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Revista Uruguaya de Cardiología

ISSN: 0797-0048
bibliosuc@adinet.com.uy
Sociedad Uruguaya de Cardiología
Uruguay

CUESTA, ALEJANDRO; CHIESA, PEDRO; PELUFFO, CARLOS


A veces el electrocardiograma es la clave diagnóstica
Revista Uruguaya de Cardiología, vol. 26, núm. 3, diciembre, 2011, pp. 197-199
Sociedad Uruguaya de Cardiología
Montevideo, Uruguay

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CASO CLÍNICO
REV URUG CARDIOL 2011; 26: 197-199

Dres.
A veces
Alejandro
el electrocardiograma
Cuesta, Pedro es
Chiesa,
la clave
Carlos
diagnóstica
Peluffo

A veces el electrocardiograma
es la clave diagnóstica
DRES. ALEJANDRO CUESTA, PEDRO CHIESA, CARLOS PELUFFO

HISTORIA CLÍNICA muchas cardiopatías congénitas y adquiridas


Lactante de 3 meses de edad, sexo femenino, que determinan sobrecarga o dilatación del
raza blanca, proveniente de Canelones, sin ventrículo izquierdo.
antecedentes patológicos familiares ni perso- Continuando con el análisis de la morfología
nales a destacar. del QRS se observan ondas Q muy profundas
Ingresa a la unidad de cuidados intensivos en las derivadas izquierdas DI, aVL y de V3 a
cardiológicos pediátricos. Presenta polipnea, V6. Este hecho podría sugerir el diagnóstico de
taquicardia, hipersudoración y rechazo del infarto ántero-lateral extenso, patología que no
alimento de tres días de evolución. Al examen suele plantearse a esta edad. A los 3 meses de
físico: palidez cutáneo mucosa, hipoperfusión edad, y en el contexto de una miocardiopatía
periférica y hepatomegalia a 3 cm del reborde con esta evolución, es muy sugestivo de origen
costal; pulsos presentes y similar amplitud en anómalo de la arteria coronaria izquierda. Con
los cuatro miembros, presión arterial sistóli- ese diagnóstico presuntivo, basado en el ECG,
ca de 68 mmHg, sin latidos patológicos y un se procedió a avanzar en su estudio.
ritmo regular de 130 cpm sin soplos; esterto- Se solicitó un ecocardiograma que mostró
res crepitantes bibasales en ambos campos dilatación de cavidades izquierdas, función
pulmonares. El diagnóstico al ingreso fue de sistólica del ventrículo izquierdo severamen-
insuficiencia cardíaca descompensada. te disminuida, hipoquinesia global con aqui-
Se había realizado una radiografía de tó- nesia septal y fracción de eyección de 16%.
rax y un electrocardiograma (ECG). En la ra- También se observó una insuficiencia mitral
diografía se observaba un aumento importan- leve pero el informe descartaba la presencia
te de la silueta cardiopericárdica y signos cla- de anomalías congénitas.
ros de edema pulmonar. En base a la sospecha clínica basada en el
El ECG se muestra en la figura 1. Se obser- ECG se indicó y realizó un cateterismo cardía-
va un ritmo sinusal con una frecuencia de 136 co. En la figura 2 se muestra una foto tardía de
latidos por minuto, siendo el rango normal la ventriculografía izquierda luego de una in-
para la edad entre 110-180 latidos por minu- yección prolongada. Se observa el ventrículo iz-
to. Ondas P e intervalo PR normales. quierdo francamente dilatado, una aorta nor-
La duración del QRS está prolongada a ex- mal y la arteria coronaria derecha que se origi-
pensas de su sector terminal. Mide 110 ms y na normalmente en la misma. Afuera y debajo
lo máximo normal a esta edad es 80 ms. El eje del arco aórtico se observa un vaso que llega
eléctrico medio del QRS en el plano frontal es- hasta la arteria pulmonar. Es la arteria corona-
tá a 10 grados, siendo el valor normal a esta ria izquierda que, con su flujo invertido, drena y
edad entre 10 y 120 grados. Presenta una on- tiñe débilmente la arteria pulmonar. En la figu-
da S en V1 de 22 mm, para un máximo normal ra 3 se muestra una coronariografía derecha se-
de 15 mm. Una onda R en V5 de 30 mm, para lectiva en proyección oblicua izquierda. Allí se
un máximo normal de 20 mm. La relación R/S ve aun más claramente la arteria coronaria iz-
en V1 es de 0,4, siendo el mínimo normal a es- quierda drenando en la arteria pulmonar.
ta edad 1. El voltaje de la onda R de V1 es me-
nor que el voltaje de la onda R de V6, a la in- TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
versa de lo normal (1). Todos los signos anor- Confirmado el diagnóstico y una vez estabili-
males del QRS mencionados son comunes a zada la paciente mediante tratamiento médi-

Instituto de Cardiología Infantil – MUCAM


Correspondencia: arritmia@yahoo.com
Recibido setiembre 6, 2011; aprobado octubre 26, 2011.

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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 26 | Nº 3 | DICIEMBRE 2011

FIGURA 1

co fisiopatológico, se realizó la cirugía cardía- gráfica y es citado en los textos hasta la actua-
ca correctiva. Consistió en el reimplante de la lidad. En nuestro centro encontramos una
arteria coronaria izquierda en la aorta ascen- prevalencia de 0,46% en las 3.509 cirugías
dente. No hubo complicaciones en la cirugía cardíacas (en cardiopatías congénitas) reali-
ni posteriormente. Luego de ocho meses la ni- zadas en los últimos 15 años.
ña está sin síntomas y la fracción de eyección En la vida intrauterina, bajo el régimen de
ventricular izquierda ha alcanzado 49%. En circulación fetal, las resistencias arteriolares
el ECG persisten las ondas Q, aunque con pulmonares elevadas mantienen una presión
menor amplitud. pulmonar suficiente para perfundir el ven-
trículo izquierdo a través de la arteria corona-
ria izquierda, con sangre oxigenada proceden-
COMENTARIOS te de la placenta. Es por ello que no tiene ma-
Al origen anómalo de la arteria coronaria iz- yores consecuencias y el niño nace “normal”.
quierda en la arteria pulmonar se le conoce con Luego del nacimiento el trabajo del ven-
la sigla del inglés ALCAPA (Anomalous Left trículo izquierdo aumenta enormemente, las
Coronary Artery from the Pulmonary Artery). resistencias pulmonares caen y cuando la
Fue descrito inicialmente por Brooks en 1885 (2) presión diastólica en la arteria pulmonar des-
y el cuadro clínico por Bland, White y Garland ciende por debajo de la presión diastólica del
en 1933 (3). Debido a ello también se lo conoce ventrículo izquierdo el flujo en esta coronaria
como síndrome de Bland, White y Garland. se invierte, dirigiéndose desde el ventrículo
No hemos encontrado datos epidemiológi- izquierdo hacia la arteria pulmonar. Esto de-
cos confiables, pero es muy poco frecuente. termina una isquemia marcada y permanen-
Algunos autores aceptan una prevalencia de te que evoluciona al infarto y a la dilatación.
1 en 300.000 nacidos vivos, pero ese dato epi- Se puede presentar con dolor, que se mani-
demiológico proviene de la era preecocardio- fiesta a esta edad por irritabilidad y llanto.

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A VECES EL ELECTROCARDIOGRAMA ES LA CLAVE DIAGNÓSTICA
DRES. ALEJANDRO CUESTA, PEDRO CHIESA, CARLOS PELUFFO

FIGURA 3
FIGURA 2

con alta sensibilidad y especificidad como la


Pero lo más frecuente es la falla cardíaca con- tomografía computada multicorte.
gestiva y/o las arritmias ventriculares. Es Cuanto más precoz el diagnóstico y por en-
una patología con alta mortalidad por lo que de el tratamiento, mayores posibilidades de
su tratamiento quirúrgico se debe realizar lo recuperación de la funcionalidad del ven-
antes posible. trículo izquierdo.
En algunos casos se desarrolla una amplia
conexión intercoronaria y la unión de la arteria
coronaria izquierda con la arteria pulmonar es BIBLIOGRAFÍA
estrecha. Ello puede permitir la evolución del
1. Dickinson DF. The normal ECG in childhood and
paciente hasta edades mayores sin la evidencia adolescence. Heart 2005; 91: 1626-30.
clínica que motiva la sospecha. Hemos visto
2. Brooks HS. Two cases of an abnormal coronary ar-
una niña de 14 años a quien se le realizó un
tery of the heart arising from the pulmonary artery:
ECG en forma casual y a partir de allí el diag- with some remarks upon the effect of this anomaly
nóstico. Tenía un ventrículo izquierdo no dila- in producing cirsoid dilatation of the vessels. J Anat
tado y su contractilidad global era normal. Physiol 1885; 20: 26-9.
El síndrome de ALCAPA se puede asociar 3. Bland EF, White PD, Garland J. Congenital ano-
a ductus arterioso permeable, comunicación malies of the coronary arteries: report of an unusual
interventricular, tetralogía de Fallot y coar- case associated with cardiac hypertrophy. Am Heart
tación de aorta. A veces por medio de éstas se J 1933; 8: 787-801.
llega al diagnóstico. 4. Johnsrude CL, Perry JC, Cecchin F, Smith EO,
El diagnóstico diferencial puede plantear- Fraley K, Friedman RA, et al. Differentiating
se con patologías digestivas, urológicas, bron- anomalous left main coronary artery originating
copulmonares, miocarditis y miocardiopatía from the pulmonary artery in infants from myocar-
ditis and dilated cardiomyopathy by electrocardio-
dilatada idiopática. gram. Am J Cardiol 1995; 75: 71-4.
El ECG presenta signos de isquemia y/o
infarto anterolateral en más de 80% de los ca- 5. Menahem S, Venables AW. Anomalous left coro-
nary artery from the pulmonary artery: a 15 year
sos. Las ondas Q mayores de 3 mm de profun- sample. Br Heart J 1987; 58(4): 378-84.
didad y de 30 ms de duración en D1, aVL, de-
rivaciones precordiales izquierdas y las alte- 6. Aryanpur I. Progressive infarction in anomalous ori-
gin of left coronary artery from pulmonary artery: an
raciones del segmento ST son signos muy sen-
indication for early surgery. Chest 1972; 62(3): 292-6.
sibles y específicos de esta enfermedad (4).
Con la experiencia y tecnología actual, el 7. Wesselhoeft H, Fawcett JS, Johnson AL. Ano-
malous origin of the left coronary artery from the
ecocardiograma puede ver claramente la anor-
pulmonary trunk. Its clinical spectrum, pathology,
malidad y sellar el diagnóstico, aunque, como and pathophysiology, based on a review of 140 cases
vimos, no siempre es así (5-7). También dispone- with seven further cases. Circulation 1968; 38:
mos de nuevas técnicas no invasivas de imagen 403-25.

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