FOR018GBU

FORMATO DE RECEPCIÓN Y SEGUIMIENTO DE CASOS

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL

DIVISIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
DESARROLLO HUMANO – ASESORÍA PSICOLÓGICA-

Fecha_____________________________

Nombre_________________________________________________________

Sexo: F_____ M_____ Edad

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Programa____________________________________Semestre____________
Código__________________________
Cédula_________________________

Tipo de vinculación:
Estudiante Pre grado ______Estudiante Post grado______
Profesor______ Funcionario_______
Padre de Familia_____ Otro_______________
Dirección____________________________________
Barrio_________________

Teléfonos
contacto_________________________________________________

Estado civil ______________________________Tiene hijos? Si______

No______

Si tiene hijos: Número de Hijos_______ Sexo de los hijos

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Edades de los
hijos___________________________________________________

Vive con:

Parentesco Edad Calidad de la Relación

¿Ha recibido asistencia anteriormente? No________ Si_________
Psicológica_______
Psiquiátrica_______
Neurológica_______
Rehabilitación por: Drogas_______ Alcohol______

Otras______Especifique____________________________

MOTIVO DE CONSULTA

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COMENTARIOS
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Se decide remitir a:

Motivo de la
remisión_________________________________________________
Confirmación de acato de la remisión
Fecha________________________
Informante_______________________________________________________
Impresión Diagnóstica
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Sesiones siguientes
 Fecha_______________________________
Anotaciones
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Fecha_______________________________
Anotaciones
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Fecha_______________________________
Anotaciones
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