FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Khatimul Ashom

NIM : 1808076
Tempat Praktik : RSUD Ambarawa Ruang Mawar
Tanggal/Jam : 18 September 2018, 08.00 WIB

1. IDENTITAS
A. Identitas Pasien

Nama : Ny.S
Alamat : Jandon Kebondalem Kab. Semarang
Umur : 75 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ bangsa : Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 14 September 2018
No. CM : 155152-2018

B. PenanggungJawab

Nama : Ny.W
Umur : 45 tahun
Alamat : Jandon Kebondalem Kab. Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Anak
C. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

X : Meninggal
: Tinggal serumah

2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan
kesadaran.
2. Kesehatan Sekarang : keluarga klien mengatakan bahwa pada saat dirumah
mengalami sesak, pusing, mual dan muntah, setelah 2 jam kemudian klien tidak
sadar. Kemudian klien dibawa ke rumah sakit pada tanggal 14 september 2018
melalui IGD. Dengan TD: 171/99 mmHg, N: 130x/menit, RR:24x/menit, Suhu
37,2°, Spo 92 %.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan tidak ada.
3. KEBIASAAN SEHARI-HARI (Menurut Gordon)
1. Pola Persepsi Kesehatan : Keluarga klien tidak mengerti tentang penyakit yang di
derita klien saat ini.
2. Pola Nutrisi
Sebelum di RS: klien makan teratur 3x sehari habis ½ porsi
Selama di RS: klien makan melalui NGT 3x Sehari 300 cc susu
3. PolaAktifitas:
Sebelum di RS: Klien beraktifitas secara mandiri dan mencukupi kebutuhan ADL
Selama di RS: Klien hanya berbaring di bed seharian dan ADL tidak dilakukan
secara mandiri dengan memerlukan bantuan keluarga dan perawat.
4. Pola Eliminasi:
Sebelum di RS: BAB 1x sehari, BAK 5x sehari
Selama di RS: BAB 2 hari sekali , BAK menggunakan cateter urine 500 cc/ hari
5. Pola Istirahat dan Tidur:
Sebelum di RS: klien tidur selama 6 – 7 jam di malam hari, 1 – 2 jam saaat siang
hari.
Selama di RS: klien mengalami penurunan kesadaran.
6. Pola Peran:
Sebelum di RS: Klien dapat memenuhi perannya sebagai ibu rumah tangga
Selama di RS: Klien tidak mampu melakukan perannya sebagai ibu rumah tangga
karena penurunan kesadaran
7. Pola Kognitif dan Persepsi:
Sebelum di RS: Keluarga klien mengatakan sesak nafas, pusing, mual, muntah
dan mengalami penurunan kesadaran sehingga memutuskan untuk berobat ke
pelayanan kesehatan (RS)
Selama di RS: Keluarga klien mengatakan saat di rumah sakit klien membuka
mata sebentar kemudian menutup mata lagi .
8. Pola Kebersihan Diri:
Sebelum di RS: klien mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3 hari 1x.
Selama di RS: Klien mandi 1x sehari (sibin), belum pernah kramas, belum potong
kuku.
9. Pola Koping terhadap Stress:
Sebelum di RS: Pola koping adaptif, keluarga klien menyibukkan diri saat
menghadapi stres untuk mengalihkan pikirannya dan berdiskusi dengan keluarga
terdekat untuk menyelesaikan masalahnya
Selama di RS: Pola koping adaptif, kelurga klien menghibur diri dengan cara
berdiskusi dengan kelurga yang lain.
 10. Pola Seksualitas dan Reproduksi: Klien berjenis kelamin perempuan dan
memiliki 7 anak, 3 anaknya sudah meninggal.
11. Kepercayaan dan Keyakinan:
Sebelum di RS: Klien percaya akan adanya Tuhan dan menjalankan ibadah sesuai
agama.
Selama di RS: Kelurga Klien percaya akan adanya pertolongan Tuhan sehingga
keluarga klien selalu berdoa .
4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : penurunan kesadaran
2. Kesadaran : Sopor GCS= 3 E=1 M=1 V=1
3. TTV
TD : 157/84 mmHg
Nadi : 105x/menit,
Suhu : 36,50 C,
RR : 26x/menit
Spo : 92 %
4. Kepala : warna rambut putih, distribusi penyebaran merata, tebal,
bersih, tidak ada lesi, tidak rontok dan tidak ada nyeri tekan
5. Mata : bentuk simetris, tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak iterik, pupil pupil isokor 2 mm kanan kiri sama, tidak ada
peradangan, dan tidak ada nyeri tekan.
6. Hidung :simetris, pernapasan menggunakan NRM 10 liter, tidak ada
polip, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan, dan tidak ada nyeri
tekan
7. Telinga : bentuk simetris, bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri tekan, membran timpani bersih tidak ada serumen.
8. Bibir dan Mulut : bentuk simetris, bersih, bibir kering, tidak ada masa, tidak ada
nyeri tekan, mukosa kering
9. Leher : bentuk simetris, bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada massa,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis
10. Payudara : bentuk simetris, bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada massa,
tidak ada nyeri tekan.
11. Dada
 - Jantung
I : ictus cordis tidak tampak, simetris, tidak ada lesi.
A : suara jantung S1 (lup) dan S2 (dup) terdengar reguler
P : redup
P : tidak ada massa, ictus cordis teraba pada IC IV linea midclavicula
sinistra
- Paru
I : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, perubahan pola nafas: cepat.
A : suara vesikuler
P : sonor
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, taktil fremitus (getaran
paru-paru kanan lebih keras dibandingkan getaran paru-paru kiri)
12. Abdoment
A : bising usus 12x/menit
I : simetris, tidak terdapat lesi
P : Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada massa
P : tympani
13. Punggung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak
ada nyeri tekan.
14. Genetalia dan Anus : Bersih, tidak ada lesi.
15. Extremitas :
Atas : tidak ada edema, terjadi kelemahan pada tangan terpasang infus di
sebelah kanan
Bawah : edema di kaki kanan
Atas : 1 1

Bawah : 1 1

Keterangan:
0: paralisis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2: gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan
3: gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
 5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
16. Kulit : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada tanda iritasi, turgor kulit elastis.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN Metode Ket

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.2 11.7-15.5 g/dl Sulfa Hb
Lekosit 18.9 H 3.6-11.0 ribu E.impadance
Eritrosit 3.79 L 3.8-5.2 juta E.impadance
Hematokrit 37. 35-47 % Integration vol
Trombosit 127 L 150-400 ribu Focus
Hidrodinamik
MCV 97.5 82-98 fL E.impadance
MCH 32.2 H 27-32 pg E.impadance
MCHC 33.0 32-37 g/dl E.impadance
RDW 12.6 10-16 % E.impadance
MPV 6.61 7-11 Mikro m3 E.impadance
Limfosit 0.277 L 1.0-4.5 10^3/mikro E.impadance
Monosit 0.501 0.2-1.0 10^3/mikro E.impadance
Eosinofil 0.002 L 0.04-0.8 10^3/mikro E.impadance
Basofil 0.032 0-0.2 10^3/mikro E.impadance
Neutrofil 18.1 H 1.8-7.5 10^3/mikro E.impadance
Limfosit% 1L 25-40 % E.impadance
Monosoit% 2.65 2-8 % E.impadance
Eosilnofil% 0.010 L 2-4 % E.impadance
Basofil% 0.171 0-1 % E.impadance
Neutrofil% 95.7 H 50-70 % E.impadance
PCT 0.069 0.2-0.5 % E.impadance
2. Therapi
a. Infus Asering 20 tpm
b. Piracetam 3x3 gr
c. Citicolin 2x2 mg
d. Ranitidin 2x1 amp
e. Manitol 4x125 cc
f. Valnex 3x1 gr
g. Brainact 2x500mg
h. Ceftriaxone 2x2gr
i. Sohobion 1x1
j. Dexamethasone 4x1 amp
k. Cernevit 1x1
2. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS: - Penurunan kapasitas Ketidakefektifan
vital pola nafas
DO:

 KU: lemah
Klien terpsang NRM 10 liter, suhu
36,5°C, N: 95x/menit, RR
26x/menit, TD : 157/84 mmHg, Spo
: 92 %
2 DS: keluarga klien mengatakan klien Gangguan transport Ketidak efektifan
mengalami penurunan kesadaran O2, peningkatan Perfusi jaringgan
intrakranial, edema cerebral
DO: cerebral

Kedaan umum : klien tampak tampak

tidak sadar, hipoventilasi
3 DS: - Kegagalan Kekurangan volume
mekanisme regulasi cairan
DO: klien tampak tidak sadar , mukosa
kering, kulit kering, terpasang NGT

3. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kapasitas vital
2. Ketidakefektifan Perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan
intrakranial
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
4. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan Intervensi TTD

DP
 I Klien tidak mengalami NIC 2 : Manajement jalan nafas
ketidakefektifan jalan 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan
nafas setelah dilakukan ventilasi.
tindakan keperawatan 2. Motivasi klien untuk bernfas pelan,
selama 3x7 jam, dengan dalam, dan batuk.
KH: 3. Posisikan untuk meringankan sesak
NOC 1 : tingkat sesak nafas.
nafas terpenuhi
dibuktikan dengan klien
tidak mengeluh sesak dan
tidak memakai alat bantu
pernafasan. Kepatenan
jalan nafas.
II Klien tidak mengalami NIC 1: manajemen edema cerebral
ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral setelah 1. Monitor TTV
dilakukan tindakan 2. Catat perubahan pasien dalam
berespon terhadap stimulus
keperawatan selama
3. Dorong keluarga / orang yang
3x24 jam, dengan KH: penting untuk bicara dengan pasien
NOC : 4. Posisikan tinggi kepala lebih dari
Ciculation status 30 drajat atau lebih
Tissue prefusion

- Tekanan systole dan

daiatole dalam
rentang normal
- Tidak ad orostatik
hipertensi

III Klien tidak mengalami NIC 3: manajemen cairan

kekurangan volume 1. Monitor status gizi pasien
cairan dilakukan 2. Berikan cairan IV dengan tepat
tindakan keperawatan 3. Dukung keluarga untuk menbantu
selama 3x7 jam, dengan dalam pemberian makanan
KH: 4. Kolaborasi dengan dokter jika ada
NOC kesimbangan tanda- tanda kelebihan volume
cairan cairan menetap atau memburuk
- Kesimbangan intake
dan output dalam 24
jam
- Mukosa lembab
- Berat badan stabil

5. IMPLEMENTASI/CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD
I,II,III Selasa, 18 Mengontrol TTV setiap 4 jam. Ds: klien mengatakan
September pusing, lemas, sesak nafas
2018 Do: tampak lemas, suhu
15.30 WIB 36,5°C, N: 96x/menit, RR
25x/menit, TD : 145/90
mmHg ,Spo : 92 %
I 15.40 WIB Mengkaji sesak nafas Ds: -

Do:

 Klien tampak
 Klien tampak terpasang
NRM
 RR : 24x/ menit
15. 45WIB Melakukan posisi semi fowler
I,II,III 17.35 WIB Memberikan Infus asering 20 Ds: -
tpm Do: klien tamapk diam

III 18.30 WIB Mengajarkan cara pemberian Ds: Keluarga Klien

makanan lewat selang mengatakan mau diajarkan
Do: keluarga klien tampak
mengerti
III 19.30 WIB Memberikan terapi obat lewat Ds: -
selang Do: klien tampak diam

Piracetam 3 gr
Valnex 1 gr
Dexametason
I,II,III Rabu, 19 Mengontrol TTV Ds: -
September Do: sedikit tenang, suhu
2018 36,2°C, N: 95x/menit, RR
21.00 WIB 26x/menit, TD 135/80 mm
Hg, Spo 95%
II,III 22.10 WIB Memberikan dorongan kepada Ds: keluarga klien
keluarga untuk berbica ra mengatakan mengerti
kepada pasien dan mencatat
perubahan respon pasien. DO: Kelien tampak diam,
keluarga klien tampak
melakuan apa yang diajarkan
III 23.30 WIB Memberikan Infus Asering 20 Ds: -
tpm Do: klien tampak diam
Piracetam 3 gr
Valnex 1 gr
Dexametason
 Citicoline
Ceftiaxone
Raitindine
II 05.15 WIB Memandikan pasien dan Ds: Kelurga klien mau kalien
memantau TTV di mandiakan
Do: tampak tidak sadar, suhu
36,5°C, N: 96x/menit, RR
25x/menit, TD : 145/90
mmHg ,Spo : 95 %
II,III Jumat, 21 Memberikan dorongan kepada Ds: keluarga klien
September keluarga untuk berbica ra mengatakan mengerti ap
2018 kepada pasien dan mencatat yang di ajarakan
08.00 WIB perubahan respon pasien.
DO: Kelien tampak diam,
keluarga klien tampak
melakuan apa yang diajarkan
I,II,III 10.30 WIB Memantau TTV Ds: -
Do: tampak tidak sadar, suhu
37,2°C, N: 94x/menit, RR
23x/menit, TD : 135/80
mmHg ,Spo : 97 %
III 11.10 WIB Mengajarkan cara pemberian Ds: kelurga klien
makanan lewat selang mengatakan mengerti apa
yang di ajarakan
Do: kelurgaklien tampampa
mengerti
II 12.00 WIB Memberikan Infus Asering 20 Ds: -
tpm Do: klien tampak diam
Piracetam 3 gr
Valnex 1 gr
Dexametason
Citicoline
Ceftiaxone

Raitindine

6. EVALUASI
Tanggal/Jam DP Evaluasi TTD
18 September I S: -
2018
20.00 O: Klien masih tampak sesak, TTV : TD: 145/90 mm Hg,
N: 96x/menit, RR: 25x/ menit, S: 36,5, Spo 92% terpasang
NRM

A: Masalah pola nafas belum teratasi

 P: lanjutkan intervensi

II S: klien mengalami penurunan kesadaran

O: klien tampak diam, klien belum merespon saat diberi
rangsangan
A: masalah ketidakefektifan jaringan cerebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

III S: -
O: klien tampak makan dan minum melalui selang NGT,
mukosa kering, turgor kulit kering
A: masalah kekurangan volume cairan
P lanjutkan intervensi
20 September I S: -
2018
07.00 O: Klien masih tampak sesak, TTV : TD: TD 135/80 mm Hg,
N: 95x/menit, RR: 26x/ menit, S: 36,2, Spo 95% terpasang
NRM

A: Masalah pola nafas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

II S: klien mengalami penurunan kesadaran

O: klien tampak diam, klien belum merespon saat diberikan
rangsangan
A: masalah ketidakefektifan jaringan cerebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

III S: -
O: klien tampak makan dan minum melalui selang NGT,
mukosa kering, turgor kulit kering
A: masalah kekurangan volume cairan
P : lanjutkan intervensi

21September I S: -
2018
14.00 O: Klien masih tampak sesak, TTV : TD: TD 135/80 mm Hg,
N: 97x/menit, RR: 23x/ menit, S: 37,2, Spo 97% terpasang
NRM

A: Masalah pola nafas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

II S: klien mengalami penurunan kesadaran

O: klien tampak diam, klien belum merespon saat diberikan
rangsangan
A: masalah ketidakefektifan jaringan cerebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
III S: -
O: klien tampak makan dan minum melalui selang NGT,
mukosa kering, turgor kulit kering
A : masalah kekurangan volume cairan
P : lanjutkan intervensi