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Anestesia en el Traumatismo Craneoencefálico

Dr. Juan Jorge Alvarez Rios - GUADALAJARA MEXICO

El traumatismo craneoencefálico (TCE)es una entidad frecuente y grave que en un porcentaje cercano al 20
% va a requerir intervención neuroquirúrgica de algún tipo.

Es muy notorio el contraste que existe entre la facilidad para identificar el origen del cuadro (trauma) y la
gran dificultad para diagnosticar los mecanismos de agresión cerebral que se ponen en juego en un caso
dado; porque debe de comprenderse que, efectivamente el encéfalo se lesiona (en algunos casos), en el
momento mismo del golpe, pero simultáneamente se ponen en juego mecanismos deletéreos que lograran
su efecto en tiempo variable, unos en minutos, otros en horas y otros mas en días, semanas y aún meses; y
aunque seguramente existen casos aislados en los que solo un mecanismo se involucra en el trauma, en la
mayoría de los traumatismos craneoencefálicos graves serán múltiples los caminos por los cuales el cerebro
podrá afectarse.

Trauma Craneal

Habitualmente el paciente con traumatismo craneoencefálico pasa a cirugía de urgencia, prácticamente


minutos después de haber ingresado al hospital y quizás haber sido sometido a un estudio de tomografía
computarizada (TAC) de }. Es de vital importancia que el anestesiólogo sea informado lo antes posible del
ingreso a después del mismo de las características y condiciones en que se encuentra el paciente.

Lo anterior muchas veces resulta imposible y lo concerniente al conocimiento preanestésico es nulo. En las
mejores condiciones trataremos de llenar la ficha clínica con los mayores datos que nos permitan hacer un
planteamiento adecuado de nuestra anestesia. Evidentemente la medicación en la mayoría de los casos no
es necesaria y lo que es menester considerar en forma rutinaria es que existe la posibilidad de un estomago
lleno que implique un riesgo enorme en la inducción anestésica, al igual que considerar lesión de columna
cervical hasta no demostrar lo contrario.

Vale la pena también que el paciente con TCE en forma sistemática desarrolla edema desde el mismo
momento del trauma que además es incrementado por uno de tipo vasogénico minutos después. Lo anterior
nos debe de hacer buscar la forma mas rápida de contrarrestar tal alteración y su consecuente incremento
de PIC, que dependiendo el grado puede ser letal a corto plazo.

En resumen podemos decir que el paciente que llega a quirófano con un TCE que se encuentra la mayoría
de las veces inconsciente es portador además de cualquier patología no conocida, de un estomago lleno ??,
lesión cervical ?? y edema cerebral de diferente intensidad y por lo tanto debemos ser lo mas cautelosos en
el enfrentamiento de nuestra participación.

32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003


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Inducción

Considerando lo expuesto en el párrafo anterior, si el paciente no se encuentra entubado deberá serlo a la


brevedad posible con las precauciones ya mencionadas que consisten en realizar el procedimiento en forma
rápida con comprensión de cricoides y sin movilizar el cuello, para lo cual se requerirá intubación naso
traqueal o por medio de un Endoscopio Flexible, con pulveración de cuerdas con anestesia local para
intentar la mayor celeridad y el mismo incremento de la PIC.

Los criterios sobre esta inducción - entubación rápida son múltiples; sin embargo todos ellos deben de ir
acompañados de una dosis previa de barbitúrico o Propofol en búsqueda de los siguientes objetivos:

1. Disminuir el metabolismo cerebral, especialmente en el área de isquemia potencial alrededor del


hematoma subdural y/o área de fractura.
2. Disminuir el volumen sanguíneo cerebral y la PIC hasta que el hematoma se evacuado
3. Redistribución del flujo sanguíneo o en el cerebro potencial Isquémico por masa ocupativa. Estos
representan los grandes beneficios de fármacos como el tiopenthal en pacientes con trauma craneal.

Los relajantes de utilidad son incuestionablemente los de competencia como el vecuronio, rocuronio,
atracurio y pancuronio que no incrementan la presión intracraneal y en especial el vecuronio mantiene en
forma extraordinaria la estabilidad hemodinámica, factores de suma importancia para mantener la presión de
perfusión cerebral (PPC) que siempre es inversa a la PIC.

La asociación de otros fármacos en este período, de tipo de los analgésicos morfínicos es deseable porque
produce analgesia y permiten que la intubación y las maniobras alrededor del evento no sean generadores
de pujo que incrementaría la presión intracraneal, manteniendo estabilidad hemodinámica.

Mantenimiento

Una vez inducido e intubado el paciente se continua en manejo anestésico de preferencia con una técnica a
base de isoflurane o sevoflurane asociado a fentanil o sufentanil en lo que se conoce como una anestesia
balanceada. La misma intenta mantener la mayor estabilidad hemodinámica con protección cerebral
producto de las características ya conocidas del anestésico general. Desde luego en algunas circunstancias
pueden emplearse alguna otra técnica intravenosa, que también guarda ventajas en este campo. Lo
importante es que en estos procedimientos se mantenga la ventilación controlada en forma óptima para
mantener la PaCO2 en un rango de 25 a 27 mmHg. que disminuya el volumen sanguíneo cerebral y la
presión intracraneal.

La terapia fluida debe ser hecha con bajos ingresos de cristaloides que permitan mantener de presión para
disminuir la posibilidad de edema cerebral pero sin variaciones hemodinámicas que puedan alterar la PPC.
Las soluciones deberán tener solo la cantidad de glucosa que el paciente requiera para evitar la

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hiperglicemia tan dañina en caso de isquemia. Nosotros practicamos cada hora de anestesia una
dextrometría que nos orienta a este objetivo.

Las pérdidas sanguíneas se estarán valorando constantemente y solo se transfundirá cuando el HT baje de
30%. En estos caso se le practican microhematocritos capilares que permiten junto al cálculo de sangrado
hacer una transfusión cuando realmente la necesite el paciente, manteniendo cierto grado de hemodilución
aguda normobolémica que tanto beneficia en este tipo de procedimientos.

Cuando se inicia el cierre del cráneo nos preparamos para la emersión que dependiendo del caso y la
decisión de anestesiólogos y de neurocirujanos será o continuar con intubación y apoyo mecánico en los
casos mas graves o ya bien extubar y valorar resultados lo más pronto posible.

En los casos en que se desea incorporar rápidamente al paciente se revierte los relajantes musculares y se
busca la ventilación espontánea siempre vigilando que la concentración de CO2 no suba en forma importante
y así conseguir la emersión total y la recuperación de la conciencia.

Nosotros estamos conscientes que los pacientes bien atendidos pueden ser recuperados en forma total,
tanto por el estado general del paciente (estabilidad química) como por el hecho de que los anestésicos
empleados son de rápida eliminación como el caso del isoflurane y sevorane y revertidores específicos en el
caso de los morfinomiméticos.

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