KARTU PUTIH

( Kartu Rujuk Balik ) Paraf Paraf

Tgl/Bln/Thn Nama Obat Jml Obat
Khusus Untuk Penyakit Kronis Dokter Pasien
Kartu Harus Dibawa Setiap Mengambil Obat 4.
5.
Nama : 6.
Usia/ Kelamin : 7.
Status : 8.
Alamat : 9.
No. KP : 10.
Kepesertaan : 11.
12.
Nama Obat
1. 20
2.
3. Faskes Tk. L
4.

Paraf Paraf
Tgl/Bln/Thn Nama Obat Jml Obat
Dokter Pasien
1.
2.
3.

KARTU PUTIH
( Kartu Rujuk Balik ) Paraf Paraf
Tgl/Bln/Thn Nama Obat Jml Obat
Khusus Untuk Penyakit Kronis Dokter Pasien
Kartu Harus Dibawa Setiap Mengambil Obat 4.
5.
Nama : 6.
Usia/ Kelamin : 7.
Status : 8.
Alamat : 9.
No. KP : 10.
Kepesertaan : 11.
12.
Nama Obat
1. 20
2.
3. Faskes Tk. L
4.

Paraf Paraf
Tgl/Bln/Thn Nama Obat Jml Obat
Dokter Pasien
1.
2.
3.

KARTU PUTIH
( Kartu Rujuk Balik ) Paraf Paraf
Tgl/Bln/Thn Nama Obat Jml Obat
Khusus Untuk Penyakit Kronis Dokter Pasien
Kartu Harus Dibawa Setiap Mengambil Obat 4.
5.
Nama : 6.
Usia/ Kelamin : 7.
Status : 8.
Alamat : 9.
No. KP : 10.
Kepesertaan : 11.
12.
Nama Obat
1. 20
2.
3. Faskes Tk. L
4.

Paraf Paraf
Tgl/Bln/Thn Nama Obat Jml Obat
Dokter Pasien
1.
2.
3.
Prosedur Untuk Mendapatkan Kartu Putih
Datanglah Ke BPJS Center / Kab / Kota
dan Kantor cabang

Membawa ;

1. Kartu Bpjs Asli

2. Surat Keterangan rujukan balik dari Dokter

yang merawat berisi keterangan tentang
penyakit, jenis dan jumlah obat dan lama
pemakaian obat

Prosedur Untuk Mendapatkan Kartu Putih

Datanglah Ke BPJS Center / Kab / Kota
dan Kantor cabang

Membawa ;

1. Kartu Bpjs Asli

2. Surat Keterangan rujukan balik dari Dokter

yang merawat berisi keterangan tentang
penyakit, jenis dan jumlah obat dan lama
pemakaian obat

Prosedur Untuk Mendapatkan Kartu Putih

Datanglah Ke BPJS Center / Kab / Kota
dan Kantor cabang

Membawa ;

1. Kartu Bpjs Asli

2. Surat Keterangan rujukan balik dari Dokter

yang merawat berisi keterangan tentang
penyakit, jenis dan jumlah obat dan lama
pemakaian obat