DROGUERIA NUEVA VIDA

Calle 20 N° 54-43 Telef: 265.77.24-235.98.38 WhatsApp 318.788.72.45

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERAL

Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento a DROGUERIA NUEVA VIDA, en concurso con su personal, para que en ejercicio legal de su profes
procedimiento establecido, me practique la administración de medicamento por vía parenteral (inyectología), en cumplimiento al tratamiento farmacológico indicado por el mi Médico. Entiendo que este procedimient
tratamiento instaurado por el profesional tratante, para el manejo de mi enfermedad y que tanto el médico como el personal de la Drogueria poseen la idoneidad y el entrenamiento suficiente para su realización; no
causarse algunas reacciones no deseadas o complicaciones inherentes a la aplicación de medicamentos por vía parenteral, tales como: equimosis, hematomas, neuropatías, intolerancia al medicamento, rea
o reacciones propias del medicamento u otras. Declaro que conozco que la actividad médica no puede garantizar los resultados, teniendo en cuenta los múltiples factores que inciden en la recuperación de
Me han sido explicadas con lenguaje sencillo y he comprendido la posibilidad de ocurrencia de las complicaciones descritas anteriormente, reitero mi consentimiento, una vez leído y entendido el presente documento
oportunidad de recibir explicaciones satisfactorias y en constancia de ello lo firmo.

Acostado De pie
Paciente N° de Identificación Medicamento Fecha Medico Tratante
Der. Izq. Der. Izq.
0

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas y riesgos del procedimiento y he contestado todas las preguntas. Considero que el (la) paciente comprende todo lo e

Nombre del Responsable: Cargo: Firma:

2.45

VIA PARENTERAL

nal, para que en ejercicio legal de su profesión y de acuerdo al

mi Médico. Entiendo que este procedimiento hace parte del
namiento suficiente para su realización; no obstante, pueden
atías, intolerancia al medicamento, reacciones alérgicas
actores que inciden en la recuperación del estado de salud.
ez leído y entendido el presente documento y he tenido la

Medico Tratante Firma del Paciente

el (la) paciente comprende todo lo explicado

Firma:___________________
3/5/2019 Medicost Carro Caja Tableta Abbot
3/4/2019 Mx Deposito Moto Bolsa Tableta Rec. Alpina
3/3/2019 Emes Deposit Camioneta Contenedor PlGragea Altea Farmaceutica
Distribuidora Camion Otro Capsula Bayer
Familia Mafo DBicicleta Capsula Liqui BCN Medical
Unidrogas S.A.A Pie Comprimido Biogen
Deposito de Drogas Monaco S.A. Comprimido RBioquifar
Drofer Deposito de Medicamentos Tableta MasticBiosynTec
Generica de Medicamentos y Populares S.Pastilla Biotoscana
Master Medical Droguerias MD Trosisco Blaskov
Capsulas LiquiBoehringer Ingelheim
Bolsa Boydorr
Pieza Chalver
Barra Coaspharma
Tubo Colmed Int.
Delta
Ecar
Exeltis
Farmanal
Jarabe Farmionni
Suspensión Genfar
Polvo p/Susp. Genomma Lab
Sol. Oral Gerco
Gel GlaxoSmithKline
Solución Gonher Far.
Elixir Grupo Lepetit
Jalea Oral La Santé
Labinco
Lacico
Lafrancol
Laprof
LG Pharma
Mead Johnson
Medigen
Menphis
Merck
Nestle
Novamed
NovaMed
Crema Omnilife
Crema Topica Ophalac
Crema VaginalOpharm
Ophtha
Oticof
Oticof - Incobra
 Pfizer
Ungüento Pisa
Ungüento OftaProcaps
Profamilia
Profma
Gel Ropsohn Therap.
Loción Rosiphar
Talco Rx-Bussié
SalusPharma
Saniggi-Blaskov
Sanofi
Siegfried
Sophia
Stelar
Sol. Nasal Synthesis
Sol. OftalmicaTakeda
Sol. Oft. EsteriTecnoFarma
TecnoQuimica
Susp. OftalmicVictus
Susp. Oft. EsteVitalis
Wasser
Wyeth
Sol. Oral Gotas
Susp. Oral Gotas
Sol. Ótica Gotas
Susp. Ótica Gotas
Sol. Topica
Susp. Topica

Sol. Iny. Ampollas

Susp. Iny. Ampollas

Polvo p/Sol. Iny - Vial

Polvo p/Susp. Iny - Vial

Inhalador
P. Seco p/Inhal Cap.

Ovulos
Supositorios

Sachets
Frasco
Caja
Unidad
Parche
Rollo
Metro
Pieza
Sobre
Cojines
Paquete
Bolsa