Anexo 6.

Modelos de Consentimiento Informado

Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL

El/la Paciente D/D. ª................................................. natural de .........................

con domicilio en ..................................................................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., menor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE .............................
.................................................................................................................................

La medicación prescrita/intervención o prueba a la que va a ser sometido

..................................................................y que de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la

mencionada y explicada medicación/intervención o prueba, y que son los
siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son .....................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Todo ello tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Pa-
ciente, por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la fecha ............... de ........................... del año 20........

Médico responsable El/la paciente

*Modificado de: Fuertes Rocañín et al., 2007

Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 185

Anexo 6. Modelos de consentimiento informado

Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO POR

REPRESENTACIÓN

El/la representante legal D/D. ª.............................................................................

.....................del/la menor D/D.ª.............................................................................
natural de ......................... con domicilio en ........................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., mayor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE ...............................
..................................................................................................................................

La medicación prescrita/intervención o prueba a la que va a ser sometido

..................................................................y que de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la mencio-

nada y explicada medicación/intervención o prueba, y que son los siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son ......................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Todo ello tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Pa-
ciente, por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma el
presente CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIÓN

En la fecha ............... de ........................... del año 20........

Médico responsable Representante legal

* En caso de padres separados, representante legal es el progenitor que tenga la guardia y

custodia, y ha de estar de acuerdo con el otro progenitor.

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