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CURSO DE EMERGENTOLOGIA – 2001.

(En revisión por Dr. R. Rodas-octubre 2003) Carlos Perinetti-2001.

HIDRATACIÓN Y REEMPLAZO PARENTERAL DE VOLUMNES

Contenido: ( Indice )
- Distribución de volumen de agua (1)
- Concentración de electrolitos y alteraciones básicas frecuentes (1)
- Reemplazo de agua y electrolitos. Sol. Disponibles (3)
- Modalidades tipo de reemplazo (4)
- Elaboración de un plan de reemplazo (5)
a- Lapso de tiempo (6)
b- Volumen a perfundir (6)
c- Tipo y cantidad de electrólitos (7)
d- Determinación de Ritmo o goteo (7)
e- Elección y ejecución de la vía venosa (8)
- Reemplazos con sangre

DISTRIBUCION DE VOLÚMENES, AGUA Y ELECYTROLITOS 1

Distribución del Agua:

En el varón adulto el agua representa el 65 % del peso corporal (45% mujer y obeso, 75% lactante)
Distribución: 5 % Intravascular (plasma)  EXTRACELULAR (20%)
15 % Intersticial 
45 % ..................................... INTRACELULAR
Electrólitos: Liquido Intracelular contiene: 195 mEq/l Aniones = Cationes
Líquido Extracelular contiene 154 mEq/l Aniones = Cationes
Intercambio: Permanente entre los 3 compartimentos en que son factores importantes:
La presencia intravascular de proteínas plasmáticas como Aniones fijos Intravasculares (E. de Donan)
La alteración de la permeabilidad capilar que permite migración de electrolitos y agua al espacio
intersticial.
Tercer espacio: Acumulación de líquidos en determinadas regiones del cuerpo que cursan con déficit
de líquidos en el resto del organismo, aunque el agua total del cuerpo sea normal.
Se describen 3 tipos de Deshidratación: Hipertónica: Pérdida de agua, Hipotónica: Pérdidas de
líquidos con reemplazo de agua y Mixta: Pérdida de agua y electrolitos

Concentraciones de electrolitos2 y alteraciones básicas frecuentes:

SODIO:
Sodio total del organismo 4.200 mEq para 70 kg. o 60 mEq x Kg. ( Frutos Ortiz )
Na corporal 58 mEq x kg. : Na intercambiable: 41 mEq x kg., 70Kg: 41 x 70: 2870 mEq (Na total)
Na no intercambiable: (Hueso, etc.) 17 mEq x kg.
Localización: predominantemente extracelular (Intravascular e intersticial): Concentración de 135 a
145 mEq/litro
Volumen Extracelular (70 kg.) 20%de agua = 14 litros (14x145)= 2030 mEq de Na Extracelular
Déficit de Na
Depleción de Na : disminución de la cantidad total en el organismo. Frecuentemente sinónimo de
hiponatremia por el rápido intercambio entre compartimentos intravascular e intersticial.
Depleción de Na se produce por pérdidas (rápidas o lentas) sin el reemplazo necesario o con reemplazo
parcial de agua sin electrolitos. La hiponatremia o depleción puede ser Leve, Moderada o grave.
0.5x70: 35 / 9 = 551&0.75x70=52.5/9=5.83 x 145=845&1.25x70=87.5/9=9.7x145=1409

1 Frutos Ortiz, p. 1.15

2 W. F. Ganong, Fisiología Médica, p. 4
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Depleción Síntomas ClNa/Orina Déficit de Déficit de Necesidad de reemplazo en

K en gr. K en mEq Sol ClNa
Leve Cansancio, apatía, Disminuido 0.5 620 4000 ml
laxitud,
Moderada Náuseas y vómitos Ausente 0.5-0.75 620-930 6000 ml

Grave Apático Ausente 0.75-1.25 930-1700 6000 a 10.000 ml

estuporoso

Además de los datos clínicos, es posible calcular la magnitud de la pérdida de sodio y por lo tanto la
cantidad necesaria a reponer disponiendo del valor de la natremia, la diferencia(resta) con la natremia
deseable determinará el déficit de mEq x litro. Conociendo cuantos litros de agua (20 %del peso) tiene
el paciente se podrá determinar al déficit total en mEq y por la tanto de la cantidad de solución de
ClNa a transfundir para reponer la pérdida.
Ejemplo:
Natremia hallada 125 mEq/l
Natremia normal 138 mEq/l
Déficit -13 mEq/l
Peso del paciente 55 kg.
20% volumen de agua 11 litros
Déficit de ClNa 13 x 11 = 143 mEq de Na de Déficit
Exceso de Na
Causa: Aumento (o Retención) de ClNa. El mas frecuente: Aporte exagerado de sol. salinas
Fisiopatología: Aumento del vol. del compartimento extracelular (Intravascular e Intersticial)
Manifestaciones: Disnea, manifestaciones de Insuficiencia cardiaca, Hipertensión arterial, Edemas
Presión Venosa Central aumentada y hematocrito descendido.
Tratamiento: Facilitar la diuresis y reemplazo con agua (Dextrosa al 5%), reemplazando pérdidas de K
(que acompañan la eliminación de ClNa)

POTASIO
Potasio total del organismo: 45 mEq x kilo de peso (3150 para 70 kg.)
Distribución: 98 % Intracelular y solo 2% extracelular (Intravascular e Intersticial)
Concentración plasmática: 3 a 5 mEq/l
Hipopotasemia:
Causas de la disminución del K :
- Pérdidas( Diuréticos, diuresis osmótica prolongada, diarrea, vómitos o fístulas intestinales de alto
débito).
- Pasaje K al interior de la célula (Insulina).
- Dilución (En pacientes con pérdidas de volumen, perfusión con soluciones sin K)
Manifestaciones: Debilidad muscular, íleo, alcalosis, alteraciones en ECG (QRS ancho, T plana o
negativa)
Caída de 1 mEq/l de K sérico, representa la falta de aproximadamente 300 mEq del K total (p/70k).
Reemplazo: En la práctica, aunque el déficit de potasio sea muy importante, por la velocidad límite de intercambio, nunca
se excede de un ritmo de reemplazo mayor a 3 mEq x k x día
Hiperpotasemia
Causas de aumento de K: Perdida de volúmenes vascular e intersticial (Extracelular), a la disminución de la entrada de K a
la célula o a la excreción renal inadecuada.
Manifestaciones lentas o tardías: Debilidad muscular, hiporreflexia, alteraciones ECG (ST disminuido
y T en pico)

Tratamiento 3 niveles:

1- Dirigido a acción sobre la membrana celular: Perfusión lenta de Gluconato de Ca y Sol de ClNa
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2- Restaurar gradiente transcelular de K: Glucosa e Insulina ( Acidosis extracelular: Bicarbonato

de Na)
3- Remoción del K del organismo: diuréticos(fursemida), resinas de intercambio, diálisis.

CLORO
Se encuentra en solución en el líquido extracelular (No intracelular en cantidades significativas)
Concentración: 104 mEq/l en líquido intersticial. Cantidad total (Intercambiable) 104 x 14 (14=20%
del 70 kg. de peso total): 1456 mEq. De Cl en todo el organismo ( 70 kg.)
Concentración en plasma: está en relación inversa con el Bicarbonato. Alcalosis (Alcalinidad) de
sangre: Cloro baja, Acidosis: Cloro sube.
Regulación de niveles de Cl- depende de: Excreción renal, pulmón , piel , tracto gastrointestinal,
acción de suprarrenal y el PH sanguíneo. El contenido gástrico tiene un alto contenido en Cl-

CO2 y Bicarbonato
El equilibrio y la regulación ácido-base de la sangre se realiza mediante los “buffers”, constituidos
especialmente por bicarbonato y ácido carbónico en proporción determinada en cada caso
(aproximadamente 20:1)
Producto del metabolismo celular como iones Bicarbonato- e H+. En riñón: los iones H+ se eliminan
por orina y los iones bicarbonato se reabsorben a la sangre. En la mucosa GI el proceso es inverso. En
pulmón se elimina ácido carbónico y agua.
En riñón se segregan los iones amonio e H+ permitiendo la reabsorción y ahorro de Bicarbonato y
Sodio, y permite mantener el PH de la sangre con la preservación de bases.

Composición electrolítica de líquidos orgánicos para evaluar empíricamente las características de pérdidas tipo
esperadas:3 Conociendo la composición de los líquidos orgánicos la detección del volumen de pérdida de uno de ellos
permitirá un reemplazo empírico mas ajustado
Jugo Gástrico: Pérdidas importantes por vómitos persistentes, sonda nasogástrica o síndrome pilórico.
- Composición: Agua, Además del Na tiene importancia las pérdidas de Cl- y K+ y H+
- La composición electrolítica varía según el índice de secreción ácida: Con volúmenes bajos (de
secreción gástrica) la concentración de Na+ es alta. En la medida que aumenta la secreción, aumenta la
concentración ácida, disminuye la concentración de Na+ y aumenta la de H+.
Secreción pancreática, bilis y liquido intestinal (yeyunal) : En cuanto a electrolitos constituida
especialmente por Cl- pero más especialmente HCO3- y Na+
La diuresis osmótica (glucosuria y manitol prolongado) generan una pérdida importante de agua, Na+, Cl- y K+
Las pérdidas de volúmenes intravascular e intersticial generan rápidamente un ahorro de agua y Na por
el Riñón.
La función renal (sana) puede compensar el exceso de agua y/o de c/u de los electrolitos perfundidos
en el termino de horas. Cuando la perfusión intravascular se realiza muy rápidamente el riñón no
alcanza a realizar esta compensación. En la hipotensión prolongada e importante debe recordarse que
la caída de la TA implica una caída de la presión de filtración, con lo que se detiene esta función renal
compensadora

REEMPLAZO DE AGUA Y ELECTRÓLITOS:

SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS DISPONIBLES

1- Solución de Dextrosa: - Isotónica: 5% en agua aporte calórico 200 K/cal x litro
- Hipertónica: 10% en agua aporte calórico 400 K/cal x litro
25% en agua aporte calórico 1000 K/cal x litro ( 25 K/cal x 25 ml )
La solución al Isotónica al 5% se usa para reponer agua, y secundariamente para un aporte mínimo de
calorías.
Las soluciones Hipertónicas se usan para elevar glucemia (Hipoglucemia) o para aporte de calorías
(Como parte de alimentación parenteral)

3 Gañón, CF., Fisiología Médica, p. 422

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2- Solución Salina de ClNa 0.9 % (9 gramos x litro)

("Sol Fisiológica o Salina normal") Composición: Na: 155 mEq x litro
Cl : 155 mEq x litro
3- Solución de Ringer : ClNa 8.6%, ClK: 0,3 %, ClCa: 0.3%)
- Cl: 157 mEq/l + Na: 147 mEq/l
+ K: 4 mEq/l
+ Ca: 6 mEq/l

4- Solución de Ringer Lactado:

- Cl: 132 mEq/l + Na: 152 mEq/l
- Lactato de Na: 28 mEq/l + K: 4 mEq/l
+ Ca: 4 mEq/l

5- Solución de Lactato de Sodio 1/6 Molar (1.87%)

- Lactato 167 mEq/l + Na: 167 mEq/l

6- Solución de Bicarbonato de Sodio.

Envases de 100ml que contiene CO2- 100 mEq; Na 100 mEq
( 1mEq de CO2 y1 mEq Na por ml)
7- Solución de Cloruro de Potasio:
Soluciones contienen 1 mEq/ml (envases de 50 y 100 ml)?
Ampollas de 15 mEq cada una ( 5 ml)

MODALIDADES TIPO DE REEMPLAZO HIDROELECTROLÍTICO TOTAL

Plan de reemplazo. Factores a considerar:

El reemplazo de volúmenes implica el diseño de un plan que debe ser diseñado en cada Paciente, en cada caso, y a cada
momento. Este plan varia, depende o debe ser diseñado teniendo en cuenta: 1) 1) Factores del paciente(Edad,
enfermedades asociadas, etc.)
2) Por la enfermedad causal preponderante ( pérdidas cuantitativa y cualitativamente dependiente de la lesión enfermedad)
3) De la respuesta del paciente al plan inicial,(Que depende especialmente de la real magnitud de la perdida, de la
persistencia de la misma y de la capacidad del paciente para responder). Estos factores también determinan que el cálculo
de necesidades y el reemplazo de volúmenes debe ser ajustado periódicamente y permanentemente.

Reemplazo parcial o vía venosa (usada como vehículo de medicación I.V.) complementarias
de la vía oral, el paciente. ingiere líquidos y/o alimentación por boca.
Reemplazo total: No se tiene en cuenta la vía oral, y las necesidades del paciente son satisfechas por la
perfusión intravenosa. El reemplazo de cada paciente en cada momento debe ser diseñado a medida en
forma permanente. Es posible reconocer 6 modelos tipo de pacientes en los que se realizan diseños
con características diferentes:

1- Paciente sin perdidas agregadas extraordinarias.Necesidad de realizar el Reemplazo de las

necesidades basales, determinadas por las pérdidas obligadas normales o anormales, no tiene una
perdida extraordinaria. Se pueden reconocer dos situaciones: Con pérdidas basales normales o
aumentadas
a- Con pérdidas basales normales: Las pérdidas obligadas en condiciones basales (para persona de 60 kg.) en
Volúmenes de agua en 24 hs. Son :
Orina: 1100 ml + 300
Perspiración: 750 ml + 150 (Piel 75% y Respiratorias 25%)
Materia fecal: 200 ml
Total de pérdidas obligadas basales: 2.050 ml
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Volúmenes a reemplazar: En la medida en que no haya indicación contraria específica, en términos generales y en
forma empírica se intenta asegurar una diuresis alta de 1500 ml en 24 hs o de 1 ml x min. para un paciente adulto tipo
de 60 kg., lo que se logra agregando al reemplazo 450 ml mas para 24 hs.
Volumen a reemplazar: Pérdidas obligadas basales + 450 ml (diuresis alta asegurada)= 2.500 ml para pacientes de 60
kg. (35 a 40 ml x kg. x día).

b- Con pérdidas basales obligadas aumentadas (por aumento de las pérdidas normales)
Por alguna circunstancia las pérdidas obligadas van a estar aumentadas,
Causas:
- Aumento de la temperatura ambiente, Fiebre o transpiración
- Poliuria obligada (diuréticos)
- Diarrea
Si esta situación se puede prever, es posible calcular aproximadamente el volumen que se estima se va perder,
agregándolo al calculado como perdida basal (+ 450).
P.ej.: 60 kg. con previsión de pico febril en el que perderá 500 ml: 1450 + 450 + 500: 3.000 ml

2-Paciente con déficit de volúmenes: por perdidas (extraordinarias) no reemplazadas

El reemplazo tendrá como objeto proveer las pérdidas obligadas + perdidas extraordinarias no
reemplazadas con que ingresa el paciente
Las perdidas con que llega el paciente pueden haber sido bruscas(rápidas) o lentas, de sangre
o de líquidos, de pequeño, mediano o gran volumen. En las perdidas rápidas(hemorragia) lo
dificultoso es : evaluar cuanto se ha perdido y
si continua o no perdiendo La evaluación se realiza con los
antecedentes y signos vitales (ver: En Trauma, shock)
Pérdidas rápidas de sangre: Hipovolemia, Anemia aguda
Pérdidas de líquidos: Deshidratación, desequilibrio electrolítico, hipovolemia (Ejemplo: paciente
con vómitos y/o oclusión intestinal con 3ª espacio.)

3- Paciente con pérdidas extraordinarias prospectivas o ulteriores

El reemplazo está dirigido a necesidades basales + pérdidas extraordinarias prospectivas (Que
ocurrirán en las hs. siguientes al diseño del reemplazo y deben ser calculadas. Estas pérdidas
“a producirse” tiene varias modalidades a considerar:
a- Por períodos cortos estimables. Ejemplo: Cirugía abierta de abdomen o tórax (pérdida de
500 ml por hora)
b- Pérdidas prospectivas extraordinarias que persistirán por 24 hs o más.
Ejemplo: Pacientes con íleo y sonda nasogástrica con alto rédito estimado.
El reemplazo deberá atender pérdidas basales + estimado de pérdidas extraordinarias estimado. Es obligado
la evaluación del reemplazo a las 8 o 12 hs de iniciado.
c- Pérdidas anteriores + Pérdidas extraordinarias persistentes:
Se trata del paciente que llega con un déficit de volúmenes debe diseñarse un reemplazo, pero se determina
que por la patología persistirán indefectiblemente pérdidas extraordinarias.
Ejemplo : Paciente quirúrgico (Peritonitis) que debe ser operado y con pérdidas extraordinarias persistentes.
Por la imposibilidad de determinar pérdidas selectivas de electrólitos necesidad de evaluaciones (con
ionograma) periódicas frecuentes c/4, 6 u 8 hs
d- Pérdidas mixtas o complejas: Intervienen múltiples causas en la pérdida de volúmenes y
electrólitos que deben ser consideradas y evaluadas individualmente y calculadas en conjunto. Ejemplo
Acidosis Diabética con (o sin) abdomen agudo.

4- Paciente con necesidad de reemplazo prolongado (con o sin pérdidas extraordinarias): mas
48 o 72 hs.
Necesidad imperiosa de controles muy ajustados del BALANCE de volúmenes y electrolitos
en una Terapia Intensiva Quirúrgica.

5- Pacientes con pérdidas agudas de sangre: ( Hemorragia )

Hasta pérdidas agudas de sangre del 15 al 20 % de la volemia, las pérdidas tienden a
reemplazarse con soluciones salinas. En pérdidas mayores al 20 % las soluciones salinas se
asocian al reemplazo con sangre con el mismo criterio del reemplazo de la hipovolemia por
anemia aguda y/o shock.
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ELABORACION DE UN PLAN DE REEMPLAZO DE VOLUMENES DE AGUA Y

ELECTRÓLITOS ( por un médico generalista en la urgencia )

Dirigido al paciente agudo en el que se presume no padece insuficiencia renal

Establecida la indicación y determinadas las causas (o circunstancias) que generan las pérdidas
obligadas en un determinado paciente y en un determinado momento, se deberá seguir una
Secuencia obligada para elaborar el plan de reemplazo:
a- Establecer el lapso de tiempo para el cual se diseñará el plan
b- Determinar volumen total de (agua) solución a incorporar en el tiempo establecido
c- Determinar tipo y cantidad de electrólitos a ingresar en el mismo tiempo
d- Determinar ritmo (goteo)
e- Establecer y ejecutar la(s) vía(s) venosa(s) adecuada(s)
f- Evaluación de parámetros iniciales y de respuesta para realizar el ajuste ulterior pertinente.
g- Consideraciones individuales de acuerdo a la patología, al paciente o a las circunstancias relacionadas con el medio
(disponibilidad) o el operador.

A) LAPSO DE TIEMPO (para el que se realizará el plan de reemplazo):

Dependerá de la magnitud de la pérdida, de la necesidad de llegar a una compensación y de la
capacidad del paciente de recibir volúmenes rápidos.
- Paciente sin pérdidas previas, la indicación del reemplazo es para mantener las necesidades
(pérdidas básicas). Ser realiza en general para un lapso de 24 hs.
- Paciente con pérdidas: El lapso de tiempo para el que se realizará el diseño dependerá de la
rapidez .necesaria de completar el reemplazo ya sea por la patología del paciente o por la necesidad de
intervención quirúrgica. La velocidad de reemplazo tendrá que tener en cuenta los riesgos por
sobrecarga seleccionando entonces diseños para períodos mas cortos seguidos de evaluación y
reajuste
- Cuando mas importante sea la perdida, y cuando sea necesaria intervención quirúrgica inmediata
(Oclusión intestinal) la tendencia deberá ser la perfusión de volúmenes mas importantes, en periodos
mas cortos y con evaluación mas frecuente
- Pacientes con pérdidas persistentes con o sin perdidas anteriores: La sola probabilidad de
mantenimiento o aparición de pérdidas extraordinarias, obligará también a periodos cortos de diseño.
- Pacientes con hipovolemia profunda en preshock o shock: La conducta será la de transfundir al
régimen mas rápido posible que permita las condiciones hemodinámicas del paciente(Ventrículo
derecho): del bolo a la incorporación de vol. en minutos, con la condición de control continuo y
permanente de respuesta.

B) DETERMINAR EL VOLUMEN DE LÍQUIDOS (AGUA) A PERFUNDIR AL

ORGANISMO EN EL LAPSO DE TIEMPO ESTABLECIDO

Se deben tener en cuenta para el cálculo de volúmenes:

1- Pacientes sin pérdidas anteriores ni extraordinarias prospectivas:
a- Paciente con pérdidas basales obligadas normales: El reemplazo será de pérdidas obligadas basales al que se
agrega un extra de 450 a 500 ml de volumen para asegurar una diurésis suficiente.
Vol. a reemplazar: Pérdidas obligadas basales + 450 ml(diuresis alta asegurada)= 2.500 ml para paciente de 60 kg. (35
a 40 ml x kg. x día).

b- Cálculo con expectativas de pérdidas obligadas aumentadas (por presunción de aumento de las pérdidas basales
normales)
Por:
- Aumento de la temperatura ambiente, Fiebre y/o transpiración
- Poliuria obligada
- Diarrea
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Volumen . a reemplazar: El aumento de volumen se a priori en forma muy estimativa y obliga mas que nunca a la
evaluación periódica posterior

2- Paciente recibido con pérdidas por deshidratación

Evaluación de la magnitud o volumen de pérdida: La detección del grado de deshidratación se realiza en forma
empírica por signos clínicos y de laboratorio:
- Antecedentes: Tiempo de comienzo
Diuresis: volumen, frecuencia, ultima vez, color
- Examen físico: Mucosas, piel, pliegue
T.A., pulso
- Laboratorio: Hematocrito, Uremia, Ionograma
Volumen de reemplazo: El de necesidades basales + volúmenes agregados según la magnitud de la deshidratación y
para periodos cortos con evaluación de respuesta.

3- Pacientes en los que van a persistir o aparecer pérdidas extraordinarias: Agregar al volumen de necesidades
basales los volúmenes evaluados a perder
Eventuales Pérdidas extraordinarias : Vómitos, Íleo, aumento de perspiración por hora de toracolaparotomía(En la
cirugía de abdomen o tórax abierto se calcula una perdida de agua por perspiración de 500 ml por hora), Drenaje de
SNG, drenajes, etc.

En pacientes de cierta edad o con probabilidad de insuficiencia. Cardiaca se tiende a: 1- Bajar el volumen de 24 hs o
bien a calcularlos por menos tiempo(12 hs) para evaluación
En pacientes Jóvenes con capacidad de bomba con alguna probabilidad de sépsis se tiende a aumentar volúmenes para
asegurar una mayor diuresis

C) TIPO Y CANTIDAD DE ELECTRÓLITOS o elección de soluciones

Cálculo Empírico: (es decir sin el dosaje de electrolitos ni el balance de ingreso/perdidas)
La elección de electrolitos y la cantidad a transfundir son el resultado de la suma de las perdidas basales obligadas para
la unidad de tiempo determinada, mas déficit ya existente, mas perdidas extraordinarias calculadas para ese período.
Las (pérdidas) necesidades de ClNa, de un individuo tipo y en condiciones basales son de aproximadamente 150 mEq
en 24 hs., como parte de las pérdidas basales de orina, perspiración y materia fecal. Cantidad contenida en 1 litro (dos
sachets) de solución isotónica de ClNa. Las necesidades basales de potasio en la urgencia (primeras 24 hs) son muy
bajas y suelen no tenerse en cuenta
La magnitud y el tipo de los electrolitos a reponer por pérdidas extraordinarias se estiman de
acuerdo al volumen estimado y al tipo y composición electrolítica de los líquidos orgánicos que
constituyan la pérdida (pag. 3)
Conceptos elementales a tener en cuenta en un reemplazo empírico de electrolitos.
- Los reemplazos empíricos deben comenzarse siempre con una toma de muestra para dosaje basal de
electrólitos y Hto.
- La sudoración hace perder fundamentalmente agua y secundariamente ClNa
- Los pacientes en quirófano con abdomen o tórax abierto pierden por perspiración visceral de 0.5 a 1 litro
de agua por hora
- Las diarreas profusas son perdedoras fundamentalmente de Na
- Vómitos o débito de sonda nasogástrica tiene alto contenido en Cl y K y bajo en Na
- Pacientes con 3° espacio por oclusión intestinal, íleo o peritonitis de hs de evolución, acumulan líquido
intersticial en 1) En la luz del intestino (según el grado de íleo y el tiempo transcurrido y 2) En el espacio
intersticial según perfusión tisular y sépsis. Por lo que junto con el agua salen del compartimento vascular
Cl, Na y K. Estos Electrolitos reingresan a la circulación reabsorbiéndose cuando el tránsito se reinicia.
- Con función renal suficiente es posible confiar en el riñón para que elimine Agua, Na y K en exceso, pero
esto requiere un tiempo. En lapsos de 24 hs el riñón puede eliminar un discreto exceso de Na y/o K
- Si el reemplazo fuese más rápido que lo que el miocardio es capaz de empujar hacia adelante, o se hubiese
reemplazado con un exceso de ClNa, se detectaran signos de insuficiencia cardiaca y/o aumento de la
PVC
- La diuresis osmótica (diabetes, manitol en exceso) arrastra agua, Na y K
- En los desequilibrios rápidos la hiperpotasemia es mejor tolerada que la hipopotasemia.
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- La preferencia del Ringer lactado como solución de elección (sobre el ClNa) en los reemplazos de
pérdidas rápidas, basado en que actúa sobre la acidosis metabólica, no se le da demasiada importancia. El
mejor tratamiento de la acidosis metabólica es lograr la adecuada perfusión tisular.
- Los pacientes operados (con atricción de tejidos), transfundidos o politraumatizados no necesitan K
suplementario en las primeras 24 hs
- La acidosis diabética presupone una pérdida importante de agua, Na, Cl y K en los últimas hs o días.
Confirmada justifica comenzar inmediatamente con reemplazo de solución de ClNa a volúmenes rápidos.
- La acidosis diabética presupone un pool de K disminuido (aún con potasemia normal )
y es uno de los pocos casos que justifica el uso de perfusión de ClK en forma empírica durante las
primeras horas de reemplazo con sol. De ClNa por el riesgo de hipopotasemia brusca generada por:

a- El paciente tiene un pool de K disminuido

b- Al rehidratarlo el K Circulante se diluye
c- Al rehidratarlo comienza la diurésis osmótica que sigue arrastrando K
d- La aplicación de insulina saca K circulante por fijación celular

D) DETERMINAR El RITMO DE GOTEO

Establecidos los volúmenes a transfundir en la unidad de tiempo es necesario determinar

la velocidad del pasaje de fluidos o sea ritmo o goteo que se deberá registrar en la indicación
para ejecución y control de enfermería. Los volúmenes pasados o a pasar se expresan en ml y
frecuentemente (para permitir el control de volúmenes pasados o a pasar ) en cantidad de
“frascos” (unidades de 500 ml) que deberán pasar en la unidad de tiempo determinada, o bien
el tiempo en que deberá pasar cada frasco
La base de este cálculo está en recordar que en una guía con gotero común 20 gotas equivalen
a 1 ml. Con lo cual el esquema básico de referencia será:
20 gotas x min. = 1ml x ‘ = 60 ml x h =1500 ml x 24 hs - 1 frasco (500 ml) dura 8 hs (3x d)
30 “ " " = 1.5mlx’ = 90 ml x h = 1250 ml x 24 hs - 1 frasco “ " “ 6 “ (4x d)
40 “ " " = 2 ml x’ = 120 ml x h = 3000 ml x 24 hs - 1 frasco “ " “ 4 “ (6x d)

Una metodología empírica eficiente y muy difundida para recordar el ritmo (goteo) a indicar a enfermería es recordar
que un frasco de 500 ml colocado en goteo de 7 (siete) gotas por minuto demora 24 hs en pasar al paciente.
Determinando el volumen a transfundir en 24 hs., para determinar el ritmo (goteo) se multiplica la cantidad de frascos
necesarios para 24 hs por 7, lo que da por resultado un Nº que representa las gotas por minuto a indicar para que se
cumpla el plan.

Por ejemplo:
500 ml x 24 hs. - 1 fco x día - (7 x 1: 7) - 7 gotas x min.
1000 ml x 24 hs. - 2 “ x “ - (7 x 2: 14) - 14 gotas x min.
1500 ml x 24 hs. - 3 “ x “ - (7 x 3: 21) - 21 gotas x min.
2000 ml x 24 hs. - 4 “ x “ - (7 x 4: 28) - 28 gotas x min.
2500 ml x 24 hs. - 5 “ x “ - (7 x 5: 35) - 35 gotas x min.
3000 ml x 24 hs. - 6 “ x “ - (7 x 6: 42) - 42 gotas x min.
3500 ml x 24 hs. - 7 “ x “ - (7 x 7: 49) - 49 gotas x min.
4000 ml x 24 hs. - 8 “ x “ - (7 x 8: 56) - 56 gotas x min.

** 7 gotas 500 ml x día 1 fco. x día

14 gotas 1000 ml x día 2 fcos. x día

E) ELECCIÓN Y EJECUCIÓN DE LA VÍA VENOSA

Tipos de vías venosas:
1- Periféricas: a) Con aguja fina o Buterfly: Conveniente para pasar bajas cantidades de volúmenes,
por corto tiempo y/o para vehiculizar medicación IV
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b) Con agujas Intracath (tipo Abbocath) Finas: Nº18 – 21: Conveniente para
transfundir soluciones a ritmo regular hasta 4 litros diarios, por un lapso de por lo menos 24 hs.
(Dificulta el pasaje rápido de volúmenes y de derivados de la sangre)
c) Con agujas Intracath (tipo abbocath) Gruesas: Nº 14 – Conveniente para la
eventual transfusión rápida de volúmenes, pacientes con chances de shock, hipovolemia o de necesitar
sangre.
d) Canalización con catéter corto o largo (K-30 cortado) de vena periférica (yugular externa, venas del
brazo). Conveniente e indicado en pacientes en hipovolemia aguda con venas periféricas muy finas y difíciles de canalizar
con aguja. Permite comenzar muy rápidamente con grandes volúmenes. También como vía de salvataje en emergencia de
vida como vía temporaria realizada sin estrictos principios de asepsia.

2- Centrales: Fundamentalmente indicada para determinar presión venosa central

a) Yugular interna por punción: Necesita capacitación especial. Menos complicaciones que la
subclavia. Catéter fino no permite reemplazos de volúmenes, es una vía accesoria y para medir
PVC.
b) Subclavia por punción: Es la más difundida de vías centrales por punción. Se necesita una
Capacitación especial para ejecutarla. Complicaciones por: lesión de la subclavia, neumotórax
o falsa vía a cavidad pleural. El catéter que se coloca es fino no permite reemplazos rápidos, es
una vía accesoria de aporte y se realiza especialmente para medir PVC.
c) Vía central por canalización con catéter

En términos generales la elección de una vía venosa para perfusión dependerá de:
1- El objeto o indicación de la hidratación parenteral
a- Aporte de líquidos por periodos muy cortos
b- Como vehículo de medicación, períodos cortos
c- Periodos indeterminados de reemplazo (cirugía con anestesia general)
d- Planes de reemplazo de necesidades basales programado
e- Cirugía con chances de pérdidas importantes
f- La cantidad de volumen o el ritmo necesarios
g- La disponibilidad de venas periféricas

F) EVALUACIÓN DE PARÁMETROS INICIALES Y DE RESPUESTA

( Imprescindible para realizar ajustes ulteriores sucesivos )

En un paciente al que se inicia un reemplazo hidroelectrolítico total (Nada por boca), aun
compensado, sin pérdidas previas ni inmediatas previsibles, es imprescindible:
1- Registro basal de parámetros de control de volúmenes y electrolitos: Sed, estado de mucosas,
Tensión Arterial, pulso, etc.
2- Dejar indicación precisa a enfermería para control cada 6 u 8 hs de estos parámetros y de juntar el
total de orina producida para las próximas 8, 12 o 24 hs. El control de diuresis confiable es
imprescindible para mantener un plan de hidratación parenteral elemental más 24 hs.
3- P.V.C- La colocación de catéter central para medir PVC no es totalmente innocua es
imprescindible: 1) Cuando sea necesario un reemplazo de volúmenes importante y rápido, 2)
Cuando se estime que los volúmenes a reemplazar van ser muy variables y van persistir mas de 24
hs. 3) cuando exista posibilidad de insuficiencia cardiaca

El plan cambia a II en el caso de que el curso de las 12 o 24 hs siguientes aparezcan persistencia Ileo o
pérdidas agregadas.