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Sistema estomatognatico

I.1. Articulación Temporomandibular (ATM) 04


III.1.1. Partes de la ATM 04
III.1.2. Inervación y vascularización de la ATM 06
III.1.3. Ligamentos de la 07
III.1.4. Funciones de la ATM 08

Trastornos Temporomandibulares 11
III.2.2. Signos y síntomas según criterios de la OMS 12
III.3. Estudios Epidemiológicos de Trastornos Temporomandibulares 15
III.2.3. Clasificación de los Trastornos Temporomandibulares 14
III.2.1. Diagnóstico de los Trastornos Temporomandibulares
Tratamiento de los trastornos temporomandibulares

 Comparison of the Bony Changes of TMJ in Patients With and Without TMD
Complaints Using CBCT

trastornos de la articulación temporomandibular (TTM) son un grupo de trastornos


musculoesqueléticos, que se considera la causa principal de dolor orofacial originado no
dental. Los-trastornos SE comprenden la segunda condición de dolor musculoesquelético
más común siguiente, el dolor de espalda baja. [1] Su prevalencia se ha informado que
tienen una amplia gama de 16,3 a 68% en los adolescences [2]
y hasta un 43% de la población adulta en general. [3] TMD es una enfermedad de origen
multifactorial.
Los estudios han demostrado que estas condiciones están asociadas con la ansiedad y la
depresión, el hábito bucal parafuncional, bajo nivel socioeconómico y factores genéticos.
[4-5] Las mujeres son más propensas a desarrollar TMD, probablemente debido a la
influencia del comportamiento, hormonales, anatómicos, y las causas psicosociales. [6]
TMD se caracteriza por una diversos signos y síntomas relacionados directamente con la
articulación, que son el dolor o sensibilidad en la región de la articulación
temporomandibular (TMJ) y áreas pre-auricular, la limitación en la apertura de la boca, o
TMJ suena durante el movimiento de la mandíbula. [7]
Una variedad de quejas menos comunes tales como tinnitus, depresión, síntomas
otorrinolaringológicos tales como la discapacidad auditiva o pérdida, el oído sensación
de taponamiento y dolor de oído, dificultades para tragar, y el vértigo también puede estar
presente en algunos pacientes. [5, 8] Estudios previos indicaron que un número de
pacientes con trastornos de la ATM podría sufrir cambios anatómicos en ósea y / o de los
tejidos blandos de la articulación temporomandibular. [9] TMJ anatomía podría evaluarse
por medio de diversas técnicas que incluyen radiografía panorámica, radiografía
transcraneal, de haz cónico tomografía computarizada (CBCT), y la resonancia magnética
(MRI). [10]
CBCT es una modalidad fiable para la evaluación de los defectos óseos de la ATM. [11]
CBCT es comparable a la tomografía computarizada (CT) en la precisión, sin embargo;
CBCT requiere menos exposición a la radiación y por lo tanto es preferible CT. [12] de
imágenes CBCT de la ATM puede proporcionar una gran cantidad de información sobre
los cambios óseos incluyendo osteofitos, la erosión, el aplanamiento, esclerosis del hueso
subcondral, anquilosis y pseudoquistes. [13] Estudios previos han informado de que
algunos pacientes sin TMT pudieron demostrar daño estructural en la articulación
temporomandibular. [14] Por lo tanto, es crucial para entender si los hallazgos
radiológicos se corresponden con la presencia de quejas o no relacionadas con un TMT.
De acuerdo a este hallazgo, Edwards et al. [ 25] informó de que las alteraciones de la
ATM representaron el 12,6% de los hallazgos incidentales en CBCT de 427 pacientes de
ortodoncia.
Estudios previos demostraron una prevalencia de 3,9% a 6,2% de los cambios en la ATM
imágenes CBCT de los pacientes evaluados para
Conclusión En conclusión, existe una alta prevalencia de cambios óseos visibles en las
imágenes CBCT en todas las materias, con o sin TMD. Los hallazgos de este estudio
revelaron que la incidencia de diversos trastornos de la ATM en las imágenes CBCT
fueron comparables entre los pacientes sintomáticos con trastorno de la ATM y los
individuos asintomáticos, lo que sugiere que las imágenes CBCT podría no ser necesaria
para pacientes con TTM y se debería prestar más atención a la exploración clínica.

 CONSERVATIVE MANAGEMENT OF TMJ DISORDER WITH OCCLUSAL


STABILISATION SPLINT

dientes bilateralmente y aconseja al paciente que muerda en relación céntrica y dar


movimientos laterales y de protrusión laterales, izquierda derecha y se comprueban para
los contactos de las cúspides funcionales maxilares en relación céntrica y canino
disocclusion guiada de todos los dientes en todos los movimientos excéntricos (4 FIG).

Paciente aconseja para CBCT de ambas articulaciones con férula en la oclusión para
evaluar la posición del cóndilo. Se aconseja paciente a usar la férula tiempo máximo en
un día y durante el sueño por la noche. El paciente fue puesto en un seguimiento
regular durante cuatro meses, y el paciente se informó al departamento con la mejora
signi cant en cada visita.

Una estabilización oclusal férula dura se construyó en articulador ajustable semi con
pacientes registros cara de proa y registros de registro de mordida centrado. La férula se
dio con canino
guiada disocclusion y único contacto cúspide funcional en oclusión. fabricación férula:
férula dura estabilización maxilar fue fabricado con resina de acrílico transparente curado
por calor.
moldes de división se prepararon para modelos superior e inferior para volver a montar
el
procedimiento de laboratorio. Orientación del maxilar a la base del cráneo y de la ATM
se hizo
con arco facial y se transfirió a articulador ajustable semi {HANAU VUE WIDE} (3 FIG)
y
modelo maxilar se articulados. Se aconseja paciente a practicar para cerrar la mandíbula
en
relación céntrica. Un rollo de algodón se colocó entre los dientes anteriores y paciente
formuladas para morder durante 5 minutos para desprogramar los músculos asociados
con
los movimientos de la ATM. Inmediatamente después de retirar el algodón saca un
registro de
mordida centrado
0 se hizo con aluwax calentó en baño de agua a 130 F. El paciente fue guiado a morder
en relación
céntrica por manipulación manual bi- de la mandíbula; con este bocado se articula modelo
inferior. cera
de modelado se utilizó para diseñar la férula con cúspides solamente funcionales en
contacto, regiones
caninos de la férula se construyó con espesor extra y todos los contactos excéntricos se
eliminan por lo
que se consigue que canino guiada disocclusion. El diseño de la cera de la férula fue
planeado para ser
de espesor de 5 mm de manera que la dimensión vertical se elevó tentativamente hasta 5
mm. El procesamiento se realiza de manera convencional, los moldes con la férula eran
laboratorio volvió a
montar y desgaste selectivo de la férula se realizó en céntrica, lateral derecha, izquierda
posiciones laterales y de protrusión en el articulador. Los primeros contactos céntricos se
establecieron con sólo
cúspides palatinas superiores de tocar la fosa central de los dientes posteriores
mandibulares, el movimiento lateral luego a la derecha se le dio en el articulador y se
analiza contactos bucal y lingual en
ambos lados de trabajo y no de trabajo y molido en consecuencia hasta canino guiada se
alcanzó
disocclusion. Lo mismo se hizo en los movimientos laterales y de protrusión izquierda y
con rmed con la
articulación de papel de modo que en todos los movimientos excéntricos cuando
inferiores
deslizamientos caninos en superficies palatinas de canino superior todos los dientes
restantes estaban
en disocclusion. Después a continuación, el movimiento lateral derecho se le dio en el
articulador y se
analiza contactos bucal y lingual en ambos lados de trabajo y no de trabajo y molido en
consecuencia
hasta que se alcanzó canino guiada disocclusion. Lo mismo se hizo en los movimientos
laterales y de
protrusión izquierda y con rmed con la articulación de papel de modo que en todos los
movimientos
excéntricos cuando inferiores deslizamientos caninos en superficies palatinas de canino
superior todos los dientes restantes nalización y pulido se comprobó en la boca y el
sillón tallado selectivo del
paciente se hizo con la ayuda de papel de articular. Un papel de articular se colocó anterior
y posteriormente en mandibular

Maloclusión fue uno de los factores que contribuyen a trastornos de la ATM. En este caso
mordida anterior profunda fue diagnosticado como factor etiológico para el
desplazamiento del disco
anterior con una leve degeneración del cóndilo. En contraste los ndings radiológicos de
degeneración cóndilo ha llevado a la sugerencia de que el proceso degenerativo puede ser
factor
predisponente para el desplazamiento del disco.
Placas oclusales son el tratamiento no invasivo utilizado más comúnmente para trastornos
de la ATM, a
través de los cuales el 90% de todos los casos de TMD obtendrá
4 mejorado. Una férula de estabilización fue una terapia más conservadora que no resulte
en un cambio en la oclusión correspondiente. El éxito clínico ha sido reportado en el
tratamiento de la sintomatología por la ATM
7 terapia conservadora con férulas de estabilización. cuando oclusal placa de
estabilización en
el lugar de los cóndilos están en su mayor parte músculo
2 posición esqueléticamente estable.

En este caso se le dio una placa de estabilización oclusal para el arco superior con
contactos de las cúspides solamente funcionales en la oclusión y canino guiada
disocclusion. La dimensión vertical en oclusión fue tentativamente rosa que fue
considerado como óptimo para este paciente. Aumento de la dimensión vertical ayuda a
aliviar el estrés de la ATM o fatiga muscular debido a 1 cierre excesivo de la mandíbula.
transferencia de arco facial se llevó a cabo para establecer la orientación adecuada de los
maxilares en relación con la base del cráneo. registro de mordida centrado hecho por la
manipulación manual de Al-mandibular, antes de tomar una mordida centrado muscular
de-la programación se realiza con rollo de algodón colocado entre los dientes anteriores
para relajar los músculos y ayuda al paciente que muerda en relación céntrica guiada.
desgaste selectivo se hizo para que sólo se pondrán en contacto con las cúspides
funcionales y se eliminaron todos los contactos excursivos.

imágenes CBCT con férula en la oclusión muestra que la cabeza cóndilo se posicionó en
el centro de la fosa glenoidea tanto en izquierda y derecha de la ATM (5 FIG). Después
de un seguimiento regular durante cuatro meses, el paciente mostró una buena mejora en
la sintomatología de la ATM.

CONCLUSIÓN:
férulas oclusales de estabilización alivian éxito los síntomas de dolor y las molestias de
la ATM, sin cambios oclusales irreversibles con desgaste corto plazo y pueden ayudar en
la mejora de los trastornos de desplazamiento de disco. Este caso proporciona una mejoría
clínica de los síntomas de TTM con evidencia CBCT.
 Dentists’ knowledge of occlusal splint therapy for bruxism and
temporomandibular joint disorders
terapia de férula oclusal es la modalidad de tratamiento más comúnmente
aplicado en odontología para el dolor miofascial y trastornos de la articulación
temporomandibular (TMJ). [ 1] Esta modalidad es el enfoque principal para el tratamiento
de varios TMJ
trastornos y se realiza generalmente para el dolor miofascial relacionado con
bruxismo y la falta de armonía oclusal. Placas oclusales también se utilizan para reducir
apretar inducida por dolor de oído y el diente dolor y para alterar ciertos patrones de dolor
de cabeza. [ 2,3] Se utilizan a veces como terapia coadyuvante para
controlar los síntomas asociados con el trastorno disco de la ATM. [ 4] Por otra parte,
los resultados controvertidos de la eficiencia de las placas oclusales han
demostrado que la gestión de éxito del tratamiento no se explica claramente como
una terapia específica. [ 1,5]
La elección de un tipo de férula oclusal se basa en varios factores. [ 6] férulas suaves se
utilizan a menudo debido a que se fabrican fácilmente y económicamente y puede reducir
efectivamente muscular y dolor de la ATM, pero férulas duras han demostrado ser
consistentemente eficaz en pacientes con trastornos de la ATM. El éxito terapéutico se ve
afectada por el conocimiento del dentista de los trastornos de la ATM, la duración del
tratamiento, el tipo de férula, y el ajuste oclusal. Un problema con alguno de estos factores
podría resultar en la progresión de la enfermedad o el desarrollo de una enfermedad
diferente. han sido declarados sólo unos pocos estudios de la encuesta se centró en la
terapia de férula oclusal.
Discusión
En primer lugar, una férula blanda se utiliza fácilmente y no requiere
ajuste oclusal, lo que reduce el tiempo de sillón en comparación con el uso de una
férula dura que requiere el ajuste oclusal. En segundo lugar, el conocimiento de los
dentistas puede disminuir con el tiempo.
conocimiento de la etiología y el tratamiento de trastornos de la ATM y bruxismo
dentistas es importante. férulas oclusales fueron la primera opción de tratamiento entre
los dentistas masculinos y femeninos de la muestra. La efectividad de las placas oclusales
duros ha sido demostrada. [ 18,19] Aunque varios estudios han reportado el uso de férulas
oclusales suaves, [ 20,21] estas férulas se ha demostrado que aumentar el dolor y los
registros electromiográficos nocturnas en comparación con férulas duras. [ 22] Por lo
tanto, férulas oclusales duros deben utilizarse en
pacientes con estos problemas.

La mayoría de los encuestados informaron que se utilizan férulas oclusales en el maxilar


( P < 0,001). férulas oclusales pueden ser
colocado en el arco dental maxilar o mandibular para corregir una pérdida
de apoyo, y los requerimientos de los pacientes varían dependiendo de la
ubicación de ajuste de la guía anterior.
Nuestros resultados de la encuesta indican que los dentistas cumplen los requisitos de sus
pacientes;
40% de los dentistas que participan normalmente en práctica la terapia
férula durante> 6 meses, hasta que los síntomas desaparecieron. Sin
embargo, este prolongado aplicación del tratamiento con placa indica que
los dentistas tenían conocimiento científico insuficiente sobre la duración
apropiada de la terapia. Independientemente del diagnóstico, no controlada
o excesivamente terapia férula oclusal inicial a largo plazo se sabe para
llevar a patológico y en cierta medida irreversible, cambios en el sistema
masticatorio. [ 23]
Lindfors et al. [ 12] en su estudio de encuesta, revelaron que las férulas oclusales
blandas fue más a menudo combinados con otras modalidades de tratamiento en
comparación con el tratamiento con férulas duras. Del mismo modo, el tratamiento
adicional en nuestro estudio más utilizado en la práctica se ha encontrado que la
aplicación férula suave en comparación con las aplicaciones de férulas duras y
combinados. No se encontraron diferencias entre los grupos de dentista (en
relación con el género o la experiencia) en el uso de terapias adicionales, como la térmica,
farmacológica, o crioterapia. Este hallazgo apoya uso consciente de los dentistas de
férulas oclusales.
el conocimiento de los dentistas y de TTM, bruxismo, y la terapia de guarda oclusal es
importante porque los pacientes con estos trastornos generalmente se presentan a los
dentistas generales en las ciudades que carecen de especialistas dentales. Para superar este
problema, las asociaciones dentales nacionales y facultades de odontología deben
organizar simposios de formación de postgrado en todo el país, y todos los dentistas deben
ser animados a asistir. Las deficiencias en el sistema de enseñanza también deben ser
tratados con la ayuda de programas universitarios del extranjero, que puede proporcionar
la acreditación.

 Diagnosis and Treatment of Temporomandibular Disorders


TMD se clasifica como intra-articular o extraarticular. Los síntomas comunes
incluyen dolor en la mandíbula o disfunción, dolor de oído, dolor de cabeza y dolor
facial. La etiología de la DM es multifactorial e incluye biológico, ambiental, social,
emocional y cognitivo desencadenantes. El diagnóstico se basa con mayor frecuencia
en la historia y examen físico. El diagnóstico por imágenes puede ser beneficioso
cuando se sospechan anomalías maloclusión o intra-articulares.
La mayoría de los pacientes mejoran con una combinación de terapias no
invasivas, incluyendo la educación del paciente, el cuidado personal, terapia
de comportamiento cognitivo, farmacoterapia, terapia física, y oclusales
dispositivos. No esteroideos fármacos antiinflamatorios y relajantes
musculares se recomiendan inicialmente, y benzodiazepinas o antidepresivos
pueden añadirse para los casos crónicos.

La articulación temporomandibular (ATM) está formada por el cóndilo mandibular


insertar en la fosa mandibular del hueso temporal. Músculos de la masticación son los
principales responsables para el movimiento de esta articulación.
Los trastornos temporomandibulares (TTM) se caracterizan por dolor craneofacial afecta
a la articulación, los músculos de la masticación, o inervaciones musculares de la cabeza
y el cuello. 1 TMD es una causa importante de dolor extradental en la región orofacial.
Los estudios poblacionales muestran que TMD afecta al 10% y el 15% de los adultos,
pero sólo el 5% busca tratamiento.
Etiología La etiología de la DM es multifactorial e incluye biológico, ambiental, social,
disparadores emocionales y cognitivas. Factores asociados consistentemente con TMD
incluyen otras condiciones de dolor (por ejemplo, dolores de cabeza crónicos), la
fibromialgia, trastornos autoinmunes, apnea del sueño, y la enfermedad psiquiátrica. 1,3
Un estudio de cohorte prospectivo con más de 6.000 participantes mostró un aumento
doble en TMD en personas con depresión (proporción de la tasa = 2,1; intervalo de
confianza del 95%, 1,5 a 3; P < . 001) y un aumento de 1,8 veces en el dolor miofascial
en personas con ansiedad (proporción de la tasa = 1,8; 95% intervalo de confianza, 1.2 a
2.6; P < . 001). 5 El tabaquismo se asocia con un mayor riesgo de TTM en las mujeres
menores de 30 años.
Clasificación TMD está categorizado como intra-articular (dentro de la articulación) o
extra-articular (que implica la musculatura circundante).
Las enfermedades musculoesqueléticas son la causa más común de TMD, que representen
al menos el 50% de los casos. El desplazamiento del disco articular que implica la relación
cóndilo-disco es la causa intra-articular más común de TMD. 10
Diagnóstico diferencial Los médicos deben estar atentos en el diagnóstico de la DM en
pacientes que se presentan con dolor en la zona de la ATM. Condiciones que a veces
imitan TMD incluyen caries o abscesos dentales, lesiones orales (por ejemplo, herpes
zoster, herpes simplex, ulceraciones orales, liquen planus), condiciones que resultan por
el uso excesivo del músculo (por ejemplo, apretando, el bruxismo, la masticación
excesiva, espasmo), trauma o dislocación , sinusitis maxilar, trastornos de las glándulas
salivales, neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, neuralgia del glosofaríngeo,
arteritis de células gigantes, síndrome de dolor de cabeza primario, y el dolor asociado
con el cáncer.
Los hallazgos clínicos de diagnóstico diferencial y asociadas se presentan en Mesa 1.
11,12 síntomas de ATM también puede manifestarse en las enfermedades autoinmunes,
tales como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, y la artritis reumatoide.
Evaluación DIAGNÓSTICO El diagnóstico de TTM se basa en gran parte en la historia
y examen físico. Los síntomas de TMD a menudo se asocian con el movimiento de la
mandíbula (por ejemplo, abrir y cerrar la boca, la masticación) y dolor en el preauricular,
masetero, o región templo. Otra fuente de dolor orofacial se debe sospechar si el dolor no
se ve afectada por el movimiento de la mandíbula. sonidos adventicios de la mandíbula
(por ejemplo, al hacer clic, hacer estallar, el rallado, crepitación) puede ocurrir con TMD,
sino también ocurrir hasta en el 50% de los pacientes asintomáticos.
Un estudio retrospectivo grande (n = 4528) llevada a cabo por un solo examinador más
de 25 años observó que los signos de presentación y síntomas más comunes fueron dolor
facial (96%), malestar oreja (82%), cefalea (79%), y el malestar mandíbula o disfunción
(75%).

TMD crónica se define por el dolor de la duración de más de tres meses. hallazgos del
examen físico que apoyan el diagnóstico de TMD puede incluir, pero no se limitan a-
movimiento mandibular anormal, disminución del rango de movimiento, sensibilidad de
los músculos de la masticación, dolor con la carga dinámica, los signos de bruxismo, y el
cuello o el hombro sensibilidad muscular.

Los médicos deben evaluar para maloclusión (por ejemplo, edentulismo adquirida,
asimetrías hemifacial, la rehabilitación oclusal restaurador), que puede contribuir a la
manifestación de TMD. anomalías del nervio craneal no se deben atribuir a los TTM. 14
Un clic, crepitación, o de bloqueo de la ATM puede acompañar a disfunción de la
articulación. Un solo clic durante la apertura de la boca puede estar asociada con un
desplazamiento discal anterior. Un segundo clic durante el cierre de los resultados de la
boca de la recaptura del disco desplazados; esta condición se conoce como
desplazamiento del disco con reducción.
Cuando el desplazamiento de disco progresa y el paciente no es capaz de abrir
completamente la boca (es decir, el disco está bloqueando traducción del cóndilo), esta
condición se denomina bloqueo como cerrado.
Desviación de la mandíbula hacia el lado afectado durante abertura de la boca puede
indicar anterior desplazamiento del disco articular. 15

IMÁGENES Estas imágenes pueden ayudar en el diagnóstico de TTM cuando los


hallazgos historia y examen físico son equívocos. dieciséis Aunque utiliza con poca
frecuencia, múltiples modalidades de imagen están disponibles para obtener información
adicional sobre presuntos etiologías TMD 17,18 ( Étable B). El estudio inicial debe ser la
radiografía simple (transcraneal y vistas transmaxilar) o la radiografía panorámica.
fracturas agudas, dislocaciones y la enfermedad articular degenerativa grave a menudo
son visibles en estos estudios. La tomografía computarizada es superior a la radiografía
simple para la evaluación de la morfología ósea sutil.
La resonancia magnética es la modalidad óptima para la evaluación conjunta integral en
pacientes con signos y síntomas de TTM. Aunque existe una correlación 78% a 95% entre
los resultados de formación de imágenes de resonancia magnética y la morfología
articular en pacientes sintomáticos, 15,19-21 resultados positivos falsos se producen en
20% a 34% de los pacientes asintomáticos. 22 La resonancia magnética es típicamente
reservado para los pacientes con síntomas persistentes, aquellos en los que el tratamiento
conservador ha sido ineficaz, o en aquellos con sospecha de daño articular interno.
La ecografía es una técnica no invasiva, dinámico bajo costo para diagnosticar un
trastorno interno de la ATM cuando la resonancia magnética no está fácilmente
disponible. 23
procedimientos de diagnóstico Las inyecciones de anestésico local en los puntos gatillo
que implican los músculos de la masticación pueden ser un complemento de diagnóstico
para distinguir el origen del dolor de la mandíbula. Este procedimiento debe ser realizado
únicamente por médicos y dentistas con experiencia en la anestesia de la región del nervio
auriculotemporal. Cuando se realiza correctamente, bajo riesgo de complicaciones. El
dolor persistente después del bloqueo del nervio apropiada debe alertar al clínico a evaluar
los síntomas de TTM y considerar un diagnóstico alternativo. 24

Tratamiento Sólo el 5% a 10% de los pacientes requieren tratamiento para TMD, y el


40% de los pacientes tienen la resolución espontánea de los síntomas. 25 En un estudio
de seguimiento a largo plazo, 50% a 90% de los pacientes tenía un alivio del dolor después
de la terapia conservadora. 26 Un enfoque multidisciplinario es exitoso para la gestión de
TMD. los objetivos del tratamiento inicial debe centrarse en resolver el dolor y la
disfunción. Más de 1.500 personas en un registro de TMD línea informaron de que habían
recibido agentes antiinflamatorios (73%), los analgésicos de venta libre (56%),
antidepresivos (50%), opioides (48%), ansiolíticos (41%), y relajantes musculares (40%).
27 Las intervenciones quirúrgicas fueron reservados para los pacientes cuyos síntomas
no mejoraron después de un ensayo de la terapia conservadora. Figura 2 presenta un
algoritmo de tratamiento abreviado para el tratamiento no quirúrgico de TMD. Manejo
no farmacológico educación del paciente de apoyo es el tratamiento inicial recomendado
para TMD. 28,29 medidas complementarias incluyen reposo mandíbula, dieta blanda,
compresas calientes y húmedos, y los ejercicios de estiramiento pasivo. la inmovilización
de la ATM ha mostrado ningún beneficio y puede empeorar los síntomas como resultado
de contracturas musculares, fatiga muscular, y la reducción de la producción de fluido
sinovial. 30 Terapia física. No está en pruebas aunque débil, que apoya el uso de la terapia
física para mejorar los síntomas asociados con DTM. 31 Las técnicas pueden ser activa o
pasiva (por ejemplo, la apertura en tijera con los dedos, el uso de dispositivos médicos)
con el objetivo de mejorar la fuerza muscular, coordinación, la relajación, y el rango de
movimiento. 31 Opciones de terapia física especializados como la ecografía, la
iontoforesis, electroterapia o terapia láser de baja intensidad se han utilizado en el
tratamiento de la DM, a pesar de la falta de evidencia para apoyar su uso. 32 El
tratamiento de condiciones comórbidas resultados subyacentes en la mayor probabilidad
de éxito en la gestión de TMD. Acupuntura. Acupuntura se usa cada vez más en el
tratamiento de miofascial
TMD. Las sesiones suelen durar de 15 a 30 minutos, y el número medio de sesiones es de
seis a ocho. 33 Dos revisiones sistemáticas sugieren que la acupuntura es un tratamiento
adyuvante razonable para la analgesia a corto plazo en pacientes con síntomas de TTM
dolorosas. 34,35 La biorretroalimentación. Una revisión Cochrane apoya el uso de la
terapia de comportamiento cognitivo y la biorretroalimentación, tanto en el manejo del
dolor a largo plazo corto y para los pacientes con síntomas TMD, en comparación con el
tratamiento habitual. 36 Los pacientes deben ser aconsejados en modificaciones del
comportamiento tales como la reducción del estrés, la higiene del sueño, la eliminación
de hábitos parafuncionales (por ejemplo, rechinar de dientes, lápiz o el hielo de mascar,
apretar los dientes), y la evitación de movimiento mandibular extrema (por ejemplo, la
apertura excesiva durante el bostezo, cepillado de dientes , y el hilo dental). Tratamiento
farmacológico Los tratamientos farmacológicos para TMD se basan en gran medida en
la opinión de expertos. Varias clases de medicamentos se usan para tratar el dolor
subyacente asociada con DTM. Una revisión Cochrane evaluación de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE; incluyendo salicilatos e inhibidores de la
ciclooxigenasa), benzodiazepinas, agentes antiepilépticos y relajantes musculares incluyó
inicialmente 2.285 estudios, 11 de los cuales se incluyeron en la síntesis cualitativa. 37
Los autores encontraron pruebas suficientes para apoyar o refutar la eficacia de cualquier
fármaco para el tratamiento de TMD. Los resultados de una revisión de la literatura
basada en la evidencia de varias opciones farmacológicas se muestran en la Tabla 2. 38-
50 Los AINE son fármacos de primera línea usados típicamente durante 10 a 14 días para
el tratamiento inicial del dolor agudo. 44,47,51 Los pacientes con sospecha de
desplazamiento del disco temprano, sinovitis, artritis y el beneficio del tratamiento
temprano con los AINE. A pesar de las múltiples opciones de AINE disponibles, sólo
naproxeno (Naprosyn) ha demostrado beneficio en la reducción del dolor. 47 Los
relajantes musculares pueden ser prescritos con los AINE si hay evidencia de un
componente muscular para TMD. 46 antidepresivos tricíclicos-más comúnmente
amitriptilina, desipramina (Norpramin), doxepina, y nortriptilina (Pamelor) -son utilizan
para el tratamiento del dolor crónico TMD. También se usan benzodiazepinas, pero en
general se limitan a dos a cuatro semanas en la fase inicial del tratamiento. 40,44 agentes
con propiedades anticonvulsivantes (es decir, diazepam [Valium], clonazepam
[Klonopin], gabapentina [Neurontin]) puede proporcionar más beneficios que los agentes
de acción más corta de acción más prolongada. No se recomiendan los opiáceos y, si se
prescribe, debe ser usado durante un corto período en el contexto del dolor severo para
pacientes en los que no opiáceos terapias han sido ineficaces. Incluso con estos
parámetros, los opioides deben utilizarse con precaución debido al potencial de
dependencia. 51 Los medicamentos que han limitado o no de la eficacia para el
tratamiento de TMD incluyen tramadol (Ultram), medicamentos tópicos (por ejemplo,
capsaicina [Zostrix], lidocaína, diclofenac 52), y más nuevos antidepresivos (por ejemplo,
inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación
serotoninnorepinephrine, inhibidores de la monoamino oxidasa). 37 Ha habido un número
limitado de estudios que investigan la eficacia de la toxina botulínica tipo A (Botox) en
la gestión de TMD. 53 Los primeros ensayos controlados aleatorios pequeños han
mostrado resultados prometedores para la mejora de los síntomas miofasciales dolorosas.
54-56 Sin embargo, una reciente revisión Cochrane (cuatro estudios, N = 233) encontró
evidencia concluyente para apoyar el uso de toxina botulínica tipo A para el dolor
miofascial. 57 Sólo uno de los cuatro estudios demostraron benefician con esta
modalidad. OCLUSAL férulas y AJUSTES El uso de férulas oclusales se piensa para
aliviar o evitar que las fuerzas degenerativas colocados en la ATM, disco articular, y la
dentición. 58 Estos dispositivos pueden beneficiar a una población seleccionada de
pacientes con bruxismo severo y apretamiento nocturno. Las revisiones sistemáticas han
mostrado resultados contradictorios sobre el dispositivo de oclusión preferido para aliviar
los síntomas de TTM. 59,60 consulta dental debe ser obtenida para determinar el
dispositivo de oclusión óptima. ajustes oclusales (es decir, moler las superficies de
esmalte para mejorar la dentición) no tienen ningún beneficio en el manejo o la
prevención de TMD. 61
Remisión Se recomienda la derivación a un cirujano oral y maxilofacial si el paciente
tiene antecedentes de traumatismo o fractura a la compleja articulación
temporomandibular, dolor y disfunción de los trastornos internos que no responde a las
medidas conservadoras o dolor con la fuente identificable que persiste durante más de
tres a seis meses. 10,14,62 La cirugía rara vez se requiere para el tratamiento de la DM y
por lo general se reserva para la corrección de anormalidades anatómicas o articulares. 1
Las opciones quirúrgicas incluyen la artrocentesis, artroscopia, discectomía,
condylotomy, y el reemplazo total de la articulación. Aunque invasiva, los tratamientos
quirúrgicos han mostrado beneficio en el alivio de los síntomas de TTM y el aumento de
la movilidad articular. 63,64 La remisión a un dentista está indicado para pacientes con
mala salud dental, caries dental, maloclusiones, o patrones de desgaste dental que pueden
contribuir a los síntomas de TTM.
trastornos articulares (intra-articulares) trastornos congénitos o del desarrollo de
hiperplasia condilar trastornos arco branquial primera y segunda de reabsorción condilar
trastornos articulares degenerativas idiopáticas Inflamatoria: capsulitis, sinovitis,
polyarthritides (artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, síndrome
de Reiter, gota) No inflamatoria: trastornos derangement disco osteoartritis el
desplazamiento con la reducción El desplazamiento sin reducción (candado cerrado)
Neoplasia Perforación Infección hipermovilidad temporomandibular laxitud luxación de
la articulación subluxación hipomovilidad temporomandibular La anquilosis: true
anquilosis (óseo o fibroso) o después de la radiación pseudoankylosis fibrosis Trismus
Trauma Contusion Fracture hemorragia intracapsular
trastornos de los músculos masticatorios (extraarticulares) mialgia local trastorno de
dolor miofascial Myofibrotic contractura miositis mioespasmo Neoplasia
 Diagnosis of temporomandibular joint disorders: indication of imaging exams _
La articulación temporomandibular es una articulación compositiva-artrodial, cuyos
componentes son el condilo, la cavidad glenoidea y el tubérculo articular, el disco
articular, el tejido retrodiscal, la membrana sinovial y la cápsula articular.
Sus componentes a menudo se someten remodelación y adaptación procesos. En el
presencia de trastornos temporomandibulares (TTM), estructural alteraciones y trastornos
funcionales son comúnmente observado. 2,3 En más casos, Los síntomas son difusa e
imprecisa que se manifiesta como mialgia masticatoria, artralgia, dolor de cabeza, otalgia,
y dolor de cuello, entre otros. 4 --- 8 Dolor en más de una área es común ya menudo lleva
a los pacientes a solicitar una evaluación desde varios especialistas médicos y dentales,
incluyendo otorrinolaringólogos. 6,8 por instructivo fines, la Academia Americana de
Dolor Orofacial (AAOP) tiene classi fi ed TMD en dos grandes grupos: dolor muscular y
articular. 9
Se estima que la articulación temporomandibular trastornos (DTM) afectan
aproximadamente 30% de la población forma asintomática, como internos articulación
trastorno mental, que comprende la dislocación del disco y estructural cambios resultante
de osteoartritis y osteoartrosis. 2,10,11 los subtipos de diagnóstico DTM se puede ver en
tabla 1 .
La etiología de la DTM no se entiende completamente 6,8,12 y se relaciona con la
presencia de factores de riesgo, tales como trauma, hábitos parafuncionales, condición
postural, microtraumatismos oclusal, la predisposición sistémica, trastornos del sueño y
alteraciones psicosociales nocivos. 6 --- 8,11,13 El diagnóstico de DTM se logra mediante
la evaluación de la historia clínica y examen físico. 6,8,14 Sin embargo, se utilizan los
métodos de imagen de la ATM de diagnóstico para evaluar la integridad de sus
componentes y su asociación funcional, para confirmar el alcance o la progresión de una
enfermedad existente, y para evaluar y documentar los efectos de un tratamiento ya
establecido. 9,15 Son esenciales para la evaluación en casos de traumatismos, alteraciones
oclusales y la limitación repentina de la apertura de la boca, la presencia de ruidos
articulares, enfermedades de las articulaciones sistémicas, infecciones y el fracaso de los
tratamientos conservadores. 13

formación de imágenes de la articulación temporomandibular evaluación


radiográfica exámenes
ATM radiografías proporcionar información sobre el características morfológicas de
óseo componentes de la articulación y cierta funcional asociaciones entre el cóndilo,
tubérculo articular y fosa, pero son ciente fi inef para la evaluación de los tejidos blandos.
1,14,16 Varios anatómica y factores técnicos pueden impedir una clara y sin obstáculos
imagen radiográfica de la ATM. 16,17 Cuando ATM elegir radiografía, uno debe tener
en cuenta la identificación de boney detalles estructurales, el específico sospecha clínico
trastorno, la cantidad de información sintomático clínicamente disponible para el
diagnóstico, el costo de estas exámenes, y su dosis de radiación. 3,14 el radiográfico las
técnicas más utilizadas en el tratamiento habitual de las DTM son panorámico radiografía,
planigraphy, y transcraneal radiografía 1,3,13,15 ( Figura 1 ).
Panorámico radiografía Como lo provee un maxilar visión general, es útil en el
diferencial diagnóstico de odontogénico alteraciones cuyos síntomas solaparse con las
DTM. 13,18 Puede revelar alteraciones óseas avanzadas en el cóndilo, como asimetrías,
erosiones, osteofitos, fracturas, cambios en el tamaño y forma, degenerativa y en los
procesos inflamatorio, alteraciones del crecimiento, tumores maxilares, metástasis, y
anquilosis. 1,13,15,16 Sin embargo, no proporciona información funcional de la
excursión del cóndilo. 14 Además, sólo alteraciones graves en la morfología tubérculo
articular pueden verse debido a la superposición de imágenes de la base del cráneo y el
arco cigomático. 3,14,16,18 Esta técnica es útil como herramienta de cribado, ya que
permite el diagnóstico inicial y la evaluación de las alteraciones de la ATM que no son
tan sutiles. 15 También está indicado cuando el paciente ha reducido abertura de la boca
y se considera el diagnóstico diferencial de la fractura. 1,3
Planigraphy (o radiografía panorámica con programas para TMJ) Este método
proporciona una precisión considerable y produce imágenes sin mucha superposición. Se
visualiza el detalle huesudo articular y revela cualquier anomalías anatómicas en las
estructuras adyacentes a la ATM, tales como el proceso estiloides, apófisis mastoides, y
el arco cigomático. 3,15 Se puede obtener en los planos sagital y coronal, la
documentación de la relación del cóndilo con la fosa articular en intercuspidación máxima
habitual (MHI) y la extensión excursión durante la apertura boca máxima (MMO).
Proporciona una comparación directa de ambos lados con respecto a la hipo, normo o
hyperexcursion del cóndilo, que es útil en confirmando una sospecha clínica de
hipermovilidad. 1,3 A pesar de la relativa fi cación de las estructuras óseas de la ATM,
no presentan algunos de cationes fi Magni que es inherente a la técnica. Sin embargo, es
útil para la evaluación funcional de apertura de la boca, la evaluación de la alteración
morfológica y los espacios de las articulaciones, el análisis de dimensión, fracturas y
anquilosis. 3
La radiografía transcraneal De manera similar a la planigraphy, esta evaluación
proporciona una buena evaluación anatómica del cóndilo, la fosa, y el tubérculo articular.
1,14,17 En esta técnica, un haz de rayos X se dirige oblicuamente a través del cráneo a la
contralateral TMJ, produciendo una vista sagital. 17 Por lo tanto, las porciones centrales
y medial del cóndilo se proyectan hacia abajo y sólo se muestra el contorno de articulación
lateral. 17 Es útil para identificar hueso y alteraciones desplazado fracturas de la cabeza
y el cuello de la mandibular cóndilo, así como para evaluar excursión y para determinar
espacios articulares radiográfica. 3,14,17 Esta tipo de proyección está limitado por el
hecho de que produce una imagen con una gran superposición de los huesos del cráneo;
también requiere el uso de una específica cefalostato de la normalización, generalmente
complejo que requiere posicionamiento. 1,13,14,17
Artrografía Artrografía es una variante de la técnica radiográfica para ATM, que tiene
como objetivo evaluar los tejidos blandos de la ATM. En los años 1970 y 1980, artrografía
fue el método de elección para la identificación de desplazamiento del disco. 14,15,19
morfología Disc, el posicionamiento y la función eran indirectamente fi identificado por
inyección de contraste en los espacios articulares superiores y / o inferiores. 14 Después
de la inyección, se obtuvieron imágenes dinámicas, registrar los movimientos
mandibulares. 20 A pesar de que es útil para la posición del disco identificación,
artrografía no se recomienda actualmente, ya que es un procedimiento invasivo y conlleva
un riesgo de perforación del disco iatrogénica y daño del nervio facial. 14 También están
los riesgos de la radiación a las estructuras radiosensibles (cristalino y tiroides), el dolor
y la limitación de movimiento después de las inyecciones, infecciones, alergias a la medio
de contraste inyectado,
El diagnóstico de la TMD: indicación de exámenes de imagen 345 y es una examen que
es considerada de culto fi cultades para llevar a cabo. 1,14,15,20
Otro conjunto radiográfica técnicas Debido a la bidimensional radiográfica
visualización de la ATM, la uso combinado de diferentes técnicas es necesario
proporcionar una diagnóstico y localización de precisión la alteraciones. los evaluación
de las estructuras en diferentes aviones ilumina extensión de la fractura, degenerativa
articulación enfermedad, postoperatorias de estado, anquilosis y neoplasias. 3 Además,
las relaciones anatómicas de las zonas adyacentes a la lesión pueden ser estudiadas con
mayor diagnóstico exactitud, proporcionando más e fi ciente quirúrgico y terapéutico
planificación. 15 Los principales puntos de vista son combinados submental (o submento-
vértice), transfaríngea, transmaxilar, marcha atrás Towne, posterior --- anterior, y
telerradiografía lateral. 3,13,15 A pesar de su menor costo, sencillez técnica, y menores
niveles de la radiación, el uso de imágenes radiográficas combinados tiene volverse
menos común debido al uso cada vez mayor y disponibilidad de imágenes precisas, tales
como de haz cónico computado tomografía, que evalúan los tejidos duros en los tres
anatómico aviones y son ampliamente utilizados en el diagnóstico dental. 13,15
computarizada tomografía computarizada (TC) Connecticut comprende un conjunto
de imágenes obtenido a través de un sofisticado y altamente preciso técnica, en
comparación con las radiografías de avión. 2 Recientemente, de haz cónico tomografía
computarizada (CBCT) La tecnología se ha utilizado para el diagnóstico dental debido a
su c uso especificidad para el región maxilofacial.
Su principal ventaja es la la observación de las estructuras articulares óseas en el sagital,
planos coronal y axial, 1,21 además de posible imagen manipulación a diferentes
profundidades y tridimensional reconstrucción 14,21 a través de software específico. los
tiempo de exploración varía entre 10 y 70 s, y la la dosis de radiación es mucho menor en
comparación con la técnica helicoidal. 3,21 los principal indicaciones de CBCT incluyen
la evaluación estructural de hueso componentes de la ATM, que determina con precisión
la localización y extensión de las alteraciones óseas: fracturas, neoplasias, y anquilosis;
degenerativa erosiva, pseudoquística, y osteofítico alteraciones; presencia de hueso
asintomática remodelación; evaluación de las condiciones post-quirúrgicas; hiperplasia
de condilares, coronoides, y estiloides procesos; persistente foramen de Huschke; así
como intraarticular calcificación derivado de sinovial condromatosis o metabólica artritis.
2,14,15 Difícil tejidos, los dientes y los huesos están bien demostrada y medido en su
verdadera condición morfológica, con un mínimo ruido y artefactos. 1,18,22 Sin
embargo, pocos detalles se proporcionan en los tejidos blandos y no es posible evaluar la
articulación Dto. 3,22 Significativo desventajas son el costo del examen y exposición a
niveles significantes de la radiación en comparación con el convencional radiográfica
técnicas. 1,14,15,18 Figura 2 espectáculos morfológica alteraciones en los componentes
Bone Joint diagnosticado por el CBCT técnica.
La resonancia magnética (RM) RM ha sido el método de elección para estudiar los
procesos de enfermedad que implican los tejidos blandos de la ATM, 2,20,23 tales como
el disco articular, ligamentos, tejidos retrodiscales, contenido sinovial intracapsular,
músculos masticatorios adyacentes, así como la integridad cortical y medular de
componentes óseos.
La técnica permite el análisis tridimensional en los planos axiales, coronales y sagitales.
Se considera el estándar de oro para la evaluación de la posición del disco y es muy
sensible para las alteraciones degenerativas intraarticulares. 3,20,23 Las condiciones
clínicas que sugieren su uso incluyen síntomas persistentes de dolor en las articulaciones
o pre-auricular, la presencia de pulsando y crepitación ruidos, alteraciones funcionales,
tales como proyecciones lateral del cóndilo durante apertura de la boca, subluxaciones
frecuentes y dislocaciones, movimiento de apertura limitada de la boca con la rigidez de
terminales , sospecha de procesos neoplásicos, y la presencia de los síntomas artrósicos o
osteoartrosis asintomática.
Este protocolo de pruebas de diagnóstico incluyen generalmente la grabación en la
posición de MHI y MMO, utilizando T1 ponderado, T2, y la densidad de protones (PD),
en los planos sagital y coronal. 15 Con las imágenes ponderadas en T1, es posible obtener
un excelente detalle anatómico; resultados de densidad de protones en resolución espacial
satisfactoria de lesiones del disco conjuntas, y es una excelente elección para la
evaluación de medial y desplazamientos del disco laterales. 20 imágenes ponderadas en
T2 registran la presencia de derrame articular y edema hueso medular. 2,3,20
Las principales ventajas incluyen la detección de alteraciones de los tejidos blandos,
necrosis, edema, presencia o ausencia de invasión.
También está indicado para la evaluación de la integridad y la relación anatómica de las
estructuras neuronales, que, cuando se comprime por procesos tumorales o vasculares,
pueden producir dolor orofacial por la desmielinización y deaferentación.
Sus desventajas están relacionadas con el alto coste y la necesidad de instalaciones
sofisticadas. Está contraindicado en pacientes claustrofóbicos, las personas con
marcapasos y válvulas del corazón, cuerpos extraños metálicos ferromagnéticos, y las
mujeres embarazadas.
Otras técnicas de imagen La ultrasonografía (US) El uso de examen de Estados
Unidos, sobre todo por el equipo de formación de imágenes de alta resolución, puede ser
una opción útil en la evaluación de la posición del disco en trastornos de la ATM internos.
4,23 A pesar de que tiene una considerable sensibilidad diagnóstica, que tiene insu fi
ciente específico de la ciudad para identificar la osteoartrosis. Los hallazgos relacionados
con alteraciones morfológicas demostrar que el método todavía no tiene la precisión para
el diagnóstico morfológico disco cortical y articular. 24 Sin embargo, el método es capaz
de identificar derrame en pacientes con en condición inflamatoria asociada con dolor, fi
veri por MRI. 23,24 Aún con limitaciones, puede convertirse en una opción útil para el
estudio inicial de las disfunciones internas del
ATM, 15,23 particularmente en pacientes con contraindicaciones para la RM. 14 Por otra
parte, es menos costoso, permite la visualización en tiempo real sin el uso de radiación
ionizante, y es rápido y cómodo. 4,23,24 NOSOTROS evaluación es comúnmente
utilizado en el diagnóstico diferencial de glandular y estructuras alteraciones adyacentes,
tales como la ATM y la músculo masetero. Los síntomas presentes en los casos de
sialoadenitis y sialolitiasis puede confundirse Águila síndrome, TMD, dolor miofascial,
dolor nervioso, y otra dolor orofacial condiciones. Otro indicación de los EE.UU.
evaluación es la correcta ubicación de los espacios de articulación para en fi terapias
ltrative, artrocentesis, y viscosuplementación ( Fig. 4 y una segundo). Se muestra, de
forma dinámica y en tiempo real, la ubicación de componentes de la articulación,
proporcionando lubricación y lavado adecuada, que son verificable ed por el aumento de
espacio de la articulación después del tratamiento. 25 Evaluación de medicina nuclear
La medicina nuclear facilita el establecimiento de un diagnóstico mediante la detección
de concentraciones mínimas de sustancias farmacológicas radiactivos que determinan
alteraciones osteometabolic expresadas en exámenes de imagen. 26 La gammagrafía ósea
se indica a de actividad fi ne neoplásicas, trastornos metabólicos, y el crecimiento óseo,
14,26,27 tanto como
a evaluar sinovitis y osteoartritis. 18 Es un examen con considerable sensibilidad, bajo
invasividad, y alto Organo especificidad, con bajos niveles de radiación. 27 Tiene algunos
ventajas sobre radiografías, TC convencional, y la RM porque Proporciona una
estimación del metabólica y inflamatoria actividad. 26,27 Puede facilitar un diagnóstico
precoz y es menos costosa que la TC y la RM. Sin embargo, no diferencia entre los huesos
de la cicatriz trastornos, infecciones, manifestaciones osteoartríticos, o tumores. 15
Tomografía por emisión de Positrones (PET) se suele indicar para la evaluación y puesta
en escena de tumores metastásicos. Es capaz de proporcionar preciso funcional,
morfológico y metabólico información. 28 Imágenes tridimensionales facilitan anatómico
la visualización y la lata signi fi cativamente reducen la hora requerido para diagnóstico,
además de la adecuada directo tratamientos de asegurando que las terapias son
apropiadas. 15 Actualmente, emisión de fotón único tomografía computada con tecnecio-
99m metileno difosfato (SPECT / CT con 99m se emplea en gran medida Tc-MDP). 26
Esta tecnología permite la adquisición de imágenes y planos múltiples pantalla 3-D. El
99m Tc radiotrazador es capaz de reflejar la tasa osteometabolic local, mientras que el
mapeo anatómico se obtiene mediante la técnica de tomografía. 26 Como en el PET,
anatómica y datos funcionales se fusionan en una sola imagen 28 ( Fig. 4 cy re). Su
principal ventaja es su sensibilidad y especificidad. 26,28 exámenes de medicina nuclear
se diferencian por los radiotrazadores / radioisótopos utilizados, la técnica de captura de
imagen, de dosis de radiación, la sensibilidad, y presentación de resultados. 15

criterios de indicación prueba de imagen en el diagnóstico de trastornos de la


articulación temporomandibular
Uno de los fallos en el diagnóstico y la planificación del tratamiento es una selección
incorrecta o innecesaria de pruebas de diagnóstico inadecuados. Esto ocurre debido a la
falta de conocimientos sobre el

parte de profesionales con respecto a las indicaciones de la aplicable pruebas. 29 los


correcto indicación de un estudio de imagen se debe basar en el la necesidad del paciente
por razones legales documentación, él / ella individual quejas, y los signos clínicos de
identi fi cados y síntomas obtenida durante Historia clínica y física examen. 15,29,30 El
principio básico que debe guiar la profesional es que pruebas adicionales sólo se indican
cuando el clínico evaluación no es su fi ciente para llegar a una y elaborar un diagnóstico
plan de tratamiento. 21 por DTM, el físico exámenes de la palpación, la medición de
movimiento, pruebas funcionales y evaluación de ruidos articulares son instrumentos de
gran validez diagnóstica cuando es realizada por profesionales con formación y
experiencia. 6 Sin embargo, la superposición de los músculos y síntomas de las
articulaciones puede deteriorar la exactitud de diagnóstico, ya que ambas condiciones
muestran deterioro funcional. En este caso y en casos de síntomas fi no específicas (de,
por ejemplo, la inflamación, neoplasia, y trauma), pruebas de imagen complementarios
son esenciales para el diagnóstico de cationes clari fi y delimitación de la terapia
apropiada. 2,6 Las pruebas de imagen, desde los más simples a los más complejos, tienen
diferentes grados de sensibilidad y especificidad, las propiedades que les dan su poder de
diagnóstico. 31

El diagnóstico de la TMD: indicación de exámenes de imagen 351 En en general, la RM


y la TC son métodos con mayor precisión cuando comparado con radiología
convencional, debido a la mayor anatómico resolución que proporcionan. CT se considera
el oro estándar para el evaluación de las estructuras óseas y la método de elección para
los traumatismos faciales, mientras que la RM es igualmente reputación para el estudio
de los tejidos blandos. 1,2,16,23,29 Los dos métodos a menudo se complementan entre sí
en el estudio de la ATM alteraciones, constituyendo herramientas importantes para los
músculos y las articulaciones diferencial diagnóstico. 4 Aunque capaz de diagnosticar
todos los huesos alteraciones de la articulación temporomandibular, la RM es
considerarse limitada si se compara con el alto la precisión de la TC para tejido duro.
19,22 Sin embargo, pruebas de baja complejidad técnico-pueden poseer alta diagnóstico
exactitud, 18 como en el caso de los registros radiográficos de condilar hyperexcursion
en pacientes con la clínica presentación de clic conjunta terminal. Estas características
sugerir una diagnóstico de articulación hipermovilidad, verificable ed por una sencillo o
transcraneal planigraphy imagen. 3 En esto ejemplo, la imagen tiene una gran
sensibilidad, mientras que los datos clínicos conferir especificidad, descartando otras
posibilidades diagnósticas. Similar, morfológica alteraciones de la estiloides, coronoides,
y condilar procesos pueden ser evaluados con alto diagnóstico exactitud a través de bajo
costo y fácil de toperform radiográfica exámenes, tales como planigraphy y panorámica
Rayos X, 29 a pesar de que el TC es el estándar de oro para evaluación de éstos
alteraciones. 2 los decisión en la elección de la examen debe considerar su influencia en
el propuesto diagnóstico y terapia. Si la clínica indicación es una terapia conservadora
que puede controlar síntomas en el corto plazo, las solicitudes de imágenes pueden ser
consideradas. 1,15 Además, cuando el tratamiento conservador ha fracasado y un invasor
terapia está indicada, altamente sensible de diagnóstico pruebas, como la TC y la RM son
seleccionados. 15,31 Elaborar planes de tratamiento también requieren completa y exacta
imágenes, 29,31 para ejemplo, fracturas, donde se sospecha el TC, en además de
establecer el diagnóstico, ilustra el exacto ubicación y tamaño, y permite la selección de
la terapia quirúrgica apropiada. 2 Similar razonamiento se utiliza para el evaluación de
las neoplásica condiciones. Un estudio 32 ese en comparación la exactitud de proyección
de imagen pruebas de tumor óseo detección mostró que la nuclear medicina pruebas de
diagnóstico tenían una mayor sensibilidad y especificidad que la tomografía
computarizada, resonancia magnética, y evaluación radiográfica, aunque estos últimos
son útiles en las investigaciones clínicas iniciales. 26,28,29,32 Especialmente para
conjunta no quirúrgico condiciones, se debe considerar el riesgo de lesiones y la seguridad
de las técnicas de diagnóstico. 15 A pesar de que artrografía puede determinar
eficazmente Dto posición y perforación, 33 se considera un invasiva y potencialmente
método peligrosos. Por lo tanto, la RM se ha convertido en el método de elección para
tales condiciones. 1 Similar, reciente estudios 4,5,23 --- 25,30 tener recomendadas
Estados Unidos como una seguro, no invasiva técnica de diagnóstico con considerable
precisión para el disco conjunta posicionamiento, especialmente para pacientes con
contraindicación para la resonancia magnética o sometido a tiempo real intervenciones,
tales como artrocentesis y viscosuplementación. En estos técnicas, el examen de Estados
Unidos es especialmente apropiado para el identificación de la articulación inferior
espacio. Sus preciso identi fi cación y de acceso correcto son factores ese contribuir a la
El éxito de la técnica. 11 Los riesgos a largo plazo y daño en los tejidos también deben
ser considerados para radiación exposición. Como en radiografías convencionales, CT
sólo debe cautelosamente ser elegido debido a su mayor absorción de radiación, 15,29
aunque CBCT tiene menor tiempo de exposición a la radiación cuando se compara con
CT helicoidal. 21 Incluso si representan algún riesgo, se necesitan pruebas que utilizan
dosis más altas de radiación para la estadificación de la enfermedad y son esenciales para
de fi nir el plan de tratamiento. exámenes de medicina nuclear, por ejemplo, se indican
para evaluar alteraciones metabólicas del crecimiento y la evaluación de las metástasis.
26 --- 28 Sin embargo, todavía requieren con confirmación fi del tipo de crecimiento a
través de pruebas especí fi cos, como el análisis histopatológico o inmunohistoquímica.
15 Tabla 2 listas e información fi cación es que se puede obtener mediante varias técnicas
de examen a través de imágenes de la ATM, en base a sus indicaciones, riesgos, y el poder
de diagnóstico. Conclusión Individualmente, las varias pruebas de imagen tienen
indicaciones fi específicos para el diagnóstico de DTM. A pesar de su menor sensibilidad,
técnicas radiográficas tienen un menor coste y emplean dosis de radiación más bajas.
Están indicadas para la evaluación temprana de los síntomas menos complejo y el
diagnóstico diferencial entre TMD y inflamatoria condiciones dental-maxilofacial. ,
anomalías óseas degenerativas morfológicas y fracturas se diagnostican con precisión,
identi fi, y medidos por CT. Principalmente, CBCT tiene una reducción de la dosis de
radiación y los artefactos inferior, y se considera el estándar de oro para la evaluación de
los tejidos duros maxilofaciales. En alteraciones inflamatoria, la posición del disco en las
articulaciones, y otras estructuras de tejido blando son claramente identificados y
evaluados por MRI, que es más seguro que la artrografía. EE.UU. examen con precisión
identi fi ca el disco articular, sobre todo cuando está contraindicada la evaluación de
resonancia magnética. Está indicado para el diagnóstico diferencial entre TMD y
condiciones dolorosas de las glándulas salivales mayores, así como pre y post-evaluación
de en fi terapias filtración, tales como viscosuplementación y artrocentesis. evaluaciones
de medicina nuclear se indican principalmente para la evaluación de metabólicas y de
crecimiento alteraciones, tales como tumores y metástasis. Artrografía es un examen
intra-articular invasivo; su indicación habitual es la visualización de las alteraciones de
disco conjuntas. Debido al riesgo inherente a la técnica, se ha sustituido por el criterio de
resonancia magnética. Los factores que deben ser evaluados para la selección de las
pruebas de imagen de la ATM incluyen los siguientes: la necesidad de determinar la
presencia de la enfermedad y su pronóstico, la calidad y cantidad de información clínica
disponible; la incertidumbre en el diagnóstico diferencial; determinar la etapa de
desarrollo de la enfermedad; la necesidad de documentación legal; preparación
preoperatoria; Evaluación de la evolución del tratamiento; y la seguridad y la precisión
del examen propuesto.
 Etiology of Temporomandibular Disorder- A Brief Review: Part I
La articulación temporomandibular recibe su nombre de los dos huesos que entran en su
formación, es decir, el hueso temporal y la mandíbula.
Este sistema sinovial complejo se compone de dos articulaciones temporomandibulares,
junto con sus ligamentos de articulación y los músculos de la masticación.
(TMJ) trastorno de articulación temporomandibular se refiere al grupo de
condiciones caracterizadas por dolor en la ATM o sus tejidos circundantes,
limitaciones funcionales de la mandíbula, o haciendo clic en la ATM durante el
movimiento.
En primer lugar, los signos de los trastornos temporomandibulares (TTM) aparecen en
aproximadamente el 60-70% de la población general y sin embargo, sólo
aproximadamente 1 de cada 4 personas con signos son realmente consciente de o informar
de cualquier síntoma 4. Otro hallazgo consistente es que entre aquellos quien buscar
tratamiento para trastornos temporomandibulares (TTM), con mucho la gran mayoría es
mujeres; superando en número a los hombres en por lo por lo menos cuatro a uno.
Los factores etiológicos
Las causas de los trastornos temporomandibulares 5 son complejos y multifactoriales.
Existen numerosos factores que pueden contribuir a los
trastornos temporomandibulares. Los factores que aumentan el riesgo de
trastornos temporomandibulares (TTM) se denominan " factores de disposición PRE "y
los que causan la aparición de temporomandibular
trastornos (TMD) se llaman " y factores de iniciación" factores que interfieren con la
curación o mejoran la progresión del trastorno temporomandibular (TTM) se denominan
" factores de perpetuación".

Tabla 2 muestra los diferentes factores predisponentes factores oclusales y su asociación


y su contribución a los TTM han sido y siguen siendo objeto de un intenso debate dentro
de la comunidad dental.
Por ejemplo, articulación inversa se cree que conducen a una función muscular
asimétrica, 9 pero si es o no está directamente relacionado con TMD aún
no ha sido establecida. 10,11
En la perpetuación factores de la siguiente se puede incluir:
• Los factores de comportamiento (molienda, apretando y la postura anormal
de la cabeza)
• Los factores sociales (podría afectar la percepción y la influencia de la
respuesta aprendida al dolor)
• Los factores emocionales (depresión y ansiedad)
• Los factores cognitivos (pensamientos negativos y actitudes que
pueden hacer que la resolución de la enfermedad más difícil)
predisponentes
factores son fisiopatológico,
procesos psicológicos o estructurales que alteran el sistema
masticatorio suficiente para aumentar el riesgo de desarrollo
de temporomandibular trastornos.
Pullinger, Seligman y Gornbein 12 aplicado análisis de factores múltiples,
lo que indica la baja correlación de la oclusión con el trastorno
temporomandibular (TMD) s. Sin embargo, los siguientes factores
oclusales tuvieron una ligera relación:
• mordida abierta
• resalte superior a 6-7 mm
• posición de contacto retrusiva / posición intercuspal con
deslizamiento mayor que 4 mm
• mordida cruzada lingual unilateral
• cinco o más dientes posteriores faltantes
• restauraciones defectuosas y prótesis mal ajustadas 7
Un protocolo ( Tabla 3 y 4) se deben seguir antes de examinar la ATM
es el siguiente:
PROTOCOLO DE EXAMEN
¿Es difícil o doloroso para abrir la boca (por ejemplo, el bostezo)?
¿Tiene la mandíbula se queda bloqueado, bloqueado, o salir? ¿Es
difícil o doloroso para masticar y hablar? ¿Las articulaciones de la
mandíbula hacen sonidos?
¿Las mandíbulas se sienten a menudo la rigidez y cansancio muscular,? Son dolores de
cabeza, dolores de cuello o dolor de muelas frecuentes? ¿Ha habido un tratamiento previo
para cualquier dolor facial inexplicable o un problema de articulación de la mandíbula?
¿Ha habido algún cambio reciente en la mordedura? (Tratamiento de
ortodoncia o protésico) ¿hay alguna historia de trauma?
Los hallazgos clínicos
Las siguientes cosas son evaluados durante el examen de la articulación
temporomandibular: Funcional
movimiento de mandíbula y
de la articulación temporomandibular, con las mordazas separadas (rango de movimiento)
La relación anteroposterior de la mandíbula y el maxilar
La simetría de las mandíbulas
La presencia de clic y chasquido de las articulaciones (auscultación)
La presencia de inflamación
Existe cierta evidencia que sugiere que la ansiedad, el estrés y otros trastornos
emocionales pueden exacerbar los trastornos de la ATM, especialmente en
pacientes que sufren de dolor crónico. 13 Tanto como el 75 por ciento de los
pacientes con trastornos de la ATM
tener una significativo psicológico
anormalidad. 13 Reconocimiento y tratamiento de
enfermedad mental concomitante es importante en el enfoque global de la
gestión del dolor crónico, incluyendo dolor causado por trastornos de la
ATM. 3

El bruxismo es una actividad parafuncional oral, donde hay apretamiento


excesivo y rectificado de dientes. Puede ocurrir durante el sueño o en
vigilia. La causa de bruxismo en sí no se conoce completamente, pero los
factores psicosociales parece estar implicado en el bruxismo despierto y
disfunción dopaminérgica y otros mecanismos del sistema nervioso central
pueden estar involucrados en el bruxismo del sueño. Por el contrario, el
bruxismo despierta tiende a causar síntomas que empeoran lentamente
durante todo el día, y puede haber ningún dolor al despertar. La relación del
bruxismo con TMD es motivo de debate. Muchos sugieren que el bruxismo
del sueño puede ser un factor causal o contribuyente a los síntomas de
dolor en el TMD.
Trauma, tanto micro y macrotrauma, se identifica a veces como una posible causa de
TMD; sin embargo, la evidencia de esto no es fuerte. apertura de la boca prolongado
(hiperextensión) también se sugiere como una posible causa. Se cree que esto conduce a
microtraumatismos y la hiperactividad muscular de la posterior.
Ha sido propuso que existe una relación entre las lesiones cervicales (cuello
repentina hiperextensión por lo general ocurren en accidentes
roadtraffic), y el desarrollo de TMD. Esto se ha denominado "TMD
postraumático", para separarlo de "TMD idiopática".
La relación entre la hipermovilidad y TMD también ha sido examinado.
Se determinó una asociación entre síndrome de la articulación suelta y
síntomas de la ATM. Michalowicz et al. 19 evaluó la hipótesis de que los
signos y síntomas de TTM puede ser hereditaria, pero en un reciente
estudio, los autores concluyeron que los factores genéticos y del entorno
familiar ejercen ningún efecto relevante sobre la presencia de síntomas
y signos de la ATM. La edad también no está asociado con el riesgo de
MFP. 14,20
Muchas condiciones orofaciales y ontológicas pueden imitar TMD, por lo
tanto es muy importante diferenciar el dolor TMD de otro dolor orofacial.
Algunas causas de dolor orofacial se enumeran a continuación en Tabla 5
TABLA 1: Los trastornos temporomandibulares 6
trastornos articulares
Congénita o del desarrollo
• trastornos del arco braquial primera y segunda: microsomía hemifacial,
• Síndrome de Treacher Collins, Microsomía facial bilateral
• hiperplasia condilar
• reabsorción condilar idiopática
trastornos de disco derangement
• desplazamiento con reducción
• desplazamiento sin reducción
• perforación
trastornos degenerativos
• Inflamatorios: capsulitis, sinovitis, polyarthritides
• No inflamatoria: osteoartritis
Trauma
• Contusión
• hemorragia intracapsular
• Fractura
hipermovilidad de la ATM
• laxitud articular
• subluxación
• Dislocación
hipomovilidad ATM
• trismo
• La fibrosis radioterapia después
• La anquilosis: true anquilosis (ósea o fibro-óseo, pseudoankylosis)
Neoplasia
infección
trastornos de los músculos masticatorios
trastorno de dolor miofascial
mialgia miositis local
mioespasmo Myofibrotic
Neoplasia contractura
 Evaluation of the relationship between the occlusion parameters and symptoms
of the temporomandibular joint disorder
estudio epidemiológico ha demostrado que aproximadamente el 75% de la población
adulta tiene al menos un síntoma relacionado con la disfunción TMD y 30% - dos o más
síntomas.
Puesto que es difícil identificar una única razón principal de los síntomas en el área de
esta articulación (6), el tiology AE de los trastornos es polyetiological. Sin embargo, la
relación entre la oclusión dental y TTM es todavía un tema de debate por diferentes
investigadores en la comunidad dental. De nuevo en 1993, se produjo un fuerte argumento
de que el papel de la oclusión dental en la etiología de TTM no era importante (7). De
acuerdo con los resultados del estudio, en los casos de dolor crónico en los pacientes
temporomandibular área de la articulación dibular podría ser tratado por la fisioterapia
(por ejemplo, biofeed- electromiográfica de nuevo para la relajación muscular) en lugar
de corrección oclusal (8). Todavía no hay evidencia si itive repet- o extensa terapia oclusal
pueden tener un impacto sig- sig- el TTM (9).
Además, hay evidencia de que debido a las características de adaptación del sistema
articulatorio humano, trastornos morfológicos Cal en la articulación temporomandibular
no son una consecuencia invariable de trastornos oclusales (10).

De acuerdo con investigadores chinos, interferencias clusal OC están directamente


relacionados con el dolor en los músculos de la masticación y la inestabilidad del cóndilo
ular mandib-, que influye en TMDS (11). Para lograr la oclusión estática, los dientes
posteriores deben estar en contacto simultáneo, con igualmente distribuido fuerza sobre
el arco dental (12). La oclusión cen- tral más estable se produce cuando el con-
mandibular Dyle se encuentra en la fosa mandibular, ligeramente (~ 0,5 mm) se deslizó
hacia adelante y hacia abajo, desde el ápice de su posición delantera, en la base de la
tuberosidad ticular Ar- del hueso temporal (13). fuerzas Sal oclusión se concentran y se
distribuyen de manera uniforme sobre los arcos dentales, mientras que las articulaciones
temporomandibulares se ven afectadas únicamente por una carga menor (14). carga cuada
oclusal Ade-depende de las superficies oclusales, inclinando de cada diente, y el grado de
inclinación (15). papel de articular que se utiliza para los ensayos clínicos de la oclusión
tiene inconvenientes: la imagen es de dos dimensiones y no es adecuado para evaluat- ing
la distribución de fuerzas durante la oclusión (4) análisis digital permite la obtención de
informa- ción adicional sobre el tiempo de oclusión, el centro de la fuerza clusal OC y la
distribución de fuerzas en ambos lados de la mandíbula. Según algunos autores, el tiempo
de oclusión se relaciona con contactos prematuros y la inestabilidad de oclusión (6).
contactos prematuros pueden resultar en el desplazamiento del cóndilo, que puede
potencialmente causar la fricción y el aumento de la presión intra-ticular Ar- en la ATM.
Ambas situaciones son perjudiciales para la ATM y contribuyen a la ación alter- de la
estructura de la ATM. Si se excede la capacidad de un sujeto para adaptarse a la situación,
la ATM y trastornos de los músculos de la masticación pueden ocurrir (16-18). La
prolongación del tiempo de oclusión también puede influir en el desgaste patológico de
las superficies oclusales (19). análisis oclusal Digital en pacientes con trastornos de la
articulación temporomandibular puede permitir la evaluación de la relación entre los
factores oclusales y condiciones patológicas de la articulación temporomandibular. Este
tipo de datos puede conducir a una nostics nósticos más precisos y la selección de un plan
de tratamiento adecuado. La hipótesis nula es que los cambios en los parámetros de Sion
oclusión estáticas están relacionadas con TMD.
DISCUSIÓN Los valores de los parámetros oclusales - el centro de la fuerza oclusal, el
índice de asimetría de la fuerza oclusal mamá maxi-, y el tiempo de oclusión - en pacien-
tes con trastornos de la articulación temporomandibular fueron mayores que en sujetos
sanos, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas . el im-pacto y el
papel de la oclusión en la etiología de TTM se ha mantenido discutible. Por lo tanto, el
objetivo de este estudio fue emplear un análisis digital para investigar la relación entre
paráme-tros oclusales estáticas y síntomas clínicos de trastornos de la articulación
temporomandibular dibular. Nuestro estudio consideró el tiempo de oclusión y mostró
que las diferencias entre los pacientes sanos y aquellos que sufren de TTM no se
statistical- mente significativa. Pero los valores medios de tiempo de oclusión fueron
diferentes: era 0.045 s más largo en comparación con el grupo control. Los resultados de
este estudio se SIM- ilar a los resultados de estudios llevados a cabo por Baldini, Nota y
Cozza en Italia en 2014: tiempo de oclusión ya por 0,18 s registraron entre los grupos de
tratamiento, pero la media de los pacientes con TTM fue 0,64 ± 0,21, mientras que los
resultados fueron estadísticamente sig-signifi-. Las diferencias entre los métodos de
estudio y un tamaño mayor de la muestra podrían haber influido en valores medios más
altos, pero todavía puede ser observado que un tiempo de oclusión ya se registró en
pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular. Esta conclusión también
se aplica a los resultados del estudio de Wang y Yin (2012): el valor promedio informado
de tiempo de oclusión fue de 1,36 ± 0,03 s más tiempo que en el grupo control, mientras
que la media en pacientes con TTM fue tan alta como 2,05 ± 0,06 s (16). Podemos suponer
que esta diferencia se determinó por los pacientes que sufren de formas severas de TTM
(6). La distancia del centro de la fuerza oclusal in- nos forma sobre el equilibrio oclusal,
pero su extensión también puede estar influenciada por la función de los músculos catory
masti- (16). El valor medio de la tre cen- de la fuerza oclusal registrada en este estudio
fue 6,55 ± 0,99 mm en el grupo de tratamiento y 5,88 ± 0,69 mm en el grupo de control;
las di- ferencias no fueron estadísticamente significativas. En el estudio de Wang y Yin
(2012), el promedio de los pacientes con TTM (4,39 ± 0,15 mm) también fue mayor que
la de los sujetos sanos, pero las diferencias fueron agrupadas estadísticamente
significativa (16). Sobre la base de los estudios anteriores, puede ser observado que los
pacientes con TTM tienen un más extenso centro de fuerza oclusiva que aquellos que no
tienen síntomas de TTM; Por lo tanto, se observa desequilibrio clusal OC-. Pero esta
diferencia no fue estadísticamente significativa en nuestra investigación. La diferencia de
la fuerza oclusal BE- tween la derecha y los lados izquierdo se expresa como el índice de
asimetría de la fuerza máxima oclusal. No hubo diferencias estadísticamente
significativas173 Los parámetros de oclusión y síntomas de la TMD entre los dos grupos
en la muestra de estudio, pero el valor promedio de este parámetro en el grupo de trata-
miento fue mayor que en el grupo control. Los resultados en el estudio de Wang y Yin
(2012) fueron similares: la media del índice de asimetría de la fuerza máxima oclusal fue
16,66 ± 0,47 (16). Por lo tanto, las fuerzas oclusales entre ambos lados de la mandíbula
se distribuyen de forma desigual en los pacientes con TTM, lo que resulta en la actividad
de los músculos catory masti- en uno o dos lados y puede deter- trastornos de minas en la
articulación temporomandibular. El cálculo de estos parámetros dinámicos de la oclusión
no mostró una diferencia estadísticamente significativa en los grupos de la muestra del
estudio, a pesar de que los valores medios eran diferentes. Podemos suponer que las
razones de esto eran de un tamaño pequeño de la muestra, la variedad de quejas de los
pacientes y los síntomas clínicos, y el grado de severidad de los trastornos. Uno de los
objetivos de nuestro estudio fue eva- luar la relación entre los parámetros dinámicos de
análisis de la oclusión digital y quejas de los pacientes y los síntomas clínicos. Los
resultados implican que irre- dislocación reversible del disco articular es menos valente
prev- que reversible, como el síntoma de clic se registró en 22,7% de los pacientes.
También puede observarse que el dolor en las coincide con la articulación
temporomandibular desequilibrio funcional de sistema nathic stomatog-, los cambios en
los movimientos de la mandíbula er bajo, y hipoactividad musculoso emergentes; Por lo
tanto, la fuerza de masticación y de presión es decreas- (30). Posteriormente, las fuerzas
oclusales distribuyen UN- uniformemente en ambos arcos dentales durante la oclusión y
un desequilibrio entre las distribuciones de fuerzas en un lado de la mandíbula con
respecto al emerge el otro lado. El estudio realizado por los autores en el extranjero sobre
la relación entre TTM y la oclusión (4, 6, 16) no ha considerado quejas de los pacientes.
no se han encontrado estudios de este tipo. Para resumir los resultados de este estudio, se
puede concluir que los cambios de para- metros oclusales en la oclusión céntrica son tic
caracterís- de los pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular. Aún así,
no sólo oclusal y superficies articulatorias desempeñar un papel importante en el sistema
articulatorio humano, pero también músculos de la masticación que regulan los
movimientos de la Dible inferior hombre- y determinar la posición del cóndilo
mandibular en las estructuras articulatorias durante ex ercise y en reposo. De este modo
la oclusión sólo queda uno de los factores de predisposición en la etiología de TMDS.
Los resultados de este estudio necesitan ser consolidadas en con- estudios adicionales con
muestras más grandes y nuestro estudio podría ser el estudio piloto para la approba- ción
del uso de este método.

 Functional disorders of the temporomandibular joints:


Internal derangement of the temporomandibular joint
La articulación temporomandibular (TMJ), que realiza funciones importantes en la
oclusión dental y el sistema neuromuscular, es una de las articulaciones más complejas
del cuerpo humano [1] . La ATM es clasificado como una junta de compuesto y al menos
tres huesos presentados por definición, sin embargo, la ATM
se compone de sólo dos huesos. Okeson razonó que desde un punto de vista
funcional, el disco articular es en realidad un hueso fi ed nonossi, la función principal de
las cuales es incrementar la movilidad de las articulaciones para facilitar el movimiento
más complicado
[2,3] . Desde otro punto de vista, McKay et al. [4] considerado la ATM como una doble
articulación porque el disco articular entre la fosa mandibular del hueso temporal y el
cóndilo, dividiendo la cavidad de la articulación en compartimentos superior e inferior no
es un hueso real. La parte articular del disco sano se compone de densa, fi tejido conectivo
fibroso vacío de cualquier nervios o vasos; por el contrario, la unión posterior del disco
es muy vascularizado e inervado [5,6] . El movimiento de rotación de la ATM se produce
entre el cóndilo y la superficie inferior del disco durante la apertura temprana (el espacio
de la articulación inferior), y la traducción tiene lugar en el espacio entre la superficie
superior del disco y la
fosa (el espacio articular superior) durante más tarde apertura. A diferencia de la mayoría
de las articulaciones sinoviales, las superficies de articulación de los ATM se alinean con
densa fi brocartílago en lugar de cartílago hialino [7] . Por lo general, es menos susceptible
a los efectos del envejecimiento, es menos probable que
romper con el tiempo, y poseía mucho mejor con la capacidad de reparar que el
cartílago hialino [8] . trastornos funcionales de las articulaciones
temporomandibulares son, quizás, los hallazgos más comunes debido a la alta
prevalencia de signos.
Los síntomas
El síntoma emergente más frecuente es el dolor, por lo general localizada en la zona
preauricular y / o los músculos de la masticación, además de paciente con
frecuencia tienen un rango limitado de movimiento mandibular y la ATM sonidos a
menudo descrito como “chasquido”, “clic”, “rejilla” o “crepitación.” quejas generales
de los pacientes incluyen dolor de oído, dolor de cabeza, jawache y dolor facial. La
hipertrofia no dolorosa de los músculos de la masticación y oclusión anormal
desgaste asociado con parafunciones oral (rechinar los dientes y apretar la
mandíbula), puede haber problemas af fi liated.
Epidemiología
La prevalencia de TMDS a partir de estudios epidemiológicos transversales varió
considerablemente de estudio a estudio debido a la diferente recopilación de datos,
terminología descriptiva, métodos analíticos, y los factores seleccionados
individualizada.

Una revisión sistémica informó una prevalencia de hasta el 13% para


el dolor de los músculos masticatorios, 16% para los trastornos derangement de disco,
9% para los trastornos de dolor de la ATM incluyendo sólo los estudios que adoptan los
Criterios de Diagnóstico de Investigación para TMD [20,21] en la población general.
Mientras que la prevalencia de los diferentes diagnósticos variaron ampliamente en
pacientes con TTM, los resultados de un meta-análisis reveló 45%, 41% y 34% para los
músculos, desarreglo disco, y trastornos de dolor conjuntos, respectivamente. Aunque los
niños y adultos jóvenes hacen mostrar un aumento de los signos de TTM, incluso los
pacientes que tienen más de 60 años de edad rara vez se queja de síntomas de TTM signi
fi cativas [22,23] ; Por lo tanto, se reportan el mayor número de síntomas de TTM en
pacientes entre 20 y 40 años de edad [24,25] . Sólo el 3,6% mi 7,0% de los individuos se
reconoce que es en necesidad de tratamiento [26 mi 28] , Debido a los ruidos articulares
son generales, a menudo sin dolor y no progresiva. crónico benigno reducir y
desplazamientos del disco no reductoras en la ausencia de dolor y / o deterioro de la
función se deben evitar el tratamiento excesivo es importante [29] . Incidencia hasta un
35% de los individuos asintomáticos se evaluaron con imágenes de resonancia magnética
(MRI) parecen tener desplazamientos del disco [30] .
Los exámenes clínicos

La distancia máxima interincisal


Cuando se mide interincisally el rango normal de apertura de la boca es de entre 53 y 58
mm [31] , Incluso un niño de seis años de edad, puede alcanzar los 40 mm o más [32,33]
. A menos de 40 mm de apertura de la boca parece denotar un punto razonable para
designar restricción [34] Sin embargo, la edad y el tamaño del cuerpo del paciente siempre
debe ser considerado. Es útil para probar la “sensación final” que describe las
características de la restricción de movimiento de las articulaciones.

Si la sensación final es “suave”, se puede lograr una mayor apertura propone


restricción muscleinduced [36] ; Sin embargo, se dice que no hay aumento de
apertura para ser “duro” es más probable asociado con fuentes intracapsulares (por
ejemplo, una dislocación de disco). Cualquier alternancias en la trayectoria de
apertura de la boca se registran, cualquier desplazamiento de la mandíbula durante
la apertura y regresan a la línea media es significa desviación del cóndilo ha
superado esta interferencia de desarreglo disco. Por otra parte, desplazar a un lado
con mayor apertura no volver a la línea media es de reflexión se limita en
movimiento en una articulación.

examen de la articulación temporomandibular


Dolor o sensibilidad y ruidos articulares son percibidos por palpación digital con las
yemas de los dedos colocados sobre los aspectos laterales de ambas zonas de
unión de forma simultánea. capsulitis posterior y retrodiscitis son evaluados
clínicamente, mientras el paciente se abre al máximo, los dedos deben ser girados
ligeramente posterior a aplicar la fuerza a la cara posterior del cóndilo. Para una
inspección más cuidadosa, el médico puede colocar un estetoscopio para detectar
muchos más sonidos sobre el área de la articulación que la simple palpación. La
animación de la ATM con datos de movimiento ofrece un análisis exhaustivo de los
movimientos condilares dentro de la fosa. JAWS-3D, el sistema de seguimiento de
la mandíbula optoelectrónico desarrollado por Merlini [37] , Salaorni y Palla [38] en su
clínica, se utiliza para registrar los movimientos de la mandíbula. La incidencia de
los patrones de los pacientes con desplazamiento del disco con reducción presentó
una rotación pronunciada en el comienzo de la apertura y al final del cierre fueron
más frecuentes y dependiente probablemente en el momento de la reducción disco.

Etiología
La identificación de una causa inequívoca y universal de TTM es deficiente debido a
su compleja y multifactorial. Los factores que aumentan el riesgo de TTM se llaman
factores, los factores que causan la aparición de TTM se llaman factores de
iniciación y factores que interfieren con la curación o mejoran la progresión de TTM
se llaman factores predisponentes perpetuar. No hay un solo factor etiológico o un
modelo teórico único que puede interpretar la aparición de TTM.
traumatismo directo
trauma extrínseca directa a cualquier elemento del sistema masticatorio puede iniciar
pérdida de la integridad estructural y la función alter acompañante, reduciendo así la
capacidad de adaptación. fracturas mandibulares fi cativos o más significantes pueden
resultar en el desplazamiento del disco [39] , Como el bostezo o la apertura prolongada
[40] , Tercera extracción molar [41] , Y la intubación, según se informa se han
asociado con TTM.
microtraumatismos
Cualquier fuerza pequeña se origina de carga adversa sostenida y repetida del
sistema masticatorio través postural
desequilibrio o con parafunciones. Apretar los dientes, dientes de molienda,
morderse los labios, y se han sugerido postura anormal de la mandíbula incluida en
los hábitos parafuncionales como iniciar o factores de perpetuación en ciertos
subgrupos de pacientes con TTM [42 mi 46] . A pesar de que los estudios disponibles y
la inspección clínica apoyan en general que los hábitos parafuncionales por lo
general no dan lugar a los síntomas de TTM
[47,48] , El papel exacto no está claro. En comparación con los controles utilizando
polisomnografía, pacientes con TTM autorreportados más bruxismo del sueño que
los controles; Sin embargo, la polisomnografía no con fi rmar estos resultados [49] . Si
el bruxismo del sueño es un patógeno o un proceso fisiológico normal está claro,
además, que desempeña un papel protector como un mecanismo de compensación
para proteger las vías respiratorias en pacientes con trastornos respiratorios
relacionados con el sueño [50,51] .
relaciones oclusales
El académico dental históricamente ha considerado la variación oclusal como factor
etiológico principal de TTM, sin embargo, la actual evidencia disponible sugiere que
el papel de la oclusión en la aparición y desarrollo de TTM es baja
[52] . cambios posicionales condilares siguientes alteraciones intracapsulares
asociados con el proceso de la enfermedad en sí misma puede ser la razón por la
gran resalte, solapamiento mínimo anterior y mordida abierta, mordida cruzada
posterior unilateral, oclusal se desliza más de 2 mm, y la pérdida de soporte
posterior, son más frecuentes en pacientes con TTM que en las muestras de
conveniencia. Por lo tanto, estos factores oclusales pueden ser el resultado más que
la causa de la enfermedad [53,54] .
Desarreglo de la matriz extracelular de la ATM
ATM es una estructura compleja que es esencial para el movimiento de la mandíbula.
Dentro de la articulación, disco de la ATM y las superficies articulares de cóndilo
mandibular son los principales componentes de la matriz extracelular (ECM) de la
función
articular. Este tejido fi brocartílago sirve para lubricar las superficies de movimiento
dentro de un ATM durante los movimientos mecánicos complejos. superficies de los
discos de ATM y de articulación pueden responsable de las propiedades de compresión
viscoelásticas del tejido para reducir la fricción conjunta
[55 mi 57] . Sin embargo, una vez que los cambios degenerativos se inicia en la ATM,
el cambio de componentes de ECM y proteinasas puede participar directa o
indirectamente en la articulación de los procesos inflamatorios [58,59] . Una vez que
la ATM se sufrió de cambios degenerativos, es fácil de hacer la remodelación
disfuncional. Debido a que las superficies articulares reciben tensión que exceda de
la capacidad de adaptación original, que muestra el deterioro y la abrasión. Este tipo
de cambios también muestran secundario en cambios inflamatorios y conducen a
una alteración interna.
líquido sinovial
Para una mayor discusión, la ATM fl uido sinovial puede ser otra manera de
investigar la etiología de la ATM. Con respecto a la anatomía de la ATM, se puede
simplemente separa a dos cavidades por disco articular, superior y cavidades
inferiores. Hay dos tipos de células de revestimiento sinovial (las células de tipo B
broblastos-como similar a macrófagos de tipo A y fi) y cada tipo de célula juega
diferente característica incluyendo involucrar en la respuesta inmune, producción de
colágeno y fluidos para efectuar la mandíbula lisa movimiento [60,61] . Recientemente,
más y más estudios tratan de aclarar el cambio
de líquido sinovial de la articulación temporomandibular con trastornos internos. A
través de métodos de biomoléculas determinar algunos de citoquinas tales como la
interleuquina 1 b ( IL-1 segundo), IL-6 aumento de la ATM con alteración interna [62,63]
. Estas citoquinas promueven la degradación del cartílago y el hueso, induciendo la
liberación de proteasas y mediadores inflamatorios, lo que sugiere su importante
papel en la patogénesis de la TMD. Además de algunos de pro-en citoquinas
inflamatorias, algunos de los estudios ya han reorganizado la relación de algunas
citoquinas entre arriba o aguas abajo [64] . Vale la pena aclarar los mecanismos de
TMD.

Tratamiento
Numerosos estudios publicados sugieren que el éxito de una variedad de opciones
de tratamiento que pueden no estar sólidamente fundamentada con evidencia
científica, tal vez esta es la razón por la profesión dental es tan perplejo en cuanto a
la gestión de los TTM. Poco se sabe sobre qué signos y síntomas progresan a
condiciones más graves o con el tiempo puede ser fugaz y autolimitadas,
resolviendo sin efectos graves a largo plazo [sesenta y cinco] . Por lo tanto, hacer un
esfuerzo por evitar el uso temprano de los tratamientos irreversibles, agresivos,
como la terapia oclusal compleja o cirugía [66] . tratamiento reversible que incluye
instrucciones de autogestión [67] , Modi fi cación del comportamiento [68] , terapia
física [59,69] ,

Medicamentos y aparatos ortopédicos, están aprobados para el


cuidado inicial de casi todos los TTM [70] . Un programa de auto-manejo exitoso
depende de la motivación del paciente, la cooperación y el cumplimiento.
recomendaciones explicación y tratamiento del clínico, incluyendo la evitación de la
masticación pesada, la goma de mascar, gran bostezo, canto, apretar los dientes,
sacar la lengua, la mala postura para dormir, o bruxismo debe hacerse hincapié.
ATM
chasquidos libres de dolor por lo general no necesitan tratamiento, mientras
que los pacientes con discos no reductoras suelen responder bien al tratamiento
conservador [71,72] .

Tratamiento de aparato ortopédico


Tradicionalmente, los aparatos de resina acrílica removible que cubren los dientes
se han utilizado de forma rutinaria para alterar las relaciones oclusales y reasignar
fuerzas oclusales, para proteger el desgaste y la movilidad de los dientes, para
disminuir el bruxismo y parafunciones, para aliviar el dolor de los músculos
masticatorios y la disfunción, para tratar ATM dolorosos, y para modificar las
relaciones estructurales en la ATM [73] . Sin embargo, cuando estos aparatos se
compararon con un placebo inactivo, eran ligeramente favorable y no es mejor que
los aparatos nonoccluding o modi fi cación de comportamiento o de auto-gestión de
los planes
[74] . Desde otro punto de vista, la más reciente revisión sistemática y meta-análisis
llegó a la conclusión que la terapia de férula en el tratamiento de TTM podría ofrecer
un efecto moderado para la reducción del dolor [75] .
aparatos de estabilización
aparatos de estabilización abarcan todos los dientes del maxilar o mandibular usados
como un accesorio para el tratamiento de los síntomas asociados TTM mientras
duerme solamente [76] . Estos aparatos también se pueden utilizar para reducir la
posibilidad de una mayor
los dientes de desgaste y la gestión de una oclusión inestable como la falta de
varios contactos bilaterales dientes posteriores. Clenching inducida por dolor de
oído, dolor de dientes, y algunas formas de dolor de cabeza temporal puede
reducirse en ocasiones [77,78] . Algunos estudios demuestran una disminución a
corto plazo en la actividad bruxismo es variable y que el bruxismo del sueño no se
elimina con aparatos de estabilización [79] . superficie oclusal del aparato se debe
ajustar inicialmente y regularmente para compensar los cambios en la relación
mandibular. En el estadio agudo, el aparato puede ser usado a tiempo completo por
un período fi cado y debe ser reevaluado a menos de 3 mi 4 semanas sin respuesta
positiva. El uso de un aparato de estabilización con la terapia adyuvante para el
alivio del dolor y también una opción de tratamiento viable para los trastornos
internos TMJ [80,81] . Si no se consigue la mejora y signi fi dolor y los síntomas no
puede seguir existiendo, procedimientos mínimamente invasivos tales como la
artrocentesis / artroscopia deben ser considerados.

Cirugía
cirugía de la ATM es una terapia eficaz para los trastornos articulares c especí fi, sin
embargo, la complejidad de las técnicas disponibles, las complicaciones latentes, y
los enfoques conservadores sugieren que las guías de cirugía son muy críticos.
cirugía de la ATM sólo está indicada cuando el tratamiento no quirúrgico ha sido
ineficaz y no está indicado para casos asintomáticos o con síntomas mínimos
incluyendo dolor moderado a y / o disfunción severa y evidencia radiográfica de los
trastornos internos [82] .
artrocentesis
la irrigación intraarticular simple o lavado de la ATM con o sin corticosteroides.
Cuando se utiliza con la movilización conjunta de las restricciones conjuntas
intra-articular de movimiento mandibular, tales como trastorno interno sin reducción
puede ser tan eficaz como la artroscopia [83] . Para los pacientes con episodios
agudos de artritis degenerativa o reumatoide [84,85]
y chasquido doloroso en la ATM puede ser utilizado como un procedimiento paliativo.

La artroscopia
Principalmente realizado en el espacio de la articulación superior para la observación
directa y el muestreo de los tejidos de las articulaciones para el tratamiento de articulación
dolorosa y hipomovilidad de un disco no reductor persistente desplazados [86]; Por otra
parte, útil para aliviar el dolor postoperatorio y la fibrosis intracapsular. La
reducción de los síntomas después de la cirugía artroscópica no se debe a la posición
del disco mejorado, pero la mayor movilidad del disco.
artrotomía
la intervención quirúrgica abierta de la ATM para óseas o fi anquilosis fibrosa,
neoplasia, luxación crónica grave, se requiere generalmente osteoartritis grave [86] .
reposicionamiento Discoplasty y disco con plicatura se han notificado a tener un
80% mi 90% de éxito en la reducción de dolor en las articulaciones y el ruido y
aumentar la apertura de la boca [87] .__

Intra-articular de ácido hialurónico de inyección (HA)


El ácido hialurónico (HA) es uno de los componentes de ECM que tiene capacidad
para proporcionar propiedades viscoelásticas conjuntos. No sólo se puede mantener
la lubricación, sino también reducir la inflamación y el dolor. En 1971, se utilizó la
descripción primera de HA en el tratamiento de la artrosis de la rodilla [88] . Por otra
parte, algunos estudios intentaron utilizar HA en el tratamiento de la ATM. Se mostró
resultado positivo que HA puede estimular la producción natural HA, inhibir la
progresión osteoartritis y reducir la proliferación de tejido fibroso. Uno de los
mecanismos de efecto terapéutico de HA es baja regulación de la matriz
metaloproteinasa-3 e IL-1 segundo en la sinovial durante el desarrollo temprano de la
osteoartritis [89] .

Los estudios actuales de ATMs con alteración interna


y destrucción
TTM tienen etiologías complejas y controvertidas [59] . Durante proceso
degenerativo ocurrir en la ATM, que puede conducir a deformidades morfológicas y
funcionales [90,91] . Los cambios degenerativos de la ATM son causados por las
superficies articulares de la ATM adaptativo disminución de la capacidad o de la
ATM sobrecarga que excede la capacidad de adaptación normal. Este proceso
patológico suele ir acompañada por la superposición de cambios inflamatorios y
conducir a trastornos internos
[92] . Estudios mencionan que bajo situación normal, hay un equilibrio entre la
síntesis de la matriz extracelular y la degradación de disco de la ATM y proporcionar
un estado de equilibrio dinámico. Sin embargo, si se reduce la capacidad de
adaptación, cambios en la composición de fluido sinovial para el ácido hialurónico de
alto peso molecular se producen al comienzo del proceso. Esto reduce la capacidad
de lubricación y conduce a una mayor fricción. Los estudios indican que la co-e fi
ciente de fricción entre las superficies del cartílago se puede suponer que ser casi
cero por la presencia de líquido sinovial en la ATM saludable. Sin embargo,
comparable con los pacientes TMJ-osteoartrosis TMJ fluido, el co-ef fi ciente de
fricción fue de 3,5 veces mayor que en la ATM normales [93] . El volumen de fluido
sinovial reducida deteriora apoyo nutricional para el cartílago, que conduce a la
pérdida gradual de la matriz de cartílago y también provoca una respuesta inmune
que se inicia en los cambios inflamatorios que se traduce en la degradación y la
abrasión del cartílago articular y puede evocar dolor [94] . Por otra parte, ya que el
coeficiente de fricción aumenta, las tensiones de corte entre las superficies
articulares, dentro del disco, y el cartílago articular ser mayor. Estos problemas
pueden provocar daños y deformar irreversiblemente los tejidos de la ATM, iniciando
TMJinternal desarreglo.
Factor de necrosis tumoral- una ( TNF una) y la interleuquina 1 (IL-1) y 6 (IL-6)
juega un papel importante en la activación de macrófagos y la patogénesis de los
trastornos internos. Estos factores pueden promover la resorción ósea a través de la
diferenciación y activación de osteoclastos que puede conducir a la aceleración y la
progresión de la degradación del cartílago [95,96] . Recientemente, la IL-10 se
detectó en el fluido sinovial de la ATM-desarreglo interno del paciente, lo que
sugiere que las citoquinas en el líquido sinovial pueden ser responsables de la
progresión y la regulación de los cambios degenerativos en la articulación
temporomandibular [97] . In vitro y en estudios in vivo indican que tanto las
metaloproteinasas de matriz (MMP) participan en diferentes
etapas de la patogénesis de la enfermedad articular. Aumento de las
concentraciones de las MMP se han detectado en la ATM sinovial de fluido de los
pacientes con trastorno interno. Estos factores también pueden tener capacidad
para degradar otros diversos proteoglicanos y colágeno de TMJ fi brocartílago [98] .
Por otra parte, los estudios descubrir que las células madre residentes en fi
brocartílago localizados dentro de super fi nicho zona cial en la superficie condilar
TMJ que poseen potencial condrogénica y osteogénica potente. ATM cóndilo
también podría verse afectada por estos factores y el resultado en los osteofitos
condilares o erosión. Cuando estos factores aparece desequilibrio puede asociado
con la reducción de alteración interna TMJ o incluso conducir a la ATM ósea cambio
de estructura [55,61] . Sobre la base de estos literatura mencionada anteriormente,
se puede concluir que hay más y más estudios tienden a discutir sobre in fl
micro-entorno inflamatorio en la ATM y tratar de aclarar la respuesta del tejido entre
el disco de la ATM y el cambio cóndilo durante TMD. TMJ con alteración interna ya
no se considera como una condición desarreglo de disco de la ATM pero afectó a
toda la ATM. En el futuro, cuando la degradación de la ATM suceda, la estrategia
de tratamiento de la ATM debe ser multidireccional en lugar de persistir en un
momento dado.
 Prevalence of TMJ Disorders among the Patients Attending the Dental Clinic of
Ajman University of Science and Technology–Fujairah Campus, UAE
- e función apropiada de (ATM) depende de la armonía de las estructuras
Erent di ff de la ATM (incluyendo cóndilos mandibulares, menisco, fosa
glenoidea, ligamentos y músculos) que está bien documentado [14].
- e TMJ sigue en su función como de costumbre hasta que se ve
perturbado por externo influye en que un ff ect la función de la articulación, tales
como mecánica, psicológico, ocupacional, y los hábitos de [5, 6].
- cuerpo humano e sigue tratando de reparar su agresión; pero si esto
sigue así, el cuerpo pierde la capacidad de reparar su agresión y los signos y los
síntomas comienzan a aparecer.
- e signos y síntomas de TMD implican dolor orofacial y preauricular, así
como la limitación de la apertura de la boca, soplo TMJ durante la función y el
Durante la realización de la investigación, se observó que la mayoría de
los pacientes tenían la falta de conciencia de tener un trastorno de la ATM y los
e ECTS adversos ?? podrían experimentar en el futuro. ?? erefore, la educación
del paciente es un factor importante en el tratamiento de la enfermedad, y la
gran importancia se debe dar a este tema con el fin de reducir la inci- dencia de
los trastornos.
Los pacientes que tenían hábitos deben ser educados y en- aligerado por
las graves e ECTS ?? que están en la ATM y los otros posibles niveles de
gravedad a la ATM si los hábitos no se interrumpieron.
4.1. Tratamiento. ?? es el análisis demostró que la mayoría de los pacientes de
la muestra recogida necesita un enfoque no quirúrgico hacia el tratamiento
(95%) como la terapia de férula [28], la fisioterapia [29], y la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea [30]. ?? pacientes correos deben estar
tranquilos y bien informados en relación a las prácticas en el hogar para aliviar
los síntomas.
Sólo el 5% de la paciente con condi- ciones crónicas a largo plazo puede necesitar un
enfoque quirúrgico.
5. Conclusiones
?? investigación e llegó a la conclusión de que la incidencia de trastornos de la ATM no
es poco común entre los pacientes que asisten a la clínica dental del campus Aust-
Fujairah.
TMD es un síntoma complejo, causada por múltiples factores que se
entienden bien. IT un ECTS ?? personas entre 20 y 40 años de edad.
Alrededor del 20% al 40% de la población adulta es un ff ejada en algún grado.
- e armonía y el equilibrio entre el sistema masticatorio y la función son
cruciales para mantener la ATM complejo saludable. Si hay algo que
interrumpe esta ecuación, el cuerpo trata de corregirlo, pero hasta un cierto
límite; cuando las funciones anormales continúan, en ese momento aparecen
los signos y síntomas.
 Reported concepts for the treatment modalities and pain
management of temporomandibular disorders
Actualmente, los trastornos temporomandibulares (TMD) se refieren a las causas
responsables de la alteración de la función de las articulaciones
temporomandibular (ATM) y el sistema neuro-muscular asociada, que pueden
provocar dolor TMDrelated [1]. El término TMD no es un diagnóstico, sino más
bien un término amplio que contiene un número de entidades de la enfermedad,
tales como dolor en los músculos de la masticación y las articulaciones
temporomandibulares, dolor de cabeza, trastornos en la mandíbula
movimientos y sonidos en las articulaciones al abrir y cerrar la boca.

Las
causas de estas enfermedades / síntomas son numerosos e incluyen trauma,
sistémica, iatrogénica, oclusal y trastornos de salud mental [2 - 7]. Hoy en día,
la salud mental juega un papel dominante en la patogénesis de la DM [8, 9].
El sistema neuromuscular responsable de la función de mascar tiene un alto
potencial para adaptarse a las condiciones cambiantes. Sólo cuando las
capacidades compensatorias del masticatory- y el sistema neuromuscular se
estira demasiado la disfunción se produce lo que resulta en síntomas clínicos
y se manifiesta como dolor, clic grave o movilidad limitada de la mandíbula,
lo que obliga al paciente a buscar ayuda.

El dolor puede irradiarse a diferentes regiones, tales como los arcos


dentales, las orejas, las sienes, la frente, occipital, región cervical de la
columna vertebral o de la cintura escapular [10 - 13]. Sin embargo, a pesar del hecho de
que relativamente pocos pacientes buscan tratamiento, se sabe que
existe una alta prevalencia de TTM en las sociedades desarrolladas [14, 15].
TMD se acentúa sobre todo en el cuello, donde el desequilibrio soporte lateral
conduce a la flexión del cuello hacia el lado afectado [16].
TMD son un grupo de disfunciones y trastornos relacionados con la
alteración de la función de las articulaciones temporomandibulares y los
músculos asociados por lo que puede conducir a la insuficiencia dolorosa en
sistema estomatognático funcionamiento [17]. La ATM se utiliza 1500 - 2000
veces al día, que muestra cómo un gran malestar es llevado por las
patologías en movimientos de la mandíbula [9].
En la mayoría de casos, los síntomas son la razón para el aumento de la
tensión de la musculatura masticatoria, y los parafunciones pueden
empeorar los síntomas [18, 19]. Debido a la gran subjetividad de los
síntomas, TTM son muy difíciles de diagnosticar, sobre todo porque los
pacientes suelen buscar la ayuda de otros especialistas, además de los
dentistas (por ejemplo, neurólogo, otorrinolaringólogo o un oftalmólogo). Las anomalías
del sistema incluyendo el dolor masticatorio causada
por aumento de la tensión de los músculos de la masticación se clasifican
como síndrome de dolor masticatorio disfunción (MPDS) [21].
Además del dolor, una gran mayoría de los pacientes sufren de signos
intraorales de disfunción masticatoria, incluyendo aumento de la sensibilidad de
los dientes debido a abfracción y el desgaste patológico, recesiones gingivales,
los dientes hipermovilidad y la pérdida de soporte óseo. Además, se observan
las impresiones de dientes en los tejidos blandos, incluidas las impresiones de
los dientes en la lengua y (mucosa de la mejilla) Linea alba [ 10, 22]. El aumento de la
tensión en los músculos de la ATM y
parafunciones o disfunciones coexistentes puede conducir a lesiones no
cariosas de dientes (por ejemplo, abfracción), que son característicos para
TMD [23, 24].

El tratamiento de TMD es complicado y requiere


conocimientos y ejercicios específicos para fortalecer algunos grupos de
músculos y debilitar otros, la terapia de guarda oclusal, el masaje y la
farmacoterapia. Aunque el tratamiento parece difícil, la mayoría de los
pacientes en busca de ayuda debido a TMD evaluar si el tratamiento es
exitoso, aunque hay que hacer un diagnóstico preciso para iniciar el
protocolo de tratamiento adecuado [20, 25 - 27]. Las teorías sobre el origen
de TMD se presentan en la Tabla 1 [27]. Sin embargo, es importante tener
en cuenta que el tratamiento de los TTM sólo desde el punto de vista dental
puede fallar, ya que muchas de estas anomalías son causadas por
enfermedades somáticas que debería haber ser curados en el primer lugar
[28]. La prevalencia de estos trastornos y la patogénesis multifactorial y
dificultades terapéuticas de TMD llevó a los autores a realizar un esfuerzo
para describir conceptos terapéuticos asociados con el dolor TMD.

Tratamiento conservador
Los ejercicios terapéuticos
La etapa más importante de un protocolo de tratamiento es la educación con el
entrenamiento de
la conciencia cognitiva y la terapia de relajación, así como la observación de sí que debe
ser
completado por los pacientes con hipertrofia del masetero, la cefalea tensional o
bruxomania (la
molienda de los dientes que se producen como un hábito neurótico durante el estado de
vigilia).
Es importante explicar al paciente el fondo de los trastornos (especialmente el papel de
uno ' s
estrés emocional) y advertir sobre las actividades habituales parafuncionales (por
ejemplo, los
contactos de los dientes no funcionales o morder mucosa oral). El paciente debe ser
consciente
de lo que él o ella lo hace con sus dientes, y cuando caen en malos hábitos, tratar de
eliminar ese
hábito [28]. Entrenamiento muscular es el principal modo de lograr la restauración
muscular,
sobre todo después de los traumas y lesiones. Se cree que el tratamiento más conservador,
así
como el método más sencillo y no invasivo de tratamiento TMD. En los pacientes con
asimetrías y
síntomas expresados severamente, ejercicios para restablecer el equilibrio muscular,
parece ser
la única vía adecuada de tratamiento [3, 29]. terapia muscular debe ser restrictiva; que
debe
llevarse a cabo moderadamente, y la intensidad se debe aumentar con el tiempo para evitar
dolores y desánimo paciente desde el tratamiento sugerido. En esta situación, la terapia
muscular
es efectiva en el 70% de los pacientes que sufren. En algunos casos, tales como los
pacientes
con el dolor muscular o conjunta (musculares o dolor de la artritis), la abertura de boca
es
limitada, y por lo tanto, la terapia es menos eficaz [3, 27]. Los ejercicios pueden requerir
estiramiento, relajación y movimientos isométricos que se debe realizar de forma rutinaria
para
llevar finalmente a un acortamiento de los músculos excesivamente ampliadas o para la
restauración de toda la longitud de los músculos acortados. Además, la tensión natural y
movimiento de la mandíbula simétrico se pueden restaurar [3]. Los ejercicios pueden
requerir
estiramiento, relajación y movimientos isométricos que se debe realizar de forma rutinaria
para
llevar finalmente a un acortamiento de los músculos excesivamente ampliadas o para la
restauración de toda la longitud de los músculos acortados. Además, la tensión natural y
movimiento de la mandíbula simétrico se pueden restaurar [3]. Los ejercicios pueden
requerir estiramiento, relajación y movimientos isométricos que se debe realizar de forma
rutinaria para llevar finalmente a un acortamiento de los músculos excesivamente
ampliadas o para la restauración de toda la longitud de los músculos acortados. Además,
la tensión natural y movimiento de la mandíbula simétrico se pueden restaurar.
La formación es poco hecho para corregir la movilidad de la mandíbula. Para fortalecer
los músculos y adquirir equilibrio entre los lados izquierdo y derecho, abriendo la boca a
lo largo de una línea recta delante del espejo se recomienda. La resistencia se adquiere de
la suave presión del paciente ' s de los dedos a la mandíbula. Los ejercicios se repiten en
series de 15 a 20 repeticiones, 2 a 3 veces al día. La mejora debe ser observado después
de 6 semanas.
La investigación de Bae y el parque [30] mostró que los ejercicios activos y relajación
podrían mejorar el rango de movimiento limitado, la desviación y el dolor en los músculos
masticatorios. Para la relajación muscular, que
recomiendan poner la parte delantera de un tercio de la lengua en la parte
anterior del paladar y la aplicación de una fuerza de la luz a la punta de la
lengua, de modo que no toque los dientes, haciendo que el paciente
mantenga esta posición todo el tiempo que / ella puede soportar (3 veces
durante un período de 4 semanas, 10 min cada vez). En caso de demasiado
ancho de una abertura de la boca o la excesiva movilidad de la mandíbula y
la desviación mandibular durante la apertura (con recelo excluidos de la
subluxación), los ejercicios son limitados, y se recomiendan enderezamiento
de la vía de apertura. El ejercicio consiste en abrir la boca con la punta de la
lengua tocando el paladar (por lo general cerca de la línea AH) delante de un
espejo, a lo largo de la línea recta. Se recomienda mantener la contracción
de los músculos de la lengua durante dos segundos durante la apertura de la
boca. Los ejercicios deben repetirse de 2 a 3 veces al día, 15 a 20 repeticiones cada [3].

terapia de guarda oclusal


Para lograr la adecuada relación de la mandíbula, la relación céntrica (RC) debe ser
restaurado.
Se lleva a cabo fácilmente mediante férulas oclusales. Un aparato oclusal es cualquier
superficie
oclusal artificial extraíble utilizado para el diagnóstico o la terapia que afecta a la relación
de la
mandíbula a los maxilares. aparatos oclusales pueden utilizarse para la estabilización
oclusal,
para el tratamiento de los trastornos temporomandibulares, o para la prevención del
desgaste
dentición [31]. férulas oclusales se utilizan en una gran mayoría de los pacientes con TTM
para
restaurar la simetría estática y dinámica del sistema estomatognático. Más comúnmente,
se
utilizan en los casos con disco de desplazamiento [3, 32, 33]. Las férulas se fabrican
individualmente por un equipo experimentado que consta de un odontólogo y el técnico.
Una de
las férulas oclusales más populares es la férula de descarga de tipo Michigan, descrito
precisamente por Ramfjord y Ash Jr [34]. Esta férula podría ser utilizado en ambas
arcadas
dentales, pero preferentemente en el maxilar superior. La férula mandibular se utiliza
cuando el
área posterior falta de dientes en el movimiento de los dientes y la mandíbula no deseada
debe
ser evitada.

El propósito principal de este dispositivo es para desenganchar la oclusión, coloque


el cóndilo en la posición centrada, relajar los músculos de la masticación y evitar más
desgaste
de los dientes debido a la actividad parafuncional nocturna. Las principales características
de esta
férula son la libertad en la orientación centrada y canina. colocar el cóndilo en la posición
centrada, relajar los músculos de la masticación y prevenir un mayor desgaste de los
dientes
debido a la actividad parafuncional nocturna.
Es importante tener en cuenta que la relación de los arcos maxilar y
mandibular puede diferir después del tratamiento en comparación con el
estado inicial, especialmente cuando férulas cobertura parcial se utilizan[32, 35].

Después de la reemplazo de la mandíbula, los cóndilos se sustituyen, y, en


consecuencia, la mandíbula está posicionado correctamente y el dolor se
reduce [32].
Walczynska-Dragon y Baron [10] han demostrado que la terapia de férula oclusal
utilizando la (Dispositivo sagital Vertical extrusión) SVED aparato disminuye no sólo
dolores en la cabeza y todas las partes de la columna vertebral, sino también a los
desplazamientos del disco dentro de 3 semanas de tratamiento. Se observó la
siguiente disminución en la frecuencia de los síntomas no deseados, desfavorables
después de 3 meses de tratamiento con férulas. Si se realiza correctamente, estas
férulas también desbloquear una apertura limitada de la boca.
La investigación realizada por Lee et al. [36] en un grupo de 59 pacientes
con disfunción TMJ somática mostraron que aparato intraoral podría mejorar
la alineación de la columna cervical y aliviar gravedad de los síntomas.
Las férulas oclusales también se utilizan en la fase inicial del tratamiento
en pacientes con sobreoclusión boca causada por una mordida profunda
patológico. Antes de la rehabilitación protésica del desgaste dental severa,
hay que recordar que en un principio, la terapia de férula debe ser aplicada
para adaptar el sistema estomatognático a la nueva oclusión [37]. Una
clasificación de los aparatos oclusales con actividades y recomendaciones
se presenta en la Tabla 2. Además de la terapia de férula oclusal molienda
posteriormente selectivo de los dientes para restaurar el apoyo oclusal
fisiológico y / o adecuada y / o equilibrada se requiere en algunos casos
[27].
Terapia de Masajes
El dolor miofascial es un síntoma común de TMD - que a menudo se
asocia con el apretar los dientes, la molienda y el estrés. TMD dolor
miofascial se produce en el 31 a 76% de la población [38 - 41]; que puede
aliviarse mediante la terapia de masaje, lo que conduce a restablecer la
flexibilidad y la longitud muscular y alivia el dolor. La terapia de masaje
para TMD podría ser dividido en effleurage, amasado, fricción,
estiramiento y petrissage, lo que lleva a la adaptación permanente de los
músculos. Los tipos de masaje y su influencia a los tejidos circundantes
se presentan en la Tabla 3 [26, 42]. Masaje reduce la inflamación de tejidos,
así como dolor en pacientes con TTM [21, 41, 43]. La presión utilizada durante
el masaje no debe ser demasiado intensa y debe aumentar con el tiempo en
cada sesión terapéutica debido a terapia realizada con demasiada fuerza
puede conducir a un aumento de tono muscular [44]. Los masajes deben
realizarse dos veces por semana, con un mínimo de 30 minutos para cada
sesión. Se necesitan al menos 8 sesiones terapéuticas para recibir cierto alivio
[23]. Además de la influencia local, masaje conduce a la relajación de todo el
cuerpo y reduce el estrés, mejorando así el paciente ' s estado de ánimo [45,
46]; reduce dolores de cabeza tensionales y dolores musculares, restablece el
equilibrio entre la tensión masetero, y mejora la masticación [26]. El
fisioterapeuta puede recomendar también el calentamiento o enfriamiento de
los músculos afectados [28]. Para restaurar la función exacta de la ATM, los
cambios en los hábitos diarios es importante. El cambio de la consistencia de
los alimentos (comer alimentos más blandos), la aplicación de frío o de calor, y
evitar los movimientos extremos de la mandíbula (goma de mascar, amplia
bostezar o canto fuerte) podría ser suficiente para disminuir los síntomas de
TTM [47]. En esta situación, el asesoramiento, la terapia de comportamiento y
manejo del estrés también deben aplicarse para disminuir la hipertensión
muscular y malos hábitos [25].
Terapia manual
La terapia manual es similar a la terapia de masaje, pero el procedimiento
realizado por el fisioterapeuta es diferente; se refiere a la estimulación de la
llamada “ puntos de activación ”.
Hay dos métodos principales de tratamiento mediante la aplicación de la
terapia manual: movilización y la técnica de energía muscular.
La técnica de movilización se usa más comúnmente en los desplazamientos
del disco; se trata de tracción repetida o movimientos de deslizamiento a una
velocidad lenta y con el aumento de la amplitud. El efecto deseable es
aumentar el rango de movimiento limitado dentro del dolor en las articulaciones
y reducir. Los movimientos se llevan a cabo de forma perpendicular o paralelo
al plano de los tratados conjuntos, oscilantes, y típicamente repetidas 8 a 10
veces en 3 conjuntos. El procedimiento esrealizado en una posición sentada con el
paciente ' s cabeza estabilizado
en el pecho del fisioterapeuta que tiene el paciente ' s cabeza y moviliza la
mandíbula con una mano. De tracción consta de 3 etapas: relajación
(abolición de fuerzas que actúan sobre la articulación), la tensión
(remoción de la zona articular) y tramo (aumento de la remoción de la
superficie articular) [48, 49].
La técnica de energía muscular (MET) se utiliza cuando se observan y se
deben a los tejidos blandos (músculos y tejido conectivo) daño movimientos
limitados de la mandíbula. El tratamiento consiste en la repetición de 3
fases: la primera fase está haciendo un movimiento que es posible debido a
la elasticidad del tejido limitada; en la segunda fase, el paciente aprieta
ligeramente los músculos tratando de hacer un movimiento en la dirección
opuesta de la fuerza creada por el fisioterapeuta y debe durar
aproximadamente 10 s; en la última fase, el paciente relaja los músculos. La
técnica se puede realizar tanto en una posición de sentado o acostado [50,
51].
Otras técnicas de fisioterapia
Fisioterapia implica muchas técnicas de tratamiento. El masaje manual y
terapias más comunes fueron descritas anteriormente, pero para el
tratamiento TMD, se utilizan también otras técnicas. Entre ellos, se utilizan
biofeedback, la exposición de la lámpara, iontoforesis, ultrasonidos y
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). El propósito de la
biorretroalimentación es para estimular los músculos para funcionar
adecuadamente y lograr la máxima relajación de los músculos en un corto
período de tiempo. La terapia consiste en la electromiografía para entrenar
a la tensión neuromuscular adecuada del paciente y desarrolla la capacidad
de alterar una respuesta fisiológica. Los electrodos de superficie se colocan
en los músculos (típicamente maseteros) uni o bilateral; otros músculos (por
ejemplo, anterior temporal) también pueden ser incluidos. biofeedback
SEMG puede incluir la discriminación de la tensión muscular. El protocolo
de tratamiento consiste en enseñar al paciente cómo abrir su boca
correctamente para reforzar la tensión de la lengua y la mandíbula
sobresalir. Sólo después de esto son los electrodos aplicados en línea con
las fibras musculares (por lo general sobre la midsubstance del vientre del
músculo masetero). Las mediciones de la tensión muscular mínimo se
realizan cuando el paciente se apoya con todos sus músculos relajados;
esto es
usado como una referencia en el seguimiento. La observación de los
movimientos y muscular tono el paciente hace ejercicio ayudar a restaurar la
actividad muscular apropiado [52 - 54]. Estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS) es otro método bien conocido de alivio del dolor para
TMDS. El método se basa en la estimulación eléctrica de las zonas de dolor a
través de electrodos de superficie y se considera segura y no invasiva. TENS
ayuda a aliviar el dolor crónico y agudo en trastornos de la articulación y / o
musculares. Desafortunadamente, debido al pequeño número de estudios
(ensayos aleatorios sobre todo), TENS aún no pueden ser considerados como
un tratamiento estándar para el TTM, ya que su eficacia es todavía incierto
[55]. Además del valor terapéutico de potencial eléctrico, una herramienta
llamada electromiografía (EMG) se utiliza para el establecimiento de la
función muscular y es la técnica más fiable y objetiva [56].
Para la liberación dolor, especialmente en artropatías subagudas y
enfermedades reumáticas inflamatorias, se aplica un tratamiento de calor; alivia
el dolor fuerte, aunque el resultado es normalmente corto termia. El calor se
suministra o bien por medio de lámparas Solux (ca. 15 min a partir de 20 cm de
distancia), o a través de un thermophor llena de agua a una temperatura de 158
a 176 ° F (70 a 80 ° C) y se envolvió con una toalla. Otras recomendaciones
para disminuir el dolor son azufre y yoduro de baños. La crioterapia es otra
forma de terapia relacionada con la temperatura sino que se aplica fría en lugar
de calor. Las compresas frías, spray frío o aire, y compresas de hielo se usan
como agentes analgésicos. La aplicación de frío se utiliza inmediatamente antes
de cinesiterapia y ayuda a combatir la hipertensión muscular y tendinopatías así
como enfermedades reumáticas. Hay que recordar que hay un alto riesgo de
congelación (daños en la piel debido a la baja temperatura) con esta forma de
terapia. Las compresas frías se deben aplicar para 10 - 15 minutos. La crioterapia
conduce a la atenuación del dolor, reduce la rigidez en la ATM y aumenta la
movilidad mandibular [57]. Un nuevo método de rehabilitación con el objetivo de
la estabilización de la ATM y una mayor estabilidad de mordaza está grabando,
o vendaje neuromuscular (KT). KT también disminuye babeo y proporciona
cierre la boca. Para aumentar la estabilidad de la mandíbula, una pieza de cinta
en una “ Y “- forma de corte debe ser preparado y colocado proximal a la
articulación; la cola superior es más corta que la cola inferior. La cola superior,
se debe aplicar en diagonal a lo largo de la mandíbula superior y dirigida hacia
el

mejilla inferior con “ papel-off ” tensión. El ancho de la cinta debe ser de 1,5 a 2
pulgadas (3,8 a 5 cm). La mandíbula no puede subluxación en el movimiento.
Para disminuir la hipermovilidad de la articulación y liberar dolor de la ATM, dos
piezas de cinta (1 pulgada de ancho y 2 pulgadas de largo cada uno) debe ser
colocado en diagonal el uno al otro sobre la junta, formando una “ X ”. Para
mejorar la estabilidad de la mandíbula, la cinta se aplica generalmente a ambos
lados. El equilibrio en posición de la cabeza y la postura del cuerpo por lo
general conduce a una disminución de la hipertensión no sólo de los músculos
de la masticación, sino también el cuello, los brazos y la columna vertebral [58,
59]. El método es bastante nuevo, pero se ha vuelto cada vez más popular [60,
61]. La cinta terapéutica especial se adhiere a la piel con una flexibilidad
adecuada y consta de una hebra elástico polimérico envuelto por las fibras de
algodón 100%. La cinta permite una normalización del tono muscular y
aumenta el proceso de auto-sanación. KT estimula un sistema analgésico
endógeno y cambia los sentimientos subjetivos del paciente. Alineación de tono
muscular es posible gracias a la mejora de la propiocepción. KTcould ser
aplicado para la terapia de dolor miofascial en una gama de músculos de la
masticación, especialmente los músculos maseteros. La técnica clínica ha sido
descrito por Kase et al. [62]. La terapia de ultrasonido es uno de los métodos
eficaces para la reducción del dolor, disminución del tono muscular y mejorar la
función de los músculos. Se compone de tres tipos de señales: ondas
constantes, impulsos de sonido y ultrasonido combinado con corriente de
estimulación, que se encuentra a ser más eficaces. El procedimiento se realiza
6 - 12 veces, cada 1 - 2 días, 6 - 8 min cada uno. Los impulsos se deben aplicar en
0,5 - 0,7 W / cm en el caso de los dispositivos con ondas constantes, y 0.6 - 0,9
W / m en el caso cuando se emiten los impulsos de sonido (50 o 100 Hz) [57].
Hay algunos métodos rara vez se utiliza de gestión TMD. Entre ellos se
encuentran la iontoforesis con diferentes medicamentos (por ejemplo, no
esteroides antiinflamatorios, esteroides y analgésicos), especialmente en
pacientes con concurrente desplazamiento del disco de la articulación
temporomandibular, sin reducción y capsulitis [63]. Como muestran los datos,
la liberación de dolor no se observa, pero los pacientes se presentan con una
abertura más amplia de la boca que cuando se utilizan analgésicos sola [63].
Los procesos inflamatorios pueden ser curadas con una luz láser que se utiliza
a una longitud de onda de 904 nm y una frecuencia de 700 Hz en mm de
profundidad 30 en la piel. Este método ha ganado popularidad [57].
La farmacoterapia y procedimientos mínimamente invasivos e
invasivos

la farmacoterapia oral e inyectable


Tratamiento farmacológico para el TMD no se usa comúnmente. Sólo se utiliza
cuando otros síntomas somáticos, tales como trastornos del sueño, dolor crónico,
artralgias, enfermedades inflamatorias, mialgias o neuropatías están asociados con
TMD [28]. Como TMD puede manifestarse de diferentes enfermedades sistémicas
(por ejemplo, artritis, enfermedades inflamatorias del intestino, Parkinson
enfermedad), es importante diagnosticar al paciente correctamente y aplicar el
tratamiento de la enfermedad subyacente, especialmente cuando la depresión
es un diagnóstico de sospecha [47, 64].

Hay que recordar que la


farmacoterapia tiene su objetivo en la disminución de la inflamación y el dolor
en la articulación y / o músculos. Esta terapia mejora la función e inhibe la
progresión de la enfermedad [65]. La farmacoterapia puede ser considerada
como una terapia complementaria en lugar de un tratamiento en sí. Las
excepciones son enfermedades sistémicas con TMJ implicación [57].
Para la liberación TMD, los medicamentos más comúnmente utilizados son
miorrelajantes, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE),
analgésicos, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas y corticosteroides
[28].

El primer medicamento de elección para el alivio del dolor moderado es


acetaminofeno (dosis media diaria de 325 - 1000 mg). Los AINE y analgésicos
ayudan a aliviar el dolor (incluyendo dolor irradiado) en la cabeza, músculos
de la mandíbula, la cara, el cuello o los hombros. Una alta eficiencia de alivio
del dolor TMD se muestra con ** ibuprofeno * y meloxicam (dosis diaria media de 400
- 800 mg * y 7,5 - 15 mg **).

En esta situación particular, la farmacoterapia se considera una terapia de apoyo que


complementa otras
terapias. Se utiliza por sí mismo, la farmacoterapia es considerado para la
terapia paliativa [48].

Los AINE reducen el dolor y detener el proceso


inflamatorio [64]. Los relajantes musculares (baclofeno, tizanidina,
ciclobenzaprina), opiáceos (morfina), anticonvulsivos (por ejemplo,
gabapentina), ketamina, y TCA (por ejemplo, amitriptilina) también se han
utilizado clínicamente para la gestión de la ATM, pero no hay pruebas de su
eficacia [65 , 66]. Para conseguir el efecto miorrelajación con bajo impacto
CNS, metaxolone se recomienda (dosis diaria media de 800 mg).

En casos
específicos, los medicamentos deben utilizarse cierto. Durante los espasmos
musculares agudos (repentina contracción y acortamiento doloroso que se
mantiene en el tiempo), Se aconseja a los anestésicos para bloquear el dolor
y permitir el estiramiento terapéutico. Por lo general, se aplica el bloqueo
analgésico con una infiltración de 1 ml de lidocaína al 2% (sin vasoconstrictor)
en el músculo afectado. Una terapia complementaria puede incluir dipirona
500 mg (también en asociación con un miorrelajante, como orfendrine, si es
necesario) 3 veces al día, durante 2 días [46]. En esta situación, el 90% de
los casos requieren terapia analgésica [65].

En miositis y otros trastornos inflamatorios, la estrategia más adecuada


es la administración de una dosis de la vía intramuscular con
corticosteroides. Otro enfoque es la inyección de un analgésico o un
agente anti-inflamatorio. Las inyecciones más comunes contienen
corticosteroides (con acción anti-inflamatoria) o ácido hialurónico.
Las enzimas COX son bloqueados por los AINE. Por
desgracia, estos medicamentos tienen un alto riesgo de efectos
secundarios adversos, que pueden incluir__
exacerbación de la hipertensión o trastornos gastrointestinales que puede
conducir a ulceraciones. AINE COX-2 selectivos (por ejemplo. Celecoxib,
meloxicam), que tienen menos efectos secundarios, no se encuentran para ser
mejor para el tratamiento de TMD. Hay una esperanza de que las lociones que
contienen AINE no tienen tantos efectos secundarios y tendrán un impacto
positivo en el alivio del dolor [65].
En el dolor facial crónica, aparte de analgésicos, antidepresivos deben
utilizarse como un tratamiento complementario [47]. Los antidepresivos se
pueden usar para el dolor crónico como un analgésico primario. Estos
medicamentos a administrar dolores de cabeza y dolor neuropático,
reduciendo la sensación de depresión causada por el dolor y mejorar la
calidad del sueño [65]. Se había demostrado que los AINE alivian el dolor en
los pacientes que sufren de artritis. En esta situación, diclofenac en una dosis
máxima de 50 mg por vía oral 3 veces al día o naproxeno sódico 500 mg dos
veces se recomienda un día, ya que mejoran el dolor en más de la mitad de
los pacientes [65]. Se ha demostrado que el uso de antibióticos, tales como
doxiciclina o otras tetraciclinas, podría ayudar a prevenir la resorción del
cóndilo. Independientemente de su actividad antibiótica, los antibióticos
inhiben metaloproteinasas de la matriz (MMPs), cuyos niveles son elevados
en los procesos inflamatorios que implican la ATM [67]. La doxiciclina es
también un medicamento de elección en pacientes que se someten a cirugía
ortognática para evitar el proceso de resorción [68]. Para tratamiento de la
ansiedad y aliviar el estrés, benzodiazepina (por ejemplo. Diazepam 5 mg,
lorazepam 1 mg o Alprazolam
0,5 mg) durante 5 - 10 días deben ser prescritos [46]. Las investigaciones clínicas
por Bakke et al. [69] y Emara et al. [70] confirmar la posibilidad de aplicar la
toxina botulínica tipo A (BTX-A) para el tratamiento de los desplazamientos del
disco utilizando inyecciones en los músculos pterigoideos laterales. BTX-A
disminuye el dolor y los síntomas miofascial en los bruxistas mediante la
reducción de la tensión muscular [71].
Botulínica es un agente de bloqueo neuromuscular biológico que funciona como un
relajante muscular y por lo tanto alivia el dolor en la cabeza y el cuello; sino que
también disminuye el tono neuromuscular y bruxismo durante la noche. Hipertrófica
actividad de los músculos maseteros también se reduce. Debido al gran alcance de
BTX-A, que puede ser utilizado en diversos trastornos temporomandibulares, tales
como el bruxismo, la distonía oromandibular, dolor miofascial (también
incluyendo la participación de la ATM), trismo, hipermovilidad, masetero o
hipertrofia temporal, dolores de cabeza y dolor de cuello [72, 73].

Acupuntura
El método es más exitosa en pacientes que cambian
sus hábitos alimenticios (alimentos blandos, evitar la goma de mascar, menos
grasas saturadas, café y alimentos fritos en la dieta). Curiosamente, la acupuntura es muy
exitoso a largo plazo en los seguimientos (18 - 20 años). Hay varios puntos de acupuntura
recomendado (por ejemplo, SI-18, GV-20, GB-20, ST-6, ST-7, BL-10 y LI-4) que debe
ser “ desencadenada ” semanal, 30 minutos por sesión. Agujas se insertan dentro de la
zona de dolor y alrededor de la oreja y la mandíbula. En algunos casos, las agujas cerca
de los codos, las rodillas y el dedo gordo se insertan para aliviar el dolor y proceso
inflamatorio en la ATM. Se recomienda completar 6 sesiones de tratamiento de
acupuntura, pero los trastornos crónicos puede requerir más. A menudo, la acupuntura
debe estar asociado con la farmacoterapia.
Un enfoque moderno de la punción de la aguja se basa en los hallazgos
de los puntos gatillo en los músculos dolorosos [77]. agujas secas se insertan en los puntos
gatillo, o bandas tensas, que no están relacionados con el meridiano o puntos de Chi, se
colocan de acuerdo con las prácticas de la acupuntura tradicional china [78, 79].
diferencias bioquímicas se han encontrado entre las fibras musculares sanas, y puntos
gatillo activos y latentes [80]. Por lo tanto, la punción con aguja en los puntos gatillo en
realidad cambiar el entorno bioquímico de los músculos dolorosos de pacientes con TTM.

Procedimientos quirúrgicos
La artrocentesis que implica el drenaje de la articulación con una
sustancia terapéutica reduce el proceso inflamatorio,
evacua exudado inflamatorio, libera el disco, rompe las adherencias, elimina el
dolor y mejora la movilidad de las articulaciones; esto debe realizarse con la
boca abierta y una mandíbula que sobresale [80, 85]. Dos agujas se utilizan
para perforar el espacio de la articulación para restaurar apertura de la boca
máxima normal y funcionamiento. Esta técnica tiene limitaciones debido a la
baja tolerabilidad y dificultades en la realización del procedimiento; por lo tanto,
solo artrocentesis aguja ha vuelto más popular [86]. Ensayo controlado aleatorio
llevado a cabo por Vos et al. [87] tratado de determinar la eficacia de la
artrocentesis en comparación con el tratamiento conservador como tratamiento
inicial con respecto al dolor de la articulación temporomandibular y el
movimiento mandibular. Ellos demostraron que la artrocentesis reduce el dolor y
deterioro funcional más rápidamente en comparación con el tratamiento
conservador pero en observaciones a largo plazo los effectivnes de ambas
modalidades de tratamiento logrado resultados comparables. El método de las
inyecciones intraarticulares de plasma rico en plaquetas (PRP) a los pacientes
con dolor persistente relacionada con disfunción de la articulación
temporomandibular grave descrita por Pihut et al. [88] parece ser un
procedimiento válido para la disminución del dolor TMD.
En los casos más graves en los que la ATM es demasiado severamente dañado
por el proceso inflamatorio para ser curado de una manera conservadora, los
implantes se utilizan para reemplazar la ATM. Los ejemplos incluyen el sistema
Christensen, el sistema Conceptos de ATM y el sistema de Lorenz (BMF). Ciocca et
al. [89] mostró las propiedades regenerativas de las células madre mesenquimales y
CAD-CAM-personalizado andamios hidroxiapatita pura y porosos para reemplazar el
cóndilo de la articulación temporomandibular. Anteriormente se mencionó artículos y
otros documentos tienen

confirmaron que la ingeniería de tejidos y la terapia de células madre parecen ser


una alternativa prometedora a los procedimientos tradicionales para el tratamiento
del dolor asociado con la enfermedad degenerativa de la ATM [90, 91].
La principal indicación para el reemplazo de la ATM es el alivio del dolor y la
mejora funcional en la artritis (osteoartritis, psoriásica, artritis reumatoide y
espondilitis anquilosante). Las otras situaciones en las que la ATM necesidades
de reemplazo son anquilosis, el daño por el trauma y las complicaciones
después de reemplazo de la articulación anterior [92, 93]. En aa caso de
maloclusión severa, anomalías dentofaciales y la hiperplasia condilar unilateral o
hipoplasia complicada por la disfunción TMJ los procedimientos quirúrgicos combinados
con el tratamiento de ortodoncia se deben considerar.

CONCLUSIONES
Debido a las diversas causas de estos trastornos, TMD manejo del dolor requiere varios
métodos de tratamiento que son conformes con el origen de la disfunción (Tabla 4). Los
autores concluyeron que el tratamiento conservador que incluye asesoramiento,
ejercicios, terapia de guarda oclusal, masaje, terapia manual y los demás debe ser
considerado como el tratamiento de primera elección para el dolor TMD debido a su bajo
riesgo de efectos secundarios. En casos de dolor agudo o crónico severo resultantes de
trastornos graves, inflamación y / o la farmacoterapia degeneración, procedimientos
mínimamente invasivos e invasivos deberían ser incluidos.

 Signs and symptoms of temporomandibular


disorders in women and men
El TMD son reconocidos por la Academia Americana de Dolor Orofacial como un grupo
de musculoesqueléticos y neuromusculares condiciones que involucran las articulaciones
temporomandibulares (ATM), los músculos de la masticación, y los tejidos
correspondientes, cuyos signos y síntomas son variados y pueden incluir dificultades en
la masticación , hablando, y otras funciones orofaciales ( 2).
Las mujeres mostraron una mayor
prevalencia de trastornos dolorosos que los hombres ( 6,8), incluyendo tanto el dolor
orofacial
y otros síntomas de TTM, con proporciones que varían de dos a seis mujeres por cada
hombre, por lo general con edades comprendidas entre los 20 y los 40 años ( 1,9-12).
La distribución de la edad y el género en casos de dolor orofacial, especialmente
TMD, sugiere una posible relación entre su patogénesis y la hormona sexual femenina,
el estrógeno ( 11,13), o entre TMD y los mecanismos de modulación del dolor, ya que las
mujeres muestran una mayor sensibilidad a la mayoría de las modalidades de dolor (
4,6,8,14).
Además de estas diferencias fisiológicas, es importante tener en cuenta el factor
psicológico o de comportamiento que participan en ella, lo cual puede atribuirse a la gran
cantidad de mujeres que buscan tratamiento tanto a TMD u otras condiciones dolorosas (
11). Sin embargo, estos factores podrían interactuar en cierta medida en la determinación
de la prevalencia diferencia entre los sexos.

En general, los hombres muestran una mayor activación de las


áreas cognitivas, área simpático central, y la inhibición de la región límbico, mientras que
las
mujeres presentan mayor activación de las regiones afectivos y autonómicas ( 6,16).
hormonas sexuales, especialmente estrógenos, realizan un papel
importante en la sensibilidad dolorosa, incluso en los músculos de la
masticación y la patogénesis TMD, y el umbral de dolor, y su tolerancia varía
según la fase del ciclo menstrual ( 4,5,8,17).
Como estrógeno es un factor de riesgo para TMD y otras condiciones de dolor
craneofaciales, los estudios con animales y seres humanos han demostrado que puede
tener una acción periférica y central en la modulación del dolor ( 14). También han
demostrado que las hormonas sexuales y los receptores de estrógeno de regular la
sensibilidad de las neuronas del trigémino o que tienen alguna influencia en las vías del
dolor del trigémino (o en el núcleo espinal del trigémino) ( 18-20).
También hay evidencia de que los niveles de estrógeno podrían actuar no sólo sobre
el metabolismo, sino también en el desarrollo y la restitución de la ATM y estructuras
asociadas, como huesos, cartílagos, y el disco articular, y que pueden influir en la síntesis
de colágeno y elastina (que constituyen la estructura del disco articular) ( 11). A pesar del
potencial de los estrógenos para modular múltiples procesos biológicos en la región de la
ATM, incluyendo la inflamación, la actividad de la metaloproteinasa, y la modulación
del
dolor, ninguno de estos procesos puede explicar completamente la predilección TMD
para
el género femenino, lo que sugiere que otros mecanismos dependientes también están
involucrados ( 21).
Además, el dolor de cabeza es una queja común de muchos pacientes con
TTM, y puede estar asociada con dolor en los músculos de la masticación y la ATM,
además de ser más frecuente en las mujeres ( 1,22). Otro aspecto interesante es que las
mujeres con dolor de cabeza presente mayores posibilidades de experimentar dolor
TMD (tanto miogénico y arthrogenic) en comparación con las mujeres que no sufren
de dolor de cabeza ( 23).
Entre los signos y síntomas con prevalencia de género femenino, disfonía merece
una atención especial ya que la calidad vocal es también un factor que está fuertemente
influenciada por las variaciones hormonales durante toda la vida, especialmente en las
mujeres, ya que muestra las variaciones más importantes cuando las fluctuaciones
hormonales ocurren ( 24,25). En esta muestra, las mujeres mostraron 2,21 veces más
posibilidades de presentar quejas disfonía que los hombres. Sin embargo, en un estudio
anterior, las mujeres disfónicas no presentaron más dolor en los músculos de la
masticación que el grupo control ( 26). Además, disfonía en pacientes con TTM puede
ser
debido a la amplitud limitada de los movimientos mandibulares durante la producción del
habla, con el consiguiente cambio en los ajustes de resonancia y compensatorias ( 27).

En este estudio, el ruido las articulaciones, lo que podría indicar la dislocación del disco
de articulación o alteraciones en la forma de la ATM, se observó en ambos sexos con la
misma frecuencia, que se han verificado previamente ( 12).
La larga duración de TMD sintomatología verificada en esta muestra es
también un aspecto a considerar, porque los signos
y los síntomas tales como dolor muscular, dolor de la ATM, y el ruido conjunta, no sólo
son manifestaciones de TTM, pero también pueden empeorar con el tiempo, debido a la
necesidad de adaptaciones o compensaciones que implican las funciones musculatura y
estomatognático ( 28).

 Temporomandibular disorder: otologic implications and its relationship to sleep


bruxism _
temporomandibular trastorno (TMD) es un término general para diversos clínico
problemas que afecta a los músculos de la masticación, de la articulación
temporomandibular (TMJ) y estructuras asociadas. 1 Esta trastorno tiene una etiología
multifactorial, 2 con la vía oral parafunciones considerado un importante cofactor. 3 Entre
estos hábitos, bruxismo del sueño se considera una causal agente involucrados en la
iniciación y / o perpetuación de TMD. 4 El bruxismo es el acto de apretar o rechinar los
dientes de una manera parafuncional o inconsciente. El bruxismo causa hiperactividad de
los músculos de la masticación debido a los movimientos mandibulares no funcionales,
que pueden dar lugar a síntomas de dolor y por lo tanto es un importante factor que
contribuye a los cambios en la ATM. 5 Los síntomas clínicos de la TMD incluyen clic o
sonidos crepitantes en la ATM, la apertura fi cultad DIF y cerrar la boca y el dolor, el
último de los cuales puede extenderse a diferentes regiones de la cabeza, incluyendo el
pre-auricular y auricular regiones. 5 UNA
Varios estudios han sugerido una asociación Entre otológica síntomas y TMD. 6 --- 8 Los
síntomas más informado con frecuencia en la literatura están sonando en los oídos,
otalgia, una sensación de plenitud del oído, pérdida de la audición y mareo. 1,6,7 los
asociación de estos síntomas con TMD es pensado para ser multicausal, debido a la
anatómica, neurológicas y emocional relaciones. 9
El bruxismo puede conducir a la hiperactividad muscular, lo que resulta en dolor en los
músculos de la masticación. En presencia del dolor y otros síntomas, el sistema
estomatognático puede realizar compensaciones para permitir masticar, tragar y hablar
con la e fi ciencia y comodidad. Sin embargo, esto puede tener un efecto negativo en el
largo plazo; como tal compensaciones no son necesariamente saludable y mayo contribuir
a la progresión de TMD.
Por otra parte, la el uso indiscriminado de analgésicos sin supervisión médica, como a
menudo ocurre en individuos con TTM, puede enmascarar los síntomas y dar lugar a una
el agravamiento del problema. 18 los análisis de la muestra indicaba también una
asociación positiva Entre otológica síntomas y TMD, que está de acuerdo con algunos
informes que se encuentran en la literatura. 19,20 UNA anterior estudio encontró que los
signos de TTM son predictores de la desarrollo de algunos de los síntomas otológicos,
como el zumbido en la orejas. 21 sin embargo, el relación entre TMD y otológica síntomas
aún no habían sido totalmente clari fi cado.

Por otra parte, como se indicó anteriormente, la hiperactividad de la los músculos de la


masticación puede causar anormal actividad del músculo tensor del tímpano, que conduce
a otológica síntomas. 18 Tambien es importante tener en cuenta culturales, ambientales y
biológico
Factores que pueden desempeñar un papel importante en la mantenimiento y progresión
de TMD.
Una mayor tasa de prevalencia de TMD se encontró entre las mujeres en la presente
estudiar. Según Poveda Roda et al., TMD es cuatro veces Más frecuente en mujeres, que
también tienden a buscar tratamiento tres veces más que los hombres. 25 Los estudios
han sugerido que estrógeno receptores modular las funciones metabólicas con respecto a
la la relajación de ligamentos, que pueden contribuir a la progresión de TMD. 25 En este
contexto, cabe destacar que la mayor parte grupo de edad más afectado corresponde a la
importante hormonal cambios, tales como menopausia, lo que sugiere participación en
este proceso, de acuerdo con la anterior estudios. 26,27 Sin embargo, tanto el género y la
edad perdieron su estadística significación en el análisis de regresión logística, que
demostrado una fuerte asociaciones entre TMD y ambos otológica síntomas y bruxismo
del sueño cuando se analizan simultáneamente, independientemente de la edad y el sexo
de los pacientes.
 Temporomandibular Disorders Evaluation and Management
trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo amplio de problemas clínicos que
implica la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (TMJ), que rodea
ósea y los componentes de los tejidos blandos, y combinaciones de estas estructuras. 1
Los síntomas de TMD pueden incluir gama mandibular de movimiento, dolor disminuido
en los músculos de la masticación, dolor de la ATM, asociado ruido articulación (clic,
hacer estallar, o crepitación) con la función, dolor miofascial generalizada, y una
limitación funcional (de bloqueo) o la desviación de la mandíbula apertura.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de TMD se piensa que es mayor que 5% de la población.
Lipton y sus colegas 3 mostró que aproximadamente 6% a 12% de los síntomas clínicos
de experiencia población de TMD pero sólo alrededor del 5% tienen signos y síntomas
que justifican el tratamiento significativos. Los pacientes con síntomas de ATM presentes
en un amplio rango de edades; sin embargo, no es una ocurrencia pico entre 20 y 40 años
de edad.
síntomas de TTM son más frecuentes en mujeres que en hombres. Al contrario de lo
conocido aumento del riesgo de salud en las mujeres posmenopáusicas de condiciones
tales como la enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, las mujeres tienden a
desarrollar TMD durante sus años de la premenopausia. 1,2 Las razones detrás del
desequilibrio de género en la prevalencia de los TTM no son claras, pero algunos médicos
han sugerido una influencia hormonal. 5-7 Estudios en animales y humanos han sugerido
que las hormonas sexuales pueden predisponer a la disfunción de la ATM y la
descomposición cartilaginoso.
Aumento de los niveles de estrógeno se han encontrado en pacientes con TTM. 2 Sin
embargo, no se ha establecido una relación definitiva entre estas hormonas y la causalidad
de los TTM.

CAUSAS
TMD fue descrito por primera vez en la década de 1930 cuando otorrinolaringólogo JB
Costen estableció la ATM como una fuente separada de otalgia.
Se supone que problemas de la ATM fueron el resultado de la mala alineación estructural
entre la mandíbula y el cráneo y que sólo los dentistas podrían hacerse cargo de problemas
de la ATM, debido a las correcciones estructurales que serían necesarios.

CLASIFICACIÓN de los trastornos temporomandibulares


En general, TTM se puede dividir en trastornos articulares y no articulares, y estos son
sinónimos de condiciones intracapsulares y extracapsulares, respectivamente. La mayoría
de los trastornos extraarticulares se presentan como dolor miofascial enfocados a los
músculos de la masticación.

Otros trastornos extraarticulares incluyen condiciones crónicas como la fibromialgia, la


tensión muscular, y miopatías. La mayoría del dolor miofascial y disfunción (MPD) se
teoriza que surgen de apretar, bruxismo, u otros hábitos parafuncionales. Esta condición
lleva a cepa masticatorio musculatura, espasmos, dolor y limitación funcional. 2 El estrés
emocional también predispone a apretar los dientes y bruxismo, que contribuye al dolor
miofascial. 10 Los síntomas incluyen dolor crónico en los
músculos de la masticación, y el dolor se irradia a la orejas, el cuello y la cabeza.

trastornos articulares se pueden dividir en artropatías inflamatorias y no inflamatorias.


trastornos articulares inflamatorias incluyen procesos reumatológicos como la AR,
espondilopatías seronegativos como la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, la
gota y la artritis infecciosa. trastornos disco articular no inflamatoria incluyen la
osteoartritis, daño en las articulaciones de trauma antes o cirugía, u otros trastornos de
cartílago o hueso (ver tabla 1 ).

Trastornos articulares se producen mecánicamente, como resultado de un equilibrio


alterado de anabólicos y citocinas catabólicas.
Este desequilibrio de citoquinas crea un medio inflamatorio que conduce a estrés
oxidativo, los radicales libres y el daño en última instancia articulación. 12
trastorno interno equivale a cambios en la relación cóndilo-disco. 11 los desplazamientos
del disco se clasifican como desplazamiento del disco con reducción o desplazamiento
del disco sin reducción ( Figura 2 ). El disco de fibrocartílago
es típicamente desplazado anteromedialmente pero rara vez se desplaza lateralmente o
posteriormente. 13-15 La
anatomía del desplazamiento del disco con la reducción es una interferencia entre el
cóndilo mandibular y el disco
articular durante la apertura de la mandíbula o de cierre. Esta interferencia puede generar
clic, hacer estallar, o
crepitación en la articulación, que puede estar asociado con malestar. Sin embargo, al
hacer clic por sí sola no es
diagnóstico de desplazamiento del disco articular. Durante el desplazamiento del disco
con reducción, el cóndilo se
encuentra con la cara posterior del disco, que luego se reduce a su posición apropiada
entre el cóndilo y la fosa
glenoidea. 11,15
desplazamiento del disco articular se asocia con TMD. Un estudio encontró evidencia
MRI de desplazamiento del disco en
el 84% de los pacientes sintomáticos con TMD frente al 33% de los pacientes
asintomáticos. dieciséis Sin embargo, los
hallazgos de resonancia magnética no deben dictar el único tratamiento, ya que el
desplazamiento del disco puede ocurrir
en pacientes asintomáticos. desplazamiento del disco sin resultados de reducción en un
candado cerrado, en el que el
movimiento condilar está bloqueada físicamente por el disco desplazado anteriormente.
Aguda candado cerrado está
asociada con la apertura mandibular limitada y dolor severo. 11,15 Las causas comunes
de articular y no articular TMD se
resumen en Recuadro 2 .
trastornos articulares se clasifican de acuerdo con la puesta en escena Clasificación
Wilkes para alteración interna
de la ATM (etapas I-V). La clasificación se basa en Wilkes clínico, radiológico, y los
hallazgos anatómicos ( Recuadro 3 ). 17
Para fines de investigación, se utiliza una clasificación más detallada de diagnóstico,
conocida como los Criterios
diagnósticos de investigación en los trastornos temporomandibulares (RDC / TMD). El
sistema de clasificación RDC /
TMD se divide en 3 ejes: eje 1 (trastornos musculares), eje 2 (trastornos del disco), y el
eje 3 (artralgias). 18,19

DIAGNÓSTICO de los trastornos temporomandibulares


Los estudios radiológicos también pueden ser utilizados como herramientas de
diagnóstico suplementarios. cono del haz de exploración por tomografía
computarizada y radiografías panorámicas proporcionan imágenes detalladas de las
estructuras óseas de la
articulación, pero no del disco articular. La RM es la modalidad de elección para el
examen de la posición del disco y la
morfología (estándar de oro). La RM también puede mostrar cambios óseos
degenerativos. Los hallazgos de RM por sí solos no deben dictar estrategias de
tratamiento. Los médicos deben combinar la presentación clínica, los signos y los
síntomas del paciente junto con las imágenes de la ATM al desarrollar un diagnóstico y
un plan de tratamiento. En la RM, los derrames articulares son signos de inflamación de
la imagen.
La inflamación indica una transición de cambios adaptativos a patológicos dentro de la
articulación. El diagnóstico de IRM del desplazamiento del disco anterior utiliza el
aspecto más superior del cóndilo (posición de las 12 en punto) como punto de
referencia.20 El desplazamiento del disco anterior se define radiográficamente cuando el
tejido del disco posterior se encuentra en la posición anterior a la posición condilar de las
12 en punto . El desplazamiento del disco puede ocurrir en pacientes asintomáticos, de
modo que todos los hallazgos de las imágenes deben ubicarse en un contexto clínico antes
de comenzar los tratamientos de la ATM.
EVALUACIÓN CLINICA
El método más eficaz para el diagnóstico de TTM implica una cuidadosa revisión de la
queja principal; la historia de la
enfermedad actual ( Tabla 2 ); las historias de comportamiento dentales, médicos y
psicosociales ( Recuadro 4 ); y una
cabeza integral y la evaluación del cuello, incluyendo una evaluación de los nervios
craneales ( Tabla 3 ). 12 Además, las
técnicas de imagen pueden ser importantes para descartar otras condiciones. Sin hallazgo
físico puede ser invocada
para establecer un diagnóstico, sino un patrón de signos y síntomas puede sugerir el origen
del problema y un
diagnóstico. 21 Sin embargo, masticatorio sensibilidad muscular a la palpación es la
característica examen más
consistente presente en TMDS. 3,22-26
Las características clínicas que distinguen a los pacientes con TMD de aquellos
con no-TMD o dolor muscular masticatoria más consistentemente en la literatura se
restringen apertura pasiva boca sin
dolor, masticatorio sensibilidad muscular a la palpación, apertura de la boca máxima
limitada, y una desviación sin
corregir en la apertura máxima de la boca y la ternura en el músculo o la palpación
articulación. 2,3,22-26
La determinación objetiva de la presencia o ausencia de un comportamiento mandíbula
parafuncional es un reto. 27 Aunque
la presencia de estos comportamientos puede no haber demostrado la validez diagnóstica,
la evaluación sigue siendo
importante porque proporciona causal potencial o la perpetuación de factores y / o efectos
sobre el sistema masticatorio.
Una lista de verificación de conducta oral es un instrumento útil para determinar la
presencia o la conciencia de los
comportamientos parafuncionales. 28
Interincisor separación (más o menos la superposición incisivo en oclusión céntrica)
proporciona la medida del
movimiento mandibular. La apertura máxima interincisal (MIO) debe bemeasured usando
una regla sin dolor, lo más
amplia posible con el dolor, y después de abrir con la ayuda clínico. abertura de la boca
con la asistencia se lleva a
cabo mediante la aplicación de presión suave contra los incisivos superiores e inferiores
con los dedos pulgar e índice.
estiramiento pasivo a menudo permite al médico evaluar y diferenciar la limitación de la
apertura causada por un
músculo o problemby conjunta comparación de apertura asistida con apertura activa. Esta
comparación proporciona el
examinador con la calidad de resistencia al final de themovement. A menudo, w 40 mm;
gama, 35-55m m). Una
evaluación clínica sencilla es utilizar de dedo, asumiendo cada uno de dedo para ser
aproximadamente 15 mm. Las
mediciones de movimiento lateral se hacen con los dientes ligeramente separados, medir
el desplazamiento de la línea
media inferior de la línea media maxilar y sumando o restando el desplazamiento inferior
de la línea media en el inicio
del movimiento. movimiento protrusivo se mide mediante la adición de la distancia
horizontal entre los incisivos
centrales superiores e inferiores y la adición de la distancia que los incisivos inferiores
viajar más allá de los incisivos
superiores; movimientos laterales y de protrusión normales son w 7 mm.

El hallazgo principal relacionada con la palpación de los músculos masticatorios es el


dolor; Sin embargo, los métodos
para la palpación no están estandarizados en la práctica clínica. 29 La cantidad de presión
a aplicar y los sitios exactos
que tienen más probabilidades asociadas con TTM son desconocidos. Algunos médicos
han recomendado el intento de
establecer una línea de base (para servir como una guía general o de referencia) al apretar
un músculo entre el dedo
índice y el pulgar o mediante la aplicación de presión en el centro de la frente o en la
miniatura para medir lo que la
presión se vuelve incómoda. 18 Las directrices RDC / TMD recomiendan 0,45 kg (1 lb)
de presión para la articulación y
0,9 kg (2 lb) de presión para los músculos. La palpación debe ir acompañada de preguntar
al paciente sobre la
presencia de dolor en el sitio palpación, si la palpación produce propagación dolor o la
remisión a un sitio distante, y si
la palpación reproduce el dolor que el paciente ha experimentado. 18,30 Reproduciendo
el sitio y el carácter del dolor
durante el procedimiento de examen ayuda a identificar el origen del dolor. El origen
distante del dolor referido también
puede ser identificado por palpación. 30
La palpación de los músculos para el dolor se debe hacer con los músculos en un estado
de reposo. 30 No hay
métodos estandarizados de evaluación de la gravedad del dolor palpable, y el paciente
debe ser pidió que calificaran la
gravedad mediante el uso de una escala (por ejemplo, una escala numérica de 1 a 10; una
escala analógica visual, o
una clasificación como ninguno, leve, moderada o grave). El RDC / TMD recomienda el
uso de las categorías de sólo la
presión, el dolor leve, moderado dolor, y el dolor severo. 18 Estas calificaciones también
pueden ser útiles para evaluar el
progreso del tratamiento, además de pedir a los pacientes qué porcentaje de mejora que
sienten. El pterigoideo lateral
está en una posición que no permite el acceso de exploración mediante palpación
adecuada a pesar de que existen
protocolos de examen y descripciones para la palpación de este músculo.

Las inyecciones de anestésicos en la ATM o músculos de la masticación seleccionados


pueden ayudar a confirmar un diagnóstico. Eliminación de la, o una disminución
significativa en, el dolor y mejoró el movimiento de la mandíbula se deben considerar un
resultado positivo de la prueba. inyecciones de diagnóstico también pueden ser útiles en
la diferenciación de dolor que surge de las articulaciones o muscular. 2,30 En situaciones
en las que se está considerando un procedimiento conjunto, la inyección de anestésico
local de la articulación puede confirmar la articulación como la fuente del dolor. La
inyección de los puntos gatillo o áreas sensibles de músculo debe eliminar el dolor en el
sitio y también debe eliminar el dolor se hace referencia asociado con el punto de disparo
inyectado. Interpretación de las inyecciones debe ser en el contexto de toda la información
de diagnóstico debido a que un resultado positivo no asegura un diagnóstico específico.
El uso de la toxina botulínica ha sido recientemente abogado por inyecciones en los
puntos gatillo y para la gestión de cefalea de tipo
tensional. 8,30 En varios estudios de casos y controles y ensayos aleatorios, análisis
descriptivo mostró que las mejoras en tanto objetiva (rango de movimientos
mandibulares) y subjetiva (dolor en reposo, dolor durante la masticación) grupos
variables de resultados clínicos fueron mayores en Botox-tratado que en el tratado con
placebo asignaturas. Los pacientes tratados con Botox tuvieron una mayor mejoría
subjetiva en su percepción de la eficacia del tratamiento de los pacientes tratados con
placebo. Sin embargo, el Botox no parece estadísticamente significativamente mejor que
la solución salina, anestesia local, o una aguja seca. 2,30,35

Trastornos de los músculos masticatorios


Mecanismos detrás de dolor muscular masticatorio incluyen el uso excesivo de un
músculo o la isquemia de un músculo
normalmente trabajando normalmente perfundido, reflejos simpáticos que producen
cambios en la oferta y el tono muscular
vascular, y cambios en los estados psicológicos y emocionales. 36 Las neuronas que
median en el dolor de los músculos
esqueléticos están sujetos a fuertes influencias moduladoras. La bradiquinina, serotonina,
la sustancia P, las prostaglandinas, y los neuropéptidos sensibilizan los nociceptores y
pueden sensibilizar fácilmente terminaciones nociceptivas. Condiciones dolorosas del
músculo a menudo resultan en una mayor sensibilidad de los nociceptores periféricos y
hiperexcitabilidad en el sistema nervioso central con hiperalgesia. 37
Trastornos musculares se pueden dividir en trastornos locales y regionales, tales como
mialgia y dolor miofascial, asociado con TMD; y trastornos sistémicos, tales como dolor
asociado con la fibromialgia. 2 La escasez de datos sobre las causas y fisiopatología del
dolor muscular limita la capacidad de delinear claramente todos los grupos de trastornos
musculares. Los médicos a menudo deben confiar en el juicio clínico para establecer un
diagnóstico. Ensayos controlados bien diseñados e investigaciones adicionales son
necesarias para el desarrollo de criterios de diagnóstico
validadas y protocolos de tratamiento. 8,18,38
mialgia crónica del músculo de la masticación (MOM) es un aspecto de TMD. 2,8 En el
pasado, los médicos e
investigadores subclasifican TMDS en trastornos intracapsulares y trastornos musculares
masticatorios tales como
mialgia local, dolor miofascial, mialgia mediado centralmente, mioespasmo, miositis,
contractura myofibrotic, y la
enfermedad neoplásica músculos masticatorios. 18 esquemas de clasificación y
terminología en conflicto han llevado a
una confusión considerable entre los médicos y el diagnóstico quizás inexacta y
tratamiento de pacientes. Muchos
estudios siguen dolor muscular grupo y trastornos de la ATM dolorosas juntos bajo el
término TMD, aunque estas
entidades son patofisiológicamente y clínicamente distinta. 8,11,39,40 Aunque la
característica más común dela mayoría de los trastornos de los músculos de la masticación
es el dolor, la disfunción mandibular, tales como dificultad
para masticar y disfunción mandibular, también pueden ocurrir. Los médicos deben
diferenciar trastornos musculares
masticatorios de trastornos de la ATM primarios, tales como los que implican dolor
asociado con la osteoartritis, el
desplazamiento del disco, o disfunción mandíbula ( Tabla 4 ).
Las características clínicas de los trastornos de los músculos masticatorios son los
siguientes:
Características de la mialgia locales
dolor Sore MOMwith en las mejillas y templos en la masticación, la apertura de ancho, y
con frecuencia al despertar (por ejemplo,
bruxismo nocturno) Bilateral
Descrito como rigidez, dolor, dolor, espasmo, opresión, o calambres Sensación de rigidez
muscular, debilidad, fatiga Posible reducido rango de movimiento mandibular
Diagnóstico diferencial: miositis, dolor miofascial, neoplasia, la fibromialgia
Características de dolor miofascial dolor muscular sordo regional
Los puntos de activación presente y la remisión del dolor a la palpación con / sin síntomas
autonómicos
El dolor referido se siente a menudo como dolor de cabeza
Los puntos de activación pueden ser inactivados con sensación de inyección de anestésico
local de la rigidez muscular y / o maloclusión no ha sido verificada clínicamente síntomas
Otológicos incluyendo tinnitus, vértigo, dolor de cabeza y dolor o dolor de muelas
Disminución del rango de movimiento
Hiperalgesia en la región del dolor referido
Diagnóstico diferencial: artralgia, miositis, mialgias locales, neoplasia, la fibromialgia
Características de mialgia mediados centralmente
Los puntos de activación y la remisión del dolor en la palpación de Sensation
rigidez muscular, debilidad y / o sensación de fatiga de la maloclusión no
verificado síntomas clínicamente Otológicos incluyendo tinnitus, vértigo, dolor y
disminución de la amplitud de movimiento hiperalgesia
No responde al tratamiento dirigido al tejido muscular dolorosa Diagnóstico diferencial:
artralgia, miositis, dolor
miofascial, mialgia locales, neoplasia, la fibromialgia
Características de mioespasmo
Repentina e involuntaria contracción muscular aguda maloclusión (depende de los
músculos involucrados) Disminución de la amplitud de movimiento y dolor en la
función y en el trastorno raro resto de la población dolor orofacial
Diagnóstico diferencial: miositis, mialgias locales, neoplasia
Características de la miositis
Historia de traumatismo en el músculo o fuente de infección dolor a
menudo continuo que afecta a todo el dolor muscular agravada por
función Severe rango de movimiento limitado
trastornos temporomandibulares 13 Características de la contractura myofibrotic
No suele ser dolorosa
A menudo sigue largo período de rango de movimiento limitado o desuso (por ejemplo,
fijación intermaxilar)
Antecedentes de infección o trauma es común
Diagnóstico diferencial: anquilosis de la ATM, hipertrofia coronoides
Características de la neoplasia de los músculos masticatorios
El dolor puede o no puede estar presente
los cambios anatómicos y estructurales: Los tumores pueden estar en los músculos de la
masticación o espacios
Inflamación, trismo, parestesias y dolor referido a los dientes hallazgos positivos en la
formación de imágenes o la biopsia
Algunos clínicos han subrayado clasificación de los trastornos myogenic basa en un
sistema anatómico, lo que
permite un proceso de diagnóstico más sencillo porque la evaluación del paciente implica
cuidadosa palpación de los
músculos de la masticación y las articulaciones. 40-42 El clínico necesita determinar las
causas y fisiopatología que se
producen con los diversos trastornos musculares masticatorios, tales como trastornos
causados por trauma y así
sucesivamente. Una historia clínica y examen clínico, una comprensión de la
neuroanatomía y la neurofisiología del
dolor, y un conocimiento en profundidad de la investigación del dolor muscular son
importantes. 42-44
-
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS intracapsular
El tratamiento de la TMJ osteoartrosis y alteración interna puede dividirse en 3 grandes
categorías: gestión no invasivo,
mínimamente invasivo, e invasivo. El plan de administración puede variar dependiendo
del diagnóstico específico y la
gravedad del trastorno de la ATM, pero los principios subyacentes de tratamiento de
aplicación universal. 2
1. enfoque multidisciplinario que incluye múltiples especialidades, incluyendo
odontología general, la medicina oral,
dolor orofacial, ortodoncia, cirugía oral, la terapia física, y la psiquiatría, puede ser
necesario tratar el problema por
completo de todos los aspectos.
2. La progresión del tratamiento sólo después del fracaso de las modalidades más
conservadoras. Los tratamientos menos
invasivos y más reversibles deben intentar primero. Sólo después de un fallo para alterar
el proceso de la enfermedad
y los síntomas clínicos deberán iniciarse tratamientos más invasivos y, a menudo no
reversibles.
Los objetivos del tratamiento:
1. La disminución de dolor en las articulaciones
2. El aumento de la función articular y la apertura
3. La prevención de daño adicional conjunta
4. Mejorar la calidad de vida y disminuir la morbilidad relacionadas con la enfermedad
OPCIONES tratamiento no invasivo
Oclusal o férulas de Estabilización
Varios tipos de férulas se han utilizado por los médicos desde el siglo XVIII para el
tratamiento de trastornos de la ATM. 54
Hoy en día el uso de férulas se ha convertido en uno de los tratamientos iniciales más
frecuentes en el consultorio para
el dolor asociado con un TMT. Desde su creación, se han pensado férulas para trabajar
descargando el cóndilo y la
protección del disco de la ATM y articular de la degeneración y la tensión articular
excesiva. 54 Aunque existen diferentes
diseños, todos ellos funcionan de manera similar a desenganchar la cabeza del cóndilo
del disco y la fosa articular.
Un reciente meta-análisis de ensayos controlados aleatorios que evaluaran los aparatos
ortopédicos intraorales para
TTM mostró que los aparatos de estabilización duros tienen buena evidencia de eficacia
modesta en el tratamiento de la
ATM dolor trastorno en comparación con nonoccluding
aparatos andno tratamiento. 52 Otros tipos de aparatos, stabilizationappliances
includingsoft, aparatos de colocación
anterior, y aparatos mordida, tienen alguna evidencia de eficacia en la reducción del dolor
TMD. 52,55 Sin embargo, una
revisión Cochrane Database del tratamiento con placa de estabilización para el dolor de
la ATM reveló que no hay
pruebas suficientes a favor o en contra del uso de la terapia con placa de estabilización.
52 Se necesitan más estudios
controlados aleatorios con muestras de mayor tamaño y mayor duración de seguimiento
para estudiar la eficacia del
tratamiento con placa para el dolor TMD ( Tabla 8 ).
farmacoterapia
El tratamiento farmacológico en combinación con otras modalidades de tratamiento a
menudo desempeña un papel
importante en la gestión de disco articular y trastornos de la ATM. Farmacoterapia tiene
2 objetivos principales 56 :
1. Tratamiento de la enfermedad subyacente
2. Alivio de los síntomas asociados con la enfermedad tales como el dolor y la hinchazón
Hay varias clases de medicamentos que funcionan para dirigir cada uno de los dos
objetivos del tratamiento. A menudo,
es necesario el uso de una combinación de medicamentos para tratar tanto el dolor y el
proceso de la enfermedad
inflamatoria dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, se debe tener
cuidado para evitar el uso
prolongado de ciertos medicamentos, en particular los analgésicos, para prevenir la
tolerancia de drogas y dependencia. El
objetivo último del proveedor de salud debe ser un alivio sintomático durante un periodo
de tiempo con la esperanza de que
esto va a romper el ciclo de la enfermedad y conducir a la mejora permanente.
Las clases de medicamentos son a menudo similares a intracapsular y trastornos
miogénica ( Tabla 9 ).

Terapia física
La fisioterapia se utiliza comúnmente en el ámbito ambulatorio para aliviar el dolor
musculoesquelético, reducir la inflamación
y restaurar la función motora oral. La terapia física juega un papel complementario en
prácticamente todos los regímenes de
tratamiento trastorno de la ATM. Diversas modalidades de terapia física están disponibles
para el profesional de la salud para pacientes ambulatorios. Aunque la evidencia es débil,
hay numerosos artículos de revisión sistemática que apoyan la eficacia del tratamiento
con ejercicios, terapia térmica, y la acupuntura para reducir los síntomas como el dolor,
la hinchazón y la hipomovilidad.

OPCIONES DE TRATAMIENTO mínimamente invasiva


Las inyecciones intraarticulares
Diferentes soluciones terapéuticas se pueden inyectar directamente en el espacio de la
ATM y permiten que el
tratamiento dirigido de la inflamación y degeneración de la articulación (ver Tabla 9 ).
La ATM tiene 2 cavidades
inconexas, superior e inferior, se repartió por el disco articular. La inyección espacio
superior es la técnica utilizada
comúnmente. Sin embargo, un artículo de revisión reciente demostró que una inyección
espacio inferior, o inyecciones
simultáneas de los espacios superior e inferior, parecía ser más eficaz, con el aumento de
abertura de la boca y la
disminución de dolor de la ATM-asociado ( Tabla 11 ). 62
Artrocentesis / artroscopia
Artrocentesis y la artroscopia son procedimientos mínimamente invasivos seguras y
rápidas que se utilizan en pacientes que son resistentes a más modalidades de tratamiento
conservador.
A menudo se combinan con inyecciones inmediatas postoperatorias intra-articulares y el
uso de férulas oclusales, farmacoterapia, y terapia física durante el periodo de
recuperación.

OPCIONES tratamiento invasivo


Se recomienda encarecidamente que, a menos que haya indicaciones específicas y
justificables en sentido contrario, el
tratamiento de los pacientes con TTM inicialmente debe basarse en el uso de modalidades
terapéuticas conservadoras,
reversibles, y basados en la evidencia. Los estudios sobre la historia natural de muchas
TTM sugieren que tienden a
mejorar o resolver sobre hora. Aunque no hay terapias específicas se han demostrado ser
uniformemente eficaz, muchas de las modalidades
conservadoras han demostrado ser al menos tan eficaz en el alivio sintomático como la
mayoría de las formas de
tratamiento invasivo. 45 Sin embargo, las intervenciones quirúrgicas son a veces
necesarias para restaurar la función y
reducir el dolor.
artroplastia
TMJ artroplastia implica la remodelación de la superficie articular para eliminar los
osteofitos, erosiones, y las irregularidades
encontradas en la osteoartritis refractarios a otras modalidades de tratamiento. 64 Estos
pacientes a menudo también presentan
con la degeneración del disco articular o desplazamiento, que puede ser colocado de
nuevo, reparado, o eliminado. Todos
estos procedimientos deben ser realizados por un cirujano oral y maxilofacial
experimentado bajo anestesia general, y
realizaron utilizando un enfoque quirúrgico abierto a través de una incisión en la piel
periauricular ( Fig. 5 ). Las complicaciones
son raras, pero pueden incluir infección de la herida, lesión del nervio facial, cambios
oclusales permanente y recurrente dolor
en las articulaciones y las lesiones vasculares que amenazan la vida. Al igual que con
todas las cirugías relacionados con la
ATM, la terapia física postoperatorio temprano y el rango de movimiento ejercicios son
vitales para lograr mejoras funcionales
a largo plazo.
reposicionamiento de disco: reposición del disco de nuevo a su posición anatómica
normal en pacientes con trastorno
interno. Este procedimiento es más eficaz en los discos que son de apariencia normal
(blanca, firme, brillante) con un
desplazamiento mínimo. reparación de disco: pequeñas perforaciones de disco pueden ser
reparados con un cierre
primario libre de tensión.
Discectomía solo: la extracción del disco articular está indicado en pacientes con
perforación del disco severa, pérdida
completa de la elasticidad del disco, y que son persistentemente sintomática incluso
después de reposicionamiento
disco. 41 Aunque los estudios han demostrado que hay generalmente una mejora en el
dolor y la apertura de la boca
máxima después de la extirpación quirúrgica del disco, los pacientes también mostraron
signos de adherencias
fibrosas, estrechamiento del espacio articular, y la formación de osteofitos en la RM. 69-
71
Discectomía con el reemplazo de injerto: la colocación de un injerto se piensa para
proteger la articulación de la
degeneración adicional y evitar la formación de fibrosaadherencias. El uso de fuentes
autógenos, tales como flaps temporalis, cartílago auricular, e injertos dérmicos, los
resultados en los resultados clínicos superiores en comparación con los injertos
aloplásticos. 72 Los estudios han
demostrado que el injerto autógeno no impide la remodelación de la articulación, pero
puede ayudar a reducir la
aparición de crepitación resultante de la discectomía solo. 72 Sin embargo, se demostró
que la discectomía con el
reemplazo de la dermis injerto da lugar a una mejora estadísticamente significativa en el
dolor, la masticación y la salud general ( Recuadro 8 ).
Reemplazo total de articulaciones reemplazo de la articulación temporomandibular está
destinado principalmente para restaurar la forma y función y cualquier alivio del dolor
obtenido es sólo un beneficio secundario. 72 La necesidad de reemplazo de la ATM indica
típicamente articulaciones gravemente dañadas con enfermedad en fase terminal que ha
fracasado todos los demás más modalidades de tratamiento conservador. injertos óseos
autógenos costocondrales con frecuencia se han utilizado en la reconstrucción de la ATM
debido a su similitud bruto anatómica para el cóndilo mandibular, la facilidad de
adaptación a la zona receptora, y su potencial de crecimiento en juveniles. 73 Sin
embargo, debido al potencial de morbilidad de la zona de la cosecha y el fracaso durante
el proceso de trasplante o de carga funcional, el uso de materiales aloplásticos se ha
convertido cada vez más popular entre la población adulta. En la actualidad, diversas
personalizados y de stock de titanio diseños de unión están disponibles que consta tanto
de una fosa y un componente condilar en su lugar por la fijación de tornillo ( Fig. 6 ). Los
estudios han demostrado que ambos personalizados y acciones aloplásticos reemplazos
ATM dio lugar a una mejoría estadísticamente significativa en el nivel de dolor, la función
de la mandíbula, y la apertura incisivo ( Recuadro 9 ). 74,75

Indicaciones y contraindicaciones relativas para TMJ reemplazo aloplásticos


indicaciones 72
1. La anquilosis o reanquilosis con anomalías anatómicas graves
2. La falta de injertos autólogos en pacientes que fueron sometidos a múltiples
operaciones
3. La destrucción del tejido injerto autógeno por patosis
4. enfermedad articular inflamatoria severa que resulta en la mutilación anatómica de los
componentes totales de articulaciones y la
incapacidad funcional
5. La falta de implante Proplast de teflón
6. La falta de totales o parciales articulaciones Vitek-Kent
Las contraindicaciones relativas
1. Los pacientes pediátricos con esqueleto facial inmaduros
2. Pacientes con expectativas poco realistas o falta de comprensión del procedimiento
3. enfermedad sistémica no controlada
4. La alergia al material de implante
5. La infección activa en el lugar de implantación
Desde Liu F, Steinkeler A. Epidemiología, diagnóstico, y tratamiento de trastornos
temporomandibulares. Dent Clin North Am 201

 TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDER: ROLE OF BILATERAL


BALANCED AND CANINE GUIDANCE OCCLUSAL SPLINTS: A
CLINICAL STUDY
Trastornos temporomandibulares (TTM) son los cambios en las articulaciones
temporomandibulares, los músculos de la masticación, o ambos. Las características son
dolor musculoesquelético frecuente expresada en la región de la cara, la cabeza, el cuello
y las orejas, sonidos articular al abrir y / o cerrar la boca, cambios en los patrones de
movimientos de la mandíbula, tales como limitaciones de estos movimientos o
desviaciones y deflexiones 1.
Pobre postura, maloclusión y bruxismo (Apretando / molienda de uno de t Eeth) puede
afectar a los músculos de la masticación, la articulación temporomandibular y las
estructuras asociadas, dando lugar a TMD 2. Por otra parte, TMD puede ser causada por
oclusales macro-traumas y microtraumas.

De acuerdo con Okeson 3, “ La oclusión se define como la relación entre los dientes
superiores e inferiores en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula ”.
TMD es más frecuente entre los adultos y puede estar relacionado con un alto grado de
estrés durante las actividades de la vida diaria, así como el mantenimiento prolongado de
problemas oclusales y hábitos parafuncionales.
Algunos autores afirman que un pantógrafo se puede utilizar para determinar
la coordinación de la mandíbula movimientos. trazados de pantógrafo, se cuantificó
mediante un índice de reproducibilidad pantográfico (PRI), se pueden utilizar para
diagnosticar la presencia y el grado de TMD 4. Además, se utiliza Índice de Disfunción
Helkimo (HDI) que era una ayuda eficaz en la detección de la gravedad de TMD en base
clínica.
La distribución no uniforme de los contactos de los dientes y la presencia de interferencias
oclusales tienden a perturbar la simetría del músculo en el sistema masticatorio. A medida
que la placa de estabilización, cuando se ajusta correctamente, elimina las interferencias
oclusales y restaura los contactos dentarios uniformes, se espera que la férula para mejorar
la simetría muscular.

El síndrome de la ATM fue descrito por primera vez por Costen en 1934 7. La
Conferencia de la Asociación Dental Americana del Presidente sobre los
trastornos temporomandibulares (Asociación Dental Americana, 1983) define como
TMD - un grupo de trastornos orofaciales caracterizadas por dolor en el área pre-
auricular, TMJ, o los músculos de la masticación, las limitaciones y las desviaciones en
el rango de movimiento mandibular, TMJ suena durante la función de la mandíbula. 8,9
Dental férulas oclusales y ajuste oclusal permanente han sido los pilares del tratamiento
trastorno de la ATM. En general se reconoce que tienen un papel importante en el
tratamiento de los trastornos temporomandibulares (TTM), especialmente cuando el dolor
miofacial es un síntoma importante. 10 También son útiles en el tratamiento del bruxismo
nocturno, apretar los dientes, y el desgaste oclusal-incisal asociado vistos en adultos y
niños.
terapia de férula oclusal puede definirse como “ el arte y la ciencia de establecer la
armonía neuromuscular en el sistema masticatorio creando una desventaja mecánica para
parafuncional con fuerzas
aparatos removibles. ” oclusal entablillar es un
de diagnóstico, relajante, reposicionamiento, y el dispositivo reversible. “ férula oclusal
se define como cualquier superficie oclusal artificial extraíble utilizado para el
diagnóstico o la terapia que afecta a la relación de la mandíbula al maxilar. Se puede
utilizar para la estabilización oclusal, para el tratamiento de los trastornos
temporomandibulares, o para evitar el desgaste de la dentición. 13,14 ” Existen dos tipos
principales de las férulas están disponibles:
oclusión y no oclusiva. férulas de oclusión, también llamados férulas de
estabilización, están fabricadas especialmente para mejorar la alineación de
los dientes superiores e inferiores. férulas-oclusión no, también llamados
férulas sencilla, abierta principalmente la mandíbula, la tensión muscular de
liberación, y evitan que apretar los dientes. férulas Nonoccluding se hacen
típicamente de un soft-vinilo y son más fáciles y más baratos de fabricar. 15-17
A continuación se presentan algunos conceptos, que explican cómo férulas
oclusales pueden ayudar:
1. Prevención de la paciente que cierre en la posición intercuspídea
máxima.
2. Distribución de fuerzas.
3. normalizar la propiocepción ligamanet periodontal.
4. la relajación de los músculos.
El resultado de este estudio reveló que, las personas que usan las placas
de estabilización en ambos grupos informaron de una mejora significativa
en los síntomas de TTM. El análisis dentro de grupo demostró una
disminución significativa en los síntomas clínicos monitorizados por
puntuaciones de HDI y las puntuaciones del PRI después de 4 semanas de
usar la placa de estabilización en comparación con la línea base y lo mismo
ocurrió después de 4 meses en comparación con 4 semanas.
Hay reducción significativa en la actividad muscular usando estas férulas
y más eficazmente protegido contra fuerzas excesivas que causan la tensión muscular no
fisiológico en posición excéntrica, donde el sujeto puede rastrear el movimiento borde
mandibular reproducible según lo registrado por el pantógrafo a través de PRI. Esto
significa que el canino placa de estabilización orientación provoca una reducción más
significativa en la puntuación de modo PRI proporciona una mayor mejoría de los
síntomas de TTM. Nuestro resultado está de acuerdo con algunos autores que informaron
que el papel de la guía canina en férulas para disminuir la actividad muscular y el dolor
tiene que ser considerado.
Ledermann y Clayton 20 llegó a la conclusión de que el PRI indicó la presencia de una
disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) en el 70% de los pacientes sin
quejas subjetivas, lo que indica que los pacientes no siempre saben que tienen la
articulación temporomandibular disfunción, por lo que el índice de reproducibilidad
pantógrafo era más fiable que los signos o síntomas clínicos y subjetivos en la detección
de disfunción de la ATM especialmente en la categoría de disfunción leve.
CONCLUSIÓN
autor concluyó ese la guía canina placa de estabilización produce reducción significativa
en los síntomas de TTM de equilibrado bilateral placa de estabilización. Además, el
pantógrafo índice de reproducibilidad se considera un importante método objetivo de
diagnóstico para monitorizar el éxito de la terapia férula oclusal a través de la localización
de la capacidad funcional de los movimientos mandibulares.
 Temporomandibular Joint Disorders’ Impact on Pain,
Function, and Disability
Conjunta (ATM) trastornos intra-articular
temporomandibular (IDs) son también frecuentes, en
particular desplazamientos de la ATM de disco (DDs) y la
enfermedad degenerativa de las articulaciones (DJD). El
impacto de estos identificadores en los pacientes es de
interés porque las intervenciones para el tratamiento de
problemas estructurales TMD, como la cirugía de la ATM,
difieren de las intervenciones dirigidas a relacionada con
el dolor TMD. Por lo tanto, la toma de decisiones clínicas
podría verse alterado si los identificadores están
relacionados con dolor en la mandíbula, la función y la
discapacidad, pero este impacto clínico no se entiende
bien. Muchas personas ven IDs como un grupo de
trastornos que se inicia tan DD con reducción (DDwR),
desarrolla a DD sin reducción (DDwoR), y luego a DJD
(Rasmussen 1981; Wilkes 1989; de Leeuw et al 1995a.).
Por el contrario, otros han sugerido que la mayoría de los
individuos con DDwR nunca desarrollan DDwoR o
enfermedad articular degenerativa (Westesson y Lundh
1989; de Leeuw et al, 1995b.;
2013), y si lo hacen, tiene poco impacto en el dolor en la
mandíbula, la función o la discapacidad.

Trastornos intraarticulares y Discapacidad


Cuando se utilizó el GCPS para evaluar la
discapacidad en 37 pacientes con dolor crónico con
DDwR representado por MRI, los pacientes tenían una
puntuación de discapacidad de cero puntos, pero su
calidad relacionada con la salud oral de la vida
(OHRQoL) resultados fueron peores en comparación con
los controles sanos (Karacayli et al. 2011). Además, las
puntuaciones OHRQoL fueron peores en pacientes con
DDwoR con abertura de la boca limitada que en los
pacientes con DDwR (Reissmann et al.
2007). Por el contrario, no se encontraron diferencias entre los casos con DD y
enfermedad articular degenerativa mediante la limitación de los instrumentos funciones
diarias (Kino et al., 2005) o el índice de discapacidad del dolor (Bush y Harkins 1995).
Este estudio transversal no encontró ninguna asociación entre la ATM estado intra-
articular e impacto TMD representado por dolor, la función de la mandíbula, y la
discapacidad. Esto sugiere que la ATM trastornos intraarticulares tienen un impacto
mínimo en los pacientes reportado dolor, la función y la discapacidad. Esto también
sugiere que los tratamientos se centran en trastornos intra-articulares de la ATM, tales
como la cirugía, pueden tener un impacto limitado sobre los resultados informados por
los pacientes (Schiffman et al.
2014). La validación de este hallazgo en estudios longitudinales es necesario, y los
modelos de estado de la ATM intra-articular otro que el nuestro (estructura normal →
DDwR

 Treatment of end stage temporomandibular joint disorder using a


temporomandibular joint total prosthesis: The Slovenian experience*
Trastorno de la articulación temporomandibular (TMD) es un término general para el
dolor y la
disfunción de la articulación temporomandiblar (ATM) y sus estructuras vecinas,
causadas por
diversos factores. La prevalencia de TMD es 5%; es más común en las mujeres y
población de edad
avanzada ( Karlic y Glickman, 2011 ). los fi etapa final de la TMD se refiere a una
transformación de la
articulación temporomandibular en una medida que su función sustancialmente se
disminuye o
incluso desactivados debido a enfermedad o lesión. En términos de enfermedad sistémica,
esta
ocurrencia es análoga a la Endetapa
de la enfermedad renal (ESRD), lo que resulta en la diálisis y trasplante renal.
Las causas posibles para la etapa final TMD incluyen trastornos congénitos, tumores, en
Florida enfermedades
inflamatorias, procedimientos quirúrgicos anteriores, trauma y anquilosis. Las causas más
comunes de la anquilosis de la ATM son daños disco de la ATM y la inmovilización
prolongada de la mandíbula después de un traumatismo intracapsular. Otros factores
etiológicos para anquilosis de la ATM son infecciones sistémicas, miositis ossi fi latas,
osteocondroma, artritis reumatoide, lupus sistémico eritematoso, la radioterapia (
Sporniak-Tutak et al., 2011 ). Hoy en día, varios modos de reconstrucción total de la ATM
están disponibles: uso de tejido de hueso autógeno, osteogénesis por
distracción y prótesis total de la ATM (TP).
materiales aloplásticos han sido utilizados para la reconstrucción de la ATM durante
muchos años. Hasta 1980, eran principalmente usados para la reconstrucción parcial y
más tarde para la reconstrucción total de la ATM también. En 1991, la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) recomienda la eliminación de muy populares Proplast-
Te Florida en prótesis hemijoint fosa debido a un desgaste excesivo y la acumulación de
residuos en la región de la fosa. Esto llevó a gigantes de cuerpo extraño mi reacción de la
pila y la resorción ósea. Dos años más tarde algo similar occurredwith prótesis de disco
de Silastic.
En 1992 Lindquist et al. concluyó que el uso de prótesis condilar solo dio lugar a la
resorción de la fosa y defendió utilizar un ATM TP en lugar de sustituir sólo el cóndilo.
Vitek- Kent ATM fue el TP fi Sistema primera utilizado ampliamente en los Estados
Unidos. El componente fosa consistía en tres capas de Proplast y PTFE de alta densidad
(Te Florida en), que mostró un desgaste excesivo y escombros acumulación también en
el sistema de TP TMJ, por lo que la producción se detuvo.
Fue sólo a mediados de los años 90, cuando el uso de la ATM TP contemporáneo con una
biocompatibilidad mejorada y resistencia mecánica mostró resultados satisfactorios. La
estructura de la ATM TP en ese momento era equivalente a la prótesis de cadera
contemporáneo. Así, la parte condilar de la prótesis todavía consiste en aleación de
titanio, cabeza del cóndilo de cromo y cobalto, mientras que el componente fosa está
hecha de polietileno de alta peso molecular de ultra.
Para un reemplazo de la ATM, una acción o hecho a medida de la ATM TP se pueden
utilizar.
La ventaja de la prótesis a medida es su conformidad, resultando en micromovimiento
reducida, osteolisis, la desestabilización, y la duración quirúrgica. Las prótesis de valores
no ofrecen una
protección posterior en la fosa de prótesis, lo que impide la arti fi cóndilo cial sea
desplazado y el cambio en el conducto auditivo. En comparación, los dispositivos de
acciones son más asequibles
que los productos a medida ( Mercuri, 2011a, b ).
Al insertar un ATM TP, las complicaciones pueden ocurrir durante o después de la
cirugía.
Durante la cirugía, pueden ocurrir las siguientes complicaciones: hemorragia, lesión del
nervio, y la lesión de las glándulas salivales o del canal auditivo. Las endoprótesis que no
lo hacen fi t por
completo puede resultar en micromovimientos, que causan complicaciones. Las
complicaciones postoperatorias incluyen hematomas, infecciones, salival fi fístula, el
dolor, las maloclusiones y reacciones de hipersensibilidad ( Machon et al., 2012 ).
Se observó hinchazón postoperatoria inmediata en prácticamente todos los pacientes
incluidos
en nuestro estudio. El tratamiento adicional no era necesario. Varios meses después de la
cirugía,
inflamación producido en 4 pacientes y se resolvieron espontáneamente. En 1 paciente de
sexo
femenino, una infección se observó y se trató con éxito con terapia antibiótica. Se observó
paresia
facial temporal en 7 pacientes, con una duración máxima de 8 meses. En la mayoría de
los casos, la
rama temporal se vio afectada. Paresia se puede atribuir a retirar el tejido con el retractor,
hematoma, edema o electrocoagulations excesivamente intensas. La incidencia está en
proporción con el número de cirugías previas ( Wolford y Cottrell, 1990 ). Se observó
hipoestesia preauricular permanente en 5 pacientes. Fue una consecuencia de la
interrupción del nervio auriculotemporal que es necesario si interfiere con nuestro
enfoque de la mandíbula. Un parestesia permanente alrededor de la zona de la barbilla se
informó por 1 paciente de sexo femenino, probablemente debido a la excesivamente
intensas electrocoagulations alrededor del nervio mentoniano. Nuestros pacientes no
indicaron hipoestesia como un factor perturbador.
Cicatrices postoperatorias fueron estéticamente aceptable, ya que estaban bien escondidas
en los pliegues de la piel. No se observaron otras complicaciones. Los resultados a largo
plazo de este
estudio son comparables a los resultados de otros estudios similares.
Con la tendencia creciente de sustitución de la ATM con la ATM TP y los resultados
iniciales favorables, el siguiente paso lógico sería planear un estudio prospectivo que
ofrece mediciones adicionales de propulsión, lateropulsión, la desviación, la oclusión y
la función de una articulación no operado ( Onoriobe et al., 2016 ). El tratamiento de los
pacientes según su etiología podría proporcionar datos más precisos. Sobre la base de la
hipersensibilidad se describe a cobalto y cromo, pruebas preoperatorias parecen
razonables con el fin de evitar innecesarias reoperaciones descritos en la literatura (
O'Connor et al., 2016 ). Además, otros estudios proporcionarán respuestas con respecto a
la durabilidad de la ATM TP.
5. Conclusión
A la luz de nuestra experiencia inicial, el reemplazo total de la articulación
temporomandibular con la acción de la ATM TP parece ser una segura y ef fi método de
tratamiento ciente en pacientes con una fase terminal de TMD. En el futuro, tendremos
que analizar el postoperatorio a largo plazo resultados, y apoyan la investigación sobre el
mejor diseño de prótesis y nuevos materiales más duraderos.
REFERENCIAS
1. Gauer R. Semidey M. Diagnosis and Treatment of Temporomandibular Disorders. American Family
Physician. 2015;91(6).
2. Ferreira LA, Grossmann E, Januzzi E, de Paula MVQ, Carvalho ACP. Diagnosis of temporomandibular joint
disorders: indication of imaging exams. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82(3): 341-352
3. Pimenta C, Moreira M, Felicio C. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in women and
men. CoDAS. 2016;28(1): 17-21.
4. Singh R, Kaur S. Etiology of Temporomandibular Disorder- A Brief Review: Part I. J Adv Med Dent Scie
Res 2018;6(10): 78-81.
5. Chang C, Wang D, Yang MC, Hsu WE, Hsu ML. Functional disorders of the temporomandibular joints:
Internal derangement of the temporomandibular joint. Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2018;34:
223-230
6. AlShaban K, Waheed Z. Prevalence of TMJ Disorders among the Patients Attending the Dental Clinic of
Ajman University of Science and Technology–Fujairah Campus, UAE. International Journal of Dentistry.
2018.
7. Shahidi Sh, et al. Comparison of the Bony Changes of TMJ in Patients With and Without TMD Complaints
Using CBCT. J Dent Shiraz Univ Med Sci. 2018;19(2): 142-149.
8. De Rossi S, Greenberg M, Liu F, Steinkeler A. Temporomandibular Disorders Evaluation and
Management. Medical Clinics of North America. 2014;98(6): 1353-1384.
9. Wieckiewicz M, Boening K, Wilan P, Shiau Y, Stolarz A. Reported concepts for the treatment modalities
and pain management of temporomandibular disorders. The Journal of Headache and Pain. 2015;16:
106.
10. Dzingutė A, Pileičikienė G, Baltrušaitytė A, Skirbutis G. Evaluation of the relationship between the
occlusion parameters and symptoms of the temporomandibular joint disorder. ACTA MEDICA
LITUANICA. 2017;24(3): 167–175.
11. Magalhães B, Freitas J, Barbosa A, Gueiros M, Gomes S, Rosenblatt A, et al. Temporomandibular
disorder:otologic implications and its relationship to sleep bruxism. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(5):
614-619.
12. Bakshi Y, Ahuja N. Temporomandibular Joint Disorder: Role of Bilateral Balanced and Canine Guidance
Occlusal Splints: A Clinical Study. J Adv Med Dent Scie Res. 2016;4(3): 79-83.
13. Balon P, Vesnaver A, Kansky A, Kocar M, Prodnik K. Treatment of end stage temporomandibular joint
disorder using a temporomandibular joint total prosthesis: The Slovenian experience. Journal of Cranio-
Maxillo-Facial Surgery. 2019;47(1): 60-65.
14. Pradeep K, Pawan K, Keerthi S. CONSERVATIVE MANAGEMENT OF TMJ DISORDER WITH OCCLUSAL
STABILISATION SPLINT. INDIAN JOURNAL OF APPLIED RESEARCh. 2018;8(3): 59-60.
15. Candirli C, Korkmaz YT, Celikoglu M, Altintas SH, Coskun U, Memis S. Dentists' knowledge of occlusal
splint therapy for bruxism and temporomandibular joint disorders. Niger J Clin Pract. 2016;19: 496-501.
16. Chang C, Wang D, Yang MC, Hsu WE, Hsu ML. Functional disorders of the temporomandibular joints:
Internal derangement of the temporomandibular joint. Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2018;34:
223-230
Temporomandibular
Disorders
Evaluation and Management

Figura 1. estructuras musculoesqueléticas de la ATM (vistas


andmedial lateral). (trastorno interno equivale a cambios en la
relación cóndilo-disco. 11 los desplazamientos del disco se
clasifican como
desplazamiento del disco con reducción o desplazamiento del disco
sin reducción ( Figura 2 ).
Figura 2. la mecánica de movimiento observados en la ATM con el
disco desplazado anteriormente y resultante de bloqueo cerrados.
Demostración de un estiramiento pasivo utilizando los dedos.
Fig. 6. reemplazo total de la articulación que consta de un componente de la fosa y del cóndilo en su lugar por la fijación de tornillo. ( Desde
Liu F, Steinkeler A. Epidemiología, diagnóstico, y tratamiento de trastornos temporomandibulares. Dent Clin North Am 2013; 57 (3):
465-79).
Diagnosis of temporomandibular joint disorders: indication of imaging
exams

Figura 1 radiográfica evaluaciones de los diferentes TTM. (A --- c) Primer plano imagen
panorámica en mostrar hipoplasia cóndilo mandibular (a), horizontal impactación del
tercer molar (a, b) línea de fractura en la región de ángulo mandibular (b) y el proceso
estiloides alargada. los transcraneal imágenes (d --- f) muestran la presencia de
osteofitos (d), la preservación de los espacios articulares en intercuspidación máxima
habitual (MHI) (e) y la identificación de hyperexcursion condilar (f). Las técnicas
planography (g --- j) demuestran: cuello mandibular fractura y anquilosis (g) apófisis
estiloides alargada (h), proceso de remodelación avanzada, superior-anterior
aplanamiento, irregularidades corticales, y formación de osteofitos (i) además de
hyperexcursion cabeza mandibular, de fi nir TMJ hipermovilidad (j).
Figura 2 Cone-beam computarizada La tomografía (CBCT) la evaluación de diferentes
ATM en el coronal (a, e) y parasagital (b --- d) vistas. (una) vista coronal que muestra una
extensa erosión. Obsérvese la presencia de esclerosis ósea, irregularidades corticales, y
la formación de osteofítico en (b), (c), y (e). La presencia de quistes subcondrales puede
observarse en (c) y (e). aplanamiento avanzada de componentes óseos y disminución de
espacio de la articulación se registran en (d). Avanzada alteración artrosis se observa en
mi. Tridimensional reconstrucciones (F --- h) muestran los osteofitos (f, g), la erosión
avanzada (g) y hyperexcursion del cóndilo mandibular (h). (yo) los vista coronal de la
ATM derecha y de la izquierda muestra la alteración de las imágenes de cóndilo
mandibular y hiperdensas en los espacios articulares compatibles con sinovial
Condromatosis.
Diagnosis and Treatment of
Temporomandibular Disorders

PTERIGOIDEO LATERAL
MÚSCULO
TEMPORAL

PTERIGOIDEO
MEDIO

FOSA DEL
HUESO
TEMPORAL

CONDUCTO
AUDITIVO

CÓNDILO
MANDIBULAR
ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR
PRIMER PLANO DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
MÚSCULO MASETERO

Figura 1. Anatomía de la articulación temporomandibular y las estructuras responsables del movimiento de la articulación. Las condiciones musculoesqueléticas más comunes asociados con trastornos
temporomandibulares (TTM) se indican a continuación: 1. Los dientes y la mandíbula. Dental oclusión - posición normal es una sobremordida de 1 a 2 mm. El bruxismo - buscar edad DAÑO dental y la
erosión del esmalte. la función mandibular - la apertura de menos de 30 a 35 mm se considera anormal. 2. Los músculos de la masticación. hallazgos TMD pueden incluir espasmos y / o dolor a la palpación
de los músculos masetero, temporal y / o músculos pterigoideos. La evaluación se realiza mejor con los dientes apretados. 3. la articulación temporomandibular (TMJ). La ATM es una articulación de
deslizamiento formada por el cóndilo mandibular y la fosa hueso temporal. La cápsula ligamentosa, disco articular, y el tejido retrodiskal permiten el movimiento articular lisa. Examinará la articulación
mediante la palpación anterior al aliado del trago bilateralmente. Al hacer clic y puede ocurrir cuando el disco articular se ha movido por delante de la cabeza del cóndilo (clic), pero luego se retoma en la
posición correcta (pop) que hace estallar.
CONSERVATIVE MANAGEMENT OF TMJ DISORDER WITH OCCLUSAL
STABILISATION SPLINT

Fig 3: transferencia de arco facial

Fig 4: Férula que muestra los contactos de las


cúspides funcionales