DATOS GENERALES

2 EDAD:
________________________________________________________________ _____3____ años
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) _________ meses

SEXO: MUJER( )HOMBRE( ) FECHA DE NACIMIENTO: Lugar Residencia:

4 _Día___/___5_Mes_/___Año____ 6
NIVEL SOCIOECONÓMICO: ALTO MEDIO ALTO MEDIO BAJO BAJO PROBREZA
7 EXTREMA
DIRECCIÓN: __________________________________8_______________________________________
TEL________9_________ CEL___________10_________ RELIGIÓN: ___________11__________
_ _
ESCOLARIDAD:  Sin estudios (no sabe leer ni escribir)  Estudios Técnicos o Comerciales
 Sin estudios (sabe leer y escribir)  Bachillerato o Bachillerato Técnico
12  Primaria  Estudios Superiores
 Secundaria  Estudios de Posgrado
 1. Estudios Concluidos  2. Estudios no concluidos  3. En curso
Ocupación: _____________________________13_______________________________________
 Estudiante de tiempo completo  Desempleado(a) (buscó empleo en el último mes)
 Estudiante con actividad laboral  Desocupado (no buscó empleó en el último mes)
 Con actividad laboral estable (más de 6 meses)  Hogar
 Con actividad reciente o inestable (menos de 6 meses)  Pensionado
14 ESTADO CIVIL:  1. Soltero  2. Casado  3.Union Libre  4.Separado  5.Divorciado  6.Viudo
VIVE CON:  1.papá, mamá, hermanos  5. Hijos
 2.mamá, hermanos  6. Conyuge 15
 3. Papá, Hermanos  7. Otros.
 4. Conyuge e Hijos Especifíque______________________________
Fecha de Ingreso: _____/__16___/_________ Fecha de Egreso: _____/___17__/_________
Responsable de la Preconsulta: 18 Fuente de Información: 19
MODALIDAD DE CONSULTA 20
INDIVIDUAL PAREJA FAMILIAR GRUPAL

I. MOTIVO DE CONSULTA

21
 _____________________________________________________________________________

HISTORIA DE VIDA:

HISTORIA DEL DESARROLLO

22
Parto:
 Natural 23
 Cesárea
Dificultades Dificultades
Prenatales: Perinatales:
 Si 24 25  Si
 No  No
Desarrollo Posnatal 26
 Normal Presentó Dificultades

Tipos de Dificultades Posnatales

 Psicomotricidad  Aprendizaje
 Lenguaje 27  Control de
Esfínteres  Otros_________
Edad a la que Habló:

______________________ 28

Edad de Destete:
__________29___________
Edad a la que Caminó:
_________30_______________

Presenta Problemática del Lenguaje

 Si
 No 31

Tipo de Problemática

32

DINAMICA FAMILIAR
 Tipo de Familia:
 Nuclear o Elemental 33
 Familia Extensa o Consanguínea
 Monoparental
 De Madre Soltera
 Padres Separados
Disfunción Número de
Familiar: miembros de la
 Si 34 Familia 35
 No __________
Comunicación Comunicación
clara: Directa:
 Si 36  Si 37
 No  No
Roles patologicos
 Si
 No 38
Tipo de Rol que desempeña 39
 Rol Prescrito (conducta esperada)
 Rol Percibido(Conducta que uno
cree que debe llevar a la práctica)
 Rol Desempeñado(ejecución efectiva
de un rol)
HISTORIA PERSONAL Y SEXUAL
Orientación Sexual Vida Sexual
 Heterosexual 40 Activa 41
 Homosexual  Si
 Bisexual  No
Edad de Inicio Vida Sexual 42
 Antes 15 años  15 años
 16 años  17 años
 18 años  Después 18 años
Metodo Anticonceptivo. 43
 Condón  Dispositivo Intrauterino
(Diu)  Método del Ritmo
 Pastillas  Espumas  Otros:
________________especifique
Historia Escolar
Edad de Ingreso:_________44____
Promedio Escolar:____45__________
Rendimiento Escolar
 Bajo  Regular 46
 Alto  Excelente
________________________________________________ Conducta 47
 Normal  Inquietud
 Hiperkinesia  Somnolencia
 Agresión, Violencia
FAMILIOGRAMA

48
Impresio diagnostica:
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. CONCEPTO
1 Número de expediente
2 Nombre del (la) paciente
3 Edad
4 Sexo
5 Fecha de nacimiento
6 Lugar de residencia
7 Nivel socioeconómico
8 Dirección
9 Teléfono
10 Celular
Impresión diagnostica:
SE DEBERÁ ANOTAR
El número de expediente asignado (6 dígitos)
DATOS GENERALES
Se deberá anotar el nombre del paciente comenzando por
el apellido paterno, materno y nombre (s).
Deberá anotar los años cumplidos y meses del paciente
Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
Anotar día, mes y año de nacimiento del paciente
Anotar el lugar en el que vive el paciente
Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
Anotar el domicilio actual del paciente
Deberá anotar el número telefónico local del paciente
Deberá anotar el número móvil del paciente
11 Religión Deberá anotar la religión que profesa el paciente
12 Escolaridad Marcar con una “X” la opción de escolaridad que tenga el
paciente
13 Ocupación Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
14 Estado civil Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
15 Vive con Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
16 Fecha de ingreso Anotar día, mes y año de ingreso del paciente
17 Fecha de egreso Anotar día, mes y año de egreso del paciente
18 Responsable de la Anotar el nombre de quien corresponda dicha actividad
preconsulta
19 Fuente de información Anotar de donde se obtienen los datos señalados
20 Modalidad de consulta Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
21 Motivo de consulta Hacer el escrito correspondiente de acuerdo al paciente
22 Historia de vida Escribir la historia del paciente
HISTORIA DEL DESARROLLO
23 Parto Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
24 Dificultades prenatales Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
25 Dificultades perinatales Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
26 Desarrollo posnatal Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
27 Tipo de dificultades Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
posnatales
28 Edad a la que habló Anotar los años correspondientes
29 Edad de destete Anotar los años correspondientes
30 Edad en la que caminó Anotar los años correspondientes
31 Presenta problemática del Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
lenguaje
32 Tipo de problemática Si en la opción 31 la respuesta es SI, deberá anotar el tipo
de problemática que presenta el paciente
DINÁMICA FAMILIAR
33 Tipo de familia Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
34 Disfunción familiar Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
35 Número de miembros de la Deberá anotar el número de integrantes de la familia del
familia (la) paciente
36 Comunicación clara Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
37 Comunicación directa Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
38 Roles patológicos Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
39 Tipo de rol que desempeña Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
HISTORIA PERSONAL Y SEXUAL
40 Orientación sexual Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
41 Vida sexual Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
42 Edad de inicio vida sexual Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
43 Método anticonceptivo Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
HISTORIA ESCOLAR
44 Edad de ingreso Anotar la fecha en la cual comenzó a estudiar el paciente
45 Promedio Escolar Anotar la calificación escolar que presenta el paciente
46 Rendimiento escolar Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
47 Conducta Marcar con una “X” el cuadro que corresponda
48 Familiograma Dibujar el tipo de familia de acuerdo a los códigos
proporcionados.
49 Impresión diagnostica Los datos correspondientes a la impresión diagnostica.