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126 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

C
uando leyó acerca del caso de Kristin, probablemen-
te usted tuvo sus propias corazonadas acerca de las
causas de su conducta. La doctora Tobin habría he-
cho lo mismo desde los primeros momentos en que la ob-
servó actuando de manera poco común. Su pensamiento se
habría visto influido por las creencias y suposiciones que
ha desarrollado acerca de la conducta humana y la anorma-
lidad. Estas creencias y suposiciones están basadas en una
perspectiva teórica, es decir, una orientación para com-
prender las causas de la conducta humana y el tratamiento
de la anormalidad.

El psicoanalista Sigmund Freud con su hija, la psicoanalista


Anna Freud, en 1928.

psicodinámica. Como usted podrá ver, esta teoría ha reco-


Las perspectivas teóricas influyen la forma en que los pro- rrido un gran camino desde los planteamientos originales
fesionales clínicos y los investigadores interpretan y orga- de Freud.
nizan sus observaciones acerca de la conducta. En este ca-
pítulo examinaremos la conducta anormal desde las cinco
perspectivas teóricas más importantes que han dado forma Teoría psicoanalítica freudiana
hasta la fecha a este campo. Estudiaremos qué respuestas
da cada perspectiva a las preguntas sobre la conducta anor- Freud propuso que los trastornos de la mente producen
mal. ¿Cuál es el modelo de naturaleza humana subyacente conductas y síntomas extravagantes, inusuales y extraños,
desde el que parte tal perspectiva? ¿Cómo explica dicha y que estas conductas y síntomas pueden estudiarse y ex-
perspectiva la conducta humana? ¿Cuáles son las implica- plicarse de manera científica. El término psicoanalítico se
ciones de esta perspectiva en la investigación? ¿Qué mo- identifica con la teoría original de Freud y con su modelo
delos de tratamiento surgirían de dicha perspectiva, y qué terapéutico. El término psicodinámico se refiere, de mane-
tan bien funcionan estos tratamientos? ra general, a la perspectiva que se centra en los procesos
En la práctica real los profesionales clínicos expertos inconscientes, e incorpora una variedad más amplia de pers-
no se apegan de manera estricta a una perspectiva teórica, pectivas teóricas sobre la personalidad y el tratamiento.
sino que integran técnicas y perspectivas de diversos mo-
delos. A lo largo de la lectura de este capítulo, le será útil ANTECEDENTES DE FREUD Freud es conocido por
recordar nuestra explicación, en el capítulo 1, acerca del la frase "el niño es padre del hombre", es decir, las expe-
modelo biopsicosocial, y tenga en cuenta que la mayoría riencias de la vida temprana juegan un papel formativo en
de los trastornos tienen un conjunto complejo de causas, lo la personalidad. Esta observación surgió del análisis de su
que obliga a un tratamiento multidimensional. propia infancia (Gay, 1988; Jones, 1953). Entre sus 30 y 40
años, Freud llegó a la dramática conclusión de que los even-
tos de su infancia temprana estaban enraizados en los nive-
les más profundos de su conciencia, región de la mente que
él denominó "inconsciente". Llegó a esta conclusión a tra-
vés de un extenso análisis de sus sueños y de los pensa-
mientos y recuerdos que éstos le provocaban (Freud, 1900).
En el proceso de su autoanálisis descubrió que era capaz
La perspectiva psicodinámica es una orientación teórica
de obtener alivio a partir de diversos síntomas perturbado-
que enfatiza los determinantes inconscientes de la conduc-
res, como el miedo a los trenes que desarrolló durante un
ta. Usted recordará, del capítulo 1, que la perspectiva de
viaje traumático desde su pueblo hasta Viena, a los cuatro
Sigmund Freud (1856-1939) respecto a los trastornos psi-
cológicos se enfocaba en motivos y conflictos inconscien- años de edad.
tes. Sus ideas acerca de la causa y el tratamiento de los El entrenamiento médico de Freud lo condujo a la con-
trastornos psicológicos forman las bases de la perspectiva vicción de que la comprensión de los trastornos de la
mente podría lograrse utilizando métodos científicos, y de
que todos los fenómenos psicológicos podían tener su ori-
Perspectiva psicodinámica 127

gen en procesos fisiológicos. El método científico también una estudiante hambrienta, que está trabajando hasta tarde
es evidente en su trabajo, ya que trató de confirmar su teo- en la biblioteca, que va a una máquina de comida, inserta
ría por medio de la observación y el análisis de sus pacien- su última moneda y se da cuenta de que la máquina no
tes. funciona. El proceso primario provoca que golpee con enojo
la máquina, sin lograr nada excepto una mano lastimada.
MODELO ESTRUCTURAL DE LA PERSONALIDAD En algún momento entra enjuego el proceso secundario de
PROPUESTO POR FREUD Según Freud (1923) la su yo, y ella busca una solución más práctica, como pedirle
mente posee tres estructuras: el ello, el yo y el superyó. monedas prestadas a un amigo.
Las tres estructuras constituyen la psique (del griego En la teoría de Freud el yo no posee fuerza motivado-
"alma"), y están interactuando continuamente entre sí, en ra propia. Toda su energía se deriva de la energía del ello,
una forma "dinámica". Freud acuñó el término psicodiná- que constituye una presión por lograr la gratificación a
mico para describir el proceso de interacción entre las es- la que Freud denominó libido. El yo realiza las funciones
tructuras de la personalidad que yacen por debajo de la su- que permiten que los deseos del ello sean gratificados en la
perficie de la conducta observable. El ello es la estructura realidad y no sólo en la fantasía. El ello es, entonces, el que
de la personalidad que contiene los instintos sexuales y señala las tareas del yo.
agresivos, a los que Freud llamó "el caldero hirviente". El Aun cuando el yo es el centro de la conciencia, no todos
ello es inaccesible a la conciencia y reside por completo en sus contenidos son accesibles a la conciencia. La parte in-
la capa "inconsciente" de la mente. El ello se rige por el consciente del yo contiene recuerdos de experiencias que se
principio del placer, una fuerza motivadora orientada a lo reflejan, de forma desfavorable, en la conciencia personal
inmediato y a la gratificación total de las necesidades y del individuo. Estas experiencias incluyen eventos en los que
deseos referentes a la sensualidad según Freud. El placer el individuo actuó de manera egoísta, de formas sexualmente
sólo se puede obtener cuando se reduce la tensión de una inapropiadas o fue cruel y violento sin necesidad.
pulsión no satisfecha. La forma en que el ello intenta obte- El superyó está, como su nombre lo indica, "por enci-
ner placer no es necesariamente a través de la gratificación ma" del yo, controlando los intentos del yo por cumplir los
real de una necesidad, con recompensas tangibles. En su deseos del ello. Freud creía que, sin un superyó, la gente
lugar, el ello utiliza el "cumplimiento del deseo" para lo- buscaría el placer en la satisfacción del "tabú" o deseos del
grar sus metas. Por medio del cumplimiento del deseo, el ello inaceptables por la sociedad como la violación, el ase-
ello evoca una imagen de algo que podrá satisfacer las ne- sinato y el incesto. Además de servir como la conciencia
cesidades del momento. de uno, el superyó también cumple una función de inspira-
Freud (1911) utilizó la frase proceso primario del ción. Incluye el yo ideal, que es el modelo del individuo de
pensamiento para describir las representaciones cognos- cómo debe ser la persona perfecta.
citivas del ello poco asociadas, idiosincrásicas y distor-
sionadas del mundo. En el proceso primario del pensamien- PSICODINÁMICA Freud (1923) afirmó que en la per-
to los pensamientos, sentimientos y deseos relacionados sonalidad de un individuo sano el ello alcanza los deseos
con los instintos sexuales y agresivos están representados instintivos a través de la habilidad del yo para navegar en
simbólicamente en imágenes visuales que no necesaria- el mundo externo, dentro de los límites establecidos por el
mente se ajustan de forma lógica y racional. El tiempo, el superyó. La psicodinámica, o la interacción entre las es-
tructuras de la mente, es la base de los comportamientos
espacio y la causalidad no corresponden a lo que sucede en
psicológicos normales y de los anormales.
la vida real. El proceso primario encuentra su mejor ejem-
plo en los sueños. MECANISMOS DE DEFENSA Para protegerse en con-
El centro de la conciencia de la personalidad es el yo. tra de la ansiedad, la gente utiliza diversas tácticas para
La función del yo es proporcionar al individuo los poderes mantener los pensamientos, instintos y sentimientos inacep-
mentales del juicio, memoria, percepción y toma de deci- tables fuera de la conciencia. A estas tácticas Freud las lla-
siones, los cuales le permiten adaptarse a la realidad del mó mecanismos de defensa. Según Freud, todos utiliza-
mundo exterior. Recuerde que el ello es incapaz de distin- mos mecanismos de defensa de forma continua para evadir
guir entre la fantasía y la realidad. Se requiere del yo para experiencias potencialmente perturbadoras. Cuando los me-
transformar un deseo en gratificación real. Freud (1911) canismos de defensa se utilizan en una forma rígida o ex-
describe que el yo está gobernado por el principio de rea- trema, se convierten en el origen de un trastorno psicológi-
lidad, una fuerza motivacional que conduce al individuo a co.
confrontar las limitaciones del mundo exterior. Las perspectivas actuales respecto a los mecanismos de
En oposición con el ilógico proceso primario del pen- defensa los colocan en categorías o grupos, con base en con-
samiento del ello, las funciones del yo están caracterizadas sideraciones teóricas y relaciones demostradas de manera
por el proceso secundario del pensamiento, que implica empírica en todo el campo de la salud mental (Vaillant, 1994).
la solución lógica y racional de los problemas. Imagínese a Los autores del DSM-IV, basados en este modelo, desarro-
1 28 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

liaron un esquema por categorías denominado Escala del


comportamiento defensivo. Estas categorías proporcionan
una forma útil para considerar los mecanismos de defensa y
las maneras en que éstos se manifiestan en diversos trastor-
nos psicológicos. En el cuadro 4.1 se presentan ejemplos de
algunos de estos mecanismos de defensa.

DESARROLLO PSICOSEXUAL Freud (1905) propuso


que existe una secuencia anormal de desarrollo, a través de
lo que él definió como etapas psicosexuales. Cada etapa
se concentra en una zona diferente de excitación sexual del
cuerpo (zonas erógenas); la manera en que un niño
aprende a satisfacer los deseos sexuales asociados con cada
etapa, se convierte en un componente importante de la per-
sonalidad del infante. Según Freud, el fracaso en el paso La conducta de chuparse el dedo de este estudiante uni-
normal de estas etapas causa diversas perturbaciones versitario podría ser considerada como una regresión a la con-
psicosexuales y trastornos del carácter. ducta infantil asociada con una etapa psicosexual temprana.
Freud basó su descripción de las etapas psicosexuales
casi por completo en sus observaciones de los adultos que nes de forma frenética cada vez que tiene una pelea con su
trató en psicoterapia, cuyos recuerdos lo convencieron de esposo, está teniendo una regresión a conductas anales.
que sus dificultades surgieron de sus instintos sexuales re- En la etapa fálica (3-5 años) el área genital del cuerpo
primidos, en sus primeros años de vida (Freud, 1925). De es el foco de los sentimientos sexuales del infante. Freud
acuerdo con la teoría freudiana, los conceptos de regresión creía que el destino de la salud psicológica futura del niño
y fijación son centrales para el desarrollo de las perturba- quedaba sellada en esta fase, cuando éste debía enfrentar el
ciones psicológicas. Un individuo puede tener una regre- aspecto más importante de la vida temprana. Durante la eta-
sión a una conducta que es propia de una etapa anterior o pa fálica el infante se ve atraído sexualmente por el padre
puede quedar atorado o fijado en dicha etapa. Entonces, en del sexo opuesto. Freud (1913) denominó esta situación, en
la fijación el individuo permanece en una etapa del desa- los niños, complejo de Edipo, por Edipo, el personaje trági-
rrollo sexual característica de la infancia. co de la literatura griega antigua que sin saberlo mató a su
Durante la etapa oral (0-18 meses), la principal fuen- padre y desposó a su madre. Freud describió un proceso
te de placer para el infante es la estimulación de la boca y paralelo en las niñas, el complejo de Electra, basado en
los labios. Esta etapa se divide en dos fases. La primera es Electra, el antiguo personaje griego que conspiró para ma-
la oral pasiva o fase receptiva, en la cual los sentimientos tar a su madre. Freud creía que existían diferencias sexuales
placenteros provienen del cuidado o la alimentación. En la importantes en la forma en que la crisis es resuelta, pero que
segunda fase, llamada oral agresiva, el placer se deriva de para ambos sexos se resuelve de forma favorable cuando el
morder o masticar cualquier cosa que el infante pueda me- infante se identifica con el padre del mismo sexo. El niño
terse en la boca. La regresión o la fijación a la fase oral adquiere un superyó, el cual fortalece el tabú social en con-
pasiva provoca una dependencia excesiva de gratificación tra del incesto y establece la etapa de todas las luchas poste-
oral (chuparse el dedo, fumar cigarrillos, comer en exce- riores para enfrentar los deseos sexuales y agresivos inacep-
so). Las personas que tienen una regresión o una fijación tables. Freud consideraba que la falta de resolución del
en la fase oral agresiva son hostiles y presentan una actitud complejo de Edipo, como ahora se le conoce para ambos
crítica (morder) hacia los demás. sexos, se convertía en la principal fuente de la neurosis.
Durante la etapa anal (18 meses-tres años) la energía Después de la turbulencia del complejo de Edipo, se-
sexual del infante se centra en la estimulación del área anal, gún Freud, la energía sexual del niño disminuye por com-
con la retención y expulsión del excremento. La persona pleto. Durante la latencia (5-12 años), el infante interactúa
que queda fijada en esta etapa puede tener una estructura con sus compañeros e imita la conducta de sus padres y de
de carácter de control excesivo y de acaparamiento, deno- otros adultos del mismo sexo que él. Dado que supuesta-
minada retentiva anal, relacionándose con el mundo de for- mente el sexo sale de escena, pocas cosas de interés psico-
ma retentiva. Otra fijación en la etapa anal, pero en sentido lógico suceden durante esta etapa.
contrario, puede resultar en un carácter impulsivo e incon- En la etapa genital (12 años a la adultez), coincidien-
trolado y descuidado, denominado expulsivo o anal. Cuan- do con el resurgimiento de la energía sexual justo antes de
do existe una regresión a la etapa anal, el individuo se pue- la pubertad, los sentimientos sexuales asociados con el com-
de volver descuidado, o a la inversa, excesivamente plejo de Edipo comienzan a reaparecer. El adolescente debe
escrupuloso. Por ejemplo, una mujer que limpia sus cajo- aprender a transferir los sentimientos de atracción sexual,
Perspectiva psicodinámica 129
130 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas
Perspectiva psicodinámica 131

de la figura paterna, hacia compañeros del sexo opuesto.


La genitalidad adulta, la habilidad para expresar sentimien-
tos sexuales de forma madura y en contextos adecuados, se
alcanza cuando un individuo es capaz de "trabajar y amar"
(en palabras de Freud) con otra persona. Sin embargo, cua-
lesquiera fijaciones y regresiones previas restringen la ha-
bilidad de la persona para completar esta etapa de forma
satisfactoria.

EL LUGAR DE FREUD EN LA HISTORIA Usted


tal vez pueda imaginarse que las teorías de Freud crearon
una enorme controversia, en especial debido a que las es-
cribió a principios del siglo XX, cuando no se hablaba del
sexo tan abiertamente como ahora. Freud con frecuen- Durante la etapa oral del desarrollo, los infantes se meten a la
cia comparó su papel con el de un conquistador y explora- boca cualquier cosa que encuentran.
132 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

dor, abriendo el camino para modelos revolucionarios Aun cuando las ideas de Freud han sido de gran in-
de comprensión de la mente. Durante su vida Freud vivió fluencia, su teoría dista mucho de ser perfecta. Como usted
el rechazo y la burla de sus colegas en el campo médico. leerá más adelante, verá que importantes refinamientos han
En el momento de su muerte, sin embargo, había logra- sido realizados tanto por sus seguidores como por sus críti-
do un reconocimiento internacional y su trabajo empeza- cos. Sin embargo, no debemos perder de vista el papel tan
ba a tener un gran impacto en muchos campos, además del importante que Freud jugó en la redefinición de las formas
de la psicología. de comprensión de la conducta humana.
Perspectiva psicodinámica 133

PERSPECTIVAS PSICODINÁMICAS POSTFREU-


DIANAS Los teóricos postfreudianos partieron de la teo-
ría freudiana, afirmando que Freud enfatizó en exceso los
instintos sexuales y agresivos como raíces de la personali-
dad. En contraste, ellos se enfocaron en las necesidades
interpersonales y sociales, y en el papel de los factores
socioculturales. Cari Jung (1875-1961) desarrolló una teo-
ría que difiere de manera radical del énfasis de Freud en la
sexualidad (Jung, 1961) y en la conceptualización del in-
consciente. Según Jung, la capa más profunda del incons-
ciente incluye imágenes comunes a toda la experiencia hu-
mana, a las que denominó arquetipos. Algunos de estos
arquetipos incluyen las imágenes del "bien" contra el "mal",
el "héroe", el renacimiento y el yo. Jung creía que las perso-
nas responden a los eventos en sus vidas diarias con base en
estos arquetipos, debido a que forman parte de nuestro mapa
genético. Por ejemplo, Jung afirmó que los personajes
arquetípicos (como Batman y Superman) son populares
porque activan el arquetipo del héroe. Jung (1916) creía que
la meta de un desarrollo saludable de la personalidad inclu-
ye la integración de la vida inconsciente con los pensamien-
tos conscientes, y que los trastornos psicológicos resultan
del desequilibrio entre estas partes de la personalidad.
Alfred Adler (1870-1937) y Karen Hornay (1885-1952)
hicieron contribuciones importantes a la teoría psicodi-
námica, por su énfasis en el yo y en el autoconcepto. De
acuerdo con estos teóricos, la gente está motivada a mante-
ner una perspectiva consistente y favorable de sí misma, y
desarrolla defensas psicológicas para proteger esta au- La teoría del desarrollo psicosocial de E r i k Erickson fue
toimagen positiva. Tanto Adler como Hornay también la primera en incorporar una perspectiva que abarca
todo el periodo de la vida.
enfatizaron los aspectos sociales y las relaciones interper-
sonales en el desarrollo de la personalidad. Las relaciones
cercanas con amigos y con la familia, y un interés en la
inadecuada, entonces es más probable que las etapas sub-
vida de la comunidad, son considerados gratificantes por
siguientes también sean resueltas de manera inadecuada.
derecho propio, no porque un deseo sexual o agresivo se
El fracaso en la resolución de aspectos psicosociales
satisfaga de manera indirecta en el proceso. De acuerdo
tempranos tiene consecuencias graves para el desarrollo
con estas teorías, el adulto "neurótico" es aquel que se siente
posterior.
muy inferior o poco valioso, sentimientos que se origina-
ron en la infancia. TEORÍAS DE LAS RELACIONES OBJÉTALES En
Erik Erikson (1902-1994) propuso que el desarrollo oposición a la idea de Freud de que el deseo instintivo de
de la personalidad se da, a lo largo de la vida, en una serie liberación de la tensión sexual y agresiva es la única base
de ocho "crisis" (Erickson, 1963) (véase figura 4.1). Cada de la formación de la personalidad, los teóricos de las rela-
"crisis" es un periodo crítico durante el cual el individuo es ciones objétales proponen que las relaciones interper-
vulnerable, de forma máxima, a dos fuerzas opuestas: una sonales conforman el centro de la personalidad (Greenberg
que empuja a la persona hacia un comportamiento del yo y Mitchell, 1983). Estos teóricos, incluyendo a Melanie
saludable y específico de la edad, y una que empuja a la Klein (1882-1960), D. W. Winnicott (1896-1971) y Heinz
persona a un comportamiento enfermo. Dependiendo de la Kohut, creían que la mente inconsciente contenía imáge-
forma en que se resuelva la crisis, el yo del individuo ad- nes de los padres del niño y de las relaciones del niño con
quirirá una nueva "fortaleza", característica de esa etapa los padres. Estas imágenes internalizadas permanecen como
de crisis. Cuando las fuerzas de una crisis particular empu- fundamento de la personalidad a lo largo de la vida. Esta
jan al individuo hacia la resolución enfermiza de ese as- perspectiva se denomina de las relaciones objetales, ya que
pecto, la persona se vuelve más vulnerable a desarrollar mantienen el uso que dio Freud al término objeto, para re-
problemas subsecuentes. La resolución de las crisis tiene ferirse a cualquiera o cualquier cosa que conforma el blan-
un efecto acumulativo; si una etapa se resuelve de manera co (objeto) de los deseos instintivos de un individuo.
134 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

Al integrar el trabajo de estos teóricos con observacio- revive relaciones conflictivas con sus padres, al transferir
nes sistemáticas de bebés y niños pequeños, Margaret Mahler sentimientos respecto a ellos, hacia el profesional clínico.
(1897-1985) y sus colaboradores establecieron momentos El profesional clínico promueve la transferencia al mante-
del surgimiento de fases del desarrollo de las relaciones ner una actitud de neutralidad, al no proporcionar infor-
objétales (Mahler, Bergman y Pine, 1975). De acuerdo con mación alguna que pueda revelar sus preferencias, sus an-
la teoría de Mahler, la perturbación psicológica puede re- tecedentes personales o sus reacciones ante las revelaciones
sultar de problemas que surgen durante el desarrollo. del cliente en la terapia.
Una vez que surgen los sentimientos conflictivos con
los padres, al evocar sentimientos transferenciales, el pro-
Tratamiento fesional clínico puede ayudarle a iniciar el difícil proceso
La meta principal del tratamiento psicoanalítico tradicio- de la elaboración. En este proceso se ayuda al cliente a lo-
nal, tal como lo desarrolló Freud (Freud, 1913-14/1963), grar una resolución más saludable de estos aspectos, que la
es traer a la conciencia material inconsciente reprimido. Esto ocurrida en el ambiente de la infancia temprana. Por ejem-
se logra principalmente a través de dos métodos terapéuti- plo, el cliente podría transferir hacia el profesional clínico
cos. En la asociación libre el cliente habla libremente en la los sentimientos de haber sido abandonado cuando niño. Una
terapia, y dice cualquier cosa que le venga a la mente. El vez que estos sentimientos se abren dentro de la relación
análisis de los sueños implica que el cliente relate los even- terapéutica, el profesional clínico puede explorar con el
tos de un sueño al profesional clínico, y que haga asocia- cliente las razones de sentirse abandonado. Con el paso del
ciones libres con estos eventos. El psicoanalista intenta in- tiempo, el cliente puede aprender que sí es posible confiar
terpretar el significado de los sueños tanto por su contenido, en una figura parental (el profesional clínico, en este caso),
como por las asociaciones que el cliente hace con el sueño. y esta comprensión puede ayudar al cliente a sentirse más
Estos métodos para acceder a la mente inconsciente eran seguro en las relaciones que establezca fuera de la terapia.
mejor logrados, según Freud, recostando al cliente en un La resistencia del cliente, o vacilación dentro de la
diván, en un estado lo más relajado posible. terapia, con frecuencia impide el progreso de ésta. La con-
Para Freud el proceso psicoanalítico se ve estimulado frontación de miedos y deseos inconscientes es un proceso
por la transferencia, en la que el cliente supuestamente doloroso y difícil, y los clientes pueden olvidar material

FIGURA 4.1 Las ocho etapas del desa-


rrollo en la teoría de Erikson Según es-
ta teoría en cada etapa del ciclo vital exis-
te un tema o un aspecto que el individuo
debe resolver. Sin embargo, estas etapas
no se "prenden" ni se "apagan" en momen-
tos claramente diferenciados. Pueden re-
aparecer etapas previas en la vida pos-
terior, y pueden aparecer etapas posteriores
antes de su momento "establecido". Cuan-
do un niño pequeño debe confrontar la
muerte de un pariente cercano, esta expe-
riencia puede disparar la crisis de la inte-
gridad del yo contra la desesperación. Fuen-
te: de E. H. Erikson en Childhood and
Socíety, 2a. ed. Copyright © 1963, por
W.W. Norton y Company, Inc. Utilizado
con permiso.
Perspectiva psicodinámica 135

importante, rehusarse a hacer asociaciones libres o detener


Horney ayudaría a Kristin a darse cuenta que parte
la terapia para protegerse de la ansiedad asociada con este
de su infelicidad proviene de que se rige por diversos
proceso. Una parte importante del trabajo del profesional "debería": ella "debería" tener un salario más alto, ella
clínico es ayudar al cliente a sobrepasar la resistencia a "debería" involucrarse en una relación estable, ella
través del proceso de interpretación. Por ejemplo, si un "debería" haberse recuperado de la muerte de su pa-
cliente constantemente llega tarde a las citas de la terapia, dre. Al aceptar la realidad de su situación, ella podría
el profesional clínico trataría de ayudarlo a darse cuenta de sentirse más cómoda con quien realmente es. Erikson
que esta conducta puede reflejar un deseo inconsciente de consideraría que la depresión de Kristin se debe a as-
evitar la ansiedad. pectos no resueltos de la identidad y la intimidad.
Aun cuando los psicoanalistas que rompieron con la Los teóricos de las relaciones objétales se enfo-
tradición freudiana desarrollaron sus propias teorías de la carían en las relaciones tempranas con sus padres,
personalidad, sus métodos de terapia se basaban, en gran tanto en la forma en que ella las percibió entonces,
como la forma en que las percibe ahora. El profesional
parte, en los principios de Freud de motivar al cliente a
clínico que trabaja con esta perspectiva estaría alerta
explorar la dinámica inconsciente de la personalidad. Los
de los problemas en las relaciones del apego
profesionales clínicos contemporáneos con orientación temprano, que podrían estar afectando su dificultad
psicodinámica tienden a basar gran parte de su trabajo en actual para desarrollar un sentido de identidad y de
perspectivas de relaciones objétales, en las que la terapia dirección en la vida.
es considerada un esfuerzo para revertir los procesos des-
tructivos que ocurrieron en la vida temprana del cliente, al
proporcionar un nuevo tipo de relación. El profesional clí-
nico intenta restaurar, por medio de una buena "relación
paterna", el sentido del sí mismo del cliente y el control
sobre las fronteras que definen su interior.

Evaluación de las teorías psicodinámicas


La perspectiva psicodinámica, con más de 100 años de exis-
tencia, aún hoy continúa evolucionando. Los profesionales

Métodos psicodinámicos para


el tratamiento de Kristin
Un profesional clínico, que trabaja desde una pers-
pectiva psicodinámica, asumiría que sus dificultades
surgen de conflictos en su vida temprana. El examen
de ios diversos elementos del caso de Kristin muestra
cuáles temas serían importantes para cada uno de los
teóricos de los que hemos hablado. Freud se enfocaría
en la culpa inconsciente de Kristin por sentirse enojada
con su padre por abandonarla al morir (Freud, 1917).
También sería importante la interpretación de la
resistencia de Kristin para confrontar sus sentimientos de
sufrimiento. Jung trataría de ayudarla a vencer su falta
de disposición consciente para hablar acerca de la
muerte de su padre, por medio de la exploración de
los significados simbólicos de las imágenes
arquetípicas de sus sueños. Adler sugeriría que tal vez
es tiempo de que Kristin trate de utilizar sus talentos y su
educación de una forma más productiva, y que trate
de establecer nuevas amistades. Él podría considerar La mayor parte de la gente ha visto a un niño pequeño
que el largo periodo de sufrimiento de Kristin por la apegado a un juguete suave y fácil de abrazar o a una
muerte de su padre es una excusa para no "cobija de seguridad". Según Winnicott éstos son "objetos
involucrarse con una carrera de mayores retos o en transicionales" útiles. El niño transfiere el apego por su madre
una relación íntima. hacia el objeto y, eventualmente, del objeto hacia personas
externas a la familia.
136 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

clínicos, investigadores y teóricos continúan debatiendo carrera que los síntomas físicos podían tener causas psico-
temas básicos, como el papel de los instintos en la forma- lógicas, y estos descubrimientos conformaron la piedra
ción de la mente inconsciente y de la dinámica de la perso- angular de un modelo revolucionario para la comprensión
nalidad, la influencia de la infancia temprana en el funcio- de la naturaleza y el tratamiento de los trastornos psicoló-
namiento adulto posterior, y el papel del profesional clínico gicos. También se puede dar crédito a Freud por introducir
en la promoción del cambio psicológico. El debate se cen- en la cultura popular algunos conceptos psicológicos im-
tra en varios temas fundamentales; aun cuando parece que portantes que han brindado a la gente la comprensión de su
estos temas no serán resueltos en un futuro cercano, los conducta y han cambiado la forma en que la sociedad occi-
escritos y la investigación vinculados con este debate han dental se ve a sí misma.
ayudado a pulir y aclarar algunas de las enseñanzas más Así como la teoría de Freud condujo a alteraciones
importantes de Freud. radicales en la forma en que se conceptualizaban los tras-
Con frecuencia se da el crédito a Freud por haber de- tornos psicológicos, también condujo a intensos debates
sarrollado la primera teoría psicológica amplia y el primer en círculos académicos respecto de su validez científica.
modelo sistemático de psicoterapia. A pesar de haberse Tal vez la crítica más seria, dirigida en contra del psicoa-
entrenado como neurólogo, Freud descubrió pronto en su nálisis, es que sus premisas principales son difíciles de pro-
bar a través de la investigación empírica. Los investigado-
res se han esforzado por traducir algunas de las ideas de
Freud sobre la mente inconsciente en estudios experimen-
tales (Erdelyi, 1985; Fisher y Greenberg, 1977: Masling,
1983). Actualmente existe un apoyo general para el con-
cepto de procesos inconscientes en la cognición, el afecto
y la motivación (Westen, 1999). Sin embargo, los concep-
tos psicoanalíticos poseen pocos datos firmes que los res-
palden. Además, según la lógica, la teoría de Freud contie-
ne muchos supuestos que son difíciles de refutar. Por
ejemplo, si usted reta la posición freudiana de que la ansie-
dad sobre los impulsos sexuales reside en la raíz de los
mecanismos de defensa, un freudiano podría decirle que
su propia ansiedad sobre la sexualidad le impide reconocer
el papel de la sexualidad en la personalidad.
Otras críticas a la teoría psicodinámica se refieren a la
forma en que Freud caracterizó a las mujeres. Las feminis-
tas han argumentado con insistencia en contra de las ense-
ñanzas de Freud acerca de las mujeres, posición enfatizada
La teoría de Freud señaló los múltiples aspectos neuróticos de por Horney cuando Freud aún vivía (Horney y Paris, 2000)
la sociedad contemporánea que provocan que experi-
y llevada más allá por críticos feministas contemporáneos
mentemos conflictos internos.
(Chodorow, 1991). El argumento en específico de los críti-
cos es que la teoría de Freud puso demasiado énfasis en el
desarrollo de los hombres; mas aun sus opiniones de que
las mujeres desean poseer genitales masculinos ('"envidia
del pene"), y que "anatomía es destino", son consideradas
como prejuicios en contra de las mujeres.
Los autores posfreudianos ampliaron el campo de la
teoría psicodinámica para incluir las relaciones entre el in-
dividuo y la sociedad. Prepararon el escenario para que
muchos teóricos e investigadores posteriores exploraran el
papel de los procesos cognoscitivos, de las relaciones
interpersonales y del contexto social en el desarrollo de la
personalidad y de los trastornos psicológicos. Durante dé-
cadas pasadas se han realizado muchos estudios que impli-
can a la teoría de las relaciones objétales, en particular la
conducta social de los bebés y de los niños pequeños. El
Mary Ainsworfh, a la derecha, en el laboratorio llevando a trabajo de la psicóloga Mary Salter Ainsworth (1913-1999)
cabo una investigación sobre el apego infantil. y sus colaboradores (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall,
Perspectiva humanista 137

1978) han sido en especial interesantes e importantes, ya mayor (60 a 88 años) se clasificaron con un apego insegu-
que desarrollaron caracterizaciones de los niños de acuer- ro. Lo interesante es que el grupo de mayor edad también
do a su estilo de apego, o de la forma de su relación con un contenía el mayor porcentaje de individuos con apego
cuidador. Ainsworth y sus colaboradores encontraron evi- alejado. Una interpretación de estos hallazgos es que los
dencia clara que señalaba la relación entre el estilo de ape- adultos mayores no deseaban parecer dependientes de los
go de los infantes y el desarrollo subsecuente de la compe- demás y respondieron el cuestionario a partir de esa pers-
tencia en las relaciones sociales. Por ejemplo, en un estudio pectiva, en lugar de la perspectiva del apego inseguro. Cuan-
longitudinal de adolescentes, aquellos que tenían estilos de do se estudian adultos mayores en el contexto de una rela-
apego inseguros cuando eran niños, a la edad de dieciocho ción, parecen ser tan capaces de expresar y experimentar
años eran mucho más propensos a desarrollar trastornos de emociones fuertes, como los adultos más jóvenes (Cars-
ansiedad que quienes habían mostrado un estilo de apego tensen, Gottman y Levenson, 1995).
seguro en la infancia temprana (Warren, Huston, Egeland El trabajo de los teóricos del apego ha tenido un pro-
y Stroufe, 1997). fundo impacto en la comprensión y el tratamiento de per-
Los investigadores también han vinculado el concepto sonas con diversos trastornos psicológicos. Sin embargo,
de estilo de apego infantil a la forma en que los individuos es importante tener en mente que el concepto del apego
se relacionan como adultos con figuras significativas en está basado en valores occidentales, con respecto a la per-
sus vidas, tales como una pareja romántica (Bartholomew, sonalidad, las relaciones e intenciones, y puede tener una
1997; Hatfield y Rapson, 1994). En una adaptación reali- relevancia limitada en las culturas no occidentales. Por
zada por Hazan y Shaver, en 1994, los individuos fueron ejemplo, al observar diversos aspectos, considerados
clasificados con base en cómo dicen que se sienten acerca adaptativos en la cultura japonesa, los teóricos contempo-
de las relaciones amorosas. Las personas son clasificadas ráneos (Rothbaum et al., 2000) han cuestionado la posibi-
en uno de tres estilos de apego: seguro, ambivalente (o pre- lidad de aplicar conceptos como autonomía, individuali-
ocupado) y evitante (que incluye al temeroso y al alejado). dad y exploración en esa cultura. Cuando se aplican
Para las personas con un estilo de apego seguro es fácil constructos poderosos, como los encontrados en la teoría
relacionarse con otros de manera estrecha y se sienten có- del apego, es muy importante utilizar un modelo adecuado
modos con una interdependencia emocional. Los indivi- a la cultura de la persona.
duos ambivalentes o preocupados buscan la cercanía con El impacto de los puntos de vista psicodinámicos con-
los demás, pero se preocupan de que los otros no los valo- tinúa siendo evidente en los métodos de tratamiento que
ren en la relación. En las personas con un estilo de apego implican intervenciones breves. Un método incluye el de-
temeroso, las relaciones crean conflicto debido al poten- sarrollo de formas de tratamiento que, aun cuando se basan
cial de ser lastimado por el rechazo, la traición o la desleal- en la interpretación de las relaciones transferenciales, en-
tad dentro de la relación. Por último, los individuos con un focan la terapia de manera más intensa en aspectos especí-
apego alejado tienen poco interés en relaciones emociona- ficos que preocupan al cliente en el presente (Grenyer y
les y prefieren permanecer autosuficientes. La medición Luborsky, 1996; McCullough Vaillant, 1997; Messer, 2000,
del estilo de apego implica que quienes responden califi- 2001). En lugar de tratar de reconstruir la personalidad del
quen cada uno de estos cuatro modelos de relaciones, con cliente, el profesional clínico lo ayuda a superar la desilu-
respecto a ellos mismos (véase tabla 4.2). sión en una relación amorosa, o el estrés por ajustarse a un
Los estilos de apego han sido estudiados a lo largo de cambio importante de vida, como la paternidad. Un cliente
la etapa adulta, lo cual ha proporcionado una perspectiva puede participar en terapia semanal durante un periodo
importante, en el ciclo de vida, a este marco teórico. Como preestablecido de tres a cuatro meses. Al final de este pe-
parte del National Comorbidity Study (NCS) se pidió a riodo, el cliente utiliza las fortalezas desarrolladas en el
personas de entre 15 y 54 años de edad que completaran la tratamiento, para intentar afrontar de manera independien-
medida del estilo de apego, de tres categorías, de Hazan y te los asuntos o el estrés de la vida. El cliente puede buscar
Shaver (1987) (Mickelson, Kessler y Shaver, 1997). Aproxi- terapia de nuevo, cuando surjan nuevas circunstancias o
madamente 60 por ciento de todos los grupos de edad se cuando los avances de la terapia hayan disminuido.
clasificaron con un estilo de apego seguro. La muestra de
individuos mayores (45 a 54 años) tenía la mitad de proba-
bilidad que el grupo más joven (15 a 24 años) de calificar-
se con una apego ansioso. En otro estudio a gran escala
con adultos, los individuos se clasificaron en el cuestiona-
rio del estilo de apego, de cuatro categorías, de Bartho-
lomew y Horowitz (1991) (Diehl, Elnick, Bourbeau y Un concepto central de la perspectiva humanista es la
Labouvie-Vief, 1998). Igual que en el NCS, muchos más creencia de que la motivación humana está basada en una
individuos del grupo más joven (20 a 39) que del grupo tendencia inherente de búsqueda de la autorrealización y
138 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

del logro de un significado en la vida. Según las teorías coanálisis y al conductismo. Dos de los teóricos más pro-
humanistas de la personalidad, la gente está motivada por minentes dentro de esta tradición fueron Cari Rogers y
la necesidad de comprenderse a sí misma y al mundo, y de Abraham Maslow.
lograr mayor crecimiento de sus experiencias al realizar su
potencial único.
El trabajo de los teóricos humanistas fue sumamente
Teoría centrada en la persona
influido por la psicología existencial, una posición teórica La teoría centrada en la persona de Cari Rogers (1902-
que enfatiza la importancia de apreciar por completo cada 1987) centra la singularidad de cada individuo, la impor-
momento, mientras éste ocurre (May, 1983). Según la psi- tancia de permitir que cada individuo logre la realización
cología existencial, las personas que están sintonizadas con máxima de su potencial, y la necesidad individual de con-
el mundo que las rodea y que experimentan la vida de ma- frontar, de forma honesta, la realidad de sus experiencias
nera tan completa como les sea posible en cada momento, en el mundo. Al aplicar la teoría centrada en la persona en
son psicológicamente saludables. Los trastornos psicoló- el contexto terapéutico, Rogers (1951) utilizó el término
gicos surgen cuando la gente es incapaz de experimentar centrada en el cliente para reflejar su creencia de que la
esta forma de "vivir el momento". No es un defecto funda- gente es buena por naturaleza y que el potencial para
mental en la naturaleza humana lo que causa los trastornos automejorar reside dentro del individuo, más que en el te-
psicológicos, mas bien, las personas se perturban porque rapeuta o en las técnicas terapéuticas.
deben vivir dentro de restricciones de la libertad humana Un aspecto central de la teoría de Rogers es la idea de
que la sociedad moderna impone (Frankl, 1963; Laing, que la autoimagen de una persona bien ajustada debe coin-
1959). cidir o ser congruente con sus experiencias. Cuando esto
A mediados del siglo XX, los psicólogos que estaban sucede, se dice que la persona es plenamente funcional,
desencantados con los principales modelos teóricos de com- con una perspectiva precisa de su persona y de sus expe-
prensión de la conducta humana y de los trastornos psico- riencias. El término plenamente implica que el individuo
lógicos empezaron a considerar que la psicología había está usando sus recursos psicológicos al máximo. Por el
perdido su contacto con el lado "humano" de la conducta contrario, un trastorno psicológico es resultado del bloqueo
humana. Estos humanistas se unieron para formar la "ter- del propio potencial para vivir a toda capacidad, lo que re-
cera fuerza" en psicología, con la intención de retar al psi- sulta en un estado de incongruencia, es decir, en un des-
Perspectiva humanista 139

Teoría de la autorrealización
La teoría que desarrolló Abraham Maslow (1962), está re-
lacionada con la perspectiva de Rogers de la persona ple-
namente funcional. La teoría de Maslow se centra en la
idea de la autorrealización, es decir, la realización máxi-
ma del potencial de crecimiento psicológico del individuo.
Quizá sea por este enfoque en el comportamiento humano
saludable que la teoría de Maslow ha ganado popularidad
como una guía hacia una vida óptima en contextos como el
del manejo de personal y los recursos humanos. Esta teoría
también se enfoca en la motivación; con ello él quería cen-
trar la atención en las experiencias que impulsan a las per-
sonas hacia la realización de su potencial completo. Según
Según Rogers, cuando un padre comunica el mensaje cons- Maslow, las personas autorrealizadas son precisas en sus
tante de que el niño debe ser "bueno" para ser amado, éste autopercepciones y son capaces de encontrar fuentes ricas
se vuelve inseguro y ansioso. de estimulación y de placer en sus actividades diarias; pue-
den lograr experiencias oceánicas en las que sienten olea-
das tremendas de felicidad interna, como si tuviesen total
ajuste entre las autopercepciones de la persona y la reali- armonía consigo mismos y con el mundo. Pero estos indi-
dad. viduos no están buscando simplemente el placer sensual o
Como ejemplo de incongruencia considere a Noah, un espiritual; también tienen una filosofía de vida, basada en
muchacho de preparatoria que se considera impopular, pero valores humanitarios y de igualdad. Utilizando los reactivos
no logra reconocer que le cae bien a la mayoría de sus com- del cuadro 4.3 se puede evaluar el grado de autorrealización
pañeros. Según Rogers, la perspectiva de Noah sobre sí de las personas.
mismo es "incongruente" con la realidad de su situación. Tal vez la teoría de Maslow sea mejor conocida por su
Al decirse a sí mismo que es impopular, aleja de su con- estructura piramidal, a la que él llamó jerarquía de nece-
ciencia el hecho de que otras personas intentan acercarse sidades, la cual describe el orden en que deben cubrirse las
en un esfuerzo por ser amistosas. Usted puede darse cuenta necesidades humanas (véase figura 4.2).
de que una situación como ésta provocará problemas al paso La premisa básica de la jerarquía es que para que las
del tiempo, debido a sus percepciones distorsionadas de la personas logren un estado de autorrealización, las perso-
realidad. Estas distorsiones hacen que Noah interactúe con nas deben haber satisfecho una variedad de necesidades
otros en formas que conducen a la frustración más que a la físicas y psicológicas más básicas. Las necesidades que se
felicidad. encuentran abajo en la jerarquía se denominan necesida-
Rogers consideró que la persona plenamente funcio- des deficitarias, ya que describen un estado en que el indi-
nal se encuentra en un proceso de evolución y movimiento viduo busca obtener algo de lo que carece. La persona que
continuos, más que estático o fijo. El desarrollo de estas está luchando aún por cubrir dichas necesidades no puede
cualidades ha sido un enfoque importante de la teoría de progresar hacia la cima de la pirámide. Maslow afirmaría
Rogers (1959) y es la base para la aplicación de su teoría que un filósofo hambriento no es capaz de filosofar. Por
en las escuelas, en la educación para padres y en el trabajo supuesto que existen excepciones en que las personas sa-
de los psicológicos. Según Rogers, un trastorno psicológi- crifican sus necesidades básicas, incluso sus vidas, para
co se desarrolla en el individuo quien, de niño, está sujeto lograr la autorrealización. Las personas que escalan el monte
a padres que son demasiado críticos y demandantes. El in- Everest, salen a una misión espacial, hacen una huelga de
fante siente excesiva ansiedad cuando hace cosas que se- hambre, o arriesgan sus vidas para protestar por los líderes
rán desaprobadas. En este caso, los padres están sentando militares injustos ponen en riesgo diversas necesidades
lo que Rogers llamó condiciones de valía o condiciones deficitarias. El supuesto que subyace todavía es que, en
en que el niño recibe amor sólo cuando cubre ciertas de- cierto momento de sus vidas, estos individuos cubrieron
mandas. Los padres, en efecto, le dicen al niño "si quieres sus necesidades deficitarias y que con el propósito de lo-
que nosotros te amemos, tienes que cumplir nuestras con- grar la autorrealización, fueron capaces de ponerlas a un
diciones. Es la única forma en que te trataremos como una lado.
persona valiosa". Los niños se vuelven, entonces, tan te- Al igual que Rogers, Maslow (1971) definió el tras-
merosos de ser castigados, que no pueden admitir haber torno psicológico en términos de la magnitud de la desvia-
hecho algo "mal" y se establece el escenario para una vida ción de un estado ideal, y tenía perspectivas similares acer-
llena de baja autoestima. ca de las condiciones que obstaculizan la autorrealización.
140 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

Para progresar más allá de las necesidades "deficitarias", Tratamiento


los niños deben sentirse cuidados físicamente, protegidos
del peligro, amados y estimados. También debe permi- De acuerdo al modelo centrado en el cliente de Rogers,
tírseles expresar sus necesidades de alto nivel, requeridas la terapia debe enfocarse en las necesidades del cliente,
para lograr la realización. Por ejemplo, una persona criada más que en perspectivas predeterminadas por el profesio-
en un ambiente de deshonestidad, se ve privada de la satis- nal clínico. El trabajo del profesional clínico es el de ayu-
facción de la necesidad de la verdad, y como resultado se dar a los clientes a descubrir sus bondades inherentes y,
vuelve cínica y desconfiada. en el proceso, ayudar a cada cliente a lograr mayor

La teoría de Maslow es tanto una filosofía de vida como una teoría psicológica. Esto se debe, en parte, a que él no basó su
concepto en pacientes de psicoterapia, sino en observaciones de las vidas de personas extraordinarias que eran extremadamente
productivas y que parecían haber alcanzado su potencial máximo. Los individuos aquí mostrados son ejemplos de personas
autorrealizadas.
Perspectiva humanista 141

autocomprensión. Para contrarrestar los problemas cau-


sados por condiciones dañinas a la valía en la infancia,
Rogers recomienda que los terapeutas traten a los clientes
con una aceptación positiva incondicional. Este método
implica la total aceptación de lo que el cliente dice, hace
y siente. Cuando los clientes se sienten mejor respecto a
ellos mismos, se vuelven más capaces de tolerar la ansie-
dad asociada con el reconocimiento de las debilidades. El
profesional clínico trata de ser tan empático como sea po-
sible e intenta ver la situación del cliente tal y como él la
percibe.
Los terapeutas que trabajan con el modelo centrado en
el cliente suelen utilizar técnicas como el reflejo y la acla-
ración. En el reflejo el terapeuta revierte al cliente lo que
acaba de decir, tal vez cambiando un poco las palabras. Por
ejemplo, el cliente podría decir "me siento muy triste hoy,
debido a que la semana pasada mi novia me dijo que me
esfumara". El reflejo del terapeuta de esta afirmación po-
dría ser, "entonces, cuando su novia lo amenaza con dejar-
lo usted se siente triste". En la aclaración, el terapeuta aclara
FIGURA 4.2 La jerarquía de necesidades, según la teoría de
una afirmación vaga o mal formulada que hace el cliente Maslow En la jerarquía de necesidades de Maslow se
acerca de cómo se siente. Si el cliente dice "estoy realmente asume que las necesidades de orden inferior (deficitarias) deben
enojado con mi novia por la pésima forma en que me ser satisfechas para poder lograr la autorrealización. Fuente:
trató", el terapeuta podría decir, "y tal vez también está Motivation and Personality de Maslow © 1 954. Reproducido con
muy triste por eso". permiso de Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ.

Rogers también dijo que los profesionales clínicos


deben proporcionar un modelo de autenticidad y disposi-
te en el establecimiento de las metas del tratamiento y en la
ción para revelar sus debilidades y limitaciones persona-
definición de las tareas terapéuticas.
les. Tal vez los clientes pueden aprender mucho de obser-
var estas conductas en el terapeuta. Lo ideal es que el cliente
vea que es aceptable y saludable ser honesto al confrontar
las propias experiencias, aun si dichas experiencias tienen
Evaluación de las teorías humanistas
implicaciones poco favorables. Por ejemplo, el psicólogo El modelo humanista ha generado un gran cuerpo de in-
clínico rogeriano podría admitir haber tenido experiencias vestigación, basado en las ideas de Rogers y Maslow. Gran
similares a las que el cliente describe, como sentirse ansio- parte de esta investigación fue realizada por los dos crea-
so al hablar frente a un grupo. dores de estas teorías, quienes estaban interesados en tra-
En contraste con los métodos detallados de terapia ducir sus ideas en conceptos medibles. Maslow desarrolló
descritos por Rogers, Maslow no especificó un modelo su teoría a partir de estudios de caso, reunidos de 60 indivi-
particular de terapia, debido a que desarrolló sus ideas en duos, en los que combinó información biográfica de la vida
un contexto académico más que a través de la observación de cada individuo con entrevistas extensas. Su muestra se
y el tratamiento clínicos. Su teoría presenta más un mapa limitó a propósito a individuos que mostraban señales de
del desarrollo humano óptimo que una base concreta para un funcionamiento psicológico óptimo, ya que Maslow afir-
el tratamiento de los trastornos psicológicos. maba que la psicología había ignorado el estudio de indivi-
En conceptualizaciones más recientes (Elliot, 2001), duos saludables, en favor de aquellos que sufrían de diver-
los terapeutas humanistas y experienciales han enfatizado sas formas de psicopatología (Maslow, 1954-1970). Las
la importancia de utilizar métodos clínicos que vayan más ideas de Maslow se han aplicado ampliamente en la indus-
allá de la caricatura obsoleta de la terapia no directiva, en tria y los negocios, como la idea de que la productividad
la que el terapeuta simplemente repetía las palabras del del trabajador puede incrementarse al satisfacer sus nece-
cliente. Los terapeutas humanistas y experienciales con- sidades de autorrealización; si los trabajadores se sienten
temporáneos enfatizan la importancia de entrar al mundo y involucrados de forma personal en lo que hacen, serán más
a la experiencia del cliente, y tratar de captar lo más crucial felices y más productivos.
para el paciente en ese momento. Basados en la premisa de Rogers estaba interesado en la investigación de dos
Rogers, los terapeutas eficaces buscan formas para comu- facetas importantes del modelo centrado en el cliente: el
nicar la empatia y la aceptación, y para involucrar al clien-
142 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

autoconcepto y el proceso terapéutico. En su investigación han iniciado nuevas investigaciones (Elliot, 2001). Aun
sobre el autoconcepto, Rogers se enfocó en la magnitud en cuando no existen conclusiones definitivas que sugieran la
que una persona experimenta incongruencia entre su mis- superioridad de los modelos experienciales, algunas ten-
mo y su sí mismo ideal. La meta de la terapia sería reducir dencias emergentes interesantes surgieren la utilidad de
la incongruencia entre el autoconcepto del cliente y la per- técnicas específicas de base experiencial en ciertas situa-
sona que desea ser. Los conceptos rogerianos acerca de la ciones. Por ejemplo, los profesionales clínicos experien-
terapia enfatizan los factores que contribuyen a una psico- ciales han demostrado el valor del uso de tareas dentro de
terapia exitosa, como la empatia del terapeuta. Muchos pro- las sesiones, tales como la reparación de relaciones (Safran
fesionales clínicos contemporáneos, con independencia de y Muran, 2000) y de autotranquilidad.
la orientación teórica que sigan, reconocen la importancia Los teóricos y los profesionales clínicos humanistas
de la empatia (Kahn y Rachman, 2000). La enseñanza de consideraron sus ideas como un alejamiento radical del
estilos de comunicación empáticos se ha integrado en los enfoque tradicional de la psicología, el cual minimizaba el
modelos actuales de autoayuda, consejo psicológico y pro- papel del libre albedrío en la experiencia humana. Estos
gramas de consejo. teóricos también consideraron la conducta humana en
La investigación sobre la eficacia de la terapia centra- términos mucho más positivos y vieron a los trastornos psi-
da en el cliente no ha carecido de críticas. Esta investiga- cológicos como el resultado de un potencial de crecimien-
ción carece de algunos de los requisitos fundamentales del to restringido. Queda claro que aunque las teorías huma-
método científico, como el uso de grupos control apropia- nistas tienen limitaciones y no juegan un papel central en
dos o de la adopción de niveles aceptables de significancia la comprensión de los trastornos psicológicos, su influen-
estadística en la evaluación de los resultados. Aun cuando cia se ha extendido y está presente de muchas formas indi-
algunos seguidores del modelo centrado en el cliente están rectas.
abiertos a la importancia de la investigación, no han logra-
do la certeza de que su trabajo tiene un rigor científico.
Existen varias razones para esto; algunas tienen que ver
con el hecho de que la perspectiva humanista se basa, en
gran parte, en el autorreporte del individuo respecto a su
funcionamiento psicológico, más que en la evaluación ob-
jetiva.
En respuesta a las críticas acerca de las limitaciones Los teóricos de la perspectiva sociocultural enfatizan
de la investigación en las terapias humanista y experiencial, cómo los individuos se ven influidos por la gente, las insti-
se han escrito revisiones de la investigación existente y se tuciones sociales y las fuerzas sociales en el mundo que les
rodea. Como se explicó en el capítulo 1, estas influencias
pueden organizarse en aquellas que tienen un impacto in-
mediato sobre la persona, como la familia y círculos más
lejanos como la sociedad. A diferencia de otras perspecti-
vas teóricas tratadas en este capítulo, la perspectiva
sociocultural constituye un conjunto de orientaciones me-
nos acabadas. Los teóricos de esta perspectiva tienden a
enfocarse en uno o más aspectos de influencia, pero todos
comparten un énfasis en los factores externos al individuo
como causa de los trastornos psicológicos.

Perspectiva familiar
Quienes proponen la perspectiva familiar consideran que
la anormalidad está causada por perturbaciones en los pa-
trones de interacción y en las relaciones que existen dentro
de la familia. Aunque existen diferentes teorías dentro de
la perspectiva familiar, todos comparten su enfoque en la
dinámica familiar, es decir, la interacción entre los miem-
bros de la familia. Existen cuatro modelos principales den-
tro de la perspectiva familiar: intergeneracional, estructu-
ral, estratégico y experiencial (Sharf, 1996). El modelo
interactivo de Murray Bowen enfatiza las formas en que
Perspectiva sociocultural 143
144 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

las experiencias de los padres en sus familias de origen, Discriminación social


afectan sus interacciones con sus hijos; los padres que ex-
Es un hecho desafortunado, pero bien reconocido, el que
perimentaron una disfunción familiar en su propia infan-
muchas personas experimentan discriminación por su gé-
cia, tienen probabilidades de repetir estos patrones pertur-
nero, raza o edad, y que el estrés asociado con dicha discri-
bados en la crianza de sus hijos. En el modelo estructural,
minación puede provocar problemas psicológicos. Por
Salvador Minuchin supone que, en las familias normales,
ejemplo, hace mucho tiempo, en los años cincuenta, los
los padres y los hijos tienen papeles distintos y que existen
científicos sociales que evaluaban los efectos personales
fronteras entre las generaciones; los problemas pueden sur-
de la discriminación, demostraron que era más común diag-
gir cuando los miembros de la familia son demasiado cer-
nosticar perturbación psicológica entre las personas de cla-
canos o demasiado distantes. Jay Haley propuso el modelo
ses sociales bajas (Hollingstead y Redlich, 1998). Al tratar
estratégico, enfocado en la resolución de los problemas
de explicar estas relaciones, los investigadores se han en-
familiares, poniendo particular atención en las relaciones
focado en el hecho de que las personas de clase social baja
de poder dentro de la familia. En el modelo experiencial
experimentan muchos problemas económicos y tienen un
teóricos como Cari Whitaker enfatizan los procesos incons-
acceso limitado a la educación de calidad, al cuidado de la
cientes y emocionales de las familias; la conducta
salud y al empleo. Muchas personas de las clases bajas tam-
disfuncional resulta de la interferencia del crecimiento per-
bién son miembros de minorías étnicas o raciales, para quie-
sonal.
nes se mezcla el poder de la discriminación socioeconómica.
Los teóricos de la familia han realizado importantes
Además, los ambientes estresantes en que viven —con al-
contribuciones para la comprensión y el tratamiento de las
tos porcentajes de pobreza, crimen, abuso de sustancias y
personas con diversos trastornos. Considere los ejemplos
falta de empleo— empeoran las cosas aún más. El estrés
de los trastornos de la conducta alimentaria y la esquizo-
intenso con el que se enfrentan a diario afecta de forma
frenia. Como podrá leer en el capítulo 14, algunos exper-
adversa su salud física y mental, y a muchos de ellos los
tos en los trastornos alimentarios han sugerido que las ni-
conduce a una muerte prematura (Lantz et al., 1998). Aun
ñas y las mujeres jóvenes que se matan de hambre están
cuando los procesos de discriminación asociados con las
actuando por el impulso del deseo de asegurar su indepen-
clases sociales difieren de aquellos que corresponden al
dencia de sus padres. Los trastornos alimentarios también
género y la edad, el impacto puede ser similar. Cuando la
pueden surgir de otras perturbaciones familiares, como re-
gente tiene pocas oportunidades o cuando encuentra opre-
laciones conflictivas, la falta de afecto parental o el caos
sión debido a características humanas inalterables, es pro-
familiar. En el capítulo 10 usted verá cómo algunos inves-
pensa a experimentar perturbación interna, frustración y
tigadores consideran que una persona con esquizofrenia
estrés, lo cual conduce al desarrollo de síntomas de trastor-
puede verse profundamente afectada por patrones pertur-
nos psicológicos.
bados de interacción dentro de la familia. Así, en una fami-
lia cuyos miembros son críticos, hostiles y demasiado in-
volucrados emocionalmente entre sí, una persona con
Influencias sociales y eventos históricos
esquizofrenia tiene mayores posibilidades de experimen- Además de los atributos personales, como el género o la
tar síntomas del trastorno. clase social, también podemos tener una afectación adver-
La negligencia y el abuso también son factores impor- sa por fuerzas generales de la sociedad. Por ejemplo,
tantes que incrementan la vulnerabilidad al trastorno psi- Theodore Millón (1998), un importante investigador en el
cológico. Por ejemplo, algunos teóricos afirman que el tras- área de los trastornos de la personalidad, afirma que los
torno disociativo de la identidad, antes conocido como valores sociales fluidos e inconsistentes han contribuido al
"trastorno de la personalidad múltiple" es una respuesta al incremento de estos trastornos en la sociedad occidental.
abuso infantil; en esta condición emergen identidades Él considera que la inestabilidad social y la falta de normas
alternantes, de un mundo de fantasías muy diferente de los culturales claras tiene un efecto en el hogar, lo cual hace
horrores de la vida real del hogar. Los investigadores que que los niños sientan que la vida es impredecible y provo-
intentan comprender los trastornos de la personalidad tam- ca que tengan mayor propensión a desarrollar trastornos
bién se enfocan en las experiencias tempranas de la vida de psicológicos.
estos individuos, en especial las circunstancias que involu- Los trastornos psicológicos también pueden surgir
cran el trauma y el abuso dentro de la familia. Por ejemplo, como resultado de eventos históricos destructivos, tales
se considera que muchas personas con un trastorno límite como la violencia de una revolución política, la confusión
de la personalidad (una enfermedad que incluye un patrón de un desastre natural o la pobreza de una depresión nacio-
generalizado de inestabilidad en las relaciones), tienen di- nal. Desde la Primera Guerra Mundial, los psicólogos esta-
ficultades con las relaciones íntimas adultas, debido a que dounidenses han realizado estudios a gran escala sobre las
temen ser sujetos del mismo trato violento que experimen- formas en que la guerra afecta de manera negativa al fun-
taron en su infancia. cionamiento psicológico. Como podrá leer en el capítulo
Perspectiva sociocultural 145

6, las personas que son traumatizadas el ser expuestas a peuta. Algunos terapeutas familiares conducen sesiones en
una batalla, persecución o encarcelamiento, están en ries- cámaras de Gessell, de modo que colegas puedan observar
go de desarrollar trastornos de ansiedad graves. De modo y dar ideas y sugerencias para la mejoría.
similar, los incendios y los desastres naturales, tales como Gurman (2001) enumera varias formas en que el traba-
los terremotos, tornados y huracanes, dejan más que sólo jo de los terapeutas especializados en familias y parejas
destrucción física a su paso. difiere del trabajo de los profesionales clínicos que tratan
clientes en terapia individual. En lugar de enfocarse en los
Tratamiento problemas o asuntos de un individuo, los terapeutas familia-
res y de pareja ayudan a los clientes a definir metas de trata-
¿De qué manera intervienen los profesionales clínicos con miento en los patrones de relación que mantienen un proble-
las personas que sufren de enfermedades causadas o exacer- ma o un síntoma particular. También utilizan una perspectiva
badas por factores socioculturales? Es claro que no es posi- del ciclo de vida, en el que consideran aspectos del desarro-
ble "cambiar el mundo". Sin embargo, los profesionales clí- llo, no sólo de cada individuo, sino de la familia completa o
nicos pueden jugar un papel crucial al ayudar a las personas de la pareja. Además, los terapeutas familiares y de pareja
a enfrentar los problemas que se han desarrollado dentro del consideran que las relaciones continuas entre los miembros
sistema familiar, el ambiente inmediato o la sociedad. de la familia son, en potencia, más sanadoras que las rela-
ciones entre los profesionales clínicos y los clientes.
TERAPIA FAMILIAR En la terapia familiar se motiva
Las técnicas utilizadas en la terapia dependen en gran
a la familia a intentar nuevas formas de relación entre sus
parte del entrenamiento y modelo teórico del terapeuta fa-
miembros o nuevas formas de pensar sus problemas. El
miliar. Un terapeuta familiar intergeneracional podría su-
terapeuta familiar que algunas veces trabaja con un cote-
gerir la elaboración de un genograma, es decir, un diagra-
rapeuta, se reúne con el mayor número posible de miem-
ma de todos los parientes del pasado reciente, en un esfuerzo
bros de la familia. Para facilitar la comunicación, los tera-
por comprender la historia de las relaciones familiares y
peutas familiares utilizan técnicas que serían consideradas
para utilizar esta comprensión en el logro de cambios. Un
poco comunes en la psicoterapia individual. Por ejemplo,
terapeuta familiar estructural podría sugerir que uno de los
no es poco común que el terapeuta camine alrededor del
miembros de la familia actúe su desacuerdo como si fue-
consultorio, que se siente junto a uno de los miembros de
sen los personajes en una obra acerca de la familia. Los
la familia durante un periodo y que después se levante y se
terapeutas familiares estratégicos trabajarían con los miem-
siente cerca de otros. El propósito de hacerlo puede ser el
bros de la familia para desarrollar soluciones en los aspec-
de llamar la atención de miembros individuales de la fami-
tos que están causando dificultades. Un terapeuta familiar
lia o la de establecer una alianza emocional con un miem-
experiencial trabajaría con los miembros de la familia para
bro de la familia que parece estar resistente al proceso tera-
desarrollar un discernimiento de sus relaciones.
péutico. En otros momentos el terapeuta puede iniciar una
conversación entre los miembros de la familia y "dirigir-
los" mientras hablan entre ellos, de modo que la familia TERAPIA DE GRUPO Para muchas personas pertur-
empiece a ver sus relaciones desde la perspectiva del tera- badas la experiencia de compartir sus historias y vivencias
con otros en condiciones similares, puede lograr cambios
en sus vidas. Irving Yalom (1995), un teórico prominente
de la terapia de grupo, señala varios factores de la expe-
riencia grupal que son terapéuticos. Los clientes que parti-
cipan en grupos de terapia por lo general encuentran alivio
y esperanza al darse cuenta de que sus problemas no son
únicos. En el grupo, pueden adquirir información y conse-
jos valiosos de personas que comparten sus preocupacio-
nes. Además, en el proceso de dar a los demás, las perso-
nas descubren que pueden encontrar beneficio. Para algunos
individuos el grupo puede compensar experiencias doloro-
sas e insatisfactorias en sus familias de origen, conforme
tienen la oportunidad de desarrollar habilidades sociales
más adecuadas y de imitar la conducta exitosa de sus com-
pañeros, en un contexto que facilita las experiencias emo-
cionales correctivas y catárticas.
Con frecuencia el mejor consejo puede provenir de
Según la teoría familiar de sistemas, la causa de los trastornos otras personas que están experimentando la misma situa-
psicológicos reside en las relaciones familiares. ción. Este principio está bien documentado con los grupos
146 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

de iguales, tales como Alcohólicos Anónimos, en los que ha sido un componente del protocolo de tratamiento de mu-
la gente que se está recuperando del alcoholismo, comparte chas otras enfermedades. Por ejemplo, la gente con
sus historias sobre el abuso de sustancias y los métodos pedofilia, que ha abusado sexualmente de niños, puede
que utiliza para abstenerse de consumir drogas y alcohol. beneficiarse de la terapia de grupo, la cual es en especial
En una estructura más formal, la terapia de grupo también efectiva para confrontar la negación y las racionalizaciones.
Perspectiva sociocultural 1 47

La terapia de grupo proporciona a estos individuos un con-


texto de apoyo que conduce a discusiones francas sobre Modelos socioculturales para el
sus impulsos y los métodos de autocontrol (Berlín, 1998). tratamiento de Kristin
Algunos profesionales clínicos consideran que es de
particular valía incluir terapia de grupo en el tratamiento Si Kristin fuese tratada por terapeutas familiares, éstos se
de personas con trastornos de la conducta alimentaria. Es- enfocarían en diversos aspectos de su familia, tanto
cuchar historias de personas que son como ellas y que po- antes como después del suicidio de su padre. La mayo-
seen la capacidad para comprender la naturaleza de la en- ría de los terapeutas familiares preferirían que Kristin no
fuese tratada como cliente individual sino como el
fermedad, es especialmente aleccionador.
miembro de una familia; como tal, sugerirían que su
Un extenso metaanálisis de la investigación sobre la
madre y sus tres hermanas participaran en la terapia.
eficacia de la terapia de grupo como tratamiento para per- Con independencia del modelo específico, el podero-
sonas con depresión no psicótica, encontró que esta inter- so mensaje del suicidio de su padre, que "no se sentía
vención no es menos eficaz que la psicoterapia individual amado", jugaría un papel central en la comprensión y el
(McDermut, Miller y Brown, 2001). Aquellos que propo- tratamiento de este sistema disfuncional.
nen la terapia de grupo, recomiendan que ésta debe ser la Un teórico intergeneracional, como Murray Bo-
intervención de primera línea para los pacientes deprimi- wen, se enfocaría en las experiencias de la infancia
dos de consulta externa, tal vez complementando después de Kristin, para intentar comprender cómo se estableció
con terapia individual o medicamentos, si así se requiere el escenario para la tragedia que se desarrolló en su
(Peterson y Halstead, 1998). La terapia de grupo se prefie- familia inmediata. El terapeuta podría sugerir la
elaboración de un genograma, en un esfuerzo por
re no sólo por su eficacia, sino también por sus beneficios
comprender la historia de las relaciones familiares y
prácticos, como son el ahorro de tiempo y de dinero.
para utilizar este conocimiento en el logro de cambios.
Salvador Minuchin se enfocaría en la estructura
TERAPIA AMBIENTAL Otra forma de terapia que está de la familia, antes y después del suicidio. Un terapeuta
basada en intervenciones sobre el ambiente, más que úni- estructural podría pedir a uno o más de los miembros de la
camente en el individuo, es la terapia ambiental, en la familia que actuara un conflicto en la sesión de
cual el personal y los clientes en un escenario de tratamiento terapia familiar, tal como una discusión que pudo
trabajan como una comunidad terapéutica para promover haber sucedido justo antes del suicidio.
un funcionamiento positivo en los clientes. Los miembros Un terapeuta estratégico regresaría al modelo de
de la comunidad participan en actividades grupales, que Jay Haley de solución de problemas, y ayudaría a los
van desde la terapia ocupacional hasta clases de entrena- miembros de la familia de Kristin a buscar salidas para su
miento. Los miembros del personal motivan a los clientes estado actual de sufrimiento y disfunción.
Cari Whitaker tomaría un modelo más humanista y
a trabajar y a dedicar tiempo a otros residentes, aun cuando
experiencial para tratar a Kristin y a su familia, tratando
estén de paso. La comunidad entera se involucra en la toma
de que ésta saliera de la tragedia, aprendiera a
de decisiones y en ocasiones se incluye un consejo ejecuti- expresar sus sentimientos y a apreciar los aspectos
vo, con miembros electos de las unidades del escenario de únicos de cada miembro de la familia.
tratamiento. Cada miembro del personal, ya sea un tera- Además de recomendar terapia familiar para ella,
peuta, enfermera o paraprofesional, toma parte en la mi- un profesional clínico como Irving Yalom también po-
sión general de proporcionar un ambiente que apoye el cam- dría sugerir que participara en terapia de grupo, en
bio positivo y las conductas sociales adecuadas. La idea particular con un enfoque específico en el duelo. Al
que subyace a la terapia ambiental es que la presión para escuchar las historias y experiencias de otros que han
cumplir las normas sociales convencionales de conducta perdido a seres queridos, Kristin podría darse cuenta de
desanima al cliente gravemente perturbado, tal como una que sus reacciones no son únicas. Las interiorizaciones
persona con esquizofrenia, a expresar sus síntomas proble- compartidas por los demás podrían ayudarla a salir del
sufrimiento. Además, la ayuda que ella pudiera
máticos. Los efectos de "normalización" de un ambiente
proporcionar a otros podría ser benéfica a nivel
como éste tiene la intención de ayudar a que el individuo
terapéutico para ella.
haga una transición más suave y efectiva hacia la vida ex-
terior a la comunidad terapéutica.

tremo difícil. Por ejemplo, los efectos dañinos de la discri-


Evaluación de la perspectiva sociocultural minación están ampliamente reconocidos, pero la solución
Durante las décadas pasadas los profesionales clínicos han a este problema social de división aún no se ha encontrado.
reconocido el papel de los factores del contexto en la causa A un nivel más local, la familia del cliente puede jugar un
y el mantenimiento de la anormalidad, pero también se han papel central en la causa o el agravamiento de un problema
dado cuenta de que cambiar los sistemas puede ser en ex- psicológico, pero estas otras personas pueden resistirse o
148 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

no estar disponibles para participar en el tratamiento. En la conducta, y prefirieron observar los "qué". Al buscar
estos casos, la terapia familiar no sería posible, aun cuando "qué" conductas ocurren, ellos intentaron determinar las
éste fuese el tratamiento de elección. Aunque la terapia de relaciones funcionales entre los eventos en el ambiente y
grupo puede ser benéfica, muchos individuos no desean las conductas del individuo. Iniciaremos con una revisión
compartir sus problemas con personas que consideran ex- de los principios del condicionamiento clásico y operante,
trañas, ya que se sienten avergonzados o demasiado tími- los cuales yacen en el corazón de la perspectiva conductual
dos. En el contexto de la psicoterapia individual los profe- sobre los trastornos psicológicos.
sionales clínicos pueden comenzar a distinguir estos temas
al aprender a adaptar su modelo a los orígenes culturales
específicos de sus clientes (Bracero, 1998). Condicionamiento clásico
Aun cuando el modelo sociocultural es importante para
comprender las causas y el tratamiento de los trastornos Según los conductistas muchas de nuestras reacciones emo-
psicológicos, esta perspectiva tiene limitaciones significa- cionales automáticas se adquieren a través del proceso del
tivas. En años recientes la importancia de los determinan- condicionamiento clásico, con el que asociamos una res-
tes biológicos ha resultado en la devaluación del papel de puesta refleja con un estímulo no relacionado. Por ejem-
los sistemas familiares como factores para ciertos trastor- plo, el olor de cierta marca de colonia puede hacerlo sentir
nos. Por ejemplo, ningún teórico contemporáneo con cre- una gran tristeza, hasta que usted se da cuenta de que se
dibilidad apoyaría la teoría, antes considerada válida, de trata de la colonia que estaba utilizando cuando vio la pelí-
que la esquizofrenia podría ser causada por relaciones fa- cula Titania. En este ejemplo usted forma una asociación
miliares perturbadas. Con certeza la ciencia ha ido más allá entre un estímulo que en su origen es neutro (la colonia) y
de supuestos ingenuos como éstos. Al mismo tiempo, sin un estímulo que evoca una respuesta de forma natural (ver
embargo, como se señaló antes, algunos expertos conside- al héroe romántico morir), que produce una reacción emo-
ran que la comunicación familiar perturbada puede agra- cional (llorar). Esta conexión se forma a través del aparea-
var la sintomatología esquizofrénica. Para la mayoría de miento repetido de los dos tipos de estímulos. El estímulo
los trastornos psicológicos, la perspectiva sociocultural neutral se denomina estímulo condicionado, ya que sólo
proporciona un lente valioso de observación, pero es me-
jor ver a la mayoría de las enfermedades desde un punto de
vista que también incluya la atención a fuerzas psicológi-
cas y biológicas.

En esta sección estudiaremos dos perspectivas que se en-


focan en conductas y en procesos de pensamiento. De acuer-
do con la perspectiva conductual la anormalidad está cau-
sada por experiencias erróneas de aprendizaje y, según la
perspectiva cognoscítivo-conductual, la anormalidad está
causada por procesos de pensamiento desadaptativos, los
cuales resultan en una conducta disfuncional. En algunas
ocasiones la perspectiva cognoscitivo-conductual se cono-
ce simplemente como "cognoscitiva", aunque la mayoría
de la gente que trabaja en este campo prefiere el término
"cognoscitivo-conductual" (Craighead, Craighead, Kazdin
y Mahoney, 1994).
Cuando usted lea las secciones que siguen, verá cuan
temprano los conductistas se enfocaron de forma exclusi-
va en las conductas observables, pero al paso del tiempo
expandieron sus perspectivas para incluir una considera-
ción más amplia de las relaciones entre los pensamientos y Una experiencia aterrorizante con un procedimiento médico,
la conducta. Los primeros psicólogos conductuales se re- durante la infancia, puede provocar miedos intensos que
sistieron a hacer especulaciones acerca de los "por qué" de permanecen toda la vida.
Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 1 49

después del condicionamiento provoca la respuesta. El es- dos irracionales. Tal vez usted pueda pensar en ejemplos
tímulo que evoca la respuesta de forma natural se conoce en los que usted estuvo expuesto a un tipo similar de
como estímulo incondicionado, debido a que produce la condicionamiento aversivo. Quizá un día usted comió de-
respuesta antes de que se lleve a cabo cualquier condi- masiada pizza y se enfermó poco después. La siguiente
cionamiento. La reacción emocional, una vez que se ha semana, cuando fue a la pizzería, empezó a sentir náuseas.
asociado con el estímulo condicionado (colonia), se deno- La pizza, que antes era un estímulo neutro o positivo, ad-
mina respuesta condicionada. Antes del condicio- quirió un significado aversivo para usted. Este principio en
namiento, este reflejo es conocido como respuesta particular es muy útil en ciertas formas de terapia
incondicionada; en otras palabras, no es necesario que haya conductual, como en el tratamiento del alcoholismo. Como
un aprendizaje para que usted llore cuando observa la muerte podrá ver en el capítulo 13, un tipo de tratamiento implica
del amante de la heroína. darle a la persona un medicamento que le provoca náusea
Para explicar los trastornos psicológicos, el paradig- cuando consume alcohol. El individuo, entonces, aprende
ma del condicionamiento clásico considera la adquisición a asociar el alcohol con la náusea; en teoría, esto debe re-
o el aprendizaje, a través del condicionamiento, de reac- ducir la frecuencia del consumo de alcohol.
ciones emocionales que interfieren con la habilidad de una
persona para realizar las tareas diarias. Por ejemplo, Jerry,
Condicionamiento operante
de seis años de edad, se quedó encerrado por accidente en
un armario oscuro. La próxima vez que necesite algo de El condicionamiento operante es un proceso de aprendi-
ese armario, quizá se sienta nervioso, casi con pánico. Su zaje en el que un individuo adquiere un conjunto de con-
problema se exacerbará a través de la generalización, es ductas a través del reforzamiento. En contraste con el
decir, la expansión del aprendizaje desde la situación ori- condicionamiento clásico, el condicionamiento operante
ginal a otra que es similar. Por ejemplo, tal vez se sentirá involucra el aprendizaje de conductas que no son automáti-
incómodo cuando tenga que subir en un elevador, que es cas. El sujeto que aprende trata de volverse hábil en la rea-
otro espacio cerrado. Este tipo de reacción, denominada lización de conductas que lo conducirán a un resultado po-
generalización de estímulos, sucede cuando una persona sitivo, como la atención, un elogio o la satisfacción de una
responde de la misma manera ante estímulos que tienen necesidad biológica. El resultado "positivo" también po-
algunas propiedades en común. En contraste, la discrimi- dría consistir en el retiro de una circunstancia desagradable
nación es el proceso en que el aprendizaje se hace altamen- o aversiva. Si el aparato de música de su vecino suena a
te específico a una situación dada. Tal vez Jerry se dé cuenta todo volumen, usted podría "operar" en el ambiente hacien-
que no va a lastimarse si sube a un elevador, ya que no es lo do una llamada telefónica pidiéndole que baje el volumen.
mismo que un armario oscuro y cerrado. La diferencia- Su conducta resulta en el retiro de un estímulo aversivo.
ción entre dos estímulos que poseen similitudes, pero que Los principios del condicionamiento operante fueron
esencialmente son diferentes, se denomina discriminación desarrollados por B. F. Skinner, quien, junto con Freud,
de estímulos. probablemente sea uno de los nombres más conocidos en
Uno de los ejemplos más conocidos del condi- la psicología. Por supuesto, la teoría de Skinner es diame-
cionamiento de miedos es el caso del "pequeño Albert", un tralmente opuesta a la de Freud, puesto que enfatiza que la
bebé de 11 meses de edad que fue estudiado por John B. conducta observable es la única materia adecuada para la
Watson (1878-1958), uno délos primeros y más importan- psicología. Sin embargo, al igual que Freud, las ideas de
tes conductistas. Watson y su colaboradora, Rosalie Rayner, Skinner acerca de la conducta se convirtieron en la base de
realizaron un desprestigiado conjunto de experimentos en una filosofía amplia sobre la naturaleza humana.
los que se exponía a Albert a un fuerte ruido, mientras aca- Usted aprendió en su clase de introducción a la psico-
riciaban una rata blanca; como consecuencia el niño ad- logía, que Skinner fue el creador del condicionamiento
quirió un miedo a las ratas blancas. Su experimento repre- operante. Él inventó la "caja de Skinner", un aparato que
sentó una forma de condicionamiento aversivo, en el que contiene un mecanismo que libera comida cuando el ocu-
un estímulo aversivo o doloroso (el ruido) fue apareado pante aprieta una palanca. Con el uso de este mecanismo,
con un estímulo que al principio era neutro (la rata). El Skinner enseñó a algunos pichones diversos "trucos", como
miedo condicionado de Albert a las ratas se generalizó a tocar una melodía con el pico en un xilófono y jugar ping-
otros objetos blancos y peludos. Por fortuna, este tipo de pong. Sin embargo, estos trucos fueron instructivos para
experimentos ahora están prohibidos por los lineamientos estudiar los procesos fundamentales involucrados en el
de ética de la investigación en sujetos humanos, además aprendizaje de conductas complejas. Skinner fue más allá
sus méritos científicos han sido cuestionados. del laboratorio en sus teorías, con ideas que ayudaron a
Aun cuando el análisis de Watson pudo haber sido equi- determinar posteriores avances en el campo de la educa-
vocado, podemos hacer algunas inferencias a partir de éste, ción infantil y el tratamiento de los individuos con pertur-
con respecto a la forma en que las personas adquieren mie- bación psicológica. Tiene especial notoriedad la preferen-
150 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

Como estos ejemplos lo indican, puede haber muchos


tipos de reforzadores. Aquellos que satisfacen una necesi-
dad biológica (hambre, sed, alivio del dolor, sexo) se deno-
minan reforzadores primarios, ya que son por sí mismos
recompensantes. La conducta también está dirigida por
reforzadores secundarios, los cuales derivan su valor de
la asociación con reforzadores primarios. El dinero es un
buen ejemplo de un reforzador secundario, debido a que su
valor proviene del hecho de que puede ser utilizado para
obtener reforzadores primarios. Como verá después, algu-
nas formas de terapia conductual utilizan "fichas" como
reforzadores, las cuales son como dinero debido a que pue-
den utilizarse para obtener un trato o privilegios especiales.
Otro tipo de reforzadores secundarios no poseen un
valor material pero son reforzantes por otras razones. El
elogio, la atención y el reconocimiento son reforzantes para
los adultos, ya que antes en nuestras vidas se asociaron con
los sentimientos placenteros de ser alimentado y abrazado
por los padres. El valor de los reforzadores secundarios se
extiende más allá de la familia, en áreas como la escuela,
el trabajo, los pasatiempos y los deportes. Los reforzadores
secundarios también pueden estar involucrados en la ad-
quisición de diversas formas de conducta anormal. Por
ejemplo, una persona hipocondríaca, que exagera la grave-
Burrhus Frederick Skinner (1904-1 990) creció en un pequeño
pueblo de Pennsylvania. Con un título universitario en letras dad de señales físicas normales, puede derivar reforzamien-
inglesas, Skinner trató de seguir la carrera de escritor, pero to secundario en forma de atención por parte de la familia,
pronto la abandonó por el estudio de la psicología. Recibió los amigos o los profesionales de la salud.
su doctorado de Harvard, y posteriormente regresó ahí como En el condicionamiento operante, al igual que en el
profesor.
clásico, el reforzamiento puede tener un efecto placentero
o displacentero. Hasta ahora, nuestra explicación se ha en-
cia de Skinner por el uso de recompensas positivas para focado en el reforzamiento positivo, en el que una perso-
lograr cambios deseables en la gente, más que el uso del na repite una conducta que conduce a una recompensa. En
castigo o de otras técnicas aversivas. Walden Dos, su vi- ocasiones, los individuos operan sobre el ambiente para
sión de la utopía, es una novela en donde el reforzamiento retirar un estímulo desagradable, como en el caso de pedir-
positivo era la base principal para promover la socializa- le al vecino que baje el volumen al aparato de música. El
ción y el desarrollo humano (Skinner, 1953). retiro de un estímulo desagradable se denomina reforza-
El reforzamiento es el principio que subyace al modelo miento negativo.
de Skinner del condicionamiento operante. Reforzar sig- Es fácil confundir el reforzamiento negativo con la idea
nifica "hacer más fuerte"; piense en el reforzamiento como de una persona que es penalizada por realizar cierta con-
una forma de "hacer más fuerte" una conducta, incremen- ducta. Sin embargo, el castigo implica la aplicación de un
tando la posibilidad de que la conducta sea realizada nue- estímulo aversivo, como un regaño, con la intención de
vamente. Usted puede recordar muchos ejemplos en los reducir la frecuencia de la conducta que precede al castigo.
que su propia conducta ha sido reforzada. Tal vez un ami- Cuando un padre regaña a un niño que se portó mal, se
go respondió de forma positiva a una expresión que usted supone que el regaño hará que el niño deje de comportarse
utilizó en una conversación. Pronto, usted se dio cuenta de así. Si usted recibe una infracción de tránsito por exceso de
que utilizaba dicha expresión con frecuencia. La risa de su velocidad, este castigo tiene la intención de que usted se
amigo sirvió como un reforzamiento positivo que incre- abstenga de exceder la velocidad en el futuro.
mentó la frecuencia de su conducta enfática. Al llevar este El propósito del reforzamiento negativo es el de incre-
principio a los trastornos psicológicos, usted puede ver mentar, no disminuir, la frecuencia de la conducta que lo
cómo una conducta perturbada, que es reforzada, se arrai- precede. Por ejemplo, el padre del niño mal portado puede
ga en la persona. Por ejemplo, un padre sobreprotector pue- decirle que tan pronto como haga lo que se le ordenó, el
de, sin darse cuenta, reforzar la dependencia patológica de regaño parará. Su llamada al vecino detiene el molesto so-
un hijo, al consolar al niño con abrazos, besos y galletas nido del aparato. El reforzamiento negativo aumenta la
cada vez que éste expresa el menor miedo. posibilidad de que usted repita la conducta que tuvo éxito
Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 151

al eliminar el estímulo desagradable. Los conductistas pre-


fieren el uso de reforzadores negativos al del castigo, debi-
do a que las investigaciones han demostrado que el castigo
tiene efectos impredecibles sobre la conducta. Por ejem-
plo, si a un niño se le dan nalgadas, éste puede rebelarse,
aprender a temerle al padre e incluso imitarlo, siendo físi-
camente agresivo con sus compañeros y hermanos.
En ausencia del reforzamiento, la mayoría de las con-
ductas aprendidas tienden a disminuir y, al final, a desapa-
recer. Si usted va a su tienda de música favorita y encuen-
tra, inesperadamente, que está cerrada durante la tarde, usted
podría regresar una o dos veces más pero, si esto continúa
sucediendo, eventualmente dejará de ir. Extinción es el
término utilizado para describir la desaparición de una con-
ducta, en ausencia del reforzamiento. Para tratar un pro- Según los teóricos del aprendizaje social, el proceso del
reforzamiento vicario explica por qué los niños adquieren las
blema de conducta, como el de una niña que grita las res- conductas de los adultos.
puestas en la clase, el maestro podría intentar extinguir la
conducta ignorando a la niña, retirando el reforzamiento
proporcionado por la atención. Al mismo tiempo, el maes- rrollan los trastornos psicológicos a través de sus relacio-
tro podría fortalecer las conductas adecuadas al poner aten- nes con los demás, y a través de la observación de otros.
ción a la niña únicamente cuando ella levanta la mano para Algunos teóricos con esta perspectiva también se enfocan
responder una pregunta. en la cognición social, es decir, en los factores que influ-
Hemos explicado el aprendizaje de conductas simples. yen en la forma en que la gente se percibe a sí misma y a
Sin embargo, el condicionamiento operante también se los demás y la manera en que forma juicios acerca de las
aplica para la adquisición de conducta especializada, como causas de la conducta. Según esta perspectiva, no sólo los
el aprendizaje de un idioma o el convertirse en un hábil reforzamientos directos influyen en la conducta, sino tam-
músico. El moldeamiento es el proceso de reforzar con- bién los reforzamientos indirectos, los que se adquieren al
ductas de creciente complejidad que semejan el resultado observar a otros realizar conductas particulares y al obser-
deseado. Éste es el método que utiliza un entrenador de var que son recompensados o castigados.
animales, por ejemplo, para enseñar a un delfín a saltar a De acuerdo con la teoría del aprendizaje social de
través de un aro. El delfín no realiza esta conducta de ma- Albert Bandura (n. 1925), cuando usted observa a alguien
nera natural, pero es capaz de hacerlo con los incentivos que está siendo reforzado por una conducta, recibe un re-
correctos. El entrenador establece las etapas de esta con- forzamiento vicario, debido a que usted se identifica con
ducta "operante", hasta que la secuencia de la respuesta esa persona (llamada el "modelo"), y a que usted se pone
deseada se establece por completo. El moldeamiento es un en el lugar de dicha persona. Cuando el modelo es reforza-
componente importante en ciertos tratamientos conduc- do, es como si usted fuese reforzado también. Este tipo de
tuales, cuando se combina con otros métodos de reforza- reforzamiento es el proceso subyacente a través del cual
miento, como pronto podrá usted ver. los anuncios publicitarios ejercen su efecto. Las personas
que aparecen en anuncios de cerveza, parecen estar pasan-
Aprendizaje social y cognición social do un buen rato con sus amigos atractivos; así, si usted
desea pasar un buen rato y ser popular, ¡debe beber esa
Muchos padres rechazan que sus niños vean programas de cerveza!
televisión con contenido violento o para adultos, en parti- La teoría del aprendizaje social fue considerada revo-
cular en años recientes, en los cuales los asesinatos come- lucionaria cuando se propuso por primera vez, ya que ex-
tidos por estudiantes de preparatoria han llamado la aten- pandió el campo de influencia del aprendizaje, desde las
ción nacional. La preocupación reside en que los niños verán consecuencias directas de la conducta, hasta los muchos
que la conducta violenta produce resultados deseables pa- reforzamientos indirectos que existen en la vida. Además,
ra el agresor y que, por lo tanto, tenderán a actuar de una la teoría del aprendizaje social añadió la idea de que la gente
forma similar. El proceso de adquisición de nuevas res- adquiere "expectativas" de reforzamiento, como parte del
puestas, por medio de la imitación de la conducta de otra proceso de aprendizaje. Esto constituyó un paso hacia una
persona, llamado modelamiento, ha sido estudiado por forma de teoría conductual con una orientación de tipo
conductistas que se enfocan en el aprendizaje social. Los cognoscitivo, la cual se enfoca en el papel de los pensa-
teóricos que trabajan con la teoría del aprendizaje social mientos y las ideas como influencia sobre la conducta. Poco
están interesados en comprender cómo las personas desa- a poco, la teoría del aprendizaje social ha venido a cono-
152 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

cerse como teoría cognoscitiva social, ya que cada vez se les que interfieren con un ajuste adecuado. Los reactivos
enfoca más en los procesos de pensamiento y en la forma muestra del cuadro 4.4, de la Escala de actitudes disfun-
en que éstos influyen la conducta abierta. cionales ofrecen una idea del rango de creencias en este
Una contribución importante de las teorías del apren- tema. Estas actitudes preparan al individuo propenso a la
dizaje social y de la cognición social fue la demostración depresión, a interpretar las experiencias de forma negati-
de que las conductas inadaptadas se aprenden a través de la va, por medio de procesos lógicos erróneos, como se mues-
observación de otras personas involucradas en estas con- tra en la figura 4.3. Los pensamientos automáticos surgen
ductas, y de observarlos recibir recompensas. El proceso de este proceso y conducen a la emoción negativa de la
del reforzamiento vicario puede explicar por qué los pa- depresión. En otros trastornos psicológicos prevalecen pen-
dres que sufrieron abuso en su infancia tienen mayores samientos automáticos de naturaleza diferente. Sin embar-
posibilidades de ser violentos con sus propios hijos. Un go, cualquiera que sea el tipo de trastorno, el proceso a
niño que observa a su padre golpeando a su madre, puede través del cual las emociones negativas surgen de estos
golpear a su propia esposa años después. pensamientos, constituye el enfoque central de la teoría
Bandura también es conocido por su trabajo sobre la cognoscitiva.
autoefícacia, que es la percepción individual de la compe- Ellis describe una relación entre los procesos cognos-
tencia en diversas situaciones de la vida. Según Bandura, citivos y emocionales en su modelo "A-B-C", en el que
las personas tratarán más de tener éxito en tareas difíciles propone que las personas pueden provocar, ellas mismas,
si tienen la confianza de que pueden completarlas. El con- el sentirse felices o desgraciadas, dependiendo de la forma
cepto de autoeficacia puede aplicarse a una variedad de en que piensan acerca de las experiencias. En este modelo
fenómenos psicológicos (Bandura, 1997), incluyendo la la A se refiere a la "experiencia activadora" o a las "adver-
motivación, la autoestima, las adicciones y las relaciones sidades", la B a las creencias y la C a las consecuencias
interpersonales. Las personas que carecen de autoeficacia (Ellis, 1998) (véase figura 4.4). Por lo general las B suelen
en una situación dada, pueden ser entrenadas para incre- ser erróneas o irracionales en las personas con trastornos
mentar la confianza en sus habilidades para el éxito, y así psicológicos. Ellis las llamó creencias irracionales, que
fortalecer sus sentimientos de valía.

Teoría de base cognoscitiva


Aunque muchos autores han contribuido a los modelos
cognoscitivos, dos individuos son importantes en este cam-
po: Aaron Beck (n. 1921) y Albert Ellis(n. 1913). Ambos
enfatizan el papel de los procesos de pensamiento pertur-
bados en la causa de la conducta desadaptada.
Según Beck, un rasgo generalizado de muchos trastor-
nos psicológicos es la existencia de pensamientos auto-
máticos, que son ideas arraigadas con tanta profundidad,
que el individuo ni si quiera está consciente de que le con-
ducen a sentimientos de infelicidad y desmotivación. (Beck
eliminó la palabra conductual, y se refiere a su modelo sim-
plemente como teoría cognoscitiva). Los pensamientos
automáticos parecen surgir de manera espontánea y son
difíciles de ignorar. Por ejemplo, en una conversación con
un amigo, una persona podría empezar a pensar "qué per-
sona tan aburrida soy", "eso que dije fue tonto" o "¿por
qué no puedo ser más listo e interesante?" Beck comparó
los pensamientos automáticos con los "debería" descritos
por Horney, los cuales conducen a la persona a tratar de
lograr metas poco realistas de perfección. En el caso de la
depresión, los pensamientos automáticos son seguidos, de
manera inevitable, por tristeza, debido a que estos pensa-
mientos son muy desmotivantes (Beck, Rush, Shaw y
Emery, 1979).
Los pensamientos automáticos son el producto de ac-
titudes disfuncionales, es decir, reglas o valores persona-
Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 153

FIGURA 4.3 La relación entre la actitud, la experiencia, el


pensamiento automático y la emoción negativa, todos FIGURA 4.4 El proceso A-B-C en la terapia racional-
disfuncionales. Fuente: adaptado de A. T. Beck, A. J. Bush, B. F. Shaw emotiva Un enfoque estrecho sobre su trabajo, condujo a este
y G. Emery en Cognitive Therapy of Depression. Copyright © 1979 hombre ¡oven a reaccionar de manera exagerada cuando no
Gilford Publications, Inc. Reproducido con permiso. obtuvo el ascenso que deseaba. Una creencia más racional es
que el trabajo es una parte, pero de ningún modo todo, lo que
determina la autovalía. Si las creencias del hombre hubiesen sido
son las perspectivas poco realistas, extremas e ilógicas so- más racionales, habría reaccionado de forma menos extrema y
bre nuestro interior y el mundo. Algunos ejemplos de creen- estaría en buena posición para recibir después un ascenso.
cias irracionales se incluyen en el cuadro 4.5. Estas creen- Adaptado de Ellis, A., "The impossibility of achieving consistently
good mental health", en American Psychologist, 42, 364-375.
cias irracionales hacen que las personas creen pertur- Copyright© 1997, por la American Psychological Association.
baciones emocionales innecesarias al adherirse de manera Reproducido con permiso.
rígida a los "debería" (lo que Ellis ha llamado "mustur-
bación"; del inglés "must", que significa "debería", N. de
laT.)y después al castigarse a sí mismas innecesariamente
erróneos, y puede cambiarse por medio de métodos que
("terribilidad"; es la traducción encontrada en diversos
cubren estos procesos. En las intervenciones basadas en la
textos del término "awfulizing", inventado por ellis, N. de
teoría conductual, los profesionales clínicos utilizan el aná-
la T.). Entonces caen en una autocompasión innecesaria
lisis conductual, en el que intentan proporcionar una com-
("no-lo-soportitis") y se rehusan a admitir que necesitan
prensión precisa de los factores que mantienen la conduc-
ayuda. En lugar de tratar de cambiarse a ellas mismas,
ta, antes de proponer métodos que tengan posibilidades de
muchas personas encuentran formas de cambiar sus situa-
ser eficaces (Mueser y Liberman, 1995). En las interven-
ciones, tales como divorciarse en lugar de aprender qué
ciones basadas en la teoría cognoscitiva, el profesional clí-
facetas de su personalidad contribuyen a la perturbación
nico trabaja con el cliente para cambiar patrones desadap-
marital. Si creemos en lo que Ellis dice, parecería que po-
tados de pensamiento.
cas personas son felices alguna vez. Con una nota más po-
sitiva, como veremos más tarde, Ellis también ofrece algu- TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO Los terapeu-
nas sugerencias prácticas para que la gente pueda salir del tas conductuales utilizan el condicionamiento clásico y el
desastre que creó por sí misma. condicionamiento operante, basados en mecanismos como
el reforzamiento positivo, el reforzamiento negativo, el
Tratamiento castigo y la extinción. Estos métodos se combinan con di-
versos procedimientos que implican ayudar al cliente a
Según las perspectivas de base conductual y cognoscitiva, "desaprender" las conductas inadaptadas, y a reemplazar-
la anormalidad surge de un aprendizaje y un pensamiento las por otras que le permitan continuar con su vida.
1 54 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

Un método de particular utilidad para tratar los miedos


irracionales se basa en el contracondicionamiento, proce-
so de reemplazar una respuesta indeseable ante un estímu-
lo, por una respuesta aceptable. El contracondicionamiento
es eficaz cuando la nueva respuesta es incompatible con la
existente. El supuesto que subyace al contracondiciona-
miento es que, si la respuesta indeseable fue aprendida, en-
tonces puede ser desaprendida, y la respuesta aceptable
puede adquirirse a través del mismo proceso.
El médico Joseph Wolpe (n. 1915) es la principal fi-
gura en el desarrollo de los modelos de contracondiciona-
miento. Después de condicionar gatos de forma clásica para
que experimentaran "ansiedad" en una habitación en la que
habían recibido choques eléctricos, Wolpe desarrolló mé-
todos para inhibir la ansiedad al entrenarlos para asociar la
habitación con el alimento, en lugar de los choques eléctri-
cos. A partir de este experimento, Wolpe especuló que el
contracondicionamiento de la ansiedad podría servir como
base para un modelo de terapia radicalmente nuevo. Sus
descubrimientos (Wolpe, 1958, 1973) han tenido un gran
impacto en la terapia conductual, tal como se practica hoy
en día.
El contracondicionamiento puede utilizarse para ayu-
dar a los clientes a superar el miedo de manejar cuchillos.
El cliente sería reforzado por sentirse relajado mientras
sostiene un cuchillo, de modo que la relajación reemplaza
a la respuesta indeseable de miedo. El terapeuta entrena al
cliente en técnicas de relajación y proporciona recompen-
sas por mostrar una respuesta relajada, en lugar de miedo,
cuando se le presenta un cuchillo. Con el tiempo, el apa-
reamiento de recompensas con la relajación, en presencia
de los estímulos antes temidos, debe establecer la nueva
respuesta y reducir o limitar la anterior.
Una variante del contracondicionamiento es la desen-
sibilización sistemática, en la que el terapeuta presenta al
cliente, de forma progresiva, imágenes de estímulos
evocadores de ansiedad, mientras el cliente se encuentra
en un estado de relajación. Ésta es considerada una forma
de contracondicionamiento en el que, en cada presentación
sucesiva, el terapeuta anima al cliente a sustituir la res-
puesta deseada por la indeseable, es decir, la relajación en
lugar de la ansiedad. Esta técnica se utiliza cuando el pro-
fesional clínico considera que confrontar al cliente con el
estímulo real que provoca la conducta indeseable, lo ago-
biaría. Por ejemplo, si este cliente tiene una reacción de
ansiedad generalizada al ver un cuchillo, sería poco sensa-
to utilizar el contracondicionamiento, ya que la relajación
sería imposible bajo estas circunstancias. En su lugar el
terapeuta expone al cliente al cuchillo de manera gradual,
paso a paso, desarrollando una lista o "jerarquía" de las
imágenes asociadas con el miedo. En cada paso el terapeuta
ayuda al cliente a entrar en un estado de relajación, mientras
observa o sostiene el objeto temido. Eventualmente, el
cliente llega a un punto en el que es capaz de sostener un
Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 155

cuchillo sin sentir pánico. Sin embargo, en cualquier mo- modelo, una niña que teme a los perros podría ver una gra-
mento, si este cliente sufre un retroceso, el terapeuta debe bación de video de una niña que acaricia feliz a un perro y
ir hacia abajo en la jerarquía, hasta que el cliente esté listo que juega pelota con él. Al ver el video, supuestamente el
para continuar. cliente desarrolla la idea de que jugar con perros puede ser
Otra técnica de contracondicionamiento desarrollada divertido y, más importante, que no son peligrosos. O aún
por Wolpe (1973), es el entrenamiento en asertividad, en el más, el terapeuta podría utilizar un modelo participante,
cual el cliente es enseñado a expresar enojo justificado, en una forma de terapia en que el terapeuta primero demues-
lugar de estar ansioso e intimidado cuando otras personas tra al cliente la conducta deseable y después lo guía a tra-
son explosivas, demandantes en exceso o irrespetuosas. Al vés del cambio conductual. El terapeuta podría primero
igual que en el contracondicionamiento, el fundamento es jugar con el perro y después dejar que la niña haga lo mis-
que una persona no puede experimentar emociones opues- mo, mientras él la anima.
tas (enojo y ansiedad, en este caso). Al fortalecer la emo- Otra forma de terapia conductual se basa en el con-
ción deseada (enojo), la emoción opuesta (ansiedad) se cepto de autoeficacia de Bandura. Según Bandura, las res-
desaprende en dicha situación. Al mismo tiempo, el cliente puestas inadaptadas, como los miedos irracionales, surgen
aprende métodos de comunicación efectiva para manejar de la percepción de que uno carece de los recursos para
sus situaciones difíciles de forma más eficaz. manejar una situación potencialmente amenazante. Si los
sentimientos del cliente sobre su autoeficacia son fortale-
TÉCNICAS DE MANEJO DE CONTINGENCIAS cidos, entonces éste debe ser capaz de superar el miedo
Otra categoría de las técnicas de terapia conductual utiliza irracional (Bandura, 1991). El entrenamiento de autoefi-
un principio simple que muchas personas siguen en sus cacia también puede ayudar a que los clientes logren con-
vidas diarias; la conducta deseable puede establecerse a tra- trol sobre hábitos indeseables, como fumar (Shiffman et
vés de recompensas y la conducta indeseable puede elimi- al., 2000). En este modelo se enfatiza el ayudar a los clien-
narse al retirar sus recompensas. El manejo de contingen- tes a sentir que tienen la fortaleza emocional para realizar
cias es una forma de terapia conductual que involucra el su deseo de dejar de fumar.
principio de recompensar al cliente por las conductas de-
seables, y no proporcionar recompensas por las conductas TERAPIAS COGNOSCITIVAS Los principios de las
indeseables. Este tratamiento enseña al cliente a conectar terapias cognoscitivas y cognoscitivo-conductuales son sen-
el resultado de la conducta con la conducta en sí, de modo cillos y surgen de forma lógica a partir de la premisa de
que se establece una contingencia o conexión. que las emociones disfuncionales son el producto de pen-
En la vida diaria la gente utiliza el manejo de contin- samientos disfuncionales. Una de las técnicas fundamen-
gencias para dejar de fumar, controlar su peso, disciplinar tales es la reestructuración cognoscitiva en donde el clí-
a sus hijos o desarrollar mejores hábitos de estudio. Algu- nico ayuda al cliente a alterar la manera en que se ve a sí
nas personas acuden a terapia si sus propios esfuerzos para mismo, al mundo y al futuro. En este método el terapeuta
el manejo de contingencias no han logrado cambiar las replantea ideas negativas en formas más positivas para
conductas indeseables. El terapeuta puede ayudar a explo- motivar el desarrollo de formas más aptas para enfrentar
rar la conducta del cliente y sugiere formas alternativas para las dificultades emocionales. El terapeuta cuestiona y reta
tratar de controlarla. Una forma común de contrato de con-
tingencias utilizado en los hospitales psiquiátricos es la
economía de fichas, en la cual los internos que desempe-
ñan actividades deseables ganan fichas de plástico que lue-
go pueden cambian por un beneficio tangible (Ayllon y
Azrin, 1965).

MODELAMIENTO Y ENTRENAMIENTO DE AUTO-


EFICACIA En los métodos de terapia conductual que
hemos planteado hasta ahora, los clientes experimentan de
forma directa el reforzamiento por acciones que realizan
en el contexto de la terapia. Sin embargo, de la investiga-
ción de Bandura hemos visto que la gente puede aprender
nuevas conductas de forma vicaria. De hecho, Bandura
aplicó con éxito el principio del reforzamiento vicario a la
terapia conductual, al exponer a clientes a modelos graba- En una economía de fichas los clientes reciben recompensas
dos en video o reales, a quienes se recompensaba por de- tangibles o "fichas", las cuales intercambian por actividades o
mostrar las conductas deseables (Bandura, 1971). En este privilegios deseados.
156 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

las actitudes disfuncionales y las creencias irracionales del


cliente, y hace sugerencias que el cliente puede probar en Modelos de base conductual y
su conducta, fuera de las sesiones de terapia. cognoscitiva para el tratamiento
En la terapia racional-emotiva de conducta (TRE) de
de Kristin
Ellis, el profesional clínico realiza un intento sistemático
por disuadir a los clientes de sus creencias irracionales, al Aunque la condición psicológica de Kristin no suele
demostrarles lo equivocados que están y al ayudarles a en- ser tratada con métodos conductuales estrictos, ella
contrar formas más racionales de pensamiento acerca de podría beneficiarse de intervenciones que se enfocan
ellos mismos. Considere el caso de un hombre joven, en habilidades interpersonales y en la comunicación. Por
Patrick, que está muy perturbado por no haber logrado un ejemplo, Wolpe sugeriría que Kristin podría beneficiarse
ascenso. Ellis intentaría descubrir las creencias irracionales de un entrenamiento en asertividad, en el que se le
de Patrick que lo hacen sentirse molesto y que interfieren enseñaría a expresar sus sentimientos y necesidades a
con sus oportunidades de éxito futuro. Ellis trataría de de- sus supervisores en el trabajo y su familia.
mostrarle que considerar un trabajo como fuente de la va- Los terapeutas cognoscitivos se enfocarían en los
procesos de pensamiento de Kristin que contribuyen a
lía propia es irracional. Él podría sugerir que una creencia
su profunda depresión. Beck la ayudaría a darse
más racional sería "me desilusioné de no recibir ese ascen-
cuenta de las formas en que sus pensamientos auto-
so, pero tengo otras recompensas en la vida además de mi máticos conducen a sentimientos de infelicidad, y tra-
trabajo". Ellis también trataría de demostrarle que habrán bajaría hacia la meta de ayudarla a cambiar sus pers-
otras oportunidades y que no todo está perdido, a menos pectivas sobre ella misma, el mundo y su futuro, a
que él mismo sabotee su trabajo actual. través de la reestructuración cognoscitiva.
Al igual que la versión de Beck de la terapia cognos- Ellis apuntaría hacia sus creencias irracionales, por
citiva, la terapia racional-emotiva de conducta de Ellis se medio de la terapia racional-emotiva de conducta. Él
enfoca en los pensamientos del cliente y pone mucho me- trataría de ayudar a Kristin a ver la forma en que el
nos énfasis en la relación entre el cliente y el terapeuta. De suicidio de su padre constituye un evento activador
hecho, Ellis tiende a ser bastante confrontativo con los clien- A) que condujo a la creencia B) de que ella era
responsable de esta tragedia y de las desilusiones de
tes, aunque, al mismo tiempo, afirma que la perspectiva
su propia vida; la consecuencia C) es que ella se siente
racional-emotiva está basada en principios de filosofía y
deprimida e incompetente. Él buscaría ayudarla a
psicología humanista que sugieren que la gente puede con- darse cuenta de que puede controlar su vida y su
trolar su propio destino. destino de formas mucho más satisfactorias.
Albert Ellis ha propuesto que la TRE puede ser aplica-
da en una variedad de contextos, incluyendo algunos que
están fuera de la psicoterapia común. Por ejemplo, él seña-
la que la TRE ha sido utilizada con eficacia por terapeutas ficante en los humanos, en comparación con las fuerzas
con orientación religiosa, cuya filosofía descansa en con- externas del ambiente. Los psicoanalistas argumentan que
ceptos como la importancia del autocontrol, la autoacep- al ignorar las influencias inconscientes, lo cual es caracte-
tación incondicional, la aceptación incondicional de los rístico de los modelos conductuales, se desconoce la ma-
demás, la aceptación de las responsabilidades y una filoso- yor parte de lo interesante y único de los seres humanos.
fía de la no perfección (Ellis, 2000). Los teóricos con orientación cognoscitiva han estado
cerca de satisfacer a ambos grupos de crítica, ya que consi-
Evaluación de las perspectivas conductual deran que vale la pena estudiar los procesos de pensamien-
to (lo cual satisface los aspectos humanistas) y proponen
y cognoscitiva
que la conducta puede verse afectada por supuestos no es-
Tal vez el principal atractivo de la perspectiva conductual tablecidos acerca del yo (lo cual satisface la opinión psi-
es su relativa sencillez y el que se basa en conceptos tradu- coanalista). Sin embargo, incluso los teóricos con orienta-
cibles en medidas objetivas. Esta perspectiva utiliza un ción cognoscitiva no logran proporcionar una explicación
conjunto limitado de principios con base empírica y evita general de la estructura de la personalidad y restringen sus
cuestiones filosóficas difíciles, al proponer estructuras com- observaciones a áreas problemáticas particulares.
plejas que fundamenten la conducta. En la mente de mu- Aunque sin mucha raigambre, las teorías conductual y
chos psicólogos la propia sencillez de la perspectiva cognoscitiva poseen una base empírica fuerte. Cada uno
conductual es también su desventaja. Los humanistas afir- de los principales modelos teóricos ha tenido un fundamento
man que, al restringir la definición de la psicología al estu- de investigación, desde sus orígenes. Los métodos de tera-
dio de la conducta observable, los conductistas no han lo- pia propuestos por estas teorías fueron probados y desarro-
grado capturar la complejidad de la naturaleza humana y llados a partir de estudios controlados. Cuando los estu-
han dibujado al libre albedrío como una influencia insigni- dios no han proporcionado evidencias que los apoyen, la
Perspectiva biológica 1 57

teoría o método de terapia propuesto se han revisado. Como


resultado, los investigadores contemporáneos continúan
ampliando las aplicaciones de estas teorías a una diversi-
dad de clientes y de escenarios. El tratamiento conductual
se aplica a trastornos que van del alcoholismo hasta las
disfunciones sexuales, así como a una variedad de trastor-
nos de ansiedad y para el entrenamiento en habilidades so-
ciales de la esquizofrenia. A lo largo de este libro, usted
verá muchos ejemplos de que las contribuciones de los teó-
ricos conductuales y cognitivos juegan papeles importan-
tes en la comprensión y el tratamiento de diversos trastor-
nos psicológicos. Aun cuando los profesionales clínicos no
se abrieran por completo a los modelos conductual o cog-
noscitivo, la mayoría reconocería que ciertas estrategias FIGURA 4.5 Representación esquemática del sistema ner-
dentro de estos modelos presentan ventajas especiales. vioso.

munican a través de rutas motoras en el sistema somático,


las cuales dan instrucciones a los músculos y a ciertas glán-
dulas. El sistema nervioso autónomo controla las funcio-
Dentro de la perspectiva biológica se considera que las nes involuntarias, como la digestión de la comida y los la-
perturbaciones en las emociones, la conducta y en los pro- tidos del corazón, que en raras ocasiones entran a la esfera
cesos cognoscitivos son causadas por anormalidades en el de los pensamientos conscientes.
funcionamiento del cuerpo. Como usted podrá leer en las
siguientes secciones, el sistema nervioso y el sistema en- NEURONAS Y SINAPSIS Una neurona o célula ner-
docrino juegan papeles importantes en la determinación de viosa es la unidad básica de estructura y función dentro del
la anormalidad, así como el mapa genético de la persona. sistema nervioso. La neurona es un comunicador, cuyo tra-
bajo es transmitir información. Existen diferentes tipos de
neuronas, pero todas poseen las mismas partes, cuerpo ce-
El sistema nervioso y la conducta lular, axón y dendritas (véase la figura 4.6). El cuerpo ce-
Las conductas, los pensamientos y las emociones comple- lular alberga las estructuras que se encuentran en todas las
jas son el resultado de actividades del sistema nervioso células del cuerpo, responsables de mantener viva a la neu-
central (véase figura 4.5). El sistema nervioso central está rona. El axón es la sección de la neurona que transmite
formado por el cerebro y las rutas nerviosas que van hacia información a otras neuronas. Esta información pasa de las
él y que salen de éste hacia la médula espinal. Usted puede fibras al final del axón, hasta las fibras de las dendritas de
pensar en su sistema nervioso central como una unidad las neuronas que reciben la información. Los filamentos
central de procesamiento de información dentro del cuer- ubicados a lo largo de las dendritas incrementan en miles
po, que transmite información respecto al estado actual del de veces su área de superficie efectiva.
cuerpo a diversos centros de toma de decisiones, y que des- La transmisión de información a lo largo del sistema
pués lleva estas decisiones de regreso al cuerpo, como base nervioso tiene lugar en la sinapsis o puntos de comunica-
de la acción. Estas actividades ocurren a velocidades que ción entre las neuronas. Las señales eléctricas que contie-
exceden incluso a las computadoras más sofisticadas y que nen información son transmitidas de forma química a tra-
involucran millones de decisiones, por segundo, en las que vés de la sinapsis, de una neurona a las siguientes. Por medio
participan millones de células. de esta transmisión las neuronas forman rutas interco-
El sistema nervioso central se comunica con otras dos nectadas, a lo largo de las cuales viaja información desde
redes en el sistema nervioso periférico, llamado así debido una parte del sistema nervioso a otra. La mayoría de las
a que sus rutas residen fuera del cerebro y de la médula sinapsis incluyen la transmisión de la información desde el
espinal. Las dos subdivisiones son el sistema nervioso so- axón de una neurona a las dendritas de otra, ya que las
mático y el sistema nervioso autónomo. El sistema nervio- dendritas cubren una gran área de superficie, pero también
so somático lleva información desde afuera y dentro del existen sinapsis de un axón a otro axón, y sinapsis de un
cuerpo al sistema nervioso central a través de las rutas sen- axón a un cuerpo celular. Cada neurona está rodeada por
soriales, las cuales comunican información desde los ojos, muchas otras que hacen sinapsis en ella.
oídos y otros órganos sensoriales. Las instrucciones para La sinapsis puede tener uno de dos efectos, ya sea "en-
actuar, que provienen del sistema nervioso central, se co- cender" o "apagar" la neurona que recibe la información.
158 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

diendo en su cerebro. ¿Cómo son estas transmisiones? Us-


ted puede imaginarse algo como un conjunto de cables eléc-
tricos que conecta los componentes de su aparato de músi-
ca. Conforme la señal pasa de un cable a otro, el sonido es
transmitido, hasta que alcanza la bocina. El sistema ner-
vioso es así, pero con una diferencia importante: no exis-
ten conexiones "directas" entre las neuronas. Las neuronas
no se tocan, sino que existe un hueco en la unión de dos
neuronas, denominado espacio sináptico. La transmisión
de información desde el axón de una neurona a las dendritas
de otras neuronas implica actividades químicas y eléctri-
cas que ocurren a través del espacio sináptico. (El que la
sinapsis no incluya conexiones directas resultará de parti-
cular importancia cuando estudiemos la forma en que los
medicamentos psicoactivos afectan al cerebro.) Se libera
una sustancia química desde la neurona transmisora hacia
el espacio sináptico, donde se esparce a lo largo de la
sinapsis y es absorbido por la neurona receptora. Esta sus-
tancia se denomina neurotransmisor (véase figura 4.7).
Existen varios tipos de neurotransmisores, los cuales
difieren en su composición química. Algunos de los más
importantes son la acetilcolina (ACh), el ácido gamma-
aminobutírico (GABA), la serotonina, la dopamina, la
norepinefrina y las encefalinas. Otros químicos relaciona-
dos con la regulación de la actividad neural son las hormo-
nas, los factores de crecimiento y diversas proteínas como
los aminoácidos y los neuropéptidos. Algunos neurotrans-
misores son excitatorios, incrementan la posibilidad de que
la neurona receptora dispare una respuesta. La norepinefrina
se considera un neurotransmisor excitatorio, y se piensa
que un déficit en esta sustancia puede ser un factor causal
de depresión. Otros neurotransmisores, como GABA, po-
seen un efecto inhibitorio cuando pasan a través de la
sinapsis. Algunos tranquilizantes facilitan la actividad de
GABA, la cual, en efecto, "hace más lento" al sistema ner-
FIGURA 4.6 La neurona Una neurona típica tiene un cuerpo vioso. Las encefalinas han recibido particular atención des-
celular, que contiene el núcleo de la célula; dendritas, que reciben
impulsos de otras neuronas; los filamentos dendríticos, que alargan
la superficie receptiva de la neurona; un axón, que transmite
impulsos a través de la neurona, y las terminales sinópticas, que
comunican los impulsos hacía otras neuronas.

Una sinapsis excitatoria es aquella en que el mensaje co-


municado a la neurona receptora aumenta la posibilidad de
disparar una respuesta. En contraste, una sinapsis inhibi-
toria disminuye la actividad de la neurona receptora. La
actividad de una neurona, en un momento dado, y si man-
da una señal a otras neuronas en su ruta, depende del equi-
librio entre las sinapsis excitatoria e inhibitoria. De esta
forma cada neurona integra la información de todas las se-
ñales que la alimentan, y responde de acuerdo a cuál de
estas señales es más fuerte. Este agrandamiento a color, conocido como micrografía
Ahora mismo, mientras lee las palabras de esta pági- electrónica, permite un acercamiento a las neuronas de la
na, millones de transmisiones electroquímicas están suce- corteza cerebral.
Perspectiva biológica 1 59

el cerebro, desde "abajo" hasta "arriba", poniendo aten-


ción en las áreas que más influyen para la presencia de con-
ducta anormal.
La representación simplificada del sistema nervioso
central, figura 4.8, muestra la localización de las principa-
les estructuras del cerebro. Al hablar de relaciones cere-
bro-conducta, es útil pensar en la conducta a lo largo de un
continuo que va de "lo más bajo" hasta "lo más alto", o las
funciones de orden bajo y las de orden alto. Las funciones
de orden bajo requieren poco análisis o planeación, y el
individuo no puede controlarlas fácilmente. Ejemplos de
estas funciones son la percepción de un objeto redondo y
la transmisión de señales a los pulmones para controlar la
respiración. Las funciones de orden alto incluyen el juicio
y la planeación, y pueden ser controladas a voluntad. De-
terminar la mejor ruta para llegar a su destino es una con-
ducta de orden alto, como también lo son leer y cantar.
Las funciones de orden alto son posibles debido a las
FIGURA 4.7 Diferentes fármacos afectan distintas partes del
actividades de las estructuras que se encuentran dentro de
sistema nervioso y del cerebro, y cada fármaco funciona en
una de estas formas específicas. la corteza cerebral, cubierta delgada de tejido neural que
rodea la superficie externa del cerebro. Las funciones de
bajo orden o más automáticas se llevan a cabo por las es-
de principios de los ochenta, ya que han sido reconocidas tructuras que están por debajo y dentro de la corteza cere-
como analgésicos producidos de forma natural por el cuer- bral. Estas estructuras subcorticales operan la mayor parte
po. Las anormalidades en otros neurotransmisores son con- del tiempo como estaciones de relevo, para preparar infor-
sideradas posibles fuentes de algunas formas de con- mación que se procesa en la corteza cerebral, y para llevar
ducta anormal. Por ejemplo, los investigadores hipotetizan a cabo las instrucciones de acción que la corteza cerebral
que la serotonina está implicada en diversos trastornos, in- da a los músculos y a las glándulas.
cluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo, la depresión y El tallo cerebral es el lugar de transición entre las es-
los trastornos alimentarios. Un exceso en la actividad de la tructuras cerebrales y la médula espinal. Existen tres es-
dopamina, como se ha hipotetizado, puede causar sínto- tructuras dentro del tallo cerebral: la médula oblonga, el
mas de esquizofrenia. A la inversa, un déficit de dopamina puente y el cerebro medio. La formación reticular es un
provoca temblores y dificultad para caminar, que son sín- conjunto de rutas ascendentes y descendentes, que corren
tomas de la enfermedad de parkinson. de manera vertical al tallo y a través de estas estructuras.
Con estos ejemplos usted puede ver que los neurotrans- La formación reticular controla el nivel y dirección de ac-
misores juegan un papel central al afectar una diversidad tivación de las actividades del cerebro, a través de la exci-
de conductas. En lo que se refiere a otros trastornos, en tación de ciertas rutas y de la inhibición de otras. Es res-
particular aquellos que responden a los medicamentos, tal ponsable de la "conciencia", y la mayoría de los inves-
vez algún día se encuentre que tienen su origen en tigadores del cerebro consideran que juega un papel en el
desequilibrios de los neurotransmisores. El potencial que sueño. Algunas de las otras funciones que realizan las es-
ofrece este modelo para la comprensión y el tratamiento de tructuras de esta parte del cerebro incluyen la regulación y
trastornos psicológicos no puede exagerarse, ya que éste el control de los movimientos de los ojos, los músculos
sugiere intervenciones directas y simples que pueden re- faciales, los patrones de sueño y la posición corporal.
ducir la cuota que estos trastornos cobran a la calidad de la El cerebelo controla los movimientos voluntarios fi-
vida humana. Sin embargo, es poco probable que se en- nos. El patinador de hielo o el equilibrista, que realizan
cuentre una cura "mágica" que, como la penicilina para las elaborados trucos de equilibrio, confían en el funcionamiento
enfermedades bacterianas, pueda eliminar un amplio es- del cerebelo. Los ganglios básales, un conjunto de núcleos
pectro de graves trastornos mentales. localizados muy adentro del cerebro, también están
implícitos en el equilibrio y el control motor. La deficien-
PAPEL DEL CEREBRO EN LA CONDUCTA Ahora cia de dopamina en los ganglios básales puede provocar la
que usted ha visto cómo las neuronas comunican informa- enfermedad de Parkinson.
ción, veamos el todo, es decir, cómo el funcionamiento del Debido a su papel central en muchos aspectos de la
cerebro determina si el comportamiento de una persona es conducta humana, el hipotálamo es el foco de atención de
anormal. Abordaremos esto haciendo un breve "viaje" en muchas investigaciones. Se trata de una estructura peque-
160 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

FIGURA 4.8 Un diagrama del


cerebro humano Este dibujo
muestra la corteza cerebral y
las estructuras internas que
residen debajo de ésta,
incluyendo al sistema límbico, el
cerebelo y el tallo cerebral.

ña pero crucial, que coordina las actividades del sistema de tejido llamado cuerpo calloso. En los hemisferios existe
nervioso central, con sistemas relacionados con el control un grado de especialización, algunas funciones se llevan a
de las emociones, la motivación y la regulación corporal. cabo por estructuras del lado derecho del cerebro y otras por
Partes del hipotálamo controlan el hambre, la sed y las ne- el izquierdo. Por ejemplo, el lenguaje está localizado en las
cesidades sexuales. Cuando se estimula, los centros de re- estructuras del hemisferio izquierdo, en personas diestras.
compensa del hipotálamo producen tales sentimientos pla- La corteza cerebral tiene cuatro subdivisiones principales:
centeros que las ratas pasan largos periodos presionando los lóbulos parietal, temporal, occipital y frontal (véase la
palancas conectadas a electrodos que producen la excita- figura 4.9). El lóbulo parietal está relacionado con la
ción de estos centros. También existen otros centros en el percepción de las sensaciones corporales, como el tacto; el
hipotálamo que, cuando se estimulan, producen dolor. Es- lóbulo temporal está relacionado con el discurso y el len-
tas funciones motivacionales del hipotálamo influyen en la guaje; el lóbulo occipital tiene conexión con la visión y el
conducta humana. El hipotálamo también está involucrado lóbulo frontal en el movimiento. El área prefrontal, la más
en otros sistemas de control corporal, que integran un am-
plio rango de pensamientos, sentimientos y reacciones cor-
porales. Por ejemplo, se relaciona con la respuesta al estrés,
ya que controla el estado emocional del individuo y la acti-
vación fisiológica que acompaña al estrés.
El sistema límbico es un conjunto de estructuras co-
nectadas con imprecisión y forman un anillo dentro de la
porción central del cerebro. Este sistema, que contiene al
hipotálamo, proporciona la base neurológica de la interac-
ción entre las conductas humanas "racionales" y las
"irracionales". El sistema límbico también contiene al
hipocampo, responsable de consolidar la memoria a corto
plazo en memoria a largo plazo. Otras estructuras del siste-
ma límbico, la amígdala y el área septal, participan en el
control de la reactividad emocional. En resumen, a través
de sus estructuras y rutas, el sistema límbico interviene en
la integración de la memoria, el aprendizaje, la conducta
motora y los estados emocionales de placer, dolor y activa-
ción.
En ocasiones se utilizan procedimientos neuroquirúrgicos
La corteza cerebral cubre la porción superior de las dos para aliviar los síntomas extremos de algunos trastornos como la
mitades del cerebro. Las dos partes de la corteza cerebral, enfermedad de Parkinson, condición que causa un temblor
los hemisferios cerebrales, están conectadas por una banda corporal incontrolable.
Perspectiva biológica 161

ta. Las acciones del sistema nervioso simpático se conocen,


por lo general, como la reacción de "lucha o huida".
La operación del sistema parasimpático y del simpáti-
co está coordinada por estructuras del cerebro que reciben
y traducen información sensorial desde adentro y fuera del
cuerpo, y transmiten instrucciones a lo largo de la médula
espinal para la respuesta autónoma adecuada. El hipotálamo
juega un papel primordial en este proceso, ya que regula
muchas funciones autónomas y se comunica con otras re-
giones del cerebro, con respecto a la temperatura corporal,
las necesidades de energía y el nivel de comodidad y satis-
facción.

El sistema endocrino
Además del sistema nervioso, el sistema endocrino (véase
FIGURA 4.9 Los cuatro lóbulos de la corteza cerebral. la figura 4.10) también mantiene procesos de control en el
cuerpo. El sistema endocrino consiste de varias glándulas
que secretan hormonas, es decir, mensajeros químicos que
frontal del cerebro, es responsable de la planeación abs- viajan a través de la corriente sanguínea y afectan los órga-
tracta y del juicio. El área más grande de la corteza cere- nos internos. La glándula hipofisiaria, en ocasiones llama-
bral se conforma de la corteza de asociación, la cual sinte- da glándula "maestra", está controlada por el hipotálamo y
tiza e integra información de todo el cerebro. se localiza directamente debajo de él. Así, el sistema ner-
vioso y el sistema endocrino están relacionados, y estas
EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO En este ins-
tante su cuerpo está atendiendo muchas funciones en las
que usted ni siquiera está pensando. Deténgase un momen-
to y sienta su pulso. Usted no está dando instrucciones para
que su corazón lata, pero su pulso indica que su corazón
está latiendo a una frecuencia de aproximadamente 60 ve-
ces por minuto. Al mismo tiempo, su estómago está digi-
riendo su última comida. Usted no está controlando este
proceso en la misma forma en que utilizaría su mano dere-
cha para pasar la página. Los procesos automáticos e
involuntarios que mantienen su cuerpo vivo están contro-
lados por el sistema nervioso autónomo.
Las dos funciones complementarias del sistema ner-
vioso autónomo son realizadas por sus dos subdivisiones:
el sistema nervioso parasimpático y el sistema nervioso sim-
pático. El sistema nervioso parasimpático se encarga de las
funciones de mantenimiento del cuerpo cuando éste está
en reposo, al dirigir la mayoría de las actividades corpora-
les a producir y almacenar energía para ser usada cuando
el cuerpo esté en acción. Después de comer, el sistema ner-
vioso parasimpático se activa y "da instrucciones" al siste-
ma digestivo para empezar a procesar lo que comió.
El sistema nervioso simpático es el responsable primor-
dialmente de movilizar los recursos almacenados del cuer-
po cuando éstos son necesarios para actividades que requie-
ren energía. Cuando usted se encuentra en peligro o cuando
está haciendo ejercicio, su sistema nervioso simpático diri-
ge el flujo de sangre a los músculos y los prepara para la
acción; su corazón late más rápido y sus vasos sanguíneos
se contraen; como resultado, su presión sanguínea aumen- FIGURA 4.10 Los órganos del sistema endocrino.
162 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

conexiones juegan un papel importante en el bienestar o la expresión externa de los genes. Regresaremos a este tema
perturbación psicológica. crucial más tarde.
Las hormonas que la glándula hipofisiaria libera en el El genoma de cada criatura viviente consiste de hilos
flujo sanguíneo estimulan otras glándulas para liberar un enrollados de forma ajustada, de la molécula ácido
amplio rango de hormonas, incluyendo la hormona del cre- desoxirribonucleico (ADN). El ADN reside en el núcleo
cimiento, las hormonas sexuales y el cortisol, que es libe- de las células corporales, como 23 conjuntos de hebras en
rado por la glándula adrenal y está relacionado con la res- pares, cada una en una doble hélice en espiral, forma que
puesta corporal al estrés. El sistema endocrino opera asemeja una escalera de caracol. Existen cuatro químicos
principalmente bajo el principio de la retroalimentación ne- que contienen nitrógeno, llamados bases, que semejan las
gativa. Cuando el nivel de una hormona en la sangre está cuentas de un collar en cada hebra de ADN y forman una
demasiado bajo, el hipotálamo manda una señal a la glán- secuencia particular. Esta secuencia de bases contiene la
dula hipofisiaria para estimular la producción de más can- información que las células necesitan para fabricar proteí-
tidad de dicha hormona. Una excepción importante a este nas, el componente primario de todos los seres vivos. Otra
ciclo de retroalimentación negativa es el inicio de la puber- función del ADN es copias de sí mismo antes de que la
tad, cuando las hormonas sexuales se liberan en grandes célula se divida. Esto hace posible que cada célula nueva
cantidades, una experiencia denominada adecuadamente tenga una copia completa del mensaje vital del ADN, de
"hormonas incontenibles". modo que pueda continuar el proceso de la fabricación de
Las alteraciones del sistema endocrino pueden tener proteínas, realizado por la célula original.
efectos generalizados en la conducta y en la salud. Por ejem- Un gene es una unidad funcional de la molécula de
plo, un exceso de la hormona tiroidea puede provocar que ADN, que lleva un conjunto particular de instrucciones para
una persona se torne excitable, inquieta e irritable en de- producir una proteína específica. Existen cerca de 32 000
masía. En contraste, una deficiencia de la hormona tiroidea genes, y cada uno está formado de 2 millones de pares de
puede provocar que la persona se sienta perezosa y depri- unidades químicas denominadas bases nucleótidos. Los
mida. Los niveles anormales de cortisol son significativos genes humanos varían ampliamente en longitud, extendién-
en las respuestas corporales al estrés. dose hasta miles de bases, pero sólo cerca de 10 por ciento
del genoma contiene, en realidad, secuencias de genes uti-
lizados para codificar proteínas. El resto del genoma con-
Influencias genéticas en la conducta tiene secuencias de bases que codifican cosas de valor des-
Mucha gente tiene un entendimiento intuitivo de las in- conocido.
fluencias genéticas en la conducta. Es común que los pa- El genoma está organizado en cromosomas, unidades
dres escudriñen a sus hijos para ver cuáles de sus propias físicamente separadas de hebras enrolladas de ADN y mo-
características se han repetido, desde los dedos largos del léculas de proteínas asociadas (véase figura 4.11). Cada
padre hasta la nariz pequeña de la madre. Los parientes cromosoma contiene de cientos a miles de genes. En los
suelen especular acerca de los orígenes de ésta u otra ca- humanos existen dos conjuntos de cromosomas, cada uno
racterística en la generación más joven. Tal vez una tía o de los cuales es la contribución de uno de los padres. Cada
un tío le ha dicho a usted que tiene la sonrisa de su abuela conjunto tiene 26 cromosomas: 22 se denominan "autoso-
o que es tan travieso como lo era su padre cuando joven. mas" y contienen la información no ligada al sexo, y el
Aparte de estas evaluaciones informales, para la mayoría vigésimo tercero es el cromosoma X o Y del sexo. Una
de la gente sería difícil establecer las rutas genéticas a tra- mujer normal posee un par de cromosomas X, y un hombre
vés de las cuales los descendientes adquirieron las conduc- un par X y Y. Aunque cada cromosoma siempre tiene los
tas, apariencia, manierismos y rasgos de personalidad que mismos genes, con frecuencia no existe una razón para la
han pasado a lo largo del árbol familiar. Existe una buena distribución de los genes en los cromosomas. Un gene que
razón. Los mecanismos de la herencia genética suelen con- produce una proteína que influye en el color de los ojos
fundir incluso a los investigadores más aviezos. puede estar junto a un gene relacionado con la producción
de energía celular.
CONCEPTOS BÁSICOS EN GENÉTICA Cuando ha- Los cromosomas pueden ser vistos bajo un microsco-
blamos de características heredadas, nos referimos a los pio de luz y, cuando se marcan con ciertas tensiones, revelan
componentes del genoma, conjunto completo de instruc- un patrón de bandas oscuras y de luz. Estas bandas reflejan
ciones para "construir" todas las células que forman un or- variaciones en las cantidades de las cuatro bases. Cada
ganismo. El genoma humano se encuentra en cada núcleo cromosoma tiene un tamaño y un patrón de banda caracte-
de los millones de células de una persona. Tal como sucede rístico, que puede verse a través del microscopio. Este tipo
con cualquier plan de construcción, las cosas pueden cam- de inspección puede revelar algunos tipos de anormalidades
biar como resultado de factores ambientales. Esta interac- cromosómicas importantes, como una copia faltante o una
ción de los genes con el ambiente se refleja en el fenotipo, copia de más de un cromosoma, como en el síndrome de
Perspectiva biológica 1 63

de las células implícitas en la reproducción (esperma y


óvulo). Cuando las células reproductivas que contienen
mutaciones se combinan en los descendientes, la mutación
estará presente en todas las células corporales de ese des-
cendiente. Las mutaciones heredadas son responsables de
enfermedades como la fibrosis quística, y pueden predis-
poner a un individuo al cáncer, a enfermedades psiquiátri-
cas importantes o a otras enfermedades complejas.
Las mutaciones adquiridas son cambios en el ADN que
se desarrollan a lo largo de la vida de una persona. Lo ex-
traordinario es que las células poseen la habilidad de repa-
rar muchas de estas mutaciones. Sin embargo, si estos me-
canismos de reparación fallan, la mutación puede pasar a
las futuras copias de la célula alterada.
El Proyecto genoma humano (PGH) se inició en Esta-
dos Unidos en 1990, como un proyecto conjunto de los
National Institutes of Health y el U. S. Department of
Energy. Uniendo fuerzas con socios internacionales, los
científicos del PGH están intentando descifrar la cantidad
masiva de información contenida en los genomas de los
humanos. En el año 2001 dos equipos rivales de científicos
produjeron el primer mapa completo del ADN humano; un
equipo estaba dirigido por J. Craig Venter de Celera
Genomics (una compañía privada de biotecnología) (Venter
et al., 2001) y el otro estaba encabezado por Eric Lander,
dirigente del Whitehead/MIT Genome Center (International
Human Genome Sequencing Consortium, 2001). Los si-
guientes pasos serán igualmente desafiantes: a saber, de-
terminar las características controladas por cada uno de
estos genes o secuencias de genes. Estos descubrimientos
serán cruciales para el tratamiento de trastornos psicológi-
cos con base genética. En la figura 4.12 se muestra un mapa
del cromosoma 21, que fue el primer cromosoma humano
mapeado por completo (Hattori et al, 2000). Este cromo-
soma es importante debido a que está implicado en la cau-
FIGURA 4.11 Cada célula humana (con la excepción de los sa de la enfermedad de Alzheimer, una forma de demencia,
glóbulos rojos de la sangre, que no tienen núcleo) contiene el y el síndrome de Down, una forma de retraso mental.
mismo ADN. Cada célula tiene 46 moléculas de ADN de doble
hélice. Cada molécula de ADN está formada de entre 50 y
MODELOS DE TRANSMISIÓN GENÉTICA Recuer-
250 millones de bases albergadas en un cromosoma.
de que las células del cuerpo contienen dos conjuntos de
cromosomas, uno heredado de la madre y otro del padre.
Down, una de las causas del retraso mental, en donde el indi- Cada conjunto de cromosomas posee los mismos genes,
viduo tiene una tercera copia del cromosoma 21. Sin embar- pero muchos de ellos vienen en variantes distintas, deno-
go, la mayoría de las anormalidades cromosómicas son de- minadas alelos. Los rasgos de base genética (color del ca-
masiado sutiles para ser detectadas por este método tan crudo, bello y color de ojos) están determinados por la combina-
y requieren de formas más sofisticadas de análisis. ción de los dos alelos del gene que el individuo hereda.
Los genes sufren alteraciones, llamadas mutaciones, Los alelos se describen como dominantes o recesivos, de-
que pueden provenir de fallas en el copiado cuando una pendiendo de si uno o ambos deban estar presentes en el
célula se reproduce a sí misma, y de alteraciones químicas genoma del individuo para que el rasgo se manifieste. Un
provocadas por la luz solar o los carcinógenos. Los cam- alelo dominante siempre manifiesta el rasgo que codifica,
bios significativos en el ADN pueden resultar en un mal sin importar cuál sea el otro alelo. Un alelo recesivo se
funcionamiento de las proteínas. Las mutaciones genéticas manifiesta sólo si está apareado con otro alelo recesivo.
pueden ser heredadas de un padre o adquiridas en el curso Ciertos trastornos genéticos están basados en un pa-
de la vida. Las mutaciones heredadas se originan del ADN trón dominante de herencia. En este caso, una persona he-
164 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

FIGURA 4.12 Éste es


el mapa genético del
cromosoma 21, el pri-
mer cromosoma humano
en ser mapeado por
completo. Reproducido
con permiso de Nature,
vol. 405, 311-319, fig.
1. Copyright 2000 Mac-
Millan Publishers Ltd.

reda un alelo "normal" y un alelo "de enfermedad". Dado posible trazar la ruta de transmisión genética, sabiendo
que el alelo de enfermedad es dominante, éste se manifiesta cuáles genes son dominantes y cuáles recesivos. El proce-
en el individuo, quien tienen probabilidades de padecer el so de la determinación de patrones de herencia, cuando el
trastorno. Por consiguiente, el individuo afectado porta un patrón no sigue una transmisión dominante-recesiva, es un
alelo normal y uno de enfermedad. Digamos que el in- reto mucho mayor. Los rasgos complejos son característi-
dividuo afectado es un hombre; cuando tenga hijos, cada cas que reflejan un patrón de herencia que no sigue las re-
uno de ellos tiene 50 por ciento de probabilidad de heredar glas simples de la combinación dominante y recesivo. Este
el alelo de la enfermedad y, por lo tanto, tiene 50 por ciento patrón de herencia sigue un modelo poligénico de heren-
de probabilidad de desarrollar la enfermedad. Esta situa- cia genética, en el que dos o más genes participan para de-
ción se resume en la figura 4.13a. Otro patrón de herencia terminar una característica. En un modelo poligénico se
de enfermedad implica genes recesivos alterados. En este asume que múltiples genes juegan un papel al combinarse,
caso, ambos padres portan un alelo normal y un alelo de la tal vez a niveles diferentes, para determinar la manifesta-
enfermedad. Aun cuando ninguno de los padres tiene la ción total de una característica. El patrón combinado de
enfermedad, cada uno es un "portador". Piense en los alelos tantos como 10 o 100 genes establece si el individuo ad-
como "NE" y "EN", donde "N" es normal y "E" de enfer- quiere una característica determinada de manera poligénica,
medad. Dos ND pueden producir cuatro combinaciones como el tamaño del cuerpo.
posibles: NN, NE, EN y EE. Por lo tanto, como se muestra Los investigadores han llegado a aceptar la idea de que
en la figura 4.13¿>, cada hijo tiene 1/4 de probabilidad de la interacción entre la "naturaleza" y la "crianza" causa la
enfermarse, 1/4 de ser normal y 2/4 (1/2) de ser portador, mayoría de los tipos de trastornos psicológicos. Como es-
como los padres. tudiamos en el capítulo 1, modelos actuales proponen
Cuando los científicos tratan de determinar los oríge- interacciones entre contribuyentes genéticos y ambienta-
nes genéticos de características psicológicas y físicas par- les a la conducta, en los que la naturaleza y la crianza tie-
ticulares, con frecuencia parten del supuesto de que una nen influencias recíprocas. Echemos un vistazo, con ma-
característica fue adquirida a través de este tipo de patrón yor profundidad, a estas interacciones.
dominante-recesivo de transmisión. Aun cuando este mo- Considere el ejemplo de la extraversión (conducta di-
delo es complejo, únicamente un número limitado de fac- rigida al exterior), que los investigadores consideran una
tores puede influir en la herencia de una característica de característica de herencia parcial (Loehlin, McCrae, Costa
una generación a otra; con las herramientas correctas, es y John, 1998; Saudino etal., 1999). Una niña que nace con
Perspectiva biológica 165

FIGURA 4.13 Patrones de la


herencia a) Genes dominan-
tes alterados En los trastornos
genéticos dominantes un padre
afectado posee un alelo causan-
te de enfermedad que domina
a su contraparte normal. Cada
uno de los hijos en la familia tie-
ne 50 por ciento de probabili-
dad de heredar el alelo de la
enfermedad y el trastorno, b)
Genes recesivos alterados
En enfermedades asociadas con
genes recesivos alterados, am-
bos padres, aunque libres de la
enfermedad, portan un alelo
normal y un a l e l o alterado.
Cada uno de los hijos tiene una
probabilidad en cuatro de he-
redar dos alelos alterados y la
enfermedad; una probabilidad
en cuatro de heredar dos alelos
normales y dos probabilidades
de cuatro de heredar un alelo
normal y un alelo alterado, y de
ser portador como ambos pa-
dres.

los genes de "extraversión", puede provocar respuestas e incluso experiencias familiares (Zubin y Spring, 1977).
amistosas de las personas en su ambiente, que la motivan a Dicha vulnerabilidad pone a los individuos en riesgo de
ser aún más extrovertida; todo esto conduce al desarrollo desarrollar un trastorno psicológico. Un ejemplo dramáti-
de este rasgo en su personalidad. Una variante de este mo- co del modelo diátesis-estrés proviene de un gran estudio
delo dice que las personas seleccionan los ambientes que que se extendió por un periodo de casi 20 años. Se evalua-
son consistentes con sus intereses y habilidades determi- ron, a través de entrevistas extensas y calificaciones, a los
nados por su genética, y que estos ambientes, por su parte, padres biológicos con y sin trastornos psiquiátricos y a sus
influyen aún más en la expresión de estas cualidades (Scarr, descendientes, para determinar el riesgo de que los des-
1992). Según este modelo, las características con una base cendientes desarrollaran trastornos psiquiátricos (Johnson
genética se incrementan a partir de las experiencias que la et al., 2001). Una variable clave en este estudio fue la pre-
gente ha elegido debido a que tiene estos intereses. Esti- sencia de conductas parentales desadaptadas. Se encontró
maciones de la heredabilidad, que es la proporción del que los hijos que desarrollaron trastornos psiquiátricos vi-
fenotipo de la descendencia que se debe a causas genéticas, vían en hogares caracterizados por altos niveles de con-
se han aplicado a rasgos tan diversos como la religiosidad, ductas desadaptadas de los padres, sin importar si los pro-
la orientación política, la satisfacción laboral, los intereses pios padres padecían un trastorno psiquiátrico o no. La
de esparcimiento, la propensión al divorcio, el bienestar diátesis de tener padres con trastornos psiquiátricos única-
subjetivo e incluso a las percepciones de los propios talen- mente condujo al desarrollo de trastornos en los hijos, cuan-
tos y habilidades. Los teóricos afirman que estas caracte- do se combinaba con el estrés de vivir en un hogar con
rísticas poseen un fuerte componente genético, tal como lo padres con conducta perturbada.
indican los altos índices de heredabilidad (Bouchard et al., Para complicar la ecuación gene-ambiente aún más,
1990; Diener y Lucas, 1999;McGue,HirshyLykken, 1993; está el hecho de que, como se señaló antes, el genoma no
Plomin y Caspi, 1999). siempre se manifiesta en el fenotipo o características ob-
Otra perspectiva interaccionista de las relaciones en- servables del individuo. Algunas personas que poseen un
tre los genes y el ambiente es el modelo diátesis-estrés, genotipo que las puede predisponer a desarrollar cierta en-
que propone que las personas nacen con una predisposi- fermedad, pueden no manifestar la enfermedad, fenómeno
ción genética ("diátesis") o que adquieren una vulnerabili- conocido como penetración incompleta. Factores como la
dad a edad muy temprana, debido a eventos formativos edad, el género, el ambiente y otros genes, influyen en el
como traumas, enfermedades, complicaciones al nacimiento grado de penetración de una característica heredada. En
1 66 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

otros casos, una persona puede desarrollar una enfermedad forma para aliviar los síntomas de gente con psicosis gra-
debido a causas ambientales o aleatorias, sin haber hereda- ve. La técnica fue considerada un gran avance en su época,
do una predisposición para esa enfermedad. y Moniz recibió el Premio Nobel en 1949 por su trabajo.
Otra perspectiva sobre los factores genéticos la pro- Después del desarrollo de los medicamentos antipsicóticos
porciona el modelo multifactorial de umbral poligénico en los años cincuenta, la psicocirugía, como práctica ex-
(Gottesman, 1991; DiLalla, Gottesman y Carey, 2000; tendida, fue descontinuada. Aun cuando en la actualidad la
Moldin y Gottesman, 1997). Los investigadores que apo- psicocirugía se practica en raras ocasiones, algunos profe-
yan este modelo mantienen que diversos genes con influen- sionales de la salud mental aún recomiendan este procedi-
cia variable están implicados en la transmisión de un tras- miento para tratar a gente con formas intratables del tras-
torno o una característica. La vulnerabilidad para una enfer- torno obsesivo-compulsivo y del trastorno depresivo mayor,
medad es considerada en un rango que va de bajo a alto, que no responden a los medicamentos (Marino-Júnior y
dependiendo de la combinación de genes que el individuo Cosgrove, 1997).
hereda. Los síntomas del trastorno aparecen cuando la acu-
mulación de factores genéticos y ambientales excede cier- TERAPIA ELECTROCONVULSIVA La terapia
to valor de umbral. La mayoría de los investigadores con- electroconvulsiva (TEC) es menos extremosa que la
temporáneos coinciden en que este modelo proporciona una psicocirugía, pero también polémica, y se utiliza para el
mejor explicación para los patrones reales de incidencia tratamiento de la depresión grave. En la TEC se aplica un
familiar, que el modelo de un solo gene u otros basados en choque eléctrico a través de electrodos colocados a lo lar-
mecanismos más simples de herencia genética. go de la cabeza, produciendo convulsiones corporales. Este
¿Cuál modelo es el correcto? Es posible que todos den método fue desarrollado en 1937 por Ugo Cerletti, un neu-
respuestas parciales, dependiendo de la posibilidad de mo- rólogo italiano que creó el procedimiento a partir de su tra-
dificación de las características en consideración. Una per- bajo en el campo del tratamiento de la epilepsia, que es un
sona que tiene el genotipo de "ser alto" no se hace más alto trastorno convulsivo cerebral. Cerletti notó en sus experi-
al jugar basquetbol, pero una persona con talento artístico mentos que los perros que eran inducidos a convulsionar
puede volverse más hábil con el entrenamiento. Las carac- con choques eléctricos se mostraban más calmados poste-
terísticas físicas también pueden variar en el grado en que riormente. Casi al mismo tiempo otros médicos en Europa
pueden ser modificadas; una persona con genes "pesados" estaban utilizando químicos para producir convulsiones,
puede mantener un peso promedio a través de una dieta pero Cerletti consideró que estos métodos eran demasiado
cuidadosa y ejercicio. De manera similar, una persona pre- riesgosos e incontrolables. El intento de tratar trastornos
dispuesta por sus genes a heredar una enfermedad cardiaca, psicológicos graves causando alteraciones radicales en el
puede disminuir el riesgo de adquirir la enfermedad por ambiente cerebral se basó en la idea de que estos cambios
medio del cuidado de la dieta ingerida. Sin embargo, los químicos estimularían cambios benéficos en las neuronas,
ojos azules no pueden cambiarse a cafés, no importa qué reduciendo así los síntomas del paciente. Mientras la TEC
observe o haga la persona. Además de dichas característi- comenzaba a difundirse por todo Europa, se añadieron re-
cas físicas restringidas y obvias, la idea de modificar la finamientos que redujeron el riesgo de daño muscular du-
manifestación de rasgos o problemas de salud adquiridos rante las convulsiones.
por los genes, a partir del control de factores de! estilo de Conforme la popularidad de la TEC creció en los años
vida, representa una posibilidad excitante. cuarenta y cincuenta, también lo hicieron las críticas en su
contra, en parte debido a que con frecuencia se le acusaba
Tratamiento de ser un medio para controlar a pacientes problemáticos
en los hospitales. Ésta fue la imagen mostrada en la pelícu-
Las terapias elaboradas a partir de la perspectiva biológica la de Ken Kesley One Flew over the Cuckoo 's Nest. Como
tienen como orientación principal la reducción o elimina- resultado de la polémica que rodeó a la TEC, el método
ción de los síntomas de un trastorno. Las terapias somá- cayó en desuso a la mitad de los años setenta. Sin embargo,
ticas (corporales) implican tratamientos que actúan sobre aún se utilizaba para tratar un rango estrecho de trastornos,
causas conocidas o supuestas del trastorno. y los National Institutes of Health (1985) publicaron una
declaración en favor de limitar la aplicación a estos tras-
PSICOCIRUGÍA La primera forma de terapia somática tornos. En años recientes ha resurgido el interés en la TEC
es, en cierta forma, la más extrema: la intervención quirúr- como método de tratamiento para la depresión grave
gica en el cerebro, también conocida como psicocirugía. (Gagné, Furman, Carpenter y Price, 2000; Sobin et al.,
La forma más común de psicocirugía implica la desconexión 1996; Thase y Kupfer, 1996). También se ha utilizado con
de los lóbulos frontales del resto del cerebro. El procedi- éxito en adultos mayores con depresión grave (Kelly, 2000),
miento básico de este tipo de cirugía fue desarrollado por personas en la fase maniaca del trastorno bipolar (Kusu-
el neurocirujano portugués Egas Moniz en 1935, como una makar et al., 1997), individuos que sufren de síntomas
Perspectiva biológica 1 67

psicóticos y de depresión (Coryell, 1998) y para el alivio a autónomo y las respuestas hormonales del sistema endo-
corto plazo de síntomas de algunos individuos con crino, incluyendo la frecuencia cardiaca, la presión san-
esquizofrenia (Tharyan, 2000). Sin embargo, el procedi- guínea, las contracciones de los músculos intestinales y la
miento es más común en ciertas áreas de Estados Unidos, respuesta galvánica de la piel. En casos donde los síntomas
donde existe una mayor proporción de psiquiatras y más físicos son el resultado de perturbaciones de las funciones
camas de hospitales privados. Los profesionales no están autónomas, la habilidad para controlar dichas funciones
en total acuerdo acerca de su valor como herramienta clí- puede ayudar al individuo a lograr un gran alivio. Por ejem-
nica. Como se explica en el capítulo 9, persiste una gran plo, la biorretroalimentación puede utilizarse para tratar
polémica respecto al uso de la TEC, con una preocupación migrañas, insomnio, dolor de músculos dañados, asma,
particular en los efectos colaterales reportados con frecuen- presión sanguínea alta, trastornos intestinales y anormali-
cia, que incluyen la alteración de algunas formas de la dades del ritmo cardiaco.
memoria (Lisanby et al., 2000). Las bases de la biorretroalimentación residen, en gran
parte, en el trabajo pionero de los años sesenta y setenta
MEDICAMENTOS La intervención somática más co- conducido por el psicólogo Neal E. Miller, de la Rockefeller
mún es con los medicamentos. Cuando hablemos de mu- University. Con base en extensos trabajos experimentales
chos trastornos más adelante en este libro, también descri- sobre el condicionamiento instrumental (operante) en ani-
biremos los medicamentos que han mostrado ser efectivos males de laboratorio (Miller y Banuazizi, 1968), Miller
en la eliminación de los síntomas de éstos. Estos medica- concluyó que era posible utilizar el reforzamiento para al-
mentos alteran la química corporal para afectar los niveles terar las respuestas fisiológicas. Además teorizó que algu-
y acciones de los neurotransmisores del cerebro. Durante nos síntomas fisiológicos en los humanos resultan de malas
la década pasada avances importantes en la psicofar- interpretaciones de las señales de sus cuerpos (Miller y
macología dieron como resultado la introducción de medi- Dworkin, 1977). La biorretroalimentación permite que los
camentos mucho más eficaces que los utilizados antes. clientes aprendan a "leer" sus señales corporales de manera
Como usted podrá leer en este libro, los medicamentos de- más clara, y luego continuar con el siguiente paso, que es
nominados inhibidores selectivos de recaptura de alterarlas a través del condicionamiento instrumental. Por
serotonina (ISRS) (fluoxetina/Prozac) han sido notoria- ejemplo, se puede enseñar a los clientes a reconocer la pre-
mente eficaces para tratar los síntomas asociados con la sencia de músculos tensos y después aprender a relajarlos.
depresión y el trastorno obsesivo-compulsivo. Asimismo Los métodos de entrenamiento utilizados en la biorre-
aprenderá en el capítulo dedicado a los trastornos del esta- troalimentación son simples, ya que están basados en prin-
do de ánimo, los inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina bloquean la recaptura de la serotonina en la
sinapsis, permitiendo que mayor cantidad de este neuro-
transmisor esté disponible en los receptores. Para los clien- Modelos biológicos para tratar
tes que padecen esquizofrenia, los medicamentos anti- a Kristin ________________________
psicóticos atípicos, introducidos recientemente (clozapi-
Un procedimiento extremo, como el de la psicocirugía, ni
na/Clopsine), han cambiado las vidas de personas cuyos siquiera sería considerado para un cliente como Kristin.
síntomas cognoscitivos, emocionales y conductuales de- Tampoco el tratamiento electroconvulsivo, a menos
bilitantes causaron estragos previamente. La clozapina que su depresión se volviera tan incapacitante que el
bloquea la serotonina, así como la dopamina en un menor periodo de eficacia terapéutica de los medicamentos
grado. antidepresivos fuese considerado demasiado largo y
En el cuadro 4.6 se presenta un resumen de los medi- riesgoso.
camentos psicoterapéuticos y sus modos de acción. Habla- Debido a que la mayoría de los profesionales
clínicos considerarían que la depresión de Kristin pro-
remos de estos medicamentos en las secciones correspon-
viene de un trauma causado por el suicidio de su pa-
dientes de cada capítulo.
dre, sería poco probable tratarla sólo con medica-
mentos antidepresivos. Algunos profesionales clínicos
BIORRETROALIMENTACIÓN En la biorretroali- podrían considerar la posibilidad de incluir medica-
mentación se combina una intervención somática con los mentos, como un inhibidor selectivo de recaptura de
principios conductuales, para proporcionar a los clientes serotonina, en un plan de tratamiento más amplio, si ella
los medios de controlar sus propias respuestas fisiológi- se quejase de síntomas graves, como perturbaciones
del apetito, alteraciones del sueño y tristeza
cas. Estas respuestas pueden ser las que están bajo control
incapacitante. En un régimen de tratamiento como éste, los
voluntario, como las acciones de los músculos esqueléticos,
medicamentos serían una de las facetas de una
controlados por el sistema nervioso central. Más importan- intervención psicoterapéutica más amplia.
te, los clientes pueden aprender también a controlar las
denominadas funciones viscerales del sistema nervioso
168 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas
Perspectiva biológica 169

cipios del aprendizaje y del reforzamiento, y el cliente pue- ha reconocido que la conexión entre la biología y la psico-
de aplicarlos fácilmente fuera del consultorio del profesio- logía es recíproca. Por ejemplo, emociones como la ansie-
nal clínico. Sin embargo, el entrenamiento inicial requiere dad pueden causar cambios en el cuerpo, como un incre-
de instrumentos muy complicados para proporcionar medi- mento en la frecuencia cardiaca y la sudoración. Estos
das precisas de las respuestas corporales. Después de deter- cambios pueden interferir con una cantidad de procesos psi-
minar cuál método de tratamiento se ajusta mejor a los sín- cológicos, como la concentración. El darse cuenta de que
tomas del cliente (como la relajación muscular para los uno no se concentra bien puede conducir a una ansiedad
dolores de cabeza tensionales), el profesional clínico conecta
al cliente a un instrumento cuya salida puede leerse con fa-
cilidad. Cuando se logra un resultado deseado (como la re-
ducción de la tensión muscular), se proporciona el reforza-
miento (como una luz o música). Se utiliza el moldeamiento,
de modo que al inicio los umbrales son alcanzados con faci-
lidad por el cliente y, gradualmente, se tornan más desa-
fiantes. La meta es que el cliente sea capaz de leer las seña-
les corporales de forma precisa sin la máquina, y que después
sea capaz de controlar la respuesta a voluntad.

Evaluación de la perspectiva biológica


La biología es el fundamento de toda la conducta. Al final,
cualquier modelo psicológico sobre la conducta anormal
debe considerar el papel de la biología. Los investigadores
se han dado cuenta cada vez más de que, durante décadas, En la biorretroalimentación una persona aprende a regular
muchos trastornos explicados en términos psicológicos funciones autónomas al poner atención a cambios corpora-
pueden tener componentes biológicos. En algunos casos se les registrados en instrumentos de grabación.
170 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

aún mayor. La ansiedad crónica, por su parte, puede causar


cambios físicos que crean problemas de salud crónicos. Modelo integrador para tratar a
Casos como el de Kristin hacen surgir preguntas fascinan- Kristin
tes acerca del papel de la biología en los trastornos psico-
lógicos. Muchas personas que leyeran su historia conside- Un terapeuta integrador, como la doctora Tobin, se
rarían la pérdida traumática de su padre como la causa encontraría con diversas opciones para tratar a un
directa de su depresión. Sin embargo, como usted descu- cliente como Kristin. Tal vez su depresión se origine
brirá en el capítulo sobre los trastornos del estado de áni- por conflictos de toda la vida que exigirían de un tra-
mo, la depresión suele tener un importante componente bajo exploratorio. Al mismo tiempo, Kristin podría
beneficiarse de los estrategias cognoscitivas dirigidas
biológico. Muchas personas que desarrollan una depresión
a ayudarla a cambiar las perspectivas que tiene de sí
tienen una historia familiar en la que uno o más miembros
misma, su mundo y su futuro. Aunque su depresión no
también ha sufrido de una perturbación del ánimo. Al dis- es tan grave como para necesitar intervenciones ex
poner de esta información, los profesionales clínicos desa- tremas del enfoque biológico, algunos profesionales
rrollan hipótesis acerca del tipo de trastorno del estado de clínicos podrían considerar la prescripción de medi-
ánimo más probable. camentos antidepresivos, si sus síntomas empeoraran.
La búsqueda de las contribuciones genéticas a las ca- Además, el terapeuta podría sugerir que la familia de
racterísticas fisiológicas y a los trastornos está progresan- Kristin participara en la terapia, ya que su depresión
do con rapidez en el desarrollo de nuevas tecnologías para se desarrolló en respuesta a un trauma familiar. La
revelar los secretos biológicos. Sin embargo, para compli- decisión de una terapia familiar descansaría, en pri
car esta búsqueda, la mayoría de las características psico- mer término, en las preferencias de Kristin; algunos
lógicas siguen un patrón de herencia poligénico más que clientes se oponen a limitar su psicoterapia a un am
biente privado, lo cual es menos complicado al hacer
mendeliano. Mientras mejoren las tecnologías genéticas y
participar a los miembros de la familia. Con indepen
la comprensión de las complejidades de la ecuación gene-
dencia de las técnicas terapéuticas elegida; un pro
ambiente, el entendimiento y el tratamiento de los trastor- fesional clínico hábil basaría la terapia de Kristin en
nos con base genética no estará muy lejos. la empatia, la aceptación y el apoyo. Cuando regre
semos al caso, al final de este capítulo, usted verá lo
que la doctora Tobin eligió para incluir en su trabajo
y cómo resultó su modelo integrador.

Veamos las tres formas en que los profesionales clíni-


cos integran los distintos modelos terapéuticos (Goldfried
Ahora que ya ha leído acerca de las principales perspecti- y Norcross, 1995): 1) eclecticismo técnico, 2) integración
vas sobre la conducta anormal, tal vez encuentre valor en teórica y 3) modelo de los factores comunes. Aquellos que
cada una de ellas. Ciertos aspectos de diversas teorías pue- se adhieren al eclecticismo técnico buscan ajustar una in-
den parecer de particular utilidad e interés. De hecho, us- tervención específica a cada cliente y a cada problema pre-
ted puede tener problemas para decidir cuál modelo es el sente (Beutler, Consoli y Williams, 1995). Estos terapeu-
"mejor". Sin embargo, como hemos dicho con reiteración, tas no se afilian a modelos teóricos particulares, sino que
la mayoría de los profesionales clínicos seleccionan aspec- están dispuestos a reconocer que una técnica particular es
tos de los diversos modelos, más que adherirse con estre- efectiva para cierto tipo de problema. Por ejemplo, un tera-
chez a uno solo. De hecho, en las décadas recientes ha ha- peuta que no suele utilizar técnicas conductuales puede re-
bido un alejamiento drástico de los modelos clínicos conocer el valor de la desensibilización sistemática para
limitados en un modelo teórico único. Ahora la mayoría de tratar a un paciente fóbico, mientras que utiliza técnicas
los profesionales clínicos se identifican como integradores exploratorias para comprender el desarrollo de los miedos
o eclécticos. El terapeuta ve las necesidades del cliente des- y el estilo dependiente del cliente.
de múltiples perspectivas y desarrolla un plan de tratamiento La integración teórica implica la formulación de un
que responda a aspectos particulares. Algunos casos pue- modelo terapéutico que une modelos divergentes sobre una
den implicar un enfoque en la familia del cliente; otros base consistente con el propio trabajo clínico (Wachtel,
pueden requerir de un análisis más detallado del desarrollo 1977, 1997). Por ejemplo, un profesional clínico puede ele-
temprano del cliente. Un cliente puede necesitar mucha gir dos bases teóricas, de forma consistente, como los sis-
dirección y educación por parte del terapeuta, mientras que temas familiares y el conductismo cognoscitivo, para de-
otro cliente puede beneficiarse del apoyo y el cuidado. De sarrollar un modelo de intervención. En cierta forma, el
manera similar, en el curso de la terapia se pueden integrar profesional clínico está desarrollando su propio modelo,
diversos componentes. por medio de una síntesis conceptual de las contribuciones
Teorías y tratamiento de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integración 1 71

de modelos previamente establecidos. Con cierta indepen- un aspecto fuerte. Para tratar a estos clientes, McCullough
dencia del problema presente, este terapeuta buscaría, de utiliza un tipo de desensibilización sistemática o exposi-
manera consistente, las formas en que el sistema familiar y ción por pasos a los sentimientos. Ella también puede utili-
las cogniciones desadaptadas han contribuido a la pertur- zar un arreglo de técnicas derivadas de una variedad de
bación del cliente. Su intervención se basaría en un mode- modelos, como los cognoscitivos, conductuales, gestalt y
lo que une a los dos anteriores. experiencial. Los avances de expertos como McCullough
Cuando se utiliza el modelo de factores comunes de resaltan el hecho de que el campo completo de la psicote-
integración, el profesional clínico desarrolla una estrate- rapia continúa evolucionando. Aun dentro de los modelos
gia, al estudiar los ingredientes centrales que diversas tera- integradores se están desarrollando nuevos modelos de las
pias comparten, y al elegir los componentes que han de- contribuciones de una larga lista de teóricos y profesiona-
mostrado, al paso del tiempo, ser los contribuyentes más les clínicos de las décadas pasadas.
efectivos para resultados positivos en la psicoterapia. En Al leer los casos de la doctora Tobin, a lo largo de este
años recientes ha habido un fuerte apoyo respecto a la im- libro, usted verá cómo ella aplica su trabajo desde un mar-
portancia de la relación entre un cliente y el terapeuta, como co de referencia integrador. Además de incorporar técnicas
determinantes de la eficacia del tratamiento. Siguiendo un de diversos modelos en su tratamiento, está consciente de
análisis científico sofisticado de estudios sobre los resulta- la importancia de atender ciertos factores comunes en su
dos de la psicoterapia, Wampold (2001) concluyó que fac- trabajo clínico. Por ejemplo, usted leerá acerca del énfasis
tores comunes, más que las técnicas específicas, hacen que que pone en la relación de trabajo con sus clientes. Ella
la psicoterapia funcione. De hecho, él considera a la alian- considera que la técnica más efectiva sería inútil a menos
za de trabajo como el componente clave de la psicoterapia: que ella y sus clientes estén aliados en una relación de tra-
"la alianza parece ser un aspecto necesario de la terapia, bajo de colaboración.
independientemente de la naturaleza de ésta" (p. 158). Al- Cuando lea acerca de los diversos trastornos psicoló-
gunos profesionales clínicos combinan elementos de los gicos en los capítulos siguientes, imagine el modelo que
tres modelos integradores, produciendo lo que se conoce usted tomaría si estuviese tratando a personas con esos tras-
como un modelo mixto de integración. Un ejemplo es el tornos. Piense qué tanto se basaría en un modelo psicodi-
trabajo innovador de McCullough (2001), quien mantiene námico, humanista, de sistemas familiares, conductual,
un enfoque psicodinámico y al mismo tiempo importa com- cognoscitivo y biológico para comprender y tratar estas
ponentes de otras teorías en la formulación de la terapia de enfermedades. Hablaremos del estado actual de la ciencia
la fobia afectiva (TFA). Según McCullough, muchos clien- con respecto a las explicaciones de intervenciones consi-
tes tienen conflictos de miedo intenso acerca de sus senti- deradas más apropiadas y eficaces. Al mismo tiempo, es
mientos, un fenómeno al que ella denomina fobias afectivas. importante que usted tenga en mente que el conocimiento
Por ejemplo, las personas que tienen miedo de experimen- acerca de muchas de estas enfermedades y la eficacia de
tar sufrimiento pueden reírse para relajarse o tratar con de- ciertos intervenciones aún es limitada. La ciencia de la
sesperación de soltarse en llanto. O los individuos que es- psicopatología y el arte de la psicoterapia continúan evolu-
tán tan avergonzados por mostrar ternura pueden aparentar cionando.
1 72 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

DE REGRESO AL CASO
Kristin Pierpont marzo, de su último año en la universidad, cuando reci-
bió la "aún increíble" llamada telefónica de su herma-
La historia de Kristin na, con la noticia de la muerte de su padre. Durante los
meses siguientes, Kristin se vio consumida por senti-
Hasta el día de la muerte de su padre, Kristin consideraba mientos de tristeza y pérdida, y se alejó de sus amigos y
a su familia como "la típica americana y de clase media". de su familia. Se las arregló para terminar sus cursos
Ella era la más joven de cuatro hijas, cada una tenía ca- académicos, aunque su promedio en ese semestre fue el
rrera o matrimonio exitosos. Los padres de Kristin tenían más bajo de su carrera universitaria. A pesar de la insis-
su propio negocio de venta de bienes inmuebles, el cual tencia de su madre para que participara en la ceremonia
habían iniciado antes del nacimiento de sus hijas. de entrega de diplomas, ella decidió alejarse de las fes-
Kristin recordaba que, desde una edad muy tem- tividades con la justificación de que sería una situación
prana, ella percibía a sus tres hermanas mayores como demasiado emotiva estar en un evento sin la presencia
"excelentes" en todo lo que hacían. La vida les era muy de su padre.
fácil, ya que tenían éxito en lo académico, los deportes Durante los meses de verano que siguieron a su sali-
y los aspectos sociales. Su madre tenía expectativas si- da de la universidad, ella permaneció en su apartamento
milares en Kristin, y mostraban su descontento siempre y realizó intentos mediocres por encontrar un empleo.
que ella no lograba cumplir las metas definidas previa- Cuando llegó el otoño, su depresión comenzó a aumen-
mente por su madre. Incluso en sus primeros años de tar y se dio cuenta de que tendría que encontrar un modo
escuela recuerda haber sentido una presión interna por de sobrevivir. El trabajo de vendedora fue uno de los pri-
hacer las cosas bien y un sentimiento de temor a no te- meros que solicitó y se sorprendió de haber ganado el
ner éxito. Con el tiempo, ella desarrolló tendencias puesto.
perfeccionistas por las que su madre y sus hermanas la Durante el año que trabajó, realizó sus obligacio-
regañaban con frecuencia. Todo tenía que ser correcto, nes de manera adecuada. Recibió evaluaciones de alto
cada tarea asignada, cada pieza de ropa, incluso la loca- desempeño y los incrementos correspondientes en su
lización de sus cosas en su habitación. Sin embargo, salario. Al igual que en cualquier otra cosa positiva en
su padre respondía diferente a su estilo perfeccionista. su vida, Kristin no se sintió muy satisfecha de estos éxi-
El tenía una actitud más suave y trataba de hablar con tos. Continuó con su trabajo, principalmente de manera
ella acerca de que estaba "demasiado preocupada" al solitaria, e interactuaba con los demás sólo cuando las
tratar de hacer todo de manera perfecta. Él trató de co- circunstancias la obligaban a hacerlo. Sin embargo, con-
municarle sus apreciaciones acerca de lo que hacía y de forme los meses pasaron, este estilo de vida solitario se
quién era, y que "lo perfecto no era necesariamente lo hizo cada vez menos tolerable, de modo que decidió
mejor". contactarme para iniciar la psicoterapia.
Al paso de los años, Kristin se sintió confortada por
las palabras de su padre y aprendió a aceptar compro-
misos saludables. Ella no se sintió impulsada a acudir a
Evaluación
una universidad de la Ivy League o a tener un gran círcu- El caso de Kristin me proporcionó un reto de evalua-
lo de amigos. Participó en actividades como la banda de ción interesante. En cierto modo, sus problemas eran
guerra y deportes bajo techo, debido a que los conside- muy evidentes, ella estaba sufriendo una pena no re-
raba divertidos, y le gustaban las personas que se sen- suelta asociada con la trágica muerte de su padre. Sin
tían atraídas por estas actividades. Incluso fue capaz de embargo, yo sentí que los aspectos clínicos de Kristin
reconocer que, durante la mayoría de sus años universi- eran mucho más complicados, como suele suceder. Yo
tarios, se sintió feliz y saludable, tanto en lo físico como deseaba tener un mejor conocimiento de los temas
en lo psicológico. Aun cuando no se involucró en una interpersonales sutiles, en especial los relacionados con
relación íntima, tenía la confianza de que el "hombre su desarrollo temprano y las relaciones familiares. Al
correcto" llegaría tarde o temprano. mismo tiempo, yo quería comprender el grado en que
Su sentido de estabilidad psicológica y de sereni- su baja autoestima estaba impidiendo que tuviera satis-
dad se vio sacudido de forma dramática aquel día de facciones en la vida. Además de una extensa entrevista
Teorías y tratamientos de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integración 1 73

Kristin Pierpont (continuación) Diagnóstico


Kristin estaba en verdad deprimida, pero su depresión
clínica, decidí administrar dos procedimientos de eva-
no era de severidad suficiente para asegurar un diag-
luación que son muy diferentes, pero complementarios:
nóstico de trastorno depresivo mayor, ni la duración era
el Test de apercepción temática y el Inventario de de-
tan prolongada para el diagnóstico del trastorno
presión de Beck-II.
distímico. El DSM-IV proporcionó la opción de asignar
Como yo esperaba, sus historias en el TAT estaban
el diagnóstico de "duelo", por el periodo siguiente a la
llenas de temas acerca de pérdidas y de sufrimientos
muerte de un ser amado, pero la duración y la naturale-
interpersonales. Sin embargo, la profundidad del enojo za del padecimiento de Kristin marcaron este diagnósti-
que caracterizó a las interacciones entre los personajes co como inapropiado. En vista de la naturaleza profun-
en sus historias del TAT fue sorpresiva. Una de las tarje- da de su depresión, yo consideré que padecía un trastorno
tas del TAT es un dibujo de una mujer mayor vestida de del estado de ánimo no especificado.
negro, parada detrás de una mujer más joven (véase ca- Además de sufrir una depresión, posterior a la pér-
pítulo 3). Kristin describió esta escena de la siguiente dida de su padre, Kristin estaba luchando con preguntas
forma: "las dos mujeres están en el funeral de Adam, un acerca de sus metas a largo plazo en su vida, en especial
amigo. Están paradas fuera de la iglesia mientras sacan con respecto al papel de las relaciones íntimas y del
el ataúd. La mujer más joven se siente fastidiada, en desarrollo de una carrera. Ella necesitaba elaborar un
realidad furiosa, de que la mujer mayor haya ido al fu- sentido de sí misma en el presente y una visión de sí
neral. Ella piensa '¡Quién se cree que es para estar aquí! misma para el futuro; estaba tratando de delinear una
Si ni siquiera tenía una buena relación con Adam'. Tam- identidad apropiada.
bién está molesta porque la mujer está parada demasia-
do cerca de ella, respirando en su cuello. Después de Eje I: Trastornos del estado de ánimo no especifi-
unos momentos, ella da la vuelta, la mira de forma des- cado (296.90) Problema de identidad
agradable, y luego se va". (313.82)
Se hizo evidente la importancia de la historia de Eje II: Ninguno
Kristin del TAT con los eventos de su vida. Al tocar los Eje III: Sin diagnóstico médico
temas más obvios, parece razonable interpretar que ella Eje IV: Aspectos de duelo con respecto a sentimien-
se identificó con el personaje más joven del dibujo, ya tos no resueltos acerca de la muerte de su
que estaba en el funeral de un ser cercano (su padre), padre
acompañada de alguien más (posiblemente su madre) al Eje V: Evaluación de la actividad global
fondo. Quizás ella sentía resentimiento por la relación (actual): 68
emocional distante de su madre con su padre y estaba
enojada con una mujer que ella sentía "respirando en su Nivel más alto de funcionamiento (último año): 68; al-
cuello", en su vida. Temas conflictivos similares carac- gunas dificultades en el funcionamiento social, pero con
un desempeño y compromiso satisfactorios con el tra-
terizaron sus otras historias, pero en la mayoría de los
bajo.
casos había poca resolución del conflicto. En su lugar,
la persona de la historia evadía el conflicto, mientras
internalizaba algunos sentimientos intensos sobre las Formulación del caso
demás personas. Quedé impresionada por el reconocimiento de Kristin
La información del Inventario de depresión de Beck- acerca de los temas centrales que la habían estado mo-
II confirmó mis impresiones de que se encontraba gra- lestando. Ella sabía, tal como yo, que el suicidio de su
vemente deprimida. En esta prueba las respuestas de padre sería un punto central en este trabajo, pero que
Kristin reflejaron tristeza, pesimismo, pérdida del pla- sus problemas eran más profundos y duraderos. Los sen-
cer y autocrítica. Aunque no expresó pensamientos o timientos de inadecuación personal formaban parte de
deseos suicidas, yo me preocupé por la magnitud y pro- su vida emocional, desde que tenía uso de memoria. Los
fundidad de su depresión. temores de no ser aceptada, en particular por su madre y
174 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

DE REGRESO AL CASO
Kristin Pierpont (continuación) ducto de pensamientos disfuncionales. A través del pro-
ceso de reestructuración cognoscitiva, Kristin podría mo-
sus hermanas, la condujeron a sentirse vulnerable en dificar la forma en que se percibía a sí misma, a su fa-
cualquier relación cercana. milia y a otras personas significativas en su mundo. Ella
La falta de cercanía con su madre, al principio de podría aprender a replantear las ideas negativas en tér-
su vida, inició un patrón de inseguridad en otras rela- minos positivos, lo que facilitaría el desarrollo de estra-
ciones importantes. Durante mucho tiempo fue capaz tegias de afrontamiento más adaptativas.
de compensarlo al dirigirse hacia su padre en búsqueda También consideré la posibilidad del uso de medi-
de apoyo y afecto. Su suicidio la traumatizó, haciendo camentos, así como del componente de terapia familiar,
que sintiera pánico al no saber si alguien estaría ahí para pero excluí ambas intervenciones. En lo que respecta a
ayudarla en la siguiente fase de su vida. La inseguridad la terapia familiar, Kristin me explicó que era importan-
que siempre la acompañó se tornó explosiva. Al no sa- te para ella tener la oportunidad de una relación tera-
ber cómo enfrentarse a los demás, incluso a amigos cer- péutica privada y en un lugar seguro, en donde pudiese
canos y parientes, se retiró a un mundo de aislamiento explorar de forma abierta aspectos familiares, sin la pre-
emocional. Al no tener conciencia de lo que estaba ha- sión de confrontarse con sus hermanas y su madre en el
ciendo, apartó a las personas importantes en su vida y contexto de la terapia. En lo referente a los medicamen-
se sintió incapaz de desarrollar nuevas relaciones. En su tos, mi impresión era que su depresión no era tan
corazón tenía miedo de que si se acercaba a otra perso- incapacitante como para justificar el uso de medicamen-
na, podría ser abandonada de nuevo. tos antidepresivos; además, ella prefería controlar su
depresión de manera psicoterapéutica. Yo coincidí con
Plan de tratamiento ella y le expliqué que podíamos volver al tema de los
medicamentos si su depresión se agravaba.
Consideré que la naturaleza de los problemas de Kristin
justificaba una psicoterapia que integrara técnicas
exploratorias, de apoyo y cognoscitivas. Era importante Resultado del caso
que ella comprendiera los antecedentes del desarrollo Mi trabajo con Kristin, que duró tres meses, sobresale
de sus problemas emocionales actuales. Un modelo con en mi mente por haber sido muy especial. Yo me consi-
base en el marco de las relaciones objétales me permiti- deré como una "guía provocativa" en su sentido de sí
ría ayudarla a comprender en qué forma sus relaciones misma en evolución. Al principio nuestro trabajo se en-
poco satisfactorias con su madre y sus hermanas, a lo focó en el manejo de sus sentimientos acerca de la muerte
largo de la vida, podrían estar interfiriendo con el esta- de su padre. En particular, ella deseaba y necesitaba una
blecimiento de intimidad en su vida adulta. Yo quería oportunidad para expresar de forma abierta su tristeza
que nuestro trabajo se enfocara en la secuencia de los por la pérdida de esta relación, y su enojo hacia su padre
eventos de vida, en su familia en particular, que la ha- por haberse quitado la vida. Después de las sesiones de
bían llevado a tal etapa de infelicidad. evaluación, durante las cuales realicé una entrevista clí-
Además del trabajo exploratorio, Kristin necesitaba nica y aplique el TAT y el Inventario de depresión de
a alguien que la ayudara a sentirse bien consigo misma Beck-II, continuamos con la discusión de su depresión
otra vez. Al depender tanto de su padre para recibir re- y de su enojo no resuelto.
troalimentación positiva, ella tenía hambre emocional de Por varias razones Kristin me contó historias de la
alguien que la respetara y disfrutara de sus logros. Lo ideal relación cálida y nutriente que tuvo con su padre. Con
es que este papel fuera cubierto por un compañero ínti- lágrimas en los ojos ella planteó preguntas sin respues-
mo. Por el momento, sin embargo, Kristin se beneficia- ta, tales como "¿por qué él hizo esto?" No había una
ría de un componente humanista en la terapia, caracteri- respuesta clara a esta duda, en especial en vista del he-
zado por una preocupación y aceptación positivas. cho de que la nota suicida de su padre no proporcionó
Para complementar el trabajo exploratorio y de apo- indicios acerca de su decisión de finalizar con su vida,
yo, yo también incorporaría técnicas cognoscitivas en- además del comentario acusatorio dirigido a los miem-
focadas en cómo sus emociones disfuncionales eran pro- bros de su familia.
Teorías y tratamiento de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integración 175

DE REGRESO AL CASO
Kristin Pierpont (continuación) milia, que todo el tiempo se había sentido una extraña.
Al final de nuestro primer mes de trabajo, sentí La distancia entre ella y su madre, cualquiera que sea la
que ella había experimentado cierta "limpieza" de sus razón, hizo que se involucrara en relaciones íntimas con
emociones relacionadas con sus sentimientos repri- precaución y desconfianza. Con el uso de su transferen-
midos acerca de la muerte de su padre. Ambas nos cia conmigo, fui capaz de señalar la manera en que ella
dimos cuenta de que ella nunca sería capaz de sobre- se acercaba con miedo y aprehensión. Yo generalicé esta
ponerse por completo al suicidio de su padre. Sin interpretación a otras relaciones importantes en su vida,
embargo, sí respondió a mi idea de que lo "archiva- incluyendo sus interacciones con compañeros de trabajo
ra" por el momento. Tal como le expliqué a ella en- y amigos. En un increíble periodo corto, Kristin se dio
tonces, existen muchos eventos pasados en nuestras cuenta de que la horma de su estilo interpersonal se
vidas que no podemos cambiar; sin embargo, sí tene- había establecido en etapas tempranas de su vida, y que
mos un poco de control sobre el grado en que inter- se había adherido a ese estilo durante las dos décadas
fieren en nuestras vidas. Con un estilo de apoyo y afir- pasadas.
mación, incorporamos técnicas cognoscitivas para Al final de tres meses de trabajo conjunto, Kristin
ayudarla a percibirse fuerte y competente y así encon- estaba mucho más feliz. Su acercamiento hacia otras per-
trar formas para tomar poder sobre esta herida del pasa- sonas había cambiado de forma dramática. Empezó a
do, en lugar de ser controlada por recuerdos dolorosos. aceptar las invitaciones de sus amigos y salía con un
hombre que trabajaba con ella.
Durante el segundo y tercer mes de nuestro trabajo,
Fue recompensante verla crecer y cambiar. Yo me
la terapia integradora que yo estaba conduciendo reveló
di cuenta de que me habría gustado continuar trabajan-
más aspectos del desarrollo. Con un modelo basado en
do, ya que trabajar con ella era muy recompensante; sin
la teoría de las relaciones objétales, exploramos las re-
embargo, reconocí que mi propia contratransferencia era
laciones de su vida temprana y el impacto de estas rela-
la base de este tipo de pensamiento. Creo que me sentí
ciones familiares en su vida actual. Al mismo tiempo,
gratificada por el éxito que estaba logrando, y deseaba
Kristin aprendió las técnicas de reestructuración
continuar siendo testigo de su crecimiento, pero mi pro-
cognoscitiva, con las que fue capaz de alterar sus pen-
pia curiosidad no sería una justificación para recomen-
samientos acerca de dichas relaciones y, por lo tanto,
dar que continuara en el tratamiento. Me di cuenta de
cambiar sus sentimientos por las personas importantes
que era importante para Kristin separarse de mí, de un
en su pasado y su presente. Le ayudé a darse cuenta de
modo en el que ella se sintiera bien, ayudarla a sentir
cómo sus interacciones con los demás estaban siendo
que tenía la fuerza emocional para abandonar su trabajo
definidas por su trauma. Desde el suicidio de su padre,
conmigo en el momento que pareciese ser el correcto.
ella esperaba que cualquier persona importante en su
Ambas acordamos, después de tres meses de progreso,
vida terminara por abandonarla, por lo que se alejó de
que el momento era, de hecho, el correcto.
cualquier intimidad posible. Al comprender lo que esta-
Han pasado varios años desde que Kristin trabajó
ba haciendo, se sintió libre para arriesgarse a tener nue-
en terapia conmigo. Cada diciembre ella me envía una
vas relaciones.
tarjeta de navidad y me proporciona una breve descrip-
Con el tiempo, no sólo mejoró su autopercepción, ción de lo que ha pasado en su vida, por lo general acer-
sino que también mejoró su interacción con los demás. ca de logros felices y positivos, aunque también algu-
Fue capaz de abandonar algunos de sus rasgos perfeccio- nos comentarios acerca de eventos, experiencias y
nistas y empezó a ver su relación con los demás en tér- elecciones difíciles. Kristin se encontró a sí misma.
minos más positivos. Kristin llegó a comprender que
buscaba, de forma desesperada, ser aceptada en su fa- Sarah Tobin, PhD
176 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

Las perspectivas teóricas influyen en la forma en que los gico. En la terapia centrada en el cliente, Rogers recomien-
profesionales clínicos y los investigadores interpretan y or- da que los terapeutas traten a los clientes con una acepta-
ganizan sus observaciones acerca de la conducta. En este ción positiva incondicional y empatia, mientras que propor-
capítulo estudiamos cinco perspectivas teóricas: la psico- cionan un modelo de honestidad y deseo de autorrevelación.
dinámica, humanista, sociocultural, de base conductual y
cognoscitiva, y biológica; concluimos la exposición con la Los teóricos de la perspectiva sociocultural enfatizan las
consideración de un modelo integrador en el que teóricos y formas en que los individuos se ven influidos por los de-
profesionales clínicos reúnen aspectos y técnicas de más de más, las instituciones sociales y las fuerzas sociales. Quie-
una perspectiva. nes proponen la perspectiva familiar ven al individuo como
un componente integral del patrón de interacciones y re-
La perspectiva psicodinámica es una orientación teórica que laciones que existe dentro de la familia. Los cuatro mode-
enfatiza los determinantes inconscientes de la conducta, y los principales son el intergeneracional, el estructural, el
se deriva del modelo psicoanalítico de Freud. El término estratégico y el experiencial. La perturbación psicoló-
psicodinámica se utiliza para describir la interacción entre gica también puede surgir como resultado de la discrimi-
el yo, el ello y el superyó. Según los teóricos psicodinámicos, nación asociada con atributos como el género, la raza, la
la gente utiliza mecanismos de defensa para mantener los edad o por presiones asociadas con restricciones económi-
pensamientos inaceptables, los instintos y los sentimientos cas. La gente también puede ser afectada de forma adversa
fuera de la conciencia. Freud propuso que existe una se- por fuerzas sociales generales, tales como los valores flui-
cuencia normal de desarrollo, a través de una serie de lo que dos e inconsistentes en una sociedad y por eventos histó-
llamó etapas psicosexuales, donde cada etapa se enfoca en ricos destructivos, como las revoluciones políticas, los
una zona distinta de excitación sexual del cuerpo: oral, anal, desastres naturales o las depresiones nacionales. Los trata-
fálica y genital. Los teóricos postfreudianos, como Jung, mientos que surgen de la perspectiva sociocultural están
Adler, Horney y Erikson, se alejaron de la teoría freudiana, determinados por la naturaleza del grupo implicado. En
declarando que Freud enfatizó demasiado los instintos sexua- la terapia familiar los miembros de la familia son moti-
les y agresivos. Los teóricos de las relaciones objétales, como vados para intentar nuevas formas de relación entre ellos
Klein, Winnicott, Kohut y Mahler propusieron que las rela- y nuevas formas de pensar acerca de sus problemas. En
ciones interpersonales residen en el centro de la personali- la terapia de grupo las personas comparten sus historias
dad, y creían que la mente inconsciente contenía imágenes y experiencias con otros individuos similares. La terapia
de los padres del niño y de las relaciones del niño con los ambiental proporciona un contexto en el cual la interven-
padres. El tratamiento que parte de la perspectiva psicodi- ción es el ambiente, más que el individuo, y generalmente
námica puede incorporar técnicas como la asociación libre, consiste de personal y clientes en una comunidad terapéu-
el análisis de sueños, el análisis de la transferencia y el
tica.
análisis de la resistencia. Continúa existiendo un gran de-
bate acerca de los principios y técnicas de la perspec-
Según la perspectiva conductual, la anormalidad es causada
tiva psicodinámica; gran parte de este debate se enfoca en
por experiencias de aprendizaje erróneo; de acuerdo con la
el hecho de que los conceptos psicodinámicos son difíci-
perspectiva cognoscitivo-conductual (llamada algunas ve-
les de estudiar y de medir, y que algunas ideas freudia-
ces cognoscitiva), la anormalidad está causada por procesos
nas son ahora consideradas como irrelevantes en la socie-
desadaptados del pensamiento. Los conductistas afirman que
dad contemporánea. Modelos más nuevos, basados en la teo-
muchas reacciones emocionales son adquiridas a través del
ría de las relaciones objétales, han adoptado el concepto de
condicionamiento clásico. El condicionamiento operante,
estilo de apego infantil para comprender la forma en que los
con el énfasis de Skinner en el reforzamiento, incluye el
adultos se relacionan con personas significativas en sus
aprendizaje de conductas que no son automáticas. El proce-
vidas.
so de adquisición de nuevas respuestas al observar e imitar
la conducta de otros, denominado modelamiento, ha sido
En el corazón de la perspectiva humanista reside la creencia estudiado por los teóricos del aprendizaje social. Las teo-
de que la motivación humana está basada en una tendencia rías cognoscitivas de Beck y Ellis enfatizan las formas per-
inherente a buscar la plenitud y el significado de la vida, turbadas de pensamiento. En las intervenciones basadas en
nociones que tienen sus raíces en la psicología existencial. la teoría conductual, los profesionales clínicos se enfocan
La teoría centrada en la persona, de Cari Rogers, se enfoca en conductas observables, mientras que quienes apoyan la
en la singularidad de cada individuo, la importancia de per- perspectiva cognoscitiva trabajan con los clientes para cam-
mitir a cada persona lograr su máximo potencial, y la nece- biar sus patrones desadaptados de pensamiento.
sidad del individuo de confrontar, de forma honesta, la rea-
lidad de sus experiencias en el mundo. La teoría de la
Desde la perspectiva biológica, las perturbaciones en las
autorrealización de Maslow se enfoca en la realización máxi-
emociones, la conducta y los procesos cognoscitivos se con-
ma del potencial del individuo para el crecimiento psicoló-
sideran causadas por anormalidades en el funcionamiento
Conceptos clave 177

del cuerpo, como en el cerebro y el sistema nervioso o el es una intervención somática en la que los clientes aprenden
sistema endocrino. El contenido genético de una persona a controlar diversas reacciones corporales asociadas con el
puede jugar un papel importante en la determinación de cier- estrés.
tos trastornos. Al tratar de evaluar los papeles de la natura-
leza y la crianza, los investigadores han llegado a aceptar la ■ En la práctica contemporánea la mayoría de los profe-
idea de una interacción entre lo genético y lo ambiental que sionales clínicos siguen un modelo integrador, en el cual
contribuye a la anormalidad. Los tratamientos basados en el seleccionan aspectos de diversos modelos, más que limitar-
modelo biológico incluyen un rango de terapias somáticas, se a uno solo. Tres formas en las que los profesionales clíni-
la más común de las cuales son los medicamentos. Trata- cos integran diversos modelos incluyen el eclecticismo téc-
mientos somáticos más extremos incluyen a la psicocirugía nico, la integración teórica y el modelo de los factores
y el tratamiento electroconvulsivo. La biorretroalimentación comunes.

Véase glosario para sus definiciones

Aceptación positiva Etapa oral 128 Perspectiva teórica 126


incondicional 141 Etapas psicosexuales 128 Poligénico 164
Ácido desoxirribonucleico Extinción 151 Principio de realidad 127
(ADN) 162 Fenotipo 162 Principio del placer 127
Actitudes disfuncionales 152 Fijación 128 Proceso primario del
Análisis de los sueños 134 Gene 162 pensamiento 127
Asociación libre 134 Generalización de estímulos 149 Proceso secundario del
Autoeficacia 152 Genoma 162 pensamiento 127
Autorrealización 139 Heredabilidad 165 Psicocirugía 166
Biorretroalimentación 167 Humanista 137 Psicodinámico 127
Castigo 150 Inhibidores selectivos de recaptura Reestructuración cognoscitiva 155
Centrada en el cliente 138 de serotonina (ISRS) 167 Reforzadores primarios 150
Condicionamiento aversivo 149 Jerarquía de necesidades 139 Reforzadores secundarios 150
Condicionamiento clásico 148 Latencia 128 Reforzamiento 150
Condicionamiento operante 149 Libido 127 Reforzamiento negativo 150
Condiciones de valía 139 Manejo de contingencias 155 Reforzamiento positivo 150
Congruencia 138 Mecanismos de defensa 127 Reforzamiento vicario 151
Contracondicionamiento 154 Modelamiento participante 155 Relaciones objétales 133
Creencias irracionales 152 Modelo diátesis-estrés 165 Resistencia 134
Cromosomas 162 Moldeamiento 151 Respuesta condicionada 149
Desensibilización sistemática 154 Moldeamiento 151 Respuesta incondicionada 149
Dinámica familiar 142 Multifactorial de umbral Sinapsis 157
Discriminación de estímulos 149 poligénico 165 Sinapsis inhibitoria 158
Economía de fichas 155 Neutralidad 134 Superyó 127
Elaboración 134 Ello 127 Penetración 165 Teoría centrada en la persona 138
Espacio sináptico 158 Pensamientos automáticos 152 Teoría cognoscitiva social 152
Estilo de apego 137 Perspectiva biológica 157 Terapia ambiental 147
Estímulo condicionado 148 Perspectiva cognoscitivo- Terapia electroconvulsiva
Estímulo incondicionado 149 conductual 148 (TEC) 166
Etapa anal 128 Perspectiva conductual 148 Terapias somáticas 166
Etapa fálica 128 Perspectiva familiar 142 Transferencia 134
Etapa genital 128 Perspectiva psicodinámica 126 Yo 127
Perspectiva sociocultural 142 Yo ideal 127
178 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

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