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**Complete esta forma y guárdelo con el siguiente nombre: “Tu Nombre Información Personal”. Envíe la copia terminada vía e-mail

a clara@serviciosdeinmigracionusa.comcon el mismo nombre lo más pronto posible**

1: Nombre completo del Solicitante:

-Primer Nombre: Escriba Aquí. - Segundo Nombre: Escriba Aquí.

-Primer Apellido: Escriba Aquí. -Segundo Apellido: Escriba Aquí.

2: Fecha de Nacimiento: -Mes: Escriba Aquí. -Día: Escriba Aquí. -Año: Escriba Aquí.

 Nacionalidad Actual: Escriba Aquí.

 Nacionalidad de Nacimiento: Escriba Aquí.

3: Sexo: Masculino: ☐Femenino: ☐Otro: ☐Por Favor Especifique.

4: Dirección en los Estados Unidos: Casa: ☐ o Apartamento: ☐ Escriba Aquí.

-Dirección: Escriba Aquí. -Ciudad/Estado: Escriba Aquí.

-Código postal: Escriba Aquí.

5: Número de Teléfono Actual: Escriba Aquí.

6: Estado Civil: Soltero/a: ☐Casado/a: ☐Viudo/a: ☐ Divorciado/a: ☐

7: Religión: Escriba Aquí.

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8: Orientación Sexual: Escriba Aquí.

9: Fecha en la que se fue de su país:

-Mes: Escriba Aquí. -Día: Escriba Aquí. -Año: Escriba Aquí.

10: Fecha en la que llego a los Estados Unidos:

-Mes: Escriba Aquí. -Día: Escriba Aquí. -Año: Escriba Aquí.

11: Nombre de las Personas que están en los Estados Unidos y van Incluidas en esta Aplicación y su número

de seguro social si tienen alguno en los Estados Unidos:

1. Escriba Aquí. SS#: Escriba Aquí.

2. Escriba Aquí. SS#: Escriba Aquí.

3. Escriba Aquí. SS#: Escriba Aquí.

4. Escriba Aquí. SS#: Escriba Aquí.

5. Escriba Aquí. SS#: Escriba Aquí.

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7. Escriba Aquí. SS#: Escriba Aquí.

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 Ciudad/ Estado de entrada a los Estados Unidos del aplicante: Escriba Aquí.

12: Lista la información de los miembros de su familia:

*(Aunque no formen parte de su aplicación)

1.

Nacionalidad
y Status Legal
Fecha del Fecha de en el país
Nombre de Matrimonio Ciudad/Estado de Nacimiento donde vive
Ciudad/Estado de
Esposo/a (Mes/Día/A Nacimiento (Mes/Día/ actualmente (si
Matrimonio
ño) Año) el país es
diferente al
país en donde
nació)

Escriba Escriba Escriba Aquí.


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2. *(Aunque no formen parte de su aplicación)

Nacionalidad
y Status
Legal en el
Ubicación
Fecha de Soltero/a país donde
Ciudad/Estado de actual
Hijos/as Nacimiento o vive
Nacimiento (Ciudad/Estado)
(Mes/Día/Año) Casado/a actualmente
(si el país es
diferente al
país en donde
nació)

Escriba Aquí. Escriba Aquí. Escriba Aquí. Escriba Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Aquí. Escriba Aquí. Escriba Aquí.

Escriba Aquí. Escriba Aquí.


Escriba Aquí. Escriba Aquí. Escriba Aquí. Escriba
Escriba Aquí. Escriba Aquí.
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13: Lista todas las direcciones donde hayas vividos en los últimos cinco (5) años empezando con la más
reciente: (Incluyendo la de los Estado Unidos y de su país de origen)

(Por Favor Incluir Mes y Año)

Código Postal Numero de


Desde – Hasta
Dirección Ciudad/Estado (Si Aplica) apartamento
(Mes y Año)
(Si Aplica)

Más Escriba Aquí. Escriba Aquí. Escriba Aquí.


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Reciente Escriba Aquí.
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14: Lista todas las Escuelas/Universidades a las que asististe desde la primaria empezando con la más reciente:

(Por Favor Incluir Mes y Año)

Nombre de la Desde – Hasta


Escuelas/Universidades Tipo de Escuela Cuidad/País (Mes y Año)

Más Escriba Aquí.


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15: Lista todos tus Empleadores de los últimos cinco años (5) empezando con el más reciente:

(Por Favor Incluir Mes y Año)

Desde - Hasta
Nombre de la Compañía Ocupación Ciudad/País
(Mes y Año)

Más Escriba Aquí.


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16: Lista los nombres completos de tus padres y hermanos, su ciudad de nacimiento, ubicación actual y si han
fallecido:

Ciudad/País de
Ubicación Actual y
Status Legal en el país
Ciudad/País de
Relación Nombre Completo donde viven
Nacimiento
actualmente (si el país
es diferente al país en
donde nacieron)
☐Vivo
Escriba Aquí.
Mama Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐Fallecido
☐ Vivo
Escriba Aquí.
Papa Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐ Fallecido
☐ Vivo
Escriba Aquí.
Hermano/a Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐ Fallecido
☐ Vivo
Escriba Aquí.
Hermano/a Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐ Fallecido
☐ Vivo
Escriba Aquí.
Hermano/a Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐ Fallecido
☐ Vivo
Escriba Aquí.
Hermano/a Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐ Fallecido
☐ Vivo
Escriba Aquí.
Hermano/a Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐ Fallecido
☐ Vivo
Escriba Aquí.
Hermano/a Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐ Fallecido
☐ Vivo
Escriba Aquí.
Hermano/a Escriba Aquí. Escriba Aquí.
Escriba Aquí.
☐ Fallecido

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