Hipertrigliceridemia y Ácidos Grasos Omega-3 - Su Papel A Menudo Pasado Por Alto en La Prevención de Enfermedades Cardiovasculares - Nutrición, Metabolismo y Enfermedades Cardiovasculares PDF

11/6/2018 Hipertrigliceridemia y ácidos grasos omega-3: su papel a menudo pasado por alto en la prevención de enfermedades cardiovascula…
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Marzo de 2018 Volumen 28, Número 3, páginas 197-205 Siguiente artículo>

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Hipertrigliceridemia y ácidos grasos omega-3: su papel a

menudo pasado por alto en la prevención de Herramientas del artículo
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Resumen del artículo

I. Introducción
A. Definición clínica de hipertrigliceridemia Artículos relacionados
B. Mecanismos de hipertrigliceridemia
C. Complicaciones clínicas de la hipertrigliceridemia
II. Implicaciones para el manejo del paciente Heterogeneidad genética de
III. El papel de los ácidos grasos omega-3 en el tratamiento de la hipertrigliceridemia pacientes con hipertrigliceridemia
A. Efectos de los ácidos grasos omega-3 en el metabolismo de los triglicéridos y su papel en la grave
ateroprotección Nutrición, Metabolismo y Enfermedades
B. Efectos de las dietas ricas en ácidos grasos omega-3 ricos en hipertrigliceridemia Cardiovasculares , vol. 27 , Número 1
C. Los efectos de la suplementación con ácidos grasos omega-3 en la hipertrigliceridemia
IV. El papel de los ácidos grasos omega-3 en el manejo del riesgo cardiovascular Identificación de una nueva
V. Conclusiones mutación sin sentido de LMF1
VI. Conflictos de interés responsable de la hipertrigliceridemia
VII. Contribuciones de autor grave mediante secuenciación de próxima
VIII. Expresiones de gratitud generación
IX. Referencias Nutrición, Metabolismo y Enfermedades
Cardiovasculares , vol. 27 , Número 1
Saltar a la sección Ir
Reflejos Características clínicas y genéticas
de 2 pacientes con
• Los estudios han demostrado un vínculo entre los niveles de triglicéridos y el riesgo cardiovascular (CV). hipertrigliceridemia grave debido a una
mutación en el gen GPIHBP1
• Un nivel normal de triglicéridos es <150 mg / dL (o <1.7 mmol / L). Nutrición, Metabolismo y Enfermedades
• El tratamiento está indicado en pacientes con niveles de triglicéridos> 200 mg / dL (2.3 mmol / L). Cardiovasculares , vol. 27 , Número 1
• Los suplementos de Omega-3 han sido indicados en el tratamiento de la hipertrigliceridemia.
• Los suplementos de Omega-3 han demostrado ser beneficiosos en la prevención secundaria de la El polimorfismo g.-469G> A en el
enfermedad CV. promotor del gen GPIHBP1 se asocia con
hipertrigliceridemia y tiene un efecto
aditivo sobre el riesgo conferido por los
Saltar a la sección Ir alelos defectuosos de LPL
Abstracto Nutrición, Metabolismo y Enfermedades
Cardiovasculares , vol. 23 , Número 4
Objetivos
Esta revisión tiene como objetivo describir el papel patogénico de los triglicéridos en el riesgo cardiometabólico Polimorfismo 1131T / C del gen APO AV
y el papel potencial de los ácidos grasos omega-3 en el tratamiento de la hipertrigliceridemia y las en pacientes con CAD prematura (pCAD),
enfermedades cardiovasculares. enfermedad arterial periférica (PAD),
FCHL, HTG y en individuos
normolipidémicos
Síntesis de datos Nutrición, Metabolismo y Enfermedades
Cardiovasculares , vol. 13 , Edición 5
En estudios epidemiológicos, la hipertrigliceridemia se correlaciona con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, incluso después de ajustar los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C).
Ver todo
Esto se ha visto respaldado por estudios de aleatorización mendeliana donde los polimorfismos comunes de un
solo nucleótido que aumentan los triglicéridos confieren un mayor riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular. Aunque las pautas varían en su definición de hipertrigliceridemia, definen consistentemente un
nivel normal de triglicéridos como <150 mg / dl (o <1.7 mmol / L). Para los pacientes con niveles de triglicéridos
moderadamente elevados, el LDL-C sigue siendo el objetivo principal para el tratamiento en las pautas tanto
europeas como de EE. UU. Sin embargo, dado que cualquier nivel de triglicéridos en exceso de lo normal
aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluso en pacientes con niveles de LDL-C administrados de
https://www.nmcd-journal.com/article/S0939-4753(17)30268-5/fulltext 1/12
forma óptima, los triglicéridos son un objetivo secundario importante tanto en la evaluación como en el
tratamiento. Los cambios en la dieta son un elemento clave de la intervención de estilo de vida de primera línea,
pero el tratamiento farmacológico, incluidos los ácidos grasos omega-3, puede estar indicado en personas con
niveles de triglicéridos persistentemente altos. Además, en pacientes con enfermedad cardiovascular
preexistente, los suplementos de omega-3 reducen significativamente el riesgo de muerte súbita, muerte
cardíaca e infarto de miocardio y, en general, son bien tolerados.
Conclusiones
Dirigir la hipertrigliceridemia resistente debe considerarse como parte del tratamiento clínico del riesgo
cardiovascular. Los ácidos grasos Omega-3 pueden representar un recurso valioso para este objetivo.
Palabras clave:
Enfermedad cardiovascular , triglicéridos , hipertrigliceridemia , ácidos grasos omega-3
Introducción
Aunque varios estudios han asociado altos triglicéridos plasmáticos (TG) con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV) [ [1] , [2] ], la contribución causal e independiente de la hipertrigliceridemia al riesgo
cardiovascular sigue siendo controvertida [ 3 ] . La observación de que los individuos con TG plasmáticos
extremadamente elevados no desarrollan aterosclerosis [ 4 ], aumentó aún más el escepticismo sobre el papel
de los TG en la ECV. Dado que los estudios de intervención dirigidos a reducir los TG han mostrado efectos
inconsistentes sobre los resultados de ECV, la hipertrigliceridemia ha recibido menos atención que la
hipercolesterolemia en el tratamiento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, en los últimos 10 años, los datos
de los análisis de aleatorización mendeliana han atraído nueva atención hacia una asociación causal directa
entre los niveles de lipoproteínas ricas en TG y el riesgo de ECV [ [5 , 6] , [7] ], y hay está aumentando la
conciencia de que los TG pueden agregarse al perfil de riesgo de un paciente [ 8 ] .
Los TG se ven directamente afectados por la ingesta dietética de grasas y carbohidratos. En particular, el hecho
de que las dietas ricas en ácidos grasos omega-3 (O3FA) ejerzan un efecto beneficioso sobre la
hipertrigliceridemia y se asocien con tasas reducidas de ECV [ 9 ] ha despertado interés en explorar el potencial
de los O3FA en el tratamiento de la hipertrigliceridemia y en la reducción del riesgo cardiovascular Esta revisión
describe el papel patogénico de los TG en el riesgo cardiometabólico, la importancia de los TG en la evaluación
del riesgo cardiovascular y el papel potencial de los O3FA en el tratamiento de la hipertrigliceridemia y la
prevención de las ECV.
Definición clínica de hipertrigliceridemia

Se han propuesto varias definiciones de lo que constituye TG elevados ( Tabla 1 ). En 2014, el panel de
consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis sugirió una definición de TG normales como <175 mg / dl
(<2,0 mmol / l) e hipertrigliceridemia grave como> 885 mg / dl (> 10,0 mmol / l) [ 10 ] . Esta recomendación se
basa en estudios genéticos que indican que las TG superiores a 885 mg / dL probablemente tienen una causa
monogénica, particularmente en personas más jóvenes ( figura 1 ). En personas con hipertrigliceridemia
moderada (TG de 175-885 mg / dL [2-10 mmol / L]), es probable que los niveles de TG resulten de una
interacción de varios efectos genéticos y factores de riesgo secundarios [ 10 ] .
Tabla 1
Clasificación de los niveles de triglicéridos según un rango de directrices / definiciones [ 10 ] .
Nivel de triglicéridos
mmol / L mg / dL
NCEP ATP III (2001)
Normal <1.7 <150
Limite alto 1.7-2.3 150-200
Alto 2.6-5.6 200-500
Muy alto > 5.6 > 500
Directrices ESC / EAS (2011)
Normal <1.7 <150
Hipertrigliceridemia 1.7-9.9 150-880
Hipertrigliceridemia severa ≥10 ≥880
Pautas de la Sociedad Endocrina (2012)
Normal <1.7 <150
Medio 1.7-2.3 150-200
Moderar 2.3-11.2 200-1000
Grave 11.2-22.4 1000-1980
Muy severo > 22.4 > 1980
EAS Consensus Panel 2014
Normal <2.0 <175
Leve a moderada 2.0-10.0 175-885
Grave > 10.0 > 885
Ver tabla en HTML

EAS, European Atherosclerosis Society; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; NCEP ATP, Programa
nacional de educación sobre el colesterol Panel de tratamiento de adultos III.
Figura 1
Distribución de los niveles de triglicéridos dentro de la población y la posible contribución genética de
niveles elevados de triglicéridos [ 10 ] . Reimpreso de Lancet Diabetes Endocrinol, vol. 2, RA Hegele, HN
Ginsberg, MJ Chapman, BG Nordestgaard, JA Kuivenhoven, M. Averna et al., La naturaleza poligénica de
la hipertrigliceridemia: implicaciones para la definición, el diagnóstico y la gestión, pp. 655-66, 2014, con
permiso de Elsevier .
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Para complicar la definición de hipertrigliceridemia es la variabilidad intraindividual en TG en el tiempo [ 11 ] .

Los TG son más altos unas 4 h después de una comida [ 12 ] , y los niveles posprandiales parecen estar
afectados por el contenido de la comida, la presencia de diabetes, la edad y el índice de masa corporal, así
como las variantes genéticas [ 13 ] . Se cree que tomar una muestra en ayunas reduce la variabilidad de las
mediciones de TG. Sin embargo, una muestra sin ayuno puede reflejar con mayor precisión el estado
metabólico habitual del paciente porque reflejaría el número de partículas remanentes aterogénicas no
eliminadas de la circulación [ 12 ] . Es importante destacar que también se ha demostrado que un nivel de TG no
ayuno se asocia con el riesgo de CVD [[5] , [7] , [14] , [15] , [16] ].
La declaración de 2011 de la American Heart Association recomienda tomar una muestra de TG sin ayunar para
identificar los niveles de TG normales u óptimos; un nivel de ayuno de <200 mg / dL [<2.3 mmol / L] es acorde
con un nivel de ayuno de <150 mg / dL [<1.7 mmol / L] [ 8 ] . Luego, se debe tomar una muestra en ayunas en
pacientes con un nivel de TG sin ayunar de ≥ 200 mg / dL [≥2,3 mmol / l] para determinar el estado límite alto /
alto / muy alto [ 8 ] . Notablemente, los niveles de TG no ayunas no deben usarse para calcular el LDL-C
mediante el método de Friedewald [ 8 ] y en pacientes con niveles elevados de TG, la fórmula de Friedewald no
debe usarse para calcular los niveles de LDL-C [ 17 ] .
Mecanismos de hipertrigliceridemia Saltar a la sección Ir

En condiciones normales, los lípidos endógenos se empaquetan en el hígado en partículas de lipoproteína de
muy baja densidad (VLDL) que contienen TG como su componente principal, y los lípidos de la dieta absorbidos
en el intestino se incorporan a quilomicrones ( Fig. 2 ) [ 18 ] . Los quilomicrones se eliminan rápidamente ya que
su contenido de TG se hidroliza por la lipoproteína lipasa (LPL) en los lechos capilares del tejido adiposo y
muscular, liberando ácidos grasos libres (AGL) que se utilizan para las actividades metabólicas celulares [ 18 ] .
Este proceso deja restos de quilomicrones. VLDL es similarmente hidrolizado por LPL, dejando restos de
partículas de VLDL en el torrente sanguíneo y partículas de lipoproteína de densidad intermedia (IDL) que son
más pequeñas en tamaño y enriquecidas en ésteres de colesterilo [18 ]. La actividad de LPL determina los
niveles de lipoproteínas ricas en TG en la circulación.
Figura 2
Metabolismo de triglicéridos. Apo, apolipoproteína; HDL, lipoproteína de alta densidad; HTGL, triglicérido
lipasa hepática; IDL, lipoproteína de densidad intermedia; LDL, lipoproteína de baja densidad; LPL,
lipoproteína lipasa; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad.
Los restos son eliminados principalmente por el hígado [ 19 ] . Los receptores de estas lipoproteínas, incluidos el
receptor LDL, el receptor VLDL, la proteína 1 relacionada con el receptor LDL (LRP1) y los proteoglicanos
sulfato de heparán (HSPG), están presentes en la superficie de los hepatocitos facilitando el aclaramiento
hepático de estas lipoproteínas [ 19 ] . Los modelos de ratón knockout han demostrado que el receptor de LDL
no limita la velocidad en el aclaramiento remanente, y que la depuración de proteína rica en TG también
requiere LRP1. Otra vía para la depuración de lipoproteínas involucra syndecan 1, un componente central de
HSPG, que es esencial para la unión y degradación de las partículas remanentes de VLDL [ 19 ] .
Cualquier alteración que cause una mayor producción de quilomicrones y / o partículas de VLDL o una
reducción en su degradación metabólica dará como resultado niveles elevados de TG [ 8 ] . La
hipertrigliceridemia puede ser primaria o secundaria [ 20 ] . Las causas principales de hipertrigliceridemia
incluyen hiperquicomicronemia familiar (una deficiencia de LPL, que conduce a niveles de quilomicrones
aumentados); hipertrigliceridemia familiar, caracterizada por una elevación aislada de VLDL;
hiperlipoproteinemia combinada, caracterizada por niveles aumentados de VLDL y LDL; y disbetalipoproteinemia
familiar, que se caracteriza por aumento de IDL [ 20 ]. La hipertrigliceridemia secundaria a menudo se asocia
con factores relacionados con el estilo de vida, como el consumo de alcohol, la mala alimentación o la
inactividad física, y se produce con frecuencia en pacientes con obesidad, síndrome metabólico o diabetes tipo 2
[ 20 ] . Sin embargo, también puede ocurrir como resultado del uso de medicamentos; Los agentes culpables
comunes son los corticosteroides, los estrógenos, el tamoxifeno, la isotretinoína y los β-bloqueantes
cardioselectivos [ 20 ] . Muchos pacientes con hipertrigliceridemia secundaria tienen más de una afección que
aumenta el riesgo de TG elevados [ 20 ] .
La arquitectura genética de la hipertrigliceridemia es compleja ( Fig. 1 ). Sobre la base de datos genéticos

recientes, se cree que la hipertrigliceridemia grave (TG> 10 mmol / l) es probable que tenga una causa
monogénica en la que las mutaciones de pérdida de función en los genes que regulan el catabolismo de las
lipoproteínas ricas en TG (p. Ej., LPL , APOC2 , APOA5 , LMF1 , GPIHBP1 ) juegan un papel importante. Por el
contrario, la hipertrigliceridemia leve a moderada más común (TG 2-10 mmol / L) es típicamente multigénica, y
es el resultado de la carga acumulada de variantes comunes y raras en más de 30 genes [ 10 ].. Sin embargo,
incluso en pacientes con hipertrigliceridemia monogénica no genética, es probable que los factores de
susceptibilidad sigan desempeñando un papel [ 20 ] .
La identificación de variantes raras y comunes que confieren un mayor riesgo de desarrollar altos niveles de TG
o altos niveles remanentes de colesterol se ha utilizado para probar la hipótesis de si la elevación de TG
plasmático también podría estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria
(CAD) . Este enfoque, generalmente definido como aleatorización mendeliana, tiene como objetivo determinar la
prevalencia o incidencia de CAD en portadores versus no portadores de cada variante genética o su
combinación. Este enfoque parece ser particularmente interesante en la investigación de la relación entre TG y
el riesgo de CAD, ya que minimiza los problemas de confusión y la causalidad inversa. Por ejemplo, 10
combinaciones de genotipos determinadas por tres variantes diferentes de elevación de TG en APOA5gen
aumentó el riesgo de infarto de miocardio (IM) en alrededor del 40% [ [5] , [6] ]. Más recientemente, se ha
informado que, en comparación con 46,703 no portadores, 188 portadores heterocigotos de una mutación LPL
dañina tenían TG más altos y un mayor riesgo de CAD (odds ratio 1,84; IC del 95%: 1,35 a 2,51; p <0,001). Un
análisis de seis variantes comunes de LPL demostró una odds ratio para CAD de 1,51 por 1 aumento de la
desviación estándar en TG [ 21 ] . Además, algunos polimorfismos genéticos funcionan en la dirección opuesta
para reducir el riesgo de desarrollar niveles elevados de TG y CAD, incluidos los alelos de pérdida de función en
los genes ANGPTL4 y APOC3 [ [15] , [22] , [23]] Esta gran cantidad de datos genéticos sobre el metabolismo de
TG y el riesgo de CAD proporciona un nuevo y sólido respaldo a la noción de que las lipoproteínas ricas en TG
están causalmente asociadas con la CAD.
Complicaciones clínicas de la hipertrigliceridemia

En pacientes con niveles de TG> 1000 mg / dL (> 11,3 mmol / L), la vía habitual para la hidrólisis lipídica se ve
abrumada, y muchos quilomicrones circulan en el plasma, incluso en ayunas, en lugar de eliminarse [ [8] , [24] ].
Los quilomicrones son demasiado grandes para entrar en la íntima arterial y, por lo tanto, no se consideran
aterogénicos hasta que se convierten en restos de quilomicrones [ 25 ] .
Como resultado de restos de quilomicrones que se depositan en el tejido, los pacientes con quilomicronemia
primaria a menudo se presentan con xantomas en el tronco, las nalgas, los hombros y las extremidades [ 4 ] .
Los xantomas son pápulas amarillas elevadas en la piel, que se caracterizan histológicamente por macrófagos
que contienen lípidos. Otras características de la quilomicronemia primaria incluyen la lipemia retinal
(acumulación de lípidos en los vasos retinianos) y la hepatoesplenomegalia secundaria a la infiltración de
macrófagos en el hígado y el bazo [ 4 ] . Sin embargo, la pancreatitis sigue siendo la complicación
potencialmente más grave de la quilomicronemia [ 4 ] , especialmente cuando los niveles superan los 1000 mg /
dL [11,3 mmol / L] [ 26 ] .
Para la mayoría de los pacientes con niveles de TG <1000 mg / dL (<11,3 mmol / L), la pancreatitis aguda es
menos preocupante que la ECV. A estos niveles de TG, las partículas de lípidos predominantes no son
quilomicrones, sino restos de quilomicrones y otras partículas aterogénicas. Tanto en hombres como en
mujeres, el riesgo de ECV (infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y mortalidad) aumenta significativamente
al aumentar los niveles de TG sin ayuno (p <0,001) [ 16 ] .
Miller y colegas demostraron que, en pacientes que habían experimentado un infarto de miocardio y estaban
recibiendo estatinas, los niveles de TG superiores a lo normal (150 mg / dl [1.7 mmol / l]) se asociaron con un
mayor riesgo de un evento isquémico recurrente ( Fig. 3 ) [ 27 ] . En este estudio, cada disminución de 10 mg / dl
en TG se asoció con una reducción del 1,8% en el riesgo de un evento cardiovascular, y esta relación
significativa (p <0,001) se mantuvo estadísticamente significativa después del ajuste para otros factores de
riesgo, incluido LDL-C y HDL-C [ 27 ] .
figura 3
Estimación de Kaplan-Meier del riesgo de muerte, infarto de miocardio o SCA recurrente en pacientes con
niveles de triglicéridos normales (<150 mg / dL [1.7 mmol / L]) o elevados (≥150 mg / dL [1.7 mmol / L])
después de MI; todos los pacientes recibían estatinas [ 27 ] . HR, hazard ratio; TG, triglicéridos.
Los mecanismos por los cuales los niveles elevados de TG pueden causar aterosclerosis son complejos. Las
lipoproteínas ricas en TG (en particular las de tamaño relativamente pequeño, como los restos) pueden ingresar
a la pared arterial donde están atrapadas. Es interesante que las lipoproteínas ricas en TG, a diferencia de las
partículas de LDL, pueden ser absorbidas directamente por los macrófagos, convirtiendo estas células en
células espumosas, las células distintivas de la placa aterosclerótica. También se ha especulado que una vez
que las lipoproteínas ricas en TG penetran en la íntima arterial, la liberación de AGL y monoacilgliceroles por
hidrólisis de TG puede causar inflamación y necrosis graves [ 28 ].. Las personas con hipertrigliceridemia en
ayunas tienen perfiles lipídicos posprandiales anormales, que se caracterizan por hiperlipidemia que es más
pronunciada y persiste durante más tiempo que en individuos normolipemáticos [ [29] , [30] ]. La
hipertrigliceridemia activa la proteína de transferencia del éster colesteril del plasma (CETP), que es
responsable de la remodelación de los lípidos intravasculares. CETP transfiere triglicéridos de las lipoproteínas
ricas en triglicéridos, como VLDL y quilomicrones, a HDL y LDL a cambio de ésteres de colesterilo [ [31] , [32] ].
El HDL rico en triglicéridos se metaboliza rápidamente, mientras que el LDL rico en triglicéridos se convierte en
LDL pequeñas densas [ 32 ] , que parece estar involucrado en el proceso aterogénico [33 ].
Implicaciones para el manejo del paciente

Como se describió anteriormente, los pacientes con niveles de TG muy elevados o muy elevados corren el
riesgo de padecer pancreatitis y requieren intervenciones intensivas en el estilo de vida que incluyan
recomendaciones estrictas sobre la abstención del alcohol y la limitación del consumo de grasas en la dieta [ 34
] . Según las pautas locales, esto generalmente se aplica a pacientes con TGs> 500 mg / dL (5,6 mmol / L) u
885 mg / dL (10 mmol / L). Las directrices también recomiendan el tratamiento farmacológico con terapia de
reducción de TG en pacientes con TGs> 500 mg / dL (5,6 mmol / L) [ 34 ] .
Para los pacientes con niveles moderadamente elevados de TG, el LDL-C sigue siendo el objetivo principal para
el tratamiento en pacientes con la mayoría de los tipos de dislipidemia en las pautas tanto europeas como
estadounidenses [ [17] , [26] ]. Sin embargo, el hecho de que cualquier nivel de TG en exceso de lo normal (150
mg / dL [1.7 mmol / L]) aumenta el riesgo de ECV incluso en pacientes con C-LDL óptimamente administrado [
[27] , [35] ] destaca la importancia de TG como objetivo secundario tanto en evaluación como en tratamiento.
Las directrices ESC / EAS indican que los TG deben tenerse en cuenta como parte de una evaluación de
riesgos completa y al determinar el tratamiento para pacientes con dislipidemia [ 17 ]. También recomiendan
iniciar el tratamiento para pacientes con TGs> 200 mg / dL (2.3 mmol / L) [ 17 ] .
Tanto las directrices estadounidenses como las europeas destacan la importancia de las medidas de estilo de
vida como primer paso para reducir los niveles de TG, en particular la pérdida de peso, limitar el consumo de
alcohol y evitar demasiada azúcar / fructosa o grasas saturadas en la dieta [ [8 , 17] ] . Seguir una dieta
mediterránea (que es rica en ácidos grasos monoinsaturados) también reduce significativamente los niveles de
TG, y también aumenta el HDL-C [ 36 ] . El consumo de pescado es un factor importante asociado con la
reducción del riesgo cardiovascular, y cuanto mayor es el nivel de O3FA de los peces, mayor es el efecto [ 37 ] .
Las directrices reconocen que es deseable un nivel de TG <150 mg / dl (<1.7 mmol / L) y si los niveles elevados
de TG o no HDL persisten después de la intervención en el estilo de vida y la terapia con estatinas, una serie de
pautas recomiendan el uso de TG - agentes de bajada, principalmente fibratos o O3FAs [ [17] , [38] ].
Los fibratos disminuyen los TGs en ~ 36%, los no-HDL-C en ~ 6% -16%, y LDL-C en ~ 8%, y aumentan el HDL-
C en ~ 10% [ 39 ] . Sin embargo, los aumentos inducidos por fibratos en LDL-C pueden ocurrir en pacientes con
hipertrigliceridemia grave. Hasta la fecha, los estudios de resultados cardiovasculares de los fibratos han
producido resultados variados, y algunos estudios sugieren un beneficio solo en pacientes hipertrigliceridémicos
con niveles bajos de HDL-C. En un metanálisis de 7389 pacientes con TG altas (> 200 mg / dL [2.3 mmol / L]), la
terapia de fibrato disminuyó los eventos vasculares en un 25%, y en los 5068 pacientes con ambos TG altos y
HDL-C bajo (< 40 mg / dL [1 mmol / L]), se observó una disminución del 29% en los eventos vasculares [ 40 ].
La terapia con fibrato está asociada con una serie de efectos adversos, que incluyen aumentos en los niveles de
creatinina, miopatía y, en casos raros, rabdomiólisis, especialmente cuando se usa en combinación con otras
terapias hipolipemiantes [ 41 ] . Por lo tanto, se deben considerar opciones terapéuticas adicionales.
Los O3FA reducen de manera confiable los TG en un 20% -50% [ [8] , [42] ] y afectan los niveles de ayuno y
ayuno. Por esta razón, los suplementos de O3FAs son una de las terapias farmacológicas recomendadas para
pacientes con TG elevados [ [17] , [26] ].
El papel de los ácidos grasos omega-3 en el tratamiento

de la hipertrigliceridemia
Efectos de los ácidos grasos omega-3 en el metabolismo de los triglicéridos

y su papel en la ateroprotección
Los O3FA de cadena muy larga incluyen el ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA) [
43 ] . Una serie de posibles mecanismos contribuyen al efecto de O3FAs en los niveles de TG [ [34] , [44] ]. En
primer lugar, los O3FA disminuyen la producción de VLDL hepática. También reducen la cantidad de ácidos
grasos no esterificados que se administran al hígado regulando positivamente la β-oxidación de ácidos grasos
en el hígado, el tejido adiposo, el corazón y el músculo esquelético, por lo que se almacenan menos ácidos
grasos intracelularmente o se devuelven a la circulación [ 44 ]. En los tejidos periféricos, los O3FA aumentan la
absorción de ácidos grasos por los adipocitos, las células musculares cardíacas y esqueléticas, y contrarrestan
la liberación lipolítica de los ácidos grasos no esterificados del tejido adiposo mediante la supresión de la
inflamación [ 44 ] . Se ha demostrado que O3FA reduce la hipertrigliceridemia posprandial [ [45] , [46] , [47] ], así
como el colesterol remanente de lipoproteínas y el contenido de TG de los quilomicrones y las VLDL [ 47 ] .
Una revisión reciente de estudios intervencionistas apoyó la idea de que la suplementación con O3FA tiene un
efecto relevante ni sobre el C-LDL o total, aunque en algunos casos el consumo de aceite de pescado condujo a
un ligero aumento en los niveles de LDL-C, 48 ] . Sin embargo, es digno de mención que diferentes O3FA
pueden tener efectos divergentes sobre las lipoproteínas aterogénicas cuando se administran solos. De hecho,
en un metanálisis de estudios aleatorizados controlados, se encontró que DHA, pero no EPA, aumentaba
significativamente las concentraciones plasmáticas de LDL-C y HDL-C [ 49 ] .
Se ha demostrado que O3FA tiene efectos antiaterogénicos y cardioprotectores. O3FA disminuye los niveles de
apolipoproteína CIII, lo que reduce los cambios inflamatorios asociados con la aterosclerosis y la ECV [ 50 ] .
Además, tanto el DHA como la EPA mejoran la función endotelial [ [51] , [52] ] y reducen los biomarcadores de
activación plaquetaria [ 53 ] .
Efectos de las dietas ricas en ácidos grasos omega-3 ricos en

hipertrigliceridemia
Un estudio realizado en 20 personas sanas mostró que una dieta rica en pescado disminuyó las
concentraciones de lipoproteínas ricas en TG, LDL-C y HDL-C en el transcurso de 24 semanas [ 54 ] . Además,
en un estudio doble ciego, aleatorizado, cruzado e intervencionista en el que 16 hombres (de 35-75 años)
sustituyeron 80 g de su ingesta de grasas dietéticas normales por una de las dos dietas de grasa de prueba, la
primera contenía 5 g / 100. g ácidos grasos de cadena larga (n-3) y el segundo con ácido oleico combinado, se
demostró que, después de 21 días, la dieta enriquecida en omega-3 redujo los triglicéridos en plasma en un
27% y VLDL-TG en un 32% [ 55 ] .
Los efectos de la suplementación con ácidos grasos omega-3 en la

hipertrigliceridemia
Una forma alternativa de emplear O3FA en el tratamiento de pacientes con hipertrigliceridemia es utilizar
preparaciones farmacológicas. Estas preparaciones generalmente contienen DHA + EPA como ésteres etílicos [
43 ] . Los datos del uso de estos agentes sugieren que pueden ser efectivos en una serie de condiciones
clínicas caracterizadas por elevación de TG. Por ejemplo, en pacientes con un control glucémico alterado, la
suplementación con O3FA produjo reducciones significativas en las TG plasmáticas [ 56 ] . Además, un
metaanálisis de 20 ensayos controlados aleatorios ha demostrado que, en pacientes con diabetes, la
administración de suplementos con O3FA reduce el TG plasmático en 21,3 mg / dl (0,24 mmol / l) [ 57 ]..
También en personas con riesgo de ECV, se ha demostrado que la suplementación con EPA reduce la
trigliceridemia [ 58 ] . Los efectos de la administración de suplementos de O3FA en pacientes con ECV existente
son menos ciertos, y un estudio informó reducciones significativas en TG en pacientes con IM [ 59 ] , mientras
que en otro estudio no se observaron tales reducciones [ 60 ] .
El papel de los ácidos grasos omega-3 en el manejo del

riesgo cardiovascular
Se identificaron estudios relevantes de O3FA realizando una búsqueda en PubMed de ensayos controlados
aleatorios publicados desde el 1 de enero de 1997, con "omega-3", "n-3", "ácido eicosapentaenoico", "ácido
docosahexaenoico" o "icosapent etilo". en el título o resumen Se consideraron los estudios de intervención
primaria y secundaria que examinaron los puntos finales cardiovasculares, que duraron al menos 1 año e
incluyeron un brazo control.
Hasta la fecha, los ensayos clínicos controlados con placebo a largo plazo con O3FA han producido datos no
concluyentes sobre sus efectos sobre los resultados cardiovasculares ( Tabla 2 ), pero es probable que la
variabilidad resulte de las diferentes poblaciones de pacientes, criterios de valoración y dosis utilizadas en estos
estudios. [ [56] , [58] , [59] , [60] , [61] , [62] , [63] , [64] , [65] , [66] , [67] ]. Los estudios en los que los pacientes
recibieron O3FAs para la prevención primaria de eventos cardiovasculares tendieron a mostrar ningún beneficio
significativo [ [56] , [64], [67] ], con la excepción del estudio JELIS que mostró una reducción significativa en los
eventos cardiovasculares en pacientes japoneses hipercolesterolémicos que tomaron O3FA además de una
estatina [ 58 ] . Los metanálisis de los estudios controlados con placebo en pacientes con ECV preexistente han
demostrado que los O3FA reducen significativamente el riesgo de muerte súbita, muerte cardíaca e IM [ [68] ,
[69] ]. Esto es consistente con los datos de un análisis retrospectivo de los resultados entre pacientes italianos
(no seleccionados) del mundo real prescritos O3FA cuando fueron dados de alta del hospital después de infarto
agudo de miocardio [ 70 ]. El riesgo de mortalidad por cualquier causa o IM recidivante se redujo
significativamente en la cohorte que recibió O3FA (n = 2425) en comparación con aquellos que no los recibieron
(n = 8844), después del ajuste por las características del paciente y las terapias concurrentes [ 70 ] . Los O3FA
redujeron el riesgo de mortalidad por todas las causas en un 24% (cociente de riesgo ajustado 0,76 [IC 95%:
0,59-0,97]) y el riesgo de infarto de miocardio recurrente en un 35% (cociente de riesgo ajustado 0,65 [IC del
95%: 0,49-0,87]) [ 70 ] .
Tabla 2
Ensayos clínicos de al menos 1 año de duración y publicados en los últimos 20 años, que evaluaron el efecto
ácidos grasos omega-3 en los criterios de valoración cardiovasculares (no se incluyen otros grupos de tratam
estos estudios).
Diferen
frente a
placebo
control
Duración Variable (IC del
Referencia Diseño Tipo de pacientes Tratos norte (años) principal 95%)
Estudios de intervención primaria
Yokoyama et SONDA Ptos japoneses EPA 1.8 9326 Media 4,6 Cualquier HR 0.81
al., 2007 [ 58 ] hipercolesterolémicos g / día evento (0.69-0.9
en una estatina coronario fatal o
no fatal
Sin EPA 9319 importante
ORIGEN R, DB Alto riesgo CV y n-3 6281 Mediana Muerte HR 0.98

investigadores disglucemia PUFA 6.2 cardiovascular (0.87-1.1
2012 [ 56 ] 900 mg /
día
Placebo 6255
Grupo R, DB Múltiples factores de AGPI n-3 6244 Mediana 5 Compuesto de HR 0.97

Colaborativo riesgo CV de 1 g / día muerte, infarto (0.88-1.0
de Estudio de enfermedad vascular de miocardio no
Riesgo y aterosclerótica (no fatal, accidente
Prevención, IM) Placebo 6269 cerebrovascular
2013 [ 64 ] no fatal
Grupo de R, DB Edad 50-85 años con AGPI n-3 2056 Mediana Resultado HR 0.95
investigación degeneración (EPA + 4.8 compuesto del (0.78-1.1
AREDS2 2014 macular relacionada DHA) 1 g tiempo hasta la
[ 67 ] con la edad / día primera
aparición de
mortalidad o
Sin 2147 morbilidad por
PUFA ECV
Estudios de intervención secundaria
Singh et al., R, DB Publicar agudo MI Aceite de 122 1 Total de eventos RR 0.70

1997 [ 65 ] pescado cardíacos (0.29-0.9
(EPA +
DHA) 1.8
g / día
Placebo 118
Investigadores R, OL MI reciente (≤3 AGPI n-3 5666 3.5 Tasa acumulada RR 0.90
de GISSI meses) de muerte por (0.82-0.9
1999 [ 59 ] todas las
Sin 5668 causas, infarto
PUFA de miocardio no
fatal y accidente
cerebrovascular
no fatal
Nilsen et al., R, DB Publicar agudo MI Aceite de 150 2 Al menos un Incidenc

2001 [ 62 ] pescado evento cardíaco 28%
(EPA +
DHA)
3.4-3.5 g
/ día
Placebo 150 Incidenc

24%
Svensson et R, DB Hemodiálisis pts con AGPI n-3 103 2 Compuesto de HR 1.04

al., 2006 [ 66 ] CVD 1.7 g / IM agudo, (0.72-1.4
día angina de
pecho que
requiere
intervención
coronaria,
accidente
cerebrovascular,
AIT, PVD que
Placebo 103 requiere
intervención
quirúrgica o
muerte
Galan et al., R, DB Historia de CVD n3-PUFA 633 Mediana Primer gran HR 1.08
2010 [ 61 ] (EPA + 4.7 evento CV (0.79-1.4
DHA)
600 mg /
día
Placebo 626
Kromhout et R, DB Historia de MI AGPI n-3 2404 3.3 Evento principal HR 1.01
al., 2010 [ 60 ] (EPA + de CV (0.87-1.1
DHA)
400 mg /
día
Controlar 2433
Rauch et al., R, DB MI agudo reciente AGPI n-3 1925 1 Muerte cardíaca O 0.95
2010 [ 63 ] (EPA + súbita (0.56-1.6
DHA) 1 g
/ día
Placebo 1893
Ver tabla en HTML

CAD, enfermedad de la arteria coronaria; IC, intervalos de confianza; CV, cardiovascular; CVD,
enfermedad cardiovascular; DB, doble ciego; DHA, ácido docosahexaenoico; EPA, ácido
eicosapentaenoico; HR, hazard ratio; MI, infarto de miocardio; OL, etiqueta abierta; O, odds ratio;
Sondas, prospectivas, aleatorias, etiqueta abierta, puntos finales cegados; pts, pacientes; PUFA, ácidos
grasos poliinsaturados; R, aleatorizado; RR, riesgo relativo.
Con la excepción del estudio JELIS en pacientes japoneses [ 58 ] , existen datos limitados sobre el impacto de la
adición de O3FAs a la terapia con estatinas en pacientes que requieren reducción de TG además de la
disminución del C-LDL. Dos ensayos, el estudio REDUCE-IT ( NCT01492361 ) y el estudio STRENGTH (
NCT02104817)), están en camino para investigar esto. El estudio REDUCE-IT está examinando los efectos de
acetato de icosapent sobre los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo con hipertrigliceridemia que
están tomando una estatina, y se espera que esté terminado en diciembre de 2017. El estudio FUERZA está
investigando el efecto de O3FAs, además a una estatina, en individuos con hipertrigliceridemia, niveles bajos de
HDL-C que tienen un alto riesgo de ECV. La fecha estimada de finalización del estudio STRENGTH es
noviembre de 2019.
A pesar de la falta actual de datos controlados aleatorios, la Asociación Europea del Corazón recomienda tratar
los TG elevados (> 200 mg / dL [2.3 mmol / L]) en pacientes con C-LDL controlado [ 17 ] mediante el uso de
fibratos como primera opción y O3FA en caso de contraindicaciones [ 17 ] .
Conclusiones
Los análisis de aleatorización mendeliana implican fuertemente niveles elevados de TG en el desarrollo de ECV.
El consumo de una dieta rica en O3FA puede ayudar a mitigar este riesgo. Las dosis farmacológicas de O3FA
reducen los niveles de TG y pueden tener otros efectos fisiológicos beneficiosos sobre el transporte de lípidos y
el desarrollo de aterosclerosis. Los metanálisis de ensayos clínicos con estos agentes indican una reducción
significativa en el riesgo de infarto de miocardio recurrente cuando se usa como prevención secundaria. Su
papel en la prevención primaria de la ECV es menos claro, pero los datos de ensayos clínicos a gran escala
ayudarán a responder esta pregunta en los próximos años.
Conflictos de interés
M. Arca ha recibido subvenciones de investigación de Aegerion, Amgen, IONIS, Akcea Therapeutics, Chiesi,
Pfizer, Regeneron y Sanofi, ha sido asesor de Amgen, Aegerion, Akcea Therapeutics, Regeneron, Sanofi y
Sigma-Tau y recibió honorarios de conferenciante de Amgen, Aegerion, Merck, Pfizer, Sanofi y Sigma Tau; C.
Borghi ha recibido honorarios por conferencias de Menarini, Servier, Roche, Novartis, MSD, Sanofi, BMS,
Takeda, Tejin, y ha sido miembro de la junta asesora de Menarini, Servier, Novartis, Alfa-Sigma, Bonomelli,
Sanofi, Grunenthal; R. Pontremoli ha recibido honorarios de consultoría y conferencias de Sigma Tau, MSD,
Novartis, Astrazeneca, Boehringer-Ingelheim, Lilly, Teijin Pharma y Algorytm SAS; GM De Ferrari ha recibido
subvenciones de investigación de Amgen, Merck y Novartis, se ha desempeñado como consultor de Amgen,
Boston Scientific, Livanova, Merck y Sigma-Tau y recibieron honorarios por conferencias de Amgen, Merck y
Sigma Tau; F. Colivicchi ha sido consultor según Sigma Tau, MSD, Astrazeneca e Boehringer Ingelheim; G.
Desideri recibió apoyo de investigación de Astra Zeneca y Menarini, se desempeñó como consultor de Servier,
Menarini, FIRMA y Sigma-Tau y recibió honorarios por conferencias de Server, Bayer, Guidotti, Bristol Myers
Squibb, DOC y Sigma Tau; P. Temporelli tiene honorarios por conferencias y consultoría de Sigma Tau y
Menarini, honorarios por conferencias de MSD y Servier. FIRMA y Sigma-Tau y recibieron honorarios por
conferencias de Server, Bayer, Guidotti, Bristol Myers Squibb, DOC y Sigma Tau; P. Temporelli tiene honorarios
por conferencias y consultoría de Sigma Tau y Menarini, honorarios por conferencias de MSD y Servier. FIRMA
y Sigma-Tau y recibieron honorarios por conferencias de Server, Bayer, Guidotti, Bristol Myers Squibb, DOC y
Sigma Tau; P. Temporelli tiene honorarios por conferencias y consultoría de Sigma Tau y Menarini, honorarios
por conferencias de MSD y Servier.
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Contribuciones de autor
Todos los autores leyeron, revisaron y aprobaron el esquema y los borradores posteriores del manuscrito.
Expresiones de gratitud
Catherine Rees, en nombre de Springer Healthcare Communications, redactó el bosquejo y el primer borrador
del manuscrito. Esta asistencia de redacción médica fue financiada por Sigma Tau.
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© 2017 La Sociedad Italiana de Diabetología, la Sociedad Italiana para el Estudio de la Aterosclerosis, la Sociedad
Italiana de Nutrición Humana, y el Departamento de Medicina Clínica y Cirugía, Universidad Federico II. Publicado
por Elsevier BV
Marzo de 2018 Volumen 28, Número 3, páginas 197-205 Siguiente artículo>
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Hipertrigliceridemia y Ácidos Grasos Omega-3 - Su Papel A Menudo Pasado Por Alto en La Prevención de Enfermedades Cardiovasculares - Nutrición, Metabolismo y Enfermedades Cardiovasculares PDF

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Hipertrigliceridemia y ácidos grasos omega-3: su papel a

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Resumen del artículo

Definición clínica de hipertrigliceridemia

NCEP ATP III (2001)

Normal <1.7 <150

Limite alto 1.7-2.3 150-200

Alto 2.6-5.6 200-500

Muy alto > 5.6 > 500

Directrices ESC / EAS (2011)

Normal <1.7 <150

Hipertrigliceridemia 1.7-9.9 150-880

Hipertrigliceridemia severa ≥10 ≥880

Pautas de la Sociedad Endocrina (2012)

Normal <1.7 <150

Medio 1.7-2.3 150-200

Moderar 2.3-11.2 200-1000

Grave 11.2-22.4 1000-1980

Muy severo > 22.4 > 1980

Normal <2.0 <175

Leve a moderada 2.0-10.0 175-885

Grave > 10.0 > 885

Ver tabla en HTML

Para complicar la definición de hipertrigliceridemia es la variabilidad intraindividual en TG en el tiempo [ 11 ] .

Mecanismos de hipertrigliceridemia Saltar a la sección Ir

La arquitectura genética de la hipertrigliceridemia es compleja ( Fig. 1 ). Sobre la base de datos genéticos

Complicaciones clínicas de la hipertrigliceridemia

Implicaciones para el manejo del paciente

El papel de los ácidos grasos omega-3 en el tratamiento

Efectos de los ácidos grasos omega-3 en el metabolismo de los triglicéridos

Efectos de las dietas ricas en ácidos grasos omega-3 ricos en

Los efectos de la suplementación con ácidos grasos omega-3 en la

El papel de los ácidos grasos omega-3 en el manejo del

Estudios de intervención primaria

ORIGEN R, DB Alto riesgo CV y n-3 6281 Mediana Muerte HR 0.98

Grupo R, DB Múltiples factores de AGPI n-3 6244 Mediana 5 Compuesto de HR 0.97

Estudios de intervención secundaria

Singh et al., R, DB Publicar agudo MI Aceite de 122 1 Total de eventos RR 0.70

Nilsen et al., R, DB Publicar agudo MI Aceite de 150 2 Al menos un Incidenc

Placebo 150 Incidenc

Svensson et R, DB Hemodiálisis pts con AGPI n-3 103 2 Compuesto de HR 1.04

Kromhout et R, DB Historia de MI AGPI n-3 2404 3.3 Evento principal HR 1.01

Ver tabla en HTML

4. Brahm, AJ y Hegele, RA Chylomicronaemia-diagnóstico actual y terapias futuras. Nat Rev

14. Freiberg, JJ, Tybjaerg-Hansen, A., Jensen, JS y Nordestgaard, BG Triglicéridos no ayunantes y

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