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FECHA DE NACIMIENTO:………………………………………………………………………EDAD:…………………………………….
LUGAR Y FECHA:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO:………………………………………………………………………EDAD:…………………………………….
LUGAR Y FECHA:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
FIRMA AUTORIDAD
“ESCUELA DE SUBOFICIALES y AGENTES, AGENTE JUAN JOSE VIDES”
POLICÍA DE TUCUMÁN - Italia Nº 2.600 - CP 4000 – Tel. 451 4913
Email: escuelasuboficialestuc@hotmail.com - San Miguel de Tucumán - República Argentina
FECHA DE NACIMIENTO:………………………………………………………………………EDAD:…………………………………….
LUGAR Y FECHA:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO:………………………………………………………………………EDAD:…………………………………….
LUGAR Y FECHA:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
FORMULARIO NRO:_____________
INGRESO COMO ASPIRANTE A AGENTE (PERSONAL TRANSITORIO POLICIAL) DE LA POLICIA
DE TUCUMAN – AÑO 2019.-
Leer con atención y responder las preguntas con letra impreta mayuscula.
Completar todos los espacios y en caso de no tener que completar algún campo, realice una
línea en el espacio destinado a la respuesta.
En las respuestas en que se dan opciones marcar con cruz la respuesta elegida.
DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDO:_________________________________________________________
N° DNI:______________________FECHA NAC.:_____________EDAD:___________________
LOCALIDAD:____________________DEPARTAMENTO:_______________________________
NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ASPECTO LABORAL:
TRABAJA ACTUALMENTE: SI NO
HABITOS:
CONSUME BEBIDAS ALCHOLICAS: SI NO
ANTECEDENTES:
REGISTRA ANTECEDENTES JUDICIALES O CONTRAVENCIONALES: SI NO
___________________________________
FIRMA, ACLARACION Y DNI DEL POSTULANTE
“ESCUELA DE SUBOFICIALES y AGENTES, AGENTE JUAN JOSE VIDES”
POLICÍA DE TUCUMÁN - Italia Nº 2.600 - CP 4000 – Tel. 451 4913
Email: escuelasuboficialestuc@hotmail.com - San Miguel de Tucumán - República Argentina
DATOS MEDICOS
VARICELA ☐ ☐
C) FRACTURAS, LUXACIONES O ESGUINCES SUFRIDOS:
EPILEPSIA ☐ ☐ Marque con una x donde corresponda
TUBERCULOSIS ☐ ☐
ZONAS AFECTADAS SI NO Fecha de Lesión
HEPATITIS (Tipo) ☐ ☐
1- CRANEO
PERDIDA DE CONOCIMIENTO ☐ ☐ 2- COLUMNA VERTEBRAL
COLICOS RENALES ☐ ☐ 3- TORAX
4- PELVIS
COLICOS HEPATICOS ☐ ☐ 5- MIEMBROS SUPERIORES
CIRUGIA APENDICE ☐ ☐ (hombro, brazo, antebrazo, mano)
6- MIEMBROS INFERIORES
CIRUGIA HERNIA ☐ ☐ (cadera, muslo, rodilla, pierna, pie)
Breve relato del hecho, donde sufrió la lesión:
CIRUGIA VESICULAR ☐ ☐
MICOSIS ☐ ☐
LUMBALGIA ☐ ☐
PRESION ALTA ☐ ☐
VARICOCELLE ☐ ☐
ENFERMEDADES DIGESTIVAS ☐ ☐
ALTERACIONES PSIQUIATRICAS ☐ ☐
Indique tratamiento:
ASTIGMATISMO ☐ ☐
MIOPIA ☐ ☐
CONSUMO DE TABACO ☐ ☐
OTROS DATOS
USA ANTEOJOS?
“ESCUELA DE SUBOFICIALES y AGENTES, AGENTE JUAN JOSE VIDES”
POLICÍA DE TUCUMÁN - Italia Nº 2.600 - CP 4000 – Tel. 451 4913
Email: escuelasuboficialestuc@hotmail.com - San Miguel de Tucumán - República Argentina
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Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos, como así expreso mi voluntad de
someterme a todos los estudios médicos que sean necesarios para comprobar mi aptitud física.-
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Firma y aclaración del postulante
“ESCUELA DE SUBOFICIALES y AGENTES, AGENTE JUAN JOSE VIDES”
POLICÍA DE TUCUMÁN - Italia Nº 2.600 - CP 4000 – Tel. 451 4913
Email: escuelasuboficialestuc@hotmail.com - San Miguel de Tucumán - República Argentina
a) proceso/s penales
b) proceso/s contravencionales
5. He sido llamado a prestar declaración indagatoria o acto equivalente por algún
Magistrado.
6. Soy parte imputada y/o demandada en Juicios en trámite, en cualquier jurisdicción del
país, ante los fueros de la Justicia
a) Penal
b) Contravencional
c) Faltas
d) Civil
e) Comercial
f) De otra Naturaleza
7. Me encuentro bajo embargos
8. Me encuentro bajo inhibiciones
9. Registro condena, auto de procesamiento y/o medida similar, como por
ejemplo requerimiento de elevación a juicio, por incurrir en ocurrir en actos de
fuerza contra el orden institucional y el sistema democrático, aun cuando se
hubieren beneficiado por un indulto o condonación de la pena.
10. Registro condena, auto de procesamiento y/o medida similar, como por
ejemplo requerimiento de elevación a juicio, por violación de Derechos
Humanos.
11. Registro condena, auto de procesamiento y/o medida similar, como por
ejemplo requerimiento de elevación a juicio, por delito doloso de cualquier
índole
12. Me encuentro inhabilitado para el Ejercicio de cargos Públicos