ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. R DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS

DI RUANG ICU RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2019

Ruang Pengkajian : ICU RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan
Jam : 08.00 WIB

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. R
JenisKelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Usia : 46 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 602806
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetes Mellitus, Hiperglikemi
Tanggal Masuk RS : 18 Februari 2019
Alamat : Kutosari, Doro

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Listiyaningrum
JenisKelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung
Alamat : Kutosari, Doro

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway (A)
Pasien ada sumbatan jalan nafas (riak dan air liur/ ludah yang menumpuk
di bagian mulut pasien)
2. Breathing (B)
RR 40x/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terpasang oksigen nasal
kanul 3 liter/menit, tidak terdapat wheezing.
3. Circulation
 Tekanan darah 142/88 mmHg, MAP 108%, RR 40x/menit, Nadi
122x/menit, SPO2 91 %, kulit tidak terdapat kemerahan, konjungtiva
anemis.
4. Disability
Kesadaran samnolen, GCS : E2 M3 V1, reaksi pupil +/-.
5. Exposure
Terdapat luka gangrene dibagian telapak kaki sebelah kiri, suhu 39ºC.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Nyeri
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu
Pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, atau makanan
tertentu
3. Pengobatan terakhir
Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat di RS pasien sempat periksa
ke apotek untuk mengecek gula darah.
4. Pengalaman pembedahan
Pasien belum pernah mengalami pembedahan.
5. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus selama 5 tahun.

6. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan lemas, ulkus
di kaki kiri  2 minggu yang lalu, dengan skala nyeri 3, kualitas nyeri
tumpul.

E. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Rasa nyaman
Pasien mengeluh nyeri, dan terlihat gelisah serta tidak dapat beraktivitas
2. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa kering, gigi kotor, reflek kunyah dan
menelan buruk, abdomen cembung, bising usus 8x/menit.
3. Sistem eliminasi dan cairan
Pada saat palpasi kandung kemih tidak teraba tegang/penuh, karena pasien
terpasang kateter dengan warna urin kuning muda jernih dengan kapasitas
pengeluaran urine perhari minimal 1500 ml .
4. Sistem persyarafan
GCS : 6 E2 M3 V1, tingkat kesadaran apatis.
 Nervus I : penciuman baik
Nervus II : penglihatan baik, ditandai klien dapat melihat orang
disampingnya
Nervus III : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas
Nervus IV : klien dapat menggerakan mata keatas dan kebawah
Nervus V : klien tidak dapat mengunyah dengan baik
Nervus VI : klien dapat menggerakan mata ke arah kanan dan kiri
Nervus VII : fungsi pengecapan buruk ditandai dengan terpasangnya
NGT
Nervus VIII : klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik
Nervus IX : klien tidak dapat menelan dengan baik
Nervus X : fungsi menelan buruk
Nervus XI : gerakan kepala dan bahu baik
Nervus XII : klien dapat menggerakan lidahnya
5. Sistem muskulos keletal
Kekuatan otot klien penuh. Kaki sebelah kiri klien terasa nyeri karena
adanya ulkus, terdapat oedema. Refleks patela menurun.

F. PENGKAJIAN BIOLOGIS
Keadaan umum klien : lemah
Tanda – tanda vital
Tanggal 19 Februari 2019 Jam 16.00 WIB
Tekanan darah : 142/88 mmHg
Nadi : 122x/menit
Suhu : 39 C
RR : 40x/ menit
MAP : 108
Spo2 : 91
GCS : E2 M3 V1
GDS : Tanggal 19 februari 2019 jam 00.00 = 338
03.00 = 273
05.00 = 223
11.00 = 239
19.00 = 299
Tanggal 20 februari 2019 jam 01.00 =123
06.00 = 184
11.00 = 273
Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
Kesimetrisan wajah dan rambut:
a. Warna : rambut hitam, kotor, tidak rapi
b. Tekstur : lengket
 c. Bentuk : bentuk kepala mesosepal dan tidak terdapat jejas atau luka
pada kepala
d. kepala, rambut tersebar merata.
2. Sensori
a. Mata : Penglihatan baik, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil
isokor.
b. Telinga : Pendengaran baik, terdapat sedikit serumen atau cairan
dalam telinga
c. Hidung : Penciuman tajam, sedikit ada secret atau polip
d. Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor.
3. Leher
a. Deviasi / simetris : Leher simetris
b. Cidera cervikal : Tidak terdapat cidera tulang servikal
c. Kelenjar thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe
4. Dada
a. Inspekasi : Terlihatsimetris, tidakadapembesaranpadadada.
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan atau oedema, tidak ada pembesaran
jantung.
c. Perkusi : Saat dilakukan perkusi bunyi suara redup.
d. Auskultasi : paru- paru: Vesikuler kanan dan kiri, jantung S1 S2 murni,
iktus cordis teraba.
5. Abdomen
a. Inspeksi : Terlihat simetris, tidak terdapat lesi,
b. Auskultasi : Bising usus normal, peristaltic 20x/menit
c. Palpasi : Abdomen simetris, hati dan limfe tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada penimbunan cairan
d. Perkusi : Bunyi timpani
6. Ekstremitas
Terpasang infuse Nacl 500ml pada ekstremitas atas sinistra, terdapat
gangren yang terbalut verban pada ekstremitas bawah sinistra

7. Rentanggerak
a. Kekuatan otot : ROM terbatas, skalaotot 3 yaitu dapat
menggerakkan otot dengan tahanan minimal. Misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan tangan dan jari.
b. Edema : Edema terdapat di ekstremitas bawah kaki bagian
kiri
c. Nyeri : Terdapat nyeri di kaki bagian kiri
d. Krepitasi : Tidak terdapat krepitasi
8. Kulit / integumen
 a. Turgor kulit :Jelek, tidak dapat kembali dalam 1 detik
b. Kelainan kulit : Terdapat gangren di jari kaki sebelah kiri dengan
grade 4

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

H. TERAPI YANG DIDAPAT
Infus :
1. Infus asering 2x24 jam
2. Infus levofloxin 1x500 ml
3. Infus parasetamol 3x1 gr
Injeksi :
1. Injeksi citicolin 3x500 mg
2.Injeksi pantopracol 2x40 mg
3. Injeksi meropenem 3x1 gr
4. Cefotaxime 3x1 gr
5. Metronidazole 3x500 gr
6. Ranitidin 2x1 ampul
Oral :
1. Sucralfat 4x2o ml

I. ANALISA DATA
No Analisa Etilogi Masalah
1. DS: - Diuresis Kekurangan volume cairan
DO: klien terlihat lemah, klien
osmotic.
tampak banyak mengeluarkan
keringat.
2. DS : - Intake nutrisi in Ketidak seimbangan nutrisi
DO : Klien terlihat lemas,
adekuat dan cairan kurang dari
mudah lemas, turgor kulit
kebutuhan tubuh
jelek, terpasang NGT.
TTV :
TD : 142/88 mmHg
Nadi:122x/menit
Suhu: 39 C
RR: 40x/ menit
MAP : 108
 Spo2: 91
GDS jam 11.00 WIB : 239
mg/dL

3. DS : - Faktormekanik: Kerusakan integritas

DO : terdapat ulkus perubahan jaringan
diabetikum pada punggung sirkulasi,
kaki sinistra dan terdapat imobilitas dan
gangrene dibagian jari penurunan
kelingking dengan grade 4. sensabilitas
(neuropati).

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic.
2. Ketidakseimbangan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi in adekuat.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:
perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati).

K. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX Intervensi
I 1. Monitor TTV
2. Kaji nadi periver, turgor kulit
mukosa
3. Monitor intake dan output
4. Pertahankan untuk
memberikan cairan paling
sedikit 2500ml/hari dalam
batas yang dapat ditoleransi
jantung
5. Catat hal- hal seperti mual,
muntah dan distensi lambung
6. Kolaborasi pemberian cairan
intravena sesuai indikasi
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
2. Untuk mengetahui tingkat dehidrasi
pasien, volume sirkulasi yang adekuat
3. Untuk memberikan perkiraan
kebutuhan cairan pengganti fungsi
ginjal, dan keefektifan dari terapi yang
diberikan
4. Untuk mempertahankan volume cairan
dan elektrolit
5. Mual dan muntah dapat mempengaruhi
pemenuhan nutrisi
6. Untuk mencegah dehidrasi.
2. 1. Kaji pola makan klien 1. Untuk mengetahui kekurangan nutrisi
2. Kaji adanya alergi makanan.
pasien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Agar dapat dilakukan intervensi dalam
untuk penyediaan nutrisi
pemberian makanan atau obat-obatan
terpilih sesuai dengan 3. Membantu dalam mengidentifikasi
kebutuhan klien. mal-nutrisi
4. Anjurkan klien untuk 4. Untuk meningkatkan asupan nutrisi
meningkatkan asupan pasien
5. Untuk mencegah konstipasi
nutrisinya.
6. Untuk menambah pengetahuan
5. Yakinkan diet yang
keluarga pasien.
dikonsumsi mengandung
7. Untuk membantu proses dalam
cukup serat
pemenuhan kebutuhan nutrisi
6. Berikan informasi kepada
8. Lingkungan yang nyaman dapat
keluarga tentang kebutuhan
menurunkan stress dan lebih kondusif
nutrisi dan pentingnya bagi
untuk makan
tubuh klien. 9. Mual dan muntah dapat
mempengaruhi pemenuhan nutrisi
10. Untuk mengetahui penyebab
Monitor Nutrisi
pemasukan yang kurang sehingga
1. Monitor respon klien
dapat menentukan intervensi yang
terhadap situasi yang
sesuai.
mengharuskan klien makan.
2. Monitor lingkungan selama
makan.
3. Monitor adanya mual
muntah.
4. Monitor intake nutrisi dan
kalori.
3. 1. Catat karakteristik luka : 1. Untuk mengetahui tingkat kedalaman
tentukan ukuran dan luka.
2. Untuk menhindari risiko infeksi.
kedalaman luka, dan
3. Agar tidak terjadi reaksi inflamasi
klasifikasi pengaruh ulcers
akibat dari cairan pembersih luka.
2. Bersih kan dengan cairan anti
4. Sisa jaringan nekrosis dapat
bakteri
menghambat proses granulasi
3. Bilas dengan cairan NaCl
5. Untuk mencegah terjadinya
0,9%
 4. Lakukan nekrotomi
5. Lakukan pembalutan dengan
kasa steril sesuai kebutuhan
6. Pertahankan tehnik steril
ketika melakukan perawatan
luka
7. Observasi dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
penyebaran infeksi
6. Mencegah terjadinya infeksi
nosocomial
7. Untuk mengetahui tingkat
perkembangan penyembuhan luka

L. IMPLEMENTASI
Hari No Tindakan Resppon klien paraf
/Tangg D keperawatan
al X
Selasa, 1, 1. Memonitor TTV S: klien mengikuti arahan
O: TD : 112/70
19 2
Nadi : 114 x/menit
Februa RR : 20 x/menit
SP02 : 100
ri 2019
MAP : 88%
Suhu : 36,30C
S : klien mengikuti arahan
O : Intake : Infus Nacl 500 ml
Oral Apts 200
Output : Urine 600 cc
2. Memonitor intake
S : keluarga mengatakan klien tidak
dan output. mual dan muntah
O : mukosa kering,

3. Mencatat hal- hal S : klien mengikuti arahan

O : Cefotaxim 3x1 gr
sepertimual,
Metro 3x500 gr
muntah dan Ranitidine 2x1 Amp
Citicolin 2x500 gr
distensi lambung
S : klien mengikuti arahan
4. Melakukan
O : Susu cair 1 gelas
Kolaborasi dalam
pemberian cairan
intravena sesuai
indikasi
5. Melakukan
 Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
penyediaan
nutrisi terpilih
sesuai dengan
kebutuhan klien
Rabu, 1,2 1. Mengkaji nadi S : klien mengikuti arahan
O : Nadi : 114x/menit
20 ,3 periver, turgor
Turgor kulit jelek tidak dapat
Februa kulit, dan mukosa kembali dalam 1 detik,
mukosa bibir lembab
ri 2019 bibir
S : keluarga mengatakan klien pola
2. Mengkaji pola
makan tidak teratur
makan klien O : klien tidak dapat menelan
dengan baik.
3. Mengkajiadanya
S : keluarga mengatakan klien tidak
alergi makanan. memiliki alergi makanan
O:-
S : keluarga mengatakan ‘iya’
4. Menganjurkan O : klien mengangguk
klien untuk
meningkatkan
S : klien mengikuti arahan
asupan nutrisinya
O : susu cair 1 gelas habis.
Memonitor Nutrisi
1. Memonitor
respon klien
S : klien mengikuti arahan
terhadap situasi
O : lingkungan nyaman dan bersih
yang
S : klien mengikuti arahan
mengharuskan
O : sonde cair 100ml
klien makan.
2. Memonitor
lingkungan
selama makan.
3. Memonitor
intake nutrisi dan
 kalori.
Kamis, 1,3 1. Melakukan S : Klien mengikuti arahan
O : Cefotaxim 3x1 gr.
21 Kolaborasi dalam
Metro 3x500 gr.
Februa pemberian cairan Ranitidine 2x1 Amp.
Citicolin 2x500 gr.
ri 2019 intravena sesuai
S : Klien mengikuti arahan
indikasi. O :Terdapat gangren di jari kaki
2. Mencatat sebelah kiri dengan grade 4
luka bau, kemerahan, terdapat
karakteristik
PUS, terdapat jaringan mati.
luka: tentukan
ukuran dan
kedalaman luka, S : Klien mengikuti arahan
O : Klien kooperatif
dan klasifikasi
pengaruh ulcers.
3. Membantu S : Klien mengikuti arahan
O : Luka tampak bersih
Membersihkan
dengan cairan S : Klien mengikuti arahan
O : Jaringan mati dibersihkan
anti bakteri.
S : Klien mengikuti arahan
4. Membilas dengan
O : luka terbungkus oleh kasa steril
cairan NaCl
0,9%.
S : Klien mengikuti arahan
5. Membantu
O:-
melakukan
nekrotomi
6. Melakukan
pembalutan
dengan kasa steril
sesuai kebutuhan
7. Mempertahankan
tehnik steril
ketika melakukan
perawatan luka

M. EVALUASI
 Hari / No EVALUASI Paraf
Tanggal DX
Selasa, 1 S:-
& O : TD : 120/62 mmHg S : 35,7 oC
19 2
2 N : 106 x/menit SPO : 91 %
februari RR : 13 x/menit MAP : 108 %
GCS : E3 M5 V3
2019
GDS : 299 mg/dl (11.00)
Balance Cairan : -300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S:-
O : Luka ulkus didaerah telapak kaki kiri dengan
gangrene pada jari kelinkingnya, warna kemerahan
pada lukanya, keuar PUS dan berbau.
Luka dibersihkan dengan cairan NaCl sampai bersih
dan dibalut dengan kasa steril.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 20 1 S:-
& O : TD : 120/72 mmHg S : 36,5 oC
februari 2
2 N : 105 x/menit SPO : 99 %
2019 RR : 20 x/menit MAP : 91 %
GCS : E3 M5 V4 (08.00)
E4 M6 V4 (18.00)
GDS : 180 mg/dl (07.00)
102 mg/dl (13.00)
Balance Cairan : +400
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
3 S:-
O : Luka ulkus dibersihkan dengan cairan NaCl
sampai bersih dan dibalut dengan kasa steril.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 1 S:-
O : TD : 106/63 mmHg S : 36 oC
21
N : 107 x/menit SPO2 : 99 %
februari RR : 13 x/menit MAP : 79 %
GCS : E4 M6 V4
2019
GDS : 127 mg/dl
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
3 S:-
O : Luka dibersihkan dengan cairan NaCl sampai
bersih, telah dipotong jaringan yang matidan dibalut
dengan kasa steril.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi