedua tangan
hilang timbul dan kedua kaki mengurangi  Memberikan obat
- S=skala 4
- Klien mengatakan nyeri Antrain 1 x 1 g - T=terasa sangat nyeri saat digerakan,
nyeri berkurang setelah nyeri hilang timbul
melakukan teknik napas  Kolaborasi
dalam yang telah diajarkan pemberian obat O:
- Klien mengatakan - Klien tampak meringis
anti nyeri
dapat istirahat setelah nyeri - TD: 120/80 mmHg, nadi 78x/mnt, RR
hilang 18x/mnt, Suhu : 36,5
Terdapat luka bakar pada wajah, dada,
punggung, kedua tangan, dan kedua kaki
NIC: Pain Management (No 1,3,8,9)
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan integritas kulit
S O A P I E
- Klien - Terdapat luka bakar Muncul  Kaji integritas  Mengkaji integritas kulit S:
mengatakan pada wajah, dada, - Klien mengatakan ada luka bakar pada
masalah kulit terutama terutama pada daerah wajah, dada, punggung, kedua tangan, dan
lukanya punggung, kedua
baru pada daerah yang tertekan kedua kaki
mengering tangan, dan kedua kaki
- Terdapat balutan luka kerusakan yang tertekan  Mempertahankan kulit O:
pada sepanjang dada, integritas  Pertahankan dan pakaian tetap bersih - Terdapat luka bakar pada wajah, dada,
punggung sampai punggung, kedua tangan, dan kedua kaki
kulit kulit dan  Menggunakan tindakan
perut, kedua kaki dan - Terdapat balutan luka pada sepanjang
pakaian tetap isolasi untuk mengurangi dada sampai perut dan punggung, serta
kedua tangan, tidak
kedua tangan dan kedua kaki, tidak ada
ada rembesan pada bersih infeksi (penggunaan rembesan pada balutan
balutan  Gunakan masker, skort, - Luas luka bakar 40%
- Luas luka bakar 40% - Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum
tindakan isolasi handscone) 1000 ml/ 7 jam, 1 gelas susu
untuk  Memastikan nutrisi dan - Produksi urin klien 1200 cc/7jam
mengurangi intake cairan adekuat A: Masalah teratasi sebagian
infeksi  Memberikan obat
(penggunaan Metamizole 3 x 1 g P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
masker, skort, NIC: Wound Care Burns ( No. 1,3,6,14)
handscone)
 Pastikan nutrisi
dan intake
cairan adekuat
 Kolaborasi
pemberian obat
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P I E
Klien mengatakan - Tinggi badan: Masalah Lanjutkan Intervensi  S: klien masih
bahwa dirinya 157cm Teratasi (1,2,3,4,5) Menanyakan asupan merasa lemas
merasa lemas - Berat Badan: Sebagian makanan dan
52kg kebiasaan makan klien O: Tinggi badan:
- BMI: 21,1 157cm

(Normal) Berat Badan: 52kg
- Hb 9,2 Menganjurkan klien untuk
BMI: 21,1 (Normal)
- Albumin 2,61 makan sering tapi Hb 9,2
sedikit Albumin 2,61

Menilai input dan output A: Masalah Teratasi
cairan klien Sebagian

Melakukan kolaborasi P: Intervensi
pemberian transfusi dilanjutkan
Albumin (1,2,3,4,5)

Melakukan kolaborasi
pemberian transfusi
darah 2 labu/hari
DX. KEPERAWATAN : Gangguan Pola Tidur
S O A P I E
S: - Klien tidur Muncul  Monitor  Memonit S:
- Klien malam selama 6 jam - Klien mengatakan bisa tidur siang tanpa
mengatakan masalah pola tidur or pola tidur
- TD: 110/80 terbangun karena nyeri
semalam dapat baru pasien dan pasien dan O:
tidur namun mmHg, nadi 84x/mnt,
- Klien tampak tidur siang selama 2
masih sering RR 20x/mnt, Suhu Gangguan jumlah jam tidur jumlah jam tidur
jam
terbangun 36,9 Pola Tidur  Sesuai  Menyesu - Klien tampak tenang dan nyaman
kan lingkungan aikan lingkungan setelah bangun tidur
(tempat tidur, (tempat tidur, - Klien tampak sering terbangun (4
kali) selama tidur siang
pencahayaan, pencahayaan, - Klien tampak tidur siang dengan pulas pukul
suhu, suhu, kebisingan) 11.00-13.00
- TD: 110/70 mmHg, nadi 90x/mnt, RR
kebisingan) untuk 20x/mnt, Suhu : 37,3
untuk meningkatkan
meningkatkan tidur
tidur  Mengajar
NIC: Sleep Enhancement (no. 2,3,5)
 Ajarkan kan pasien untuk
pasien untuk melakukan teknik
melakukan relaksasi napas
teknik relaksasi dalam jika
napas dalam merasakan nyeri
jika merasakan
nyeri

Askep Luka Bakar - Cicilia

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Askep Luka Bakar - Cicilia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

TN. S DENGAN LUKA BAKAR

Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal Ruang 16 Combustio

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

B. Status kesehatan Saat Ini

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

 Akut : Klien mengatakan pernah menderita typus pada umur 10 tahun

K. Pola Kebersihan Diri

L. Pola Toleransi-Koping Stres

N. Pola Peran & Hubungan

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

Hasil pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

Infus NS 0,9% 20 tpm (500 cc/24 jam)

Antrain 1x1 g saat pasien mengeluh nyeri

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

No. Data Etiologi Masalah

No. Tanggal Tanggal Tanda

3. Skala 9-10 Skala 7-8 Skala 4-6 Skala 1-3 Skala 0

Intervensi NIC: Pain Management

3. Pergerakan sendi yang terkena luka bakar

Intervensi NIC: Wound Care Burns

2 Asupan cairan <200cc 200-400cc 500-900cc 1-1,5 liter 1,6-2 liter

3 Rasio BB/TB (imt) ≤15,7 15,7-16,2 16,3-17,8 17,9-18,4 18,5-23

NOC : Nutritional Status: Biochemical Measures

2 Hemoglobin <10 10,1-11,1 11,2-12,2 12,3-13,3 13,4-17,7

NIC : Nutrition Management

Intervensi NIC: Sleep Enhancement

Nama klien : Tn. S Tanggal pengkajian : 31 Desember 2017

No. Dx. TTD & Nama

A: Masalah teratasi sebagian

También podría gustarte