................................ .....................................

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

................................
(adres pracownika)

ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ ZA WYPOWIEDZENIEM

......................................

......................................

......................................
(oznaczenie pracodawcy)

Rozwiązuję umowę o pracę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zawartą w dniu . . . . . . . . . . . . . . r.

(rodzaj umowy)

z zachowaniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . okresu wypowiedzenia.

(wskazać długość okresu wypowiedzenia)

.......................... ................................
(potwierdzenie odbioru przez (podpis pracownika)
pracodawcę - data i podpis)