REVISION POR SISTEMAS: Sin hallazgos de importancia.

EXAMEN FISICO

TA: 120/80 mmHg FR: 20 RPM FR: 70 LPM

Paciente alerta orientado, afebril. Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz,

mucosas húmedas, cuello simétrico, sin masas, no doloroso a la palpación, tórax
simétrico no doloroso a la palpación, a la auscultación murmullo vesicular universal,
ruidos cardiacos rítmicos sin sobreagregrados, abdomen simétrico, ruidos
hidroaereos conservados, matidez hepática presente, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, extremidades simétricas, Amputación traumática de la
primera falange del dedo pulgar derecho

EXAMEN MENTAL:

Descripción general: paciente tranquilo, orientado y consiente, es un hombre el

cual es aparentemente acorde a la cronología, talla media, su vestimenta guarda
relación a su edad, sexo y ocasión, paciente en actitud colaboradora a la hora de
la toma de datos, sin ninguna alteración aparente en su estado físico.

PORTE Y ACTITUD

ASPECTO: Adecuado para su edad

ACTITUD: Pasiva

CONCIENCIA: Alerta

ORIENTACION: Orientado alopsiquica y autosiquicamente

ATENCION: Sin alteración

SUEÑO: Insomnio

LENGUAJE: Adecuado y sin alteración

MEMORIA: Memoria retrograda aparentemente conservada

PENSAMIENTO: Lógico, coherente sin alteración alguna

AFECTO: Sin alteración

CONDUTA MOTORA: Activa con estado psicomotor sin alteración

INTELIGENCIA: Puede resolver operaciones aritméticas sencillas y escribir

oraciones completas
JUICIO Y RACIOCINIO: Sin alteraciones

SENSOPERCEPCION: Sin alteración actualmente, cuando consume sustancias

se altera

INTROSPECCION/ PROSPECCION: Sin alteración

APETITO: Sin alteración

SEXUALIDAD: Disminuida

IMPRESION DIAGNOSTICA:

DSM V:

- Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos

CIE-10:

- Trastorno psicótico debido al consumo de sustancias psicoactivas

ANÁLISIS:

Paciente de sexo masculino de 25 años de edad, quien se encuentra en su día 84

de internación en el centro de rehabilitación EL FARO por cuadro clínico
caracterizado por consumo de sustancias psicoactivas desde los 12 años de edad,
con antecedente de consumo progresivo hasta llegar al punto de presentar
alucinaciones auditivas y conductas agresivas lo que nos orienta pensar en un
Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos. (DSM V).

PLAN

1. Internación en el centro de salud mental EL FARO.

2. Dieta hiposódica

3. Clozapina

4. Ácido Valproico 20mg/kg/día (0-1-0).