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Anatomía de la piel
Abordaje del paciente quemado
Epidemiología
Concepto de Quemaduras
Electricidad.
Noxas Radiantes:
Sol
Radium
Rayos X
• Inmediatas:
– Fracturas. IAM
• Precoces:
– IRA,
– Hemorragias
– infecciones.
• Tardías:
– cataratas,
– alteraciones de personalidad, alteraciones
dentales
Abordaje del paciente quemado
• Quemadura química:
– Causadas por material cáustico.
– El químico puede penetrar en la profundidad de la piel y ser difícil
de eliminar. que en su acción sobre los tejidos provocan
destrucción de tipo corrosivo. De ahí su denominación de
quemaduras corrosivas o químicas.
Vasodilatación a
Primeras 48 hrs nivel de la Permeabilidad
microcirculación capilar
Fase Aguda capilar
Paso de
Histamina macromoléculas y
Liberación de proteínas, Electrolitos,
Troboxanos A2 Fase sub- aguda
mediadores al intersticio por
Citoquinas
inflamatorios 48 – 72 Hrs alteración de pared
Radicales libres Capilar
ALTERACION
ENDOCRINOMETABOLICA
Hiperactividad suprarrenal
colapso circulatorio y
inmunosupresión
y finalmente pérdida de
+ Deshidratacion
1. Quemadura Epidérmica.
2. Quemadura Dérmica:
A. Dérmica superficial.
B. Dérmica Profunda.
1. Quemadura de Primer
grado.
2. Quemadura de segundo
grado superficial
3. Quemadura de segundo
grado profunda.
4. Quemadura de tercer
grado.
Abordaje del paciente quemado
• Eritematosa:
Anamnesis de la lesión:
Preguntar:
Quemaduras por fuego directo
• ¿Cómo sucedió el evento? ¿Ocurrió dentro o fuera de un
edificio? ¿La ropa se incendió? ¿Hubo explosión? ¿Cuánto
tardaron en extinguir las llamas? ¿Se encontró al paciente en un
cuarto lleno de humo? ¿Cómo escapó el paciente? ¿Existe otra
lesión?
Quemaduras por escaldadura
• ¿Cómo sucedió el evento? ¿Qué tipo de líquido fue? ¿Qué tan
caliente estaba? ¿Tenía ropa cuando se quemó y cuánto tiempo
tardó en quitarla? ¿Aplicaron alguna sustancia o pomada sobre
la quemadura?
Abordaje del paciente quemado
Anamnesis de la lesión:
Preguntar:
Quemadura por químicos
• ¿Qué agente o factor fue? ¿Cómo fue expuesto a la
sustancia? ¿Cuánto tiempo duró el contacto? ¿Qué tipo
de tratamiento inicial emplearon? ¿Hubo una explosión?
Esquema de
Tenninson y
Pulasky
Abordaje del paciente quemado
Porcentajes
relativos de áreas
corporales según
edad
Descrita en
1944
Abordaje del paciente quemado
Reposición de líquidos:
1. La velocidad a la que se restituye el líquido debe tomar en cuenta el hecho de
que la mayor parte del líquido se pierde en las primeras horas después de la
quemadura, antes de que se forme el coágulo para ello se utiliza la FORMULA
DE PARKLAND, para su aplicación hay que tener en cuenta que:
Primeras 24 hras.
4 ml (LR) x Peso (Kg) x % ASCQt
Segundo día:
Dextrosa 5 %
2 ml X Kg X % SCQ + Albumina 0, 3-0, 5 ml X Kg X % SCQ
Abordaje del paciente quemado
Reposición de líquidos:
Ejemplo de utilización de Formula de Parkland:
Reposición de líquidos:
Reposición de líquido en las primeras 24 horas post
quemaduras: 1 er Día
En las primaras 8 horas se debe administrar la mitad del líquido
calculado.
En las segundas 8 horas 1/3 del líquido calculado
En las últimas 8 horas 1/3 del liquido calculado
Reposición de líquido en las segundas 24 horas post
quemadura: 2do Día:
Tras normalizarse la permeabilidad vascular se deberá Cambiar la
solución de lactato de Ringer a Dextrosa al 5 % y se agregara albumina.
Abordaje del paciente quemado
• EJEMPLO:
Se trata de paciente masculino, 40 años que
hace unos minutos sufrió quemadura por
escaldadura en toda la extensión de los
miembros inferiores. Se ingresa con signos
vitales de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 120 lpm, pulso:
120 pm, T: 37 °C, FR: 16 rpm y peso: 160 lbs.
Calcular reanimación con líquidos:
Abordaje del paciente quemado
Datos:
Peso: 160 Lbs.
%SCQT: 36 % Aplicando regla de los 9, tomando en cuenta que es en ambos miembros.
Primeras 24 horas:
Lactato de Ringer (RL) 1.5 mL x kg x % SCQ + Coloide a 0.5 mL x kg x % SCQ +
2,000 mL de glucosa 5% en agua. La mitad, se administra en las primeras 8
horas
Siguientes 24 horas:
RL 0.5 mL x kg x % SCQ + Coloides a 0.25 mL x kg x % SCQ + 2,000 mL de glucosa
5% en agua.
Abordaje del paciente quemado
3 mL x kg x % SCQ en niños.
• La mitad se administra en las primeras 8 horas.
Siguientes 24 horas:
• Coloides (Plasma, Albumina) en cantidad de 0.3–0.5 mL x kg x % SCQ
Primeras 24 horas:
Plasma 1.5 mL x kg x % SCQ + RL 1 mL x kg x % SCQ.
• La mitad en las primeras 8 horas;
• la mitad en las siguientes 16 horas.
• En quemaduras mayores a 50% SCT, se calcula como máximo el 50%SCQ.
24 horas subsiguientes:
• la mitad de la cantidad estimada el primer día. Para obtener un gasto urinario mayor a
0.5 mL x kg x h se agrega RL
Abordaje del paciente quemado
Antibiótico tópico:
En quemaduras de menos del 50 % de ASCQ se recomienda el uso de
SULFADIAZINA DE PLATA en Crema al 1 %:
• Fármaco del grupo de la sulfonamidas.
• Efectiva contra un amplio espectro de organismos grampositivos y
gramnegativos por su acción bactericida actúa a nivel de la pared y
membrana celular ocasionando lisis celular, es metabolizada a nivel
hepático y se excreta en un 70 – 80 % en la orina.
Indicaciones: Cubrir el área afectada y colocar apósitos estériles, cambiándolos
cada 12 horas.
Las desventajas de su uso:
• Tiene una efectividad moderada para penetrar la escara de la quemadura.
• A menudo ocurre una leucopenia transitoria secundaria a la supresión de
la médula espinal con el uso de sulfadiazina de plata en quemaduras
grandes, pero este proceso suele remitir de manera espontánea y no debe
discontinuarse el agente.
Abordaje del paciente quemado
Antibioico tópico:
En quemaduras de menos del 50 % de ASCQ se recomienda el uso de
SULFADIAZINA DE PLATA en Crema al 1 %:
Abordaje del paciente quemado
Antibiótico sistémico :
En quemaduras de menos del 50 % de ASCQ se recomienda el uso de
antibioterapia combinada de amplio espectro Intravenosos
Antibiótico contra gran positivos:
Vancomicina 1 gramos por vía IV C/12 Horas (Dosis en Adolescentes y adultos)
Vancomicina 40 – 60 mg/ kg/ Día por vía IV C/6 – 8 horas (Dosis niños)
+
Antibiótico contra gran negativos: Pseudomina uriginosa,
ceftazidima, 2 g por vía IV cada 8 horas (Dosis en Adolescentes y adultos)
Ceftazidima 100mg – 150 mg /kg/ Día por vía IV C/ 8 H ( Dosis Niños)
Escaratomía:
• liberación de la escara solamente
• utilidad en tronco y cuello y
extremidad
• la profundidad se debe cortar hasta la
aparición de tejido vital sangrante
Ventaja
• escarectomia precoz (Antes de las 24
horas postquemadura) comparado
con el tratamiento conservador
reduce las complicaciones y estancia
intrahospitalaria
Desventaja:
• aumenta los requerimientos de
transfusión
Abordaje del paciente quemado
Fasciotomía:
• liberación hasta la fascia
• se recomendaría en
extremidades para evitar el
síndrome compartimental.
Desbridamiento:
• remoción temprana de tejido
dañado por la quemadura,
interrumpe o disminuye el SIRS
y normaliza la función inmune.
Abordaje del paciente quemado
• Quemaduras eléctricas
• Casos sociales
Abordaje del paciente quemado
Complicaciones Sistémicas:
• Sepsis, en particular infecciones torácicas en la lesión por inhalación, infección
de las vías urinarias por sondaje, y septicemia directamente por invasión de la
herida.
• Ulceración péptica aguda (úlcera de Curling).
• Convulsiones en niños debido al desequilibrio electrolítico.
• Insuficiencia renal que resulta de la hipovolemia inicial debido a pérdida de
plasma, precipitación de hemoglobina y mioglobina o antimicrobianos
nefrotóxicos.
• Alteraciones psicológicas
Abordaje del paciente quemado
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgicos- Gerad M. Doherty 13 Ed (2011) cap. 14 pag 189
Abordaje del paciente quemado
Bibliografía